полная версия

Гален
Сочинения. Том 2

Комментарий

«Искусство медицины» – одна из наиболее известных работ Галена. Говоря об историческом значении этого сочинения, достаточно отметить, что оно являлось частью «Articella» – сборника основополагающих медицинских трактатов, по которому изучали медицину в средневековых западноевропейских университетах. Трактат «Искусство медицины», в основном, посвящен вопросам галеновской теории общей патологии и является источником, на основании которого мы можем сформировать целостное представление о взглядах великого врача. Подходы к диагностике и лечению заболеваний в «Искусстве медицины» изложены кратко, лишь в том объеме, который необходим для пояснения теории на практических примерах. Гален неоднократно обращает внимание читателя на то, что существуют другие труды, подробно раскрывающие его взгляды на проблемы, связанные с функционированием человеческого организма, и непосредственно посвященные проблемам клинической практики^[137]. «Искусство медицины» – это сочинение, в котором Гален обобщает свои взгляды на широкий спектр проблем, с которыми сталкивается врач в своей деятельности^[138]. Воспринимая текст «Искусства медицины» как сжатое изложение сути взглядов Галена на вопросы общей патологии, мы должны быть особенно внимательны при интерпретации медицинских понятий и терминов и раскрытии их философских смыслов: здесь, как и в других своих важнейших работах, Гален широко использует достижения различных дисциплин. В «Искусстве медицины» содержатся исключительно важные утверждения общефилософского (т. е. общенаучного) и общемедицинского характера: возражения против учения о постоянной (или «постоянно существующей») болезни (см. фрагмент 5) и развитие представлений о микроструктуре органов и тканей человека, основанных на теории гомеомерий.

Учение о «постоянной болезни» жестко критиковал Гиппократ, взгляды которого поддерживал и развивал в целом ряде своих произведений Гален, обогащая и расширяя арсенал гиппократовской критики. Ясно, что за более чем пятисотлетний промежуток времени, разделявший периоды жизни этих великих врачей, актуальность полемики относительно «постоянной болезни» не уменьшилась. По нашему мнению, это учение могло активно отстаиваться методистами, будучи основано на идеях атомизма. Подобная точка зрения ранее не высказывалась в специальной литературе, поэтому мы подробнее разберем аргументы, ее подкрепляющие. Во-первых, в ходе предшествующих исследований мы убедились в несостоятельности подхода к тем или иным важным компонентам медицинской теории и практики как «феноменам искусства врачевания». Мы видим, что в основе взглядов представителей разных медицинских школ лежат совершенно определенные натурфилософские теории. Во-вторых, известно, что наиболее принципиальные разногласия у Галена были с методистами. В-третьих, если дискуссия о «постоянной болезни» ведется со времен Гиппократа, то очевидно, что натурфилософская основа этого учения должна была существовать уже тогда. В-четвертых, сама логика учения о «постоянной болезни» предполагает наличие неизлечиваемых, постоянных субстратов – носителей сущностных признаков заболевания. По мнению методистов, часть вечных хаотически движущихся неделимых частиц (атомов) существует в виде «здоровой» сущности. Можно предположить, что в организме случайным образом увеличивается количество сочетаний атомов – «носителей нормы» и атомов – «носителей патологии» как на всю жизнь, так и на определенное время. Таким образом, различные виды атомов, перемещаясь через поры организма, сочетаясь тем или иным образом, обеспечивают здоровье или вызывают патологию.

