Деннис Гринбергер
Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь
Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 1–4)
Решив использовать РРН2 в курсе психотерапии, вы можете столкнуться с целым рядом трудностей. Большинство из них представляют собой потенциальные препятствия, которые могут возникнуть, даже если вы не применяете в работе эту книгу. Вот самые распространенные из них.
Когда у клиентов не одна основная эмоция, а несколько
Обычно люди пытаются справиться сразу с несколькими состояниями. Например, депрессия часто сопровождается тревогой, виной, стыдом и/или гневом. Именно поэтому в книге РРН2 мы рассматриваем целый спектр видов настроения, хотя проще было бы создать самоучитель по преодолению проблем, связанных с каким-то одним чувством или эмоцией. Клиентов может обнадежить тот факт, что навыки, которые они осваивают, могут быть полезны в работе с несколькими состояниями или даже их большей частью. С другой стороны, в конце главы 4 мы предлагаем читателям выбрать какое-то одно настроение и проработать его, следуя специальным клиническим руководствам (см. приложение А) в первые недели и месяцы использования книги. Если клиенты страдают от проблем, связанных с несколькими состояниями, как выбрать, с каким именно из них работать? Некоторым из них не составляет труда определить настроение, которым они хотят заняться в первую очередь.
Когда клиенты не уверены в выборе состояния для работы, попросите их задуматься над следующими вопросами.
1. «Какие чувства вы переживаете наиболее остро? Какое настроение вам больше всего мешает жить?» (Внимание: вам помогут инструменты для определения интенсивности чувств из РРН2.) Пол страдал и от гнева, и от тревоги. Он определил степень их максимальной интенсивности как 80/100, но именно из-за гнева у него возникали проблемы на работе и дома, которые достигли кризисного уровня. Поэтому он решил начать работу именно с гнева, хотя он нуждался в помощи и с чувством тревоги.
2. «От какого настроения вы больше всего страдаете?» Часто это не то состояние, которое отличается наибольшей интенсивностью. Эмму мучило сильное чувство тревоги, но она пребывала в этом состоянии уже много лет и «привыкла» к нему. Когда у нее началась депрессия, она очень забеспокоилась – ее напугали появившиеся мысли о самоубийстве. Таким образом, она сообщила, что депрессия представляет для нее бо́льшую проблему, чем тревога, хотя по шкале интенсивности ее тревожность имела более высокую оценку.
3. «Если одно настроение является причиной возникновения всех остальных состояний?» Махмуд обратился за помощью, чтобы справиться с депрессией, которая за последний год стала весьма тяжелой. Психотерапевт обнаружил, что у Махмуда также имелись давние проблемы с социальной тревожностью. За последние три года он все чаще уходил от живого общения, больше времени проводил дома и старался взаимодействовать с людьми только через интернет. Когда они с психотерапевтом стали обсуждать способы преодоления его депрессивного состояния, выяснилось, что социальная тревожность создавала барьеры для применения стандартных методов КПТ, которые помогли бы справиться с депрессией. Было решено, что сначала нужно решить проблему тревожности во взаимоотношениях с другими людьми.
4. «С каким именно настроением вы бы хотели поработать в первую очередь?» Иногда психотерапевты опасаются, что клиент выберет «не то» чувство или настроение для проработки, или не соглашаются с выбором клиента. Вообще, лучше начинать психотерапию с тех целей, которые важнее всего для вашего клиента, даже если вы считаете, что приступать к работе нужно с чего-то другого. Когда клиенты чувствуют, что их психотерапевт с ними согласен и работает, исходя из выбранных ими целей, это становится залогом взаимопонимания между ними и составляющей успешного лечения (Bordin, 1979; Horvath & Greenberg, 1989). Например, если бы Махмуд из приведенного нами примера хотел работать только со своей депрессией, вместо того чтобы начать с социальной тревожности, то его психотерапевту лучше было бы изменить способы воздействия на депрессию в первые недели психотерапии. Если бы Махмуд добился некоторого улучшения своего состояния и стал бы меньше страдать от депрессии, это способствовало бы формированию более доверительных отношений между ним и психотерапевтом (Strunk, Brotman & De Rubeis, 2010). В это время психотерапевт мог бы помочь Махмуду оценить за и против того, чтобы поработать и с его социальной тревожностью.
