Деннис Гринбергер
Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь
Психотерапевт не требовала от Карлоса искреннего рассказа о том, верит ли он в возможность изменений. Не вступая в спор, она привела разумные доводы в пользу этого. Вместо того чтобы пытаться убедить Карлоса поверить в ее план действий, она попросила его попробовать действовать в соответствии с ним, регулярно честно сообщая о том, что из этого получается, чтобы понять, происходят ли изменения к лучшему.
Обратите внимание, что психотерапевт Карлоса не подвергает сомнению компетентность предыдущего специалиста, доктора Дайсона, и не ставит под сомнение его методы лечения. Не стоит критиковать коллег, за исключением случаев, когда те вели себя неэтично или непрофессионально. Даже те психотерапевты, чей подход вы не разделяете, могли быть полезны вашему клиенту во многих отношениях. Дискредитация предыдущего специалиста не даст психотерапевту, работающему с клиентом в данный момент, никаких преимуществ с терапевтической точки зрения. Привлекая внимание клиента к различию в методах работы и рассказывая о новых подходах в области психотерапии, можно вселить в него надежду, не подрывая доверия к его предыдущему опыту психотерапии.
3. Наконец, как только клиент соглашается попробовать измениться и помочь в оценке результатов лечения, можно заняться психотерапией всерьез. Поработайте с клиентом над постановкой ясных и достижимых целей для изменений. Глобальные цели (например, установить с кем-то близкие дружеские отношения) можно разбить на достижимые первоначальные цели (например, завязать с кем-то разговор). Не задавайте вопросов, которые предполагают ответ либо «да», либо «нет», например: «Вы изменились?» У клиентов, похожих на Карлоса, имеющих негативные ожидания и склонных сосредоточиваться на неудачах, а не на изменениях к лучшему, это вызовет отрицательную реакцию. Лучше используйте шкалу для измерения прогресса в достижении целей. Континуум позволяет людям увидеть как успехи, так и сбои, не давая скатиться к мышлению в стиле «все или ничего».
Падение мотивации из-за медленного темпа изменений
Когда люди меняются слишком медленно и/или регрессируют, и клиенты, и психотерапевты бывают разочарованы. Клиентка по имени Шарлин с диагнозом рецидивирующей глубокой депрессии и пограничного расстройства личности находилась в чрезвычайно подавленном состоянии после попытки самоубийства и госпитализации (попав в больницу третий раз за год). Ее психотерапевт воспользовался метафорой о винтовой лестнице, чтобы изменить восприятие клиенткой этого рецидива.
Шарлин: Это снова я. Я так себе противна, и вам, наверное, тоже. Вы можете махнуть на меня рукой. Мне никогда не измениться.
Психотерапевт (после долгой паузы): Интересно, как мы можем узнать, изменились ли вы?
Шарлин: Что?
Психотерапевт: Вы когда-нибудь поднимались по винтовой лестнице?
Шарлин: Да.
Психотерапевт: Когда вы проходите по ней первый поворот, что вы видите?
Шарлин: Ох, дерево и дом.
Психотерапевт: А если вы продолжите подниматься и пройдете следующий поворот, что вы тогда увидите?
Шарлин: То же самое дерево и тот же дом.
Психотерапевт: Они точно так же выглядят?
Шарлин: Да.
Психотерапевт: Вы уверены? Может быть, они выглядят немного иначе, хоть самую малость?
Шарлин: Наверное, их видно с другой точки зрения. Можно видеть дерево немного сверху или заглянуть в окно этого дома.
Психотерапевт: То есть они выглядят примерно так же, просто ракурс немного другой.
Шарлин: Да.
Психотерапевт: Как вы думаете, вы куда-то продвигаетесь, когда идете вверх по винтовой лестнице?
Шарлин: Понимаю, к чему вы клоните.
Психотерапевт: К чему?
Шарлин: Иногда вам может казаться, что вы находитесь там же, даже если вы продвигаетесь.
Психотерапевт: Да, я так думаю. И возможно, единственным признаком того, что вы застряли или что вы добиваетесь успеха, будет некоторое изменение точки зрения. (Пауза.) Мы были в этой больнице уже несколько раз. Есть ли какое-то отличие этой госпитализации от прошлых, чтобы можно было понять, становится вам лучше или нет?