Выступая против учения о постоянной болезни, Гален последовательно отстаивает принцип целесообразности функции организма как основу дихотомии «норма—патология». Он говорит о трех состояниях тел – здоровом, больном и нейтральном (не здоровом, но и не больном). Идея гомеомерий позволяет классифицировать состояния человеческого тела в соответствии с принципом «норма—патология» по видам нарушений устройства гомеомерий, а также числу, структуре, размеру и расположению органов (фрагмент 5). Именно целесообразность функции как основа понимания предназначения, заложенного Творцом в устройство разных органов, и определяет особый подход Галена к идее гомеомерий. Конечно, мы анализируем феномены протонауки и можем ожидать лишь образа или понятия, соотносящегося с современной научной медициной, а отнюдь не полного, тем более экспериментально доказанного изложения зарождения основ современных представлений. В трактате «Искусство медицины» Гален представляет целостный взгляд на микроструктуру тканей, в которых развиваются патологические процессы. По его мнению, на уровне гомеомерий могут реализовываться механизмы развития болезни, которые имеют несколько стадий (фрагмент 3). В «Трех комментариях на книгу Гиппократа “О природе человека”» Гален обращает наше внимание на необходимость отличать заболевания сложных частей тела (их сегодня мы называем органами) от заболеваний простых частей, указывая на то, что они состоят из разных гомеомерий^[139]. Именно на уровне гомеомерий могут проявляться патологические состояния, связанные с дисбалансом сущностей – сухого, влажного, теплого и холодного – одной из трех тетрад, используемых в традиции Гиппократа и Галена для комплексного описания состояния организма (фрагмент 5). Отдельным вопросом является соотношение вещества, составляющего гомеомерии, и состояния пространств между ними, прежде всего в отношении насыщенности их влагой (здесь возникает аналогия с современными взглядами на динамику жидкости в межклеточных пространствах). Гален приводит в качестве примера изменения голоса, зависящие от состояния стенок трахеи. По его мнению, голос меняется вследствие процессов, происходящих в ее тканях, качество которых обусловлено тем, из каких гомеомерий она состоит: «…жесткой и неровной трахея становится при излишней сухости. Такой трахея бывает из-за сухости своих гомеомерий, а жесткой – из-за недостатка жидкости в пустотах между ними» (фрагмент 20).

Гален определяет структуру конкретной части тела как совокупность однородных гомеомерий и промежутков между ними. Важнейший процесс – увлажнение или утучнение человеческого тела – реализуется именно на этом уровне, сами гомеомерии неизменны, хотя и обладают определенными характеристиками: «…когда в нем (среднем пространстве между гомеомериями. – Примеч. Д.Б.) бывает больше или меньше жидкости, то они кажутся или более толстыми, или более тонкими, или более влажными, или более сухими. Более влажными, чем есть, они кажутся, если в узкой части много жидкости, а более сухими, чем есть, – если в широкой части жидкости мало. Ведь сами гомеомерии [как мельчайшие] части тела, по-настоящему твердые, изначальные, никак не могут стать влажными; но достаточно каким-то образом не дать состоящим из них телам высохнуть и заполнить промежутки между ними влагой» (фрагмент 17). Гален видит два способа питания тканей человеческого тела – через сосуды и через жидкость, заполняющую промежутки между гомеомериями (также см. фрагмент 17). В силу очевидной ограниченности своих исследовательских возможностей (прежде всего, технических) он не мог рассмотреть их подробнее.