Когда клиенты недостаточно владеют навыками чтения
Первое издание книги «Разум рулит настроением» ориентировалось на уровень компетентности в области чтения, исходя из дескрипторов, разработанных для 15-летних читателей (Martinez, Whitfield, Dafters & Williams, 2007). При создании второго издания книги мы стремились упростить слова и сделать короче предложения, чтобы даже взрослые и подростки с более низким уровнем навыков чтения смогли бы прочесть и понять этот текст. На сегодняшний момент мы не располагаем данными о том, к какому уровню сложности чтения относится текст второго издания книги РРН2, но считаем, что большинству взрослых читателей он будет понятен.
Однако даже в этом случае следует учесть, что у некоторых клиентов будут ограниченные возможности чтения или ограниченные способности к концентрации внимания. Например, человеку, страдающему сильной депрессией, может быть сложно прочитать за раз больше одной-двух страниц. Один из способов упростить содержание РРН2 – описать четырех персонажей, истории которых прослеживаются в книге (Бена, Мариссы, Линды и Вика), и попросить клиента выбрать из них того, кто больше всего на него похож. Затем клиенту рекомендуют во время чтения РРН2 уделять внимание этому персонажу, игнорируя большую часть текста, посвященного другим героям.
Предположим, что Рита, страдающая от глубокой депрессии, выбирает истории о Мариссе, у которой тоже депрессия. В главе 2 РРН («Анализируем ваши проблемы») психотерапевт вычеркивает из оглавления книги разделы про Вика и Линду, предлагая Рите прочитать только начало главы (где основные идеи проиллюстрированы примером Бена, который также пребывает в депрессии), раздел о Мариссе и упражнение, которое называется «Анализируем ваши проблемы». Удаление разделов о Вике и Линде сокращает объем чтения почти вдвое; обсуждение тревоги также остается за кадром, потому что Рите в данный момент это не нужно. Точно так же ее психотерапевт может сократить рекомендуемый объем чтения в других главах книги, чтобы получилась облегченная и удобная для понимания версия РРН2. Психотерапевту следует давать Рите указания по поводу того, что именно она должна прочесть в каждой главе, поскольку если просто вычеркнуть и не читать все, что касается Вика и Линды, можно упустить из виду некоторые важные моменты.
У клиентов, которые не способны читать и писать, не будет возможности работать с РРН2 напрямую. Но некоторым из них будет полезно прослушать аудиоверсию книги, или психотерапевты могут использовать РРН2 для планирования лечения с выполнением клиентом упражнений из книги. Помните, что мы рекомендуем клиентам читать текст и делать записи по двум причинам: чтобы помочь им закрепить определенные навыки и чтобы они запомнили самые важные моменты обучения. Наш опыт показывает, что клиенты, которые не могут читать или делать заметки, часто придумывают другие способы запоминания нужного материала. Психотерапевтам следует проявлять интерес к тому, как эти клиенты запоминают важные моменты, и включать эти методы в процесс психотерапии. Например, клиентам могут быть полезны изображения-памятки, где фиксируется то, чему они обучаются во время терапии. Человек, который ведет дневник глубинных убеждений (письменное задание 12.6), может вырезать и сохранять картинки из журналов, с помощью которых он сможет вспомнить новое глубинное убеждение. Клиентам, которые могут читать, но не в состоянии писать, можно использовать диктофон для выполнения упражнений. Таким образом, психотерапевты могут творчески адаптировать материал из РРН2 для использования многими клиентами, в том числе при отсутствии у них достаточных ресурсов, чтобы читать книгу.
Когда клиенты не выполняют тех действий, на которые дали согласие
То, что мы просим клиентов делать, и то, как мы об этом просим, окажет значительное влияние на степень их вовлеченности в процесс психотерапии. Следуя нескольким простым советам, вы сможете значительно повысить вероятность того, что клиенты прочтут РРН2 и будут выполнять упражнения из книги, а также другие виды заданий в перерывах между посещениями психотерапевта.
1. Сделайте задания небольшими
Задания, касающиеся чтения и записей, должны быть выполнимыми и соответствовать расписанию дня клиента. Например, работающей матери двоих маленьких детей будет чрезвычайно трудно выделить даже пять минут в день на чтение и выполнение письменных заданий. Следует обсуждать с клиентами их возможности. Некоторые клиенты смогут найти 15–20 минут в неделю на упражнения; у других получится потратить на них как минимум по часу в день.