Шарлин: В прошлом я все время кричала и набрасывалась на вас, когда вы появлялись, а сегодня я этого не сделала.
Психотерапевт: Почему?
Шарлин: Наверное, теперь я понимаю, что вы поместили меня сюда, потому что заботитесь обо мне, а не потому, что ненавидите меня.
Психотерапевт: Как вы думаете, эта ваша мысль – признак прогресса?
Шарлин: Да. Предполагаю, что да.
Психотерапевт: Есть ли еще какие-то изменения в вашем восприятии этой ситуации, даже самые незначительные, которые показывали бы, что мы продвигаемся к успеху?
Метафоры изменений наподобие винтовой лестницы помогут вам и вашим клиентам сохранить надежду и продолжить добиваться успеха во время курса психотерапии, даже если малоадаптивные шаблоны проявляются снова и снова.
Глава 4
Дневники мыслей, часть I «ситуации, настроение и мысли»
(графы 1–3; РРН2, главы 6–7)
Я работал с этими дневниками мыслей на протяжении долгих недель и не был уверен, стоило ли тратить на это время. Но вчера вечером я вышел на улицу по окончании занятий в группе и увидел, что мою машину заблокировали с двух сторон два других автомобиля. Они и правда стояли очень близко к моей, и я подумал: «Вот!.. Только о себе и думают. Разбить бы им окна!» Но сразу же после этого я поймал себя на мысли: «Эй, а где доказательства?» Я посмотрел на длинную вереницу машин и увидел, что парковка была битком забита, и этим двум машинам пришлось припарковаться за разметкой вплотную к другим машинам. И в эту долю секунды я понял, что вины тех водителей в этом нет. Вся моя злость прошла, и меня посетила взвешенная мысль: «Да с ними же все в порядке. На парковке тесно, и они не хотели навредить мне». Я с трудом втиснулся в свою машину, но был счастлив от того, что у меня возникла «автоматическая взвешенная мысль», а вы ведь предупреждали меня, что однажды так и произойдет. Думаю, мне становится лучше.
Роберто, проходит курс психотерапии, чтобы справиться с депрессией и гневом
Способность записывать свои мысли и получать эмоциональную разрядку связывают с уменьшением количества рецидивов депрессии (Neimeyer & Feixas, 2016). В сущности, дневник мыслей – это основной инструмент в лечении депрессии. Ведение дневника предполагает овладение навыками выявления и проверки своих автоматических мыслей. Эти навыки когнитивного реструктурирования поначалу могут показаться непривычными и сложными, особенно для тех, кто не склонен к самонаблюдению или кого в данный момент переполняют эмоции. Поэтому четыре главы в РРН2 (главы 6–9) посвящены объяснению на примерах конкретных случаев из практики и поэтапной отработке каждого из навыков, которые составляют семичастную таблицу дневника мыслей, разработанную Падески (Padesky, 1983). Когда вы работаете с клиентами, страдающими депрессией, обязательно уделяйте достаточно времени этим главам РРН2, чтобы они могли освоить семичастную таблицу дневника мыслей. В приложении Б рассказывается о том, как была разработана семичастная таблица дневника мыслей и на чем она основана. Это особенно важно для тех психотерапевтов, которые применяют в работе другие формы записи мыслей.
Дневники мыслей полезны и при решении других проблем клиентов, что видно на примере ситуаций из практики в этой и следующей главах и на примерах из РРН2. Психотерапевты могут использовать дневники мыслей в работе с клиентами, страдающими от гнева, вины и стыда, межличностных конфликтов, злоупотребления психоактивными веществами, расстройств пищевого поведения, проблем с воспитанием детей, а также психоза. Запланируйте как минимум четыре недели на то, чтобы помочь вашим клиентам овладеть навыками когнитивного реструктурирования, на которых основана семичастная таблица дневника мыслей (см. рис. 6.1 в РРН2). Некоторым людям понадобится несколько месяцев для освоения этих навыков.