В «Искусстве медицины» Гален выделяет основные критерии, согласно которым можно отличить состояние здоровья организма от болезни. По сути, это основы медицинского знания, которыми должен изначально владеть каждый врач, в процессе дальнейшей практики накапливающий собственный клинический опыт. «Искусство медицины» заставляет еще раз обратить внимание на характерные для протонауки направления развития методов познания в медицине. По мнению Галена, «врачевание» – это «наука о здоровом, болезненном и нейтральном» состояниях организма (фрагмент 2). Эти понятия в рамках отстаиваемого им метода могут использоваться в трех значениях – «применительно к телу, причине и признаку» (фрагмент 2). Понимание этих категорий относительно состояния «тела» достаточно ясно: процесс обследования пациента заканчивается, когда выносится решение о том, болен он или здоров (а также о возможном отнесении его статуса к пограничному состоянию). Понятие «признака» тоже легко соотносится с реальностью, понятной современному исследователю: речь идет о диагностически значимом проявлении здоровья или симптоме болезни. Конечно, «признак» нам следует понимать так же, как его понимал Гален: это не только наблюдаемый симптом заболевания (например, гиперемия кожных покровов или кровянистые выделения из уретры), но и предполагаемые на основании наблюдений соотношения элементов разных тетрад. Самое сложное понятие здесь, конечно, «причина». Во-первых, оно не вполне соотносится с современным врачебным мышлением^[140]. Во-вторых, возникают трудности перевода: иногда хочется интерпретировать галеновскую «причину» как внешний фактор, воздействующий на тело. Однако это не единственная дефиниция «причины»: таковыми Гален именует и соответствующие состояния тетрад жидкостей и сущностей внутри организма. Например, это отражается в рассуждениях по отношению к болезням, вызванным неправильным смешением жидкостей (см. фрагмент 31). По нашему мнению, термин «причина» является основополагающим для галеновской системы оценок нормы и патологии. В основе достоверного метода познания в медицине Гален видит «анализ», «синтез», «сопоставление» и «исследование определений» (фрагмент 1). Все они пригодны для использования во врачебной практике, однако «учение об определениях» является наиболее важным и представляет собой развитие представлений, предложенных Аристотелем (фрагмент 1). По сути, во вступительной части трактата Гален излагает свое учение о методе, устанавливает исходное положение своей медицинской теории, в которой за основу принимается объективная реальность, заложенная в природу аксиоматическая законосообразность. Именно на этом важном постулате и построен весь галеновский метод «Искусства медицины»: изменять, улучшать (лечить) можно только тогда, когда существуют основополагающие природные законы, которые, в свою очередь, необходимо познать (раскрыть их признаки), чтобы получить возможность правильно лечить. Для Галена анализ – это один из способов обучения наряду с «синтезом» и исследованием определений, т. е. «анализ» – это научный метод, ведущий исследование от действия к причине, а «синтез» – изыскание, идущее от причины к действиям. В анализируемом нами трактате Гален подробно останавливается на логическом исследовании «определений» (фрагмент 1).

Четкая классификация, определяющая соотнесение феноменов, наблюдаемых врачом в его клинической практике, и общетеоретических дефиниций, требовалась Галену для создания непротиворечивой системы. Он полагал, что, отталкиваясь от идеи динамического взаимодействия трех тетрад – первоэлементов (огонь, воздух, вода, земля), жидкостей (черная и желтая желчь, флегма и кровь) и сущностей (сухого, влажного, теплого и холодного), можно описать процессы, происходящие в организме любого больного человека. Вообще болезнь, здоровье или существование организма в «нейтральном» состоянии зависит от типа смешения, преобладающего в его организме (см. фрагмент 32). Точно так же Гален подходит и к группе заболеваний, которые в наши дни называют хирургическими. Для него не существует разницы между консервативным и оперативным лечением в плане подхода к методу выбора вмешательства: оно должно объясняться исходя из общих принципов патологии. Как видно из текста «Искусства медицины», Гален рассматривает тактику оперативного лечения ран с тех же позиций, что и лечение внутренних болезней. Ранения и переломы он классифицирует как «нарушения “однородности” тканей», требующие восстановления (фрагмент 33).

В системе Галена состояние человеческого тела характеризуется через описание динамического баланса трех тетрад. В натурфилософской системе Галена все материальные объекты представляют собой совокупность четырех первоэлементов – земли, воздуха, огня и воды, объединенных в разных пропорциях. При этом Гален всегда предостерегает от понимания такого объединения как взаимопроникающего смешения: первоэлементы в материи смешаны, но не перемешаны. Так, например, первоэлемент «земля» субстанционально остается самим собой, не превращаясь в «огонь» или «воду». Таким образом, материальный объект представляет собой единство объединенных в нем пропорций (или сочетаний) первоэлементов, каждый из которых сохраняет свою специфичность внутри сложной, единой структуры. Естественно, что в этой структуре тот или иной первоэлемент может преобладать, в то время как другие представлены в меньшем объеме. Это создает предрасположенность объекта к определенным свойствам (например, «земля» – элемент, считающийся более холодным, чем «огонь»). В античной натурфилософской и медицинской традиции (от Эмпедокла до Галена) существовали различные интерпретации сущности этого единства^[141]. Однако для большинства ученых, разделявших концепцию первоэлементов, картина мира была именно такой, как и для Галена^[142].