2. Ставьте задачи в соответствии с уровнем подготовки клиента
Книга РРН2 была написана, чтобы помочь клиентам развить навыки по улучшению настроения и более эффективному решению проблем. Если во время курса психотерапии давать материал слишком быстро, клиенты могут запутаться и перестать читать заданный им объем текста и выполнять письменные задания. Чтобы приобрести нужные навыки, им потребуется перечитывать некоторые главы книги и делать упражнения из них не по одному разу. Иногда предполагается, что клиенты могут использовать навыки, полученные при работе с предыдущими главами. Например, если клиенту рекомендовали заполнить дневник мыслей из семи граф (главы 8 и 9), прежде чем он научится распознавать заряженные мысли (глава 7), то он может не выполнить задание. Если вы изучаете специальные клинические руководства из приложения А, нужно убедиться, что клиент осваивает навыки в том порядке, который соответствует определенному настроению. Кроме того, разумно оценивать навыки во время приема с помощью письменных заданий, ролевой игры или упражнений на воображение.
3. Делайте задания актуальными и интересными
Выберите для клиента задания, которые соответствуют его целям, и постарайтесь сделать их максимально увлекательными. Заинтересовать человека можно, используя такие выражения:
«Давайте посмотрим, что будет, если…»
«Давайте запланируем эксперимент на этой неделе…»
«Интересно, что вы заметите, когда…»
«Запишите, что с вами происходит, и мы подумаем, чему сможем научиться в следующий раз».
Предпочтительно использовать подобные выражения вместо словосочетания «домашняя работа», поскольку мало кому нравится ее выполнять. Людей больше вдохновляет мысль о том, что будет проводиться какой-то эксперимент или исследование, когда за чем-то нужно понаблюдать и сделать письменные заметки или что-то нужно попробовать и решить, помогает это или нет.
В одном исследовании выяснилось, что клиенты, скорее всего, выполнят ту домашнюю работу, которая непосредственно связана с чем-то полезным, чему они научились во время приема у психотерапевта (Jensen et al., готовится к печати). Возьмем, к примеру, Билла, который хотел бы улучшить свои взаимоотношения с женщинами. Когда через 30 минут после начала очередного приема психотерапевт поинтересовался, что было для Билла самым полезным в терапии до сих пор, Билл ответил, что его больше всего заинтересовало то, что касалось автоматических мыслей и образов, поскольку он понял, что именно они мешали ему начать с кем-то встречаться. Как вы думаете, какое из этих трех заданий он, с большей вероятностью, выполнит?
А. «Запишите десять автоматических мыслей или образов, которые придут вам в голову на этой неделе».
Б. «Прочтите главу 6 из РРН2».
В. «Представьте, что вы собираетесь пригласить Пэм на свидание. Запишите три автоматические мысли или образа, которые могут помешать вам сделать это. Выберите что-то одно из этого списка, прочтите главу 6 из РРН2 и попробуйте заполнить графы с доказательствами в дневнике мыслей, используя вопросы из блока с полезными советами (с. 74) в качестве инструкции. Обратите внимание на то, в большей или меньшей степени вам захочется пригласить Пэм на свидание после работы с дневником мыслей».
Хотя третье из этих заданий (В) более сложное, скорее всего, Билл выполнит именно его, потому что оно имеет непосредственное отношение к его проблеме. Кроме того, если Билл испытывал сложности с тем, чтобы пригласить девушку на свидание, то ему будет интересно узнать больше об этом опыте. Блок с полезными советами из РРН2 поможет ему справиться с проблемой. Поэтому именно третье задание принесет Биллу максимум пользы, а не первые два упражнения, которые являются более рутинными.
4. Разрабатывайте задания вместе с клиентами
Поддерживайте желание клиентов выбирать и планировать задания вместе с вами. Зачастую клиенты хорошо понимают, какие шаги им нужно предпринять и как быстро они смогут это сделать. Частью совместного планирования является обсуждение того, сможет ли и готов ли клиент выполнять определенные задания. Не требуйте от человека делать то, что он не желает или что не захотели бы делать вы сами. Клиенты более охотно выполнят ту учебную задачу, в разработке которой они участвовали, чем ту, которую им назначает психотерапевт.