Эта и следующая главы помогут вам поэтапно изучить процесс применения семичастной таблицы дневника мыслей, а также основные сложности, которые при этом возникают. Из этой главы вы узнаете, как помочь клиентам овладеть навыками, необходимыми для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, что позволит им распознавать заряженные мысли и образы, связанные с эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях. Из главы 5 вы узнаете, как научить клиентов реструктурировать их мысли и мысленные образы, используя колонки 4–7 дневника мыслей, который они будут вести.
Важно ли вести дневник мыслей
Иногда люди, как и Роберто, сомневаются, стоит ли вести дневник мыслей. Чтобы заинтересовать человека в применении этого сложного инструмента, можно воспользоваться метафорами из повседневной жизни, которые подчеркивают преимущества освоения каких-то сложных навыков. Спросите у клиентов об имеющихся у них навыках, которыми им было сложно овладеть вначале. Подумайте о конкретных областях знаний для каждого клиента, например, это могут быть забота о детях, столярное дело, искусство, игра на музыкальном инструменте, работа в торговле или бизнесе. Когда люди вспоминают о том, как впервые столкнулись с теми задачами, которые они сейчас выполняют легко, они могут вспомнить и о том, как им было сложно в первое время. Именно это они и чувствуют, приступая к работе с семичастной таблицей дневника мыслей. В течение первых недель им потребуется долго обдумывать каждый шаг, чтобы во всем разобраться. Со временем клиенты изучают свои шаблоны мышления и разрабатывают стратегии, позволяющие им заменять первые эмоционально окрашенные мысли более медленным процессом осмысления целостной картины, благодаря чему они реагируют на события более взвешенно (Kahneman, 2013).
Активная работа с семичастной таблицей дневника мыслей перепрограммирует мозг так, что клиент сможет выполнять эти действия на лету и зачастую довольно быстро, как Роберто на парковке. Для людей, страдающих от избыточных эмоциональных реакций и импульсивного поведения в течение долгих лет, дневники мысли могут стать шагом к преображению, которое достойно восхищения. Как только у человека начнут появляться «автоматические взвешенные мысли» в качестве ответной реакции на скоропалительные суждения, эмоциональные рассуждения и склонность воспринимать происходящее как катастрофу, ему уже не потребуется так активно работать с семичастной таблицей дневника мыслей. Люди, обладающие компьютерной грамотностью, иногда описывают этот процесс как «научиться загружать новое программное обеспечение для мозга».
Чтобы помочь вам развить собственные навыки применения семичастной таблицы дневника мыслей, в настоящей главе и главе 5 рассказывается о том, как построить работу по заполнению отдельных граф и как они сочетаются друг с другом.
Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии
Главы 6–9 РРН2 помогут освоить навыки когнитивного реструктурирования, необходимые для эффективного использования семичастной таблицы дневника мыслей. Когда вы введете ее в курс психотерапии, настройтесь на то, что понадобится несколько подготовительных недель, чтобы ваши клиенты научились работать с дневником мыслей. Часто требуется не менее четырех недель работы на приемах, прежде чем клиенты смогут самостоятельно заполнить все семь колонок дневника мыслей в перерывах между сеансами у психотерапевта.
Вы будете заполнять все семь граф дневника мыслей с каждым клиентом во время приемов. Обучающие задания для клиентов начинаются с еженедельной практики записей в первых трех колонках семичастной таблицы для тех ситуаций, когда было активировано или обострено настроение, с которым вы работаете. Клиенты приносят на каждый прием свои дневники с тремя заполненными колонками. Попросите клиента выбрать одну из этих колонок в дневнике, чтобы вместе ее заполнить, и сосредоточьтесь на том, чтобы обучить его эффективному использованию каждой графы таблицы. Часто требуется несколько недель тренировки с колонками 1–3, прежде чем клиенты смогут легко выявлять свои заряженные мысли.