В системе Галена две другие тетрады – сущности (холодный, горячий, теплый, сухой) и жидкости (черная и желтая желчь, флегма и кровь) – описывают разнообразные состояния живого организма, который может быть здоровым, больным или нейтральным (ни здоровым, ни больным). Здоровым является тот, кто сохраняет «благое смешение простых первоначал» и «соразмерность состоящих из них частей тела». Здоровым можно быть в «общем смысле» (к этой категории относится тот, чье тело всегда обладает «наилучшим смешением [элементов] и является соразмерным всегда»), в большинстве случаев («немного» отклоняется от абсолютно здорового состояния) и в настоящее время. Больное тело характеризуется дурным смешением, таким образом, болезнь – состояние, противоположное здоровому. О нейтральном состоянии можно говорить в трех случаях: если оно не относится ни к одной из противоположностей (занимает промежуточное положение между двумя крайними состояниями), относится к обеим сразу или «причастно то одной, то другой». Нейтральным, по Галену, будет то состояние организма, которое «может в одной части только время от времени обладать хорошим смешением элементов, или же обладать им постоянно, однако иметь дефект в отношении устройства, размера, количества частей тела или расположения той или иной его части, или, напротив, быть здоровым по всем этим параметрам, однако иметь неправильное смешение. И такое тело может иметь дефекты во многих частях и по любому из перечисленных параметров. И в таком состоянии тело может пребывать постоянным во всех возрастах, как бывает чаще всего, или же в чем-то меняться» (фрагмент 3).

Вновь мы обращаем внимание на ключевое для Галена понятие «соразмерность». Соразмерность всех элементов тетрад, благосмешение всех жидкостей и будут означать описание здорового во всех отношениях тела. Задача врача – рассмотреть и правильно оценить наличие или отсутствие соразмерности и благосмешения. Именно по этому пути и продвигается мысль Галена как клинициста^[143]. С одной стороны, он видит реальные нарушения в деятельности организма, с другой – прекрасно понимает, что могут встретиться симптомы, не имеющие отношения к основному заболеванию. В случаях, когда требуется срочное хирургическое вмешательство, Гален не забывает о необходимости осмысливать наблюдаемую им клиническую ситуацию с позиции принципов общей патологии. Внутренние же болезни с самого начала ставят врача перед необходимостью такого подхода, иначе их невозможно правильно распознать. Конечно, такой подход требует определения четких базовых дефиниций. Рассмотрим, например, подход Галена к понятию «здоровье тела». Он различает тела здоровые вообще (всегда и в большинстве случаев), а также здоровые в данный момент (фрагмент 5). Таким же образом автор подготавливает читателя к правильной интерпретации симптомов болезни, которые он называет достоверными ее признаками (фрагмент 4).

В широко известном труде «О назначении частей человеческого тела»^[144] Гален глубоко и подробно представляет свои взгляды на анатомию и физиологию. Однако это не единственный трактат римского врача, в котором содержатся важные сведения по этим вопросам. Так, например, в первой книге трактата «О доктринах Гиппократа и Платона»^[145] Гален высказывает свои суждения относительно устройства нервной системы. Ко второй половине II в. в медицинском сообществе не было единства мнений по поводу того, какой именно орган следует считать «началом нервов», т. е. основой центральной нервной системы^[146]. В рамках телеологического взгляда на жизнедеятельность человека и животных этот вопрос имел еще более важный смысл: в каком органе человеческого тела сосредоточен центр принятия решений о произвольных (или волевых) движениях тела. Для донаучного периода этот вопрос означает то же, что для современной физиологии, – объяснение высших форм интеллектуальной деятельности с помощью арсенала нейронауки. Из него вытекало анатомическое обоснование локализации и функционирования высшей части души. На этот счет существовали две точки зрения. Одна была последовательно сформулирована Платоном и Герофилом: первый помещал высшую часть души в головной мозг, а второй, развивая эту мысль, с помощью вскрытий описывал исхождение черепно-мозговых нервов. Другое мнение было предложено Аристотелем и разделялось врачами, стоявшими на позиции стоической философии (например, последователями Хрисиппа из Сол). Ее суть заключалась в представлении, что источником нервов является сердце.