5. Представляйте краткое резюме и четкое обоснование к каждому заданию
Часто клиенты хорошо мотивированы на выполнение психотерапевтических заданий, но они могут забыть, что именно и почему им нужно сделать. Как только вы с клиентом выбрали учебное задание на следующую неделю, запишите его. В письменном задании должны быть инструкции (чему клиент попробует научиться; как это связано с целями лечения); конкретное описание того, за чем ему нужно понаблюдать, что ему следует прочесть, записать или сделать; а также альтернативный план действий на случай, если первоначальная задача окажется невыполнимой. Например, можно предложить альтернативное упражнение – записать, какие мысли и настроение мешают выполнить заданное упражнение.
6. Начните выполнять задание во время приема
Чтобы убедиться в том, что клиент понимает и способен справиться с учебным заданием, следует начать его выполнение во время сеанса. Например, клиент, которому рекомендовали записать автоматические мысли, связанные с его неуверенностью в себе, может заметить, что он сомневается, сумеет ли выполнить это задание. Если это так, то его сомнения можно зафиксировать как пример автоматических мыслей. Когда домашнее задание начинают выполнять еще во время приема, клиент лучше понимает, что от него ожидается. Более того, трудности в этом случае могут возникнуть, когда клиент только приступает к выполнению задания (письменно, в формате ролевой игры или упражнения на воображение) под вашим руководством. Таким образом, вы сможете предвидеть эти сложности и предотвратить их.
7. Выявите и разрешите проблемы, препятствующие выполнению задания
Недостаточно просто дать психотерапевтическое задание. Спросите клиента: «Что может помешать вам выполнить его?» Когда клиентов об этом спрашивают, они обычно могут предвидеть возможные трудности. Обсуждая их заранее, вы поможете клиенту лучше подготовиться и справиться с ними. Например, если клиент говорит: «Я могу забыть», то вы можете обсудить с ним, как сделать так, чтобы он помнил о задании. Если клиент отвечает: «Не уверен, что на следующей неделе у меня будет время на заполнение дневника наблюдений», то вы можете договориться, как уменьшить объем задания, или вместе расставить приоритеты, чтобы он мог извлечь максимальную пользу, исходя из имеющегося у него времени.
Полезно побуждать клиентов преодолевать свои трудности самостоятельно. Вместо того чтобы сразу же предлагать решение («Может быть, вы будете выделять на это по десять минут во время обеда»), лучше спросить у клиента: «Как вы это организуете? Как вы думаете, что вам поможет?» – и потом немного помолчать, чтобы он это обдумал. Люди склонны воплощать стратегии, о которых они сами размышляют, а не следовать чужим советам. Кроме того, люди часто самостоятельно находят оптимальные решения, ведь они гораздо лучше знают и себя, и свой распорядок дня.
8. Сделайте упор на обучении, а не на результате
Основная цель психотерапии – это обучение. Иногда неудачи учат лучше, чем успех. Клиенты могут испытать разочарование, если будут видеть, что психотерапевт ожидает от них определенных результатов, а этого не происходит. Поэтому не следует предсказывать, чему именно человек научится. Вместо этого будьте открыты всему, что можно почерпнуть из проведенных экспериментов, наблюдений или письменных упражнений.
Чтобы подготовить почву, можно сказать: «Мы сегодня обсудили, как прямо выразить свое желание друзьям, чтобы почувствовать себя менее зависимой от них. Но мы не узнаем, сработает ли это, пока вы не попробуете. Как вы думаете, стоит ли попрактиковаться в этом несколько раз в течение этой недели?» Если клиентка соглашается, следует продолжить: «Когда вы это сделаете, обратите внимание на свои ощущения и реакцию друзей. Так мы сможем понять, была ли эта идея полезной». Благодаря такой инструкции вы будете готовы как к запланированным, так и к неожиданным результатам. Например, Марта обнаружит, что ее друзей раздражает, когда она открыто говорит о своих желаниях. Хотя этот результат неожиданный, он важен, потому что может изменить ваше общее понимание ее проблемы. Возможно, ей неприятно из-за того, что друзья не уважают ее чувства, а может быть, она выражает их таким образом, что это наносит вред их взаимоотношениям.
Роль психотерапевта заключается в том числе и в том, чтобы помогать клиентам выносить урок из каждого упражнения, даже незавершенного. Более того, нужно стремиться к тому, чтобы клиенты учились на заданиях, не доведенных до конца. Например, клиент заявил, что готов прочесть главу из книги или выполнить письменное задание, но не сделал этого. Выясняя, почему так получилось, можно многое узнать о его жизненной ситуации, настроении или убеждениях, которые мешают ему двигаться дальше. А еще психотерапевт может понять, что некоторые аспекты или цели выданного задания были клиенту непонятны.