Как только клиенты научатся распознавать свои заряженные мысли в конкретных ситуациях, попросите их заполнить первые пять граф семичастной таблицы дневника мыслей между приемами. В следующей главе этого руководства (глава 5) вы освоите методы, посредством которых сможете помочь клиентам сделать записи в колонках 4–7. В четвертой и пятой графах клиентам дается задание найти в конкретной ситуации доказательства в пользу или против их заряженных мыслей. На следующем приеме попросите клиента выбрать одну из записей в дневнике мыслей, который он начал заполнять дома, чтобы доработать ее вместе. Как только клиенты смогут собрать доказательства против их заряженных мыслей, они будут готовы заполнить всю семичастную таблицу самостоятельно. Эти записи можно рассмотреть во время сеанса, чтобы объединить навыки ваших клиентов по каждой из семи колонок и использовать их во время последующих психотерапевтических бесед.
Мы рекомендуем выделить клиентам достаточно времени на чтение каждой из глав РРН2, посвященных дневнику мыслей, чтобы им было легче выполнять письменные задания из этой главы. От того, как клиент усваивает навыки, зависит скорость проработки этих глав; но для чтения каждой из них не следует выделять произвольное время. Независимо от того, какой темп работы избрал клиент, обсуждайте с ним, чему он научился, каждую неделю и повторяйте уже выполненные упражнения. Используйте хотя бы немного времени на каждом приеме, чтобы помочь клиенту лучше понять шаги, которые вы сейчас совершаете.
В оставшейся части этой главы и в главе 5 клинического руководства рассматриваются «передовые методы» обучения клиентов использованию семичастной таблицы дневника мыслей. Разделы под названием «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этих двух глав иллюстрируют варианты терапевтического воздействия для решения типичных проблем, возникающих при работе с дневником мыслей.
РРН2, глава 6 «Ситуации, настроение и мысли»
Образец пустой и заполненной семичастной таблицы дневника мыслей в начале главы 6 из РРН2 помогает читателям понять, что она собой представляет, как ее заполнять и какие положительные изменения настроения могут произойти в результате ее использования. В выводах к главе 6 РРН2 говорится о том, что сначала в ней объясняется смысл обучения работе с дневником мыслей. В этой главе люди также осваивают основные навыки, необходимые для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, которые учат их различать ситуации, настроение и мысли.
Единственное письменное задание в этой главе – это письменное задание 6.1 «Выделяем ситуации, настроение и мысли». В нем приводятся 33 слова и утверждения; для каждого из них читателям нужно решить, что это – ситуация, настроение или мысли. Примеры ответов содержатся на с. 73–75 РРН2. Заполните эту таблицу, чтобы понять, что при этом будут ощущать ваши клиенты. Даже если большинство ответов кажутся вам очевидными, вы все равно можете неправильно интерпретировать некоторые из предложенных элементов. Клиентам необходимо научиться отличать компоненты друг от друга; обсудите это с ними, чтобы прояснить различия между ситуациями, настроением и мыслями. Клиенты должны уметь разграничивать эти понятия, иначе от дневника мыслей, скорее всего, не будет пользы. Нередко люди путают мысли и настроение. Поскольку мы хотим помочь людям оценить их мысли, эти мысли необходимо точно идентифицировать. Например, человек, который присваивает себе ярлык «Я чувствую, что не нравлюсь людям», вряд ли будет рассматривать его как мысль, которую можно проверить.
Когда вы знакомите своих клиентов с семичастной таблицей дневника мыслей, не требуйте от них, чтобы они сразу заполнили весь дневник в течение недели. Они еще не умеют этого делать. Лучше за неделю до того, как клиент прочтет главу 6 РРН2, или после этого, помогите ему целиком заполнить семичастную таблицу дневника мыслей во время приема. Поскольку на это может уйти 30–45 минут, в самом начале сеанса познакомьте его с дневником мыслей, чтобы было достаточно времени для заполнения всех семи колонок. Так ваши клиенты смогут непосредственно осознать, какое положительное влияние оказывает запись мыслей на их настроение. Приобретя подобный опыт, они, скорее всего, больше времени будут уделять отработке навыков самостоятельного ведения дневника. Но даже в этом случае клиентам понадобится ваша помощь для заполнения каждой колонки дневника мыслей в первые несколько недель.