В трактате «Искусство медицины» Гален развивает свою анатомо-физиологическую систему в направлении учения об иерархии частей тела. Без этого, по его мнению, невозможно правильно трактовать клинические наблюдения. Гален выделяет четыре вида таких частей: во-первых, являющиеся «началами» (мозг, сердце, печень, яички); во-вторых, произрастающие из начал (нервы, спинной мозг, артерии, вены, сосуды), но не производящие других; в-третьих, из других не произрастающие, но имеющие функции, не отделимые от функций других органов (хрящи, кости, связки, кожа, железы, жир, простое мясо), и, в-четвертых, одновременно связанные с другими и произрастающие из других (все остальные) (фрагмент 6).

Обозначив основные критерии, необходимые для анализа наблюдаемых в клинической практике явлений, Гален переходит к конкретным примерам. «Искусство медицины» представляет взгляд Галена как ученого на организм человека. Прежде всего отметим его глубокую убежденность в целостном, сбалансированном характере функционирования всего человеческого тела и отдельных его частей. Такой подход отличает единство сущностных характеристик организма: с позиций одних и тех же критериев оцениваются норма и патология, при этом выглядят они по-разному. Таким образом, Гален пытается строить универсальную теоретико-практическую систему, что имеет большое значение для общей истории науки.

Если принцип соразмерности и благосмешения является универсальным, то с его помощью должны описываться и феномены нормальной анатомии (физиологии), соответствующие галеновскому определению здорового тела, и феномены общей и частной патологии, наблюдаемые в теле заболевшем. Рассмотрим наиболее важную часть системы Галена – представление о головном мозге. Сначала он обращает внимание читателя на основные вопросы, являющиеся предметом исследования. Гален выделяет пять связанных между собой признаков: состояние всей головы, правильное или неправильное функционирование органов чувств, состояние способности действовать, состояние мыслительной способности и состояние физических функций. Отдельно он выделяет еще один признак, на котором особо акцентирует внимание, – способность избегать внешних воздействий. По его мнению, общее состояние головы можно определить по ее размеру, форме, а также состоянию волос. Согласно его наблюдениям, маленькая голова является очевидным признаком «плохого мозга». В свою очередь, большая голова не всегда свидетельствует о хорошем устройстве мозга: хороший признак, если размер головы увеличен из-за «силы мозга, в ней содержащегося», а не «из-за количества плоти, из которой она состоит». Кроме того, Гален рассматривает как хорошие признаки сильную шею, а также правильную форму головы и ее «хорошее» расположение по отношению к другим костям (указание на то, что «все нервы хорошо питают» голову и «правильно расположены»; см. фрагмент 7).

Этот же подход Гален логично использует при оценке функционирования организма: по его мнению, «хорошее или дурное функционирование суть признаки действующего начала». Этот тезис он иллюстрирует примерами, описывающими анатомические особенности строения той или иной части тела. Особое внимание он уделяет устройству головы и головного мозга, которые, согласно его представлению, влияют на способности людей (сообразительность, забывчивость или хорошая память и др.) (фрагмент 7).

Обратим внимание на то, что, по мнению Галена, от наличия либо нарушения благосмешения (иначе говоря, соразмерности смешения) жидкостей зависит весьма многое. Например, чрезмерная сухость головного мозга определяет и характер роста волос, и выраженность ощущений (т. е. деятельность органов слуха и обоняния), и нарушение нейрофизиологических процессов в форме бессонницы. Вслед за простыми смешениями Гален выделяет сложные, в которых происходит нарушение смешений более двух сущностей (фрагмент 10). Естественно, что описание значительного числа вариантов смешений, приводящих к тем или иным отклонениям, Гален иллюстрирует четким описанием нормы – как именно выглядит соразмерность смешений (фрагмент 16).