9. Проявляйте интерес и продолжайте работать с заданием на следующем приеме
В идеале вам должно быть интересно, чему ваши клиенты научились в перерывах между сеансами. Людей вдохновляет, когда вы проявляете энтузиазм и уделяете время обсуждению затраченных ими усилий на каждом приеме. Как чтение книги, письменные задания, эксперименты и наблюдения способствуют обучению или приближают клиентов к достижению целей курса психотерапии? Связывая учебную деятельность клиентов с улучшениями в процессе терапии, вы поощряете их дальнейшие усилия.
Хорошей практикой является письменная фиксация того, что именно клиент согласился выполнить в течение недели. Просмотрев эти записи накануне следующего приема, вы вспомните об этом и сможете с искренней заинтересованностью поприветствовать клиента, например: «Весьма интересно было бы узнать, как сработал план действий в вашем общении с родными на этой неделе». Обсуждение учебных заданий, которые клиент выполняет в период между встречами, должно быть частью повестки дня каждого сеанса. Подробнее о плане работы во время приема можно прочесть в разделе «Сотрудничество: формулируем задачу для каждого приема» главы 14 этого клинического руководства.
10. Извлекайте пользу из отказов клиента выполнять задания
Не следует воспринимать невыполнение клиентом заданий как «сопротивление» терапии. Обычно когда люди не делают то, на что они согласились, на это есть веские основания. Поинтересуйтесь, почему клиент не выполнил задания, которые вы обсуждали. Выявление причин поможет в решении проблем, препятствующих улучшениям в течение курса психотерапии. Перечитайте предыдущие девять рекомендаций, чтобы убедиться, что вы делаете все от вас зависящее для помощи клиенту в выполнении заданий. Если вы соблюдаете все эти принципы, подумайте о факторах, влияющих на клиента. Обычно клиенты не соблюдают договоренности в силу двух причин: жизненных обстоятельств и каких-то проблем, которые необходимо разрешить, или убеждений, мешающих выполнению заданий.
Жизненные обстоятельства или проблемы, которые нужно разрешить
Очень часто клиенты приходят на прием к психотерапевту с невыполненным домашним заданием, оправдываясь тем, что они забыли о нем или не успели сделать. Спросите клиента, сколько, по его мнению, ему нужно времени на выполнение упражнений. Если оценка отличается от вашей, просмотрите задание и начните выполнять его на приеме, чтобы понять, сколько времени на это необходимо выделить. Также полезно сформулировать практические, конкретные стратегии для помощи клиентам с домашней работой. Две самые распространенные из них – планирование определенного времени для выполнения заданий или выполнение заданий по мере необходимости.
Некоторые клиенты считают полезным отрабатывать навыки в заранее назначенное время. Если это период до или после таких повседневных ритуалов, как чистка зубов, ужин или кофе-пауза, то данное занятие становится сигналом и напоминанием о том, что пора выполнять задание. Клиента с депрессией, который согласился ежедневно в оговоренное время вносить одну запись в дневник мыслей, можно попросить прокрутить в уме предыдущие 24 часа его жизни и выбрать момент, который в максимальной степени провоцировал у него депрессию, для фиксации этого эпизода. Недостаток такого подхода к записи наблюдений в дневнике мыслей заключается в том, что воспоминания о событии могут забыться к тому моменту, когда их нужно будет записать.
Альтернативой является метод выполнения заданий по мере необходимости. Некоторым клиентам проще заполнять дневник мыслей и делать другие упражнения в момент эмоциональных переживаний или непосредственно после него. Они могут взять РРН2 с собой на работу, держать книгу при себе в машине и дома, использовать распечатанный дневник мыслей с семью графами или заполняемые PDF-формы на электронных устройствах. Для таких клиентов сигналом или напоминанием о необходимости записать мысли будет само переживание определенной эмоции или какое-то поведенческое проявление. Преимущество этого метода заключается в том, что клиентам приходится решать проблемы немедленно, когда все детали произошедшего свежи в их памяти. Недостаток подхода состоит в том, что для быстрого формирования навыка подобные события происходят не так часто. Клиентам, которые редко испытывают такие эмоции, необходимо обратиться к своему прошлому опыту, чтобы увеличить число рассматриваемых ситуаций и приобрести нужные навыки.
Нелишним будет рассмотреть с клиентами широкий спектр трудностей, которые могут помешать выполнению задания (например, члены семьи не поддерживают