Глава 6. Заключение
• Дневник мыслей помогает развивать навыки, благодаря которым можно улучшить свое настроение и отношения с другими людьми и привнести в жизнь позитивные изменения.
• Первые три колонки дневника мыслей отделяют ситуацию от настроения, физических реакций и мыслей, которые возникают в этой ситуации.
• Благодаря дневнику мыслей вы сможете научиться мыслить по-другому, чтобы чувствовать себя лучше.
• Как и при развитии любых навыков, придется работать с дневником мыслей до тех пор, пока он не станет надежным помощником для улучшения самочувствия.
После того как вы с клиентом заполните семичастную таблицу дневника мыслей во время приема, попросите его заполнить три графы дневника мыслей дома. Клиент может следовать указаниям из главы 6 РРН2 и тому, чему вы его научили во время сеанса. В следующих разделах подводится итог того, что вам нужно знать про оптимальное и максимально эффективное использование этих трех колонок.
Колонка 1 «Ситуация»
Запись мыслей наиболее полезна в конкретных ситуациях, когда возникают особенно яркие эмоции. Как правило, «конкретная» ситуация подразумевает события в определенный момент времени в определенном месте с определенными участниками. Поэтому клиентам советуют ответить на вопросы «Кто? Что? Когда? Где?», когда необходимо рассказать о ситуациях из колонки 1 семичастной таблицы дневника мыслей. Лучше всего описывать ситуацию, ограниченную по времени – обычно от нескольких секунд до 30 минут. Это позволит сконцентрироваться на настроении и мыслях, которые имеют большое значение. По данным исследований, у людей возникают десятки тысяч мыслей каждый день. Вероятно, такое количество мыслей не удастся проанализировать, если клиент описывает ситуацию как «вчера весь день».
Иногда большая часть этой ситуации мысленно разворачивается в сознании клиента. В этом случае можно записать в первой колонке основную тему своих мыслей, например, так: «Я сидел на стуле, думал о счетах, которые мне пришли в тот день, и ломал голову, как же мне их оплатить». Более конкретные мысли можно записать в третьей колонке семичастной таблицы «Автоматические мысли (образы)». В примере про оплату счетов конкретные мысли и образы могут быть, например, такие: «Я никогда не смогу это оплатить. Я буду должен вернуть машину. Я потеряю работу, и мне придется объявить себя банкротом». Образ: «Мою машину отвозят на штрафную стоянку». Образ: «Открываю конверт с письмом из налоговой инспекции».
Обучите своих клиентов, которые осваивают навык записей мыслей, выбирать те ситуации, когда активизируется настроение, над которым вы работаете, и когда эмоции переживаются наиболее интенсивно. Например, кто-то обратился к вам с просьбой помочь справиться с депрессией, возможно, человек всегда чувствует себя подавленным, и тогда запись мыслей будет особенно полезной в ситуациях, когда уровень его депрессии оценивается в 60 % или выше по шкале от 0 до 100 %.
Во время первых недель использования дневника мыслей напоминайте своим клиентам, чтобы они выбирали именно те ситуации, когда активируется настроение, определенное вами в качестве цели курса психотерапии (например, депрессия, гнев или чувство вины), и когда оно переживается интенсивно. Без таких напоминаний люди часто делают записи в любое время, когда они чем-то расстроены, но при этом их эмоции не были особенно сильными или это было не то настроение, на которое должно оказываться психотерапевтическое воздействие. Хотя такие записи могут быть полезны в работе с теми или иными эмоциями, клиенты добиваются большего успеха, если они ведут дневник по поводу настроения, на которое и направлен курс психотерапии. Так происходит потому, что дневники мыслей дают клиентам возможность выявить и проверить основные мысли, лежащие в основе такого эмоционального состояния.
Памятка
Применяя дневник мыслей, рекомендуйте своим клиентам выбирать конкретные ситуации в течение недели, когда они активно переживают именно те эмоции, которые выбраны в качестве цели психотерапии.