Обратим внимание на интересный момент в рассуждениях Галена о взаимовлиянии органов друг на друга: «Чаще всего от горячего сердца горячим становится и все тело, кроме тех случаев, когда этому сильно противится печень… Сухость же сердца приводит к глухим тонам пульса и гневу, нелегко воспламеняющемуся, но дикому и трудно останавливаемому, а также чаще всего к излишней сухости всего тела, если этому не противится печень. Признаки же влажного сердца – мягкие тоны пульса и характер, легко впадающий в гнев, но отходчивый, и все тело слишком влажное, если этому не противится печень» (фрагмент 12). Здесь, по нашему мнению, речь идет о попытке осмыслить феномен, известный в наши дни в физиологии как угнетающее или потенцирующее взаимодействие органов и их систем. Гален видит этот механизм сквозь призму смешения жидкостей или сущностей, т. е. через динамическое равновесие компонентов двух тетрад, определяющих нормальное или измененное функционирование организма. Здесь имеет значение и третий важный компонент – активность трех частей души, определяющаяся их предназначением. Именно поэтому Гален рассуждает о возможности взаимного подавления проявлений темперамента и нарушения баланса жидкостей из-за противоположных влияний сердца и печени. В печени, напомним, находится так называемая вожделеющая часть души: Платон в «Тимее» уподобляет ее ненасытному зверю, производящему трудно контролируемые импульсы физиологического свойства, например чувство голода и страсть чревоугодия^[147]. Последнее особенно важно в контексте исключительного значения, предаваемого в традиции Гиппократа и Галена влиянию питания на здоровье человека. Диета, в условиях ограниченного числа фармакологических средств, была одним из инструментов в арсенале врача того времени. Соответственно, влияние высших частей души, сдерживающих импульсы низшей – вожделеющей, – представлялось крайне важным для поддержания здоровья. Ранее мы много писали о взаимоотношении духовного и телесного, идеале бесстрастного врача-философа, психосоматическом единстве в патогенезе и других важных сторонах влияния души на состояние тела в учении Галена^[148]. В «Искусстве медицины» мы знакомимся с рассуждениями Галена о другом аспекте этой проблемы – угнетении проявлений активности сердца со стороны печени, а также наличии обратного процесса (фрагмент 14). По нашему мнению, данный фрагмент следует рассматривать как попытку Галена развить учение о психосоматическом единстве организма человека в норме и патологии. В данном случае Гален указывает, как деятельность двух частей души, выражающаяся через функцию органов, в которых они локализованы, может воздействовать друг на друга.

Рассуждения Галена о натурфилософских основах общей патологии не являются отвлеченным теоретизированием: все, что говорит автор в «Искусстве медицины» о смешениях и сущностях, он подтверждает конкретными примерами из практики, разъясняющими значение теоретических выкладок. Так, люди со «слишком сухим по природе» желудком быстро начинают испытывать жажду, но для ее утоления им требуется немного жидкости, так как в большом количестве она отягощает их желудок и вызывает в нем бурление. Люди со слишком горячим по природе желудком переваривают пищу лучше, чем поглощают, для них лучше то, «что жестко по природе и трудно готовится». Они предпочитают горячие пищу и питье, но и в холодном виде в умеренном количестве они им не противопоказаны. Обладатели слишком холодного по природе желудка имеют хороший аппетит, но пища у них переваривается плохо, поэтому такие люди подвержены изжоге и предпочитают холодную пищу, также им вредно переедание (фрагмент 18).

В «Искусстве медицины» Гален последовательно развивает мысль о необходимости оценивать состояние организма как нормальное или патологическое, исходя из телеологического принципа. Именно качество реализации той функции, которая определена Творцом для той или иной части тела, и есть показатель состояния последней: если функция осуществляется в полной мере, значит, орган здоров, если она нарушена – болен. Причем степень нарушения функции определяет оценку глубины повреждения (стадии заболевания) органа. Выше мы уже отметили особенности рассуждения Галена на эту тему: он как бы намечает шкалу между двумя крайними состояниями – «абсолютного здоровья» и «манифестирующего заболевания». Именно по степени выраженности нарушения функции он отличает, в какой точке этой умозрительной шкалы находится состояние конкретного организма. Сохранность функции позволяет классифицировать состояние тела как здоровое (или ближе к здоровому), расстройство ее – как больное (или заболевающее). В этом подходе, по мнению Галена, и находится ключ к распознаванию болезней внутренних органов (фрагмент 21).

Отсюда следуют базовые подходы к диагностике. Во-первых, «когда источник болезней недоступен чувствам, для его определения большое значение имеют познания в области анатомии, а также исследование функций органов». Во-вторых, исходя из этого, следует внимательно исследовать внешние проявления болезни, осознавая их как проявления процессов патологического изменения работы внутренних органов: Гален рекомендует при постановке диагноза опираться на видимые изменения размера, цвета, положения, жесткости или мягкости и др., учитывая и неявные отклонения, которые, по его мнению, «следует распознавать по нарушению функций, или по выделениям, или по болям, или по неестественной тяжести» (фрагмент 22). Далее Гален иллюстрирует свои рассуждения конкретными примерами. Так, он указывает ряд признаков, позволяющих диагностировать заболевания ряда органов: мозга (безумное поведение пациента, «обман чувств и представлений» и др.), сердца (нарушения дыхания, сердцебиения, пульса и др.), печени (избыток или недостаток жидкостей, изменения питания и выделений, тяжесть и боли в области печени и др.), желудка (изменения аппетита, стула, отрыжка, тошнота, рвота и др.), грудной клетки (нарушение дыхания, кашель, боли и др.), трахеи (нарушения дыхания, голоса, боли в соответствующей области и др.). В конце этих рассуждений он делает вывод о том, что заболевания и других органов диагностируются аналогично («по чувству тяжести, боли, нарушению функции и составу выделений»), а также дает общее клиническое заключение, согласно которому «неестественная тяжесть означает скопление флегмы, раздражение, скирр или опухоль» (фрагмент 22).

Гален развивает свое представление о прогностике заболеваний, используя понятие «предвестники болезни» (фрагмент 24) в отношении слабовыраженных нарушений функций органов, которые указывают на начинающиеся в организме человека патологические процессы. В зависимости от степени их выраженности можно сделать прогноз о вероятности развития серьезной болезни. Как и ранее, здесь Гален также руководствуется телеологическим принципом. Он иллюстрирует это ярким примером расстройства работы органов чувств. Критерием их диагностики является наличие у больного ложных ощущений, не подтверждаемых с помощью эмпирических наблюдений здорового человека: ложные запахи, неестественные шумы и звуки, искаженные зрительные образы.

Процесс постановки диагноза ставит врача перед необходимостью оценить факторы, воздействующие на организм, по отношению к течению болезни и перспективе восстановления здоровья пациента. Здесь мы возвращаемся к важному для системы Галена понятию здоровых, нейтральных и болезненных «причин» (фрагмент 26). Под ними подразумеваются все возможные воздействия, способные влиять на организм, приближая (или отдаляя) его по отношению к состояниям абсолютного здоровья или запущенной болезни. Для лучшего понимания логики Галена мы и предложили умозрительный эксперимент со шкалой, имеющей эти понятия в качестве крайних координат. «Причины», иначе говоря, разнообразные воздействия, как бы подталкивают организм к той или иной крайней точке этой воображаемой шкалы. Подчеркнем, что речь идет не только о внешних воздействиях, но и внутренних факторах, а именно страстях человеческой души, которые могут способствовать развитию болезни и затруднять выздоровление. Гален усиливает понятие «причины», используя выражение «причины изменений», в которых выделяет определенные разновидности. К первой из них он относит «причины, связанные с окружающим воздухом», ко второй – «с покоем или движением всего тела или отдельных его частей», к третьей – «со сном и бодрствованием», к четвертой – «с пищей и питьем», к пятой – «с выделениями или их задержкой», к шестой – «с душевными страстями». По мнению Галена, все эти причины оказывают определенное влияние на тело и «при надлежащем употреблении» способствуют сохранению здоровья, а в случае если «мера не соблюдается» – «оказываются причинами болезней». Гален говорит о том, что одни и те же сущности при разном применении «разных вещей» могут быть как здоровыми, так и болезненными, и указывает на два критерия того, «несет нечто здоровье или ведет к болезни», – «качество и количество приносимого свойства» (фрагмент 27).