Колонка 2 «Настроение»
Большинство клиентов, которые работают с главой 6 РРН2, уже прочли главу 4 «Определяем и оцениваем настроение». Поскольку этот навык они, скорее всего, уже освоили, выявление и оценка интенсивности переживаемых эмоций в главе 6 подробно не рассматриваются. Если некоторым клиентам до сих пор не удается легко распознать и оценить эмоции по шкале интенсивности, попросите их перечитать главу 4. Одна из простейших рекомендаций по поводу того, как научиться распознавать настроение, заключается в том, что его обычно можно описать одним словом. На с. 54 РРН2 приводится перечень видов настроения, который поможет расширить представление о терминах, обозначающих настроение и эмоции.
Приступая к заполнению дневников мыслей с клиентами, помните, что люди обычно испытывают в конкретной ситуации не одну, а несколько эмоций. Вы заметите, что в примерах с дневниками мыслей из РРН2 часто выявляется несколько эмоций, которые располагаются в колонке 2 по степени интенсивности. Пусть ваши клиенты выявляют и оценивают каждое настроение, которое они испытывают в конкретной ситуации. Распознавание сочетаний настроений и эмоций позволит и вам, и клиенту лучше понять, почему те или иные ситуации его так огорчают.
Хотя люди часто испытывают несколько эмоций в конкретных ситуациях, при определении автоматических мыслей и образов, как правило, полезно свести все это разнообразие к одной эмоции или настроению, поскольку каждое настроение будет сопровождаться определенным типом мыслей. Попросите клиента обвести кружком то настроение или эмоцию из колонки 2, которые они хотели бы глубже проанализировать или которые в наибольшей степени связаны с целями психотерапии. Перейдя к колонке 3, они будут искать мысли, связанные с этим настроением.
Оценка интенсивности физических ощущений, непреодолимых желаний и других целей из колонки 2
Когда это уместно, ваши клиенты могут записывать в колонку 2 информацию не только о своем настроении, но и о физических реакциях (см. рис. 6.5 в РРН2). В РРН2 упоминается о том, что лучше в качестве основной эмоции для анализа выбрать чувство тревоги. Также вы можете добавить новую часть к колонке 2 семичастной таблицы дневника мыслей. Например, в дополнительном разделе колонки 2 клиенты могут выявлять и оценивать интенсивность испытываемой ими боли; того, что побуждает их к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, перееданию, попыткам вызывать у себя рвоту или самоповреждению; а также всего, на что направлена психотерапия и что связано с ситуациями, настроением и мыслями. Если вы решите добавить такой раздел к таблице, попросите своих клиентов оценить интенсивность этих ощущений.
Вы можете адаптировать дневник мыслей так, чтобы он помогал выявлять и оценивать интенсивность мыслей, связанных с физическими ощущениями, а также поведением и непреодолимыми желаниями. Добавьте элементы, которые ваш клиент должен определять и оценивать (например, боль, позывы к злоупотреблению психоактивными веществами), в нижнюю часть колонки 2.
Колонка 3 «Автоматические мысли и образы»
В этом кратком разделе главы 6 представлен диапазон собираемого когнитивного контента, который нужно внести в колонку 3 семичастной таблицы дневника мыслей. В нее записывают мысли, убеждения, образы, воспоминания и смыслы, которые связаны с ситуацией из колонки 1 и настроением или эмоциями из графы 2. Помните, что самые важные мысли далеко не всегда возникают в вербальной форме. Мысли могут появляться в образной форме, как мечты и воспоминания, и включать в себя множество сенсорных компонентов (картины, запахи, звуки, вкусовые ощущения и кинестетические ощущения). Такие мыслеформы можно зарисовать от руки в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей или описать их словами (например, образ «Я вижу себя лежащим на полу, и я не могу дышать»; см. рис. 6.5 в РРН2).
Образцы того, как первые три графы семичастной таблицы дневника мыслей заполнили Марисса, Вик, Линда и Бен, четыре главных героя из РРН2, приводятся на с. 73–75 в РРН2. На их примере можно понять, что именно записывают в первые три колонки. Автоматические мысли и образы упоминаются вкратце в этой части РРН2, поскольку более подробно они рассматриваются в главе 7. Эта глава помогает людям развивать и использовать такие навыки применительно к ситуациям в собственной жизни, своему настроению и мыслям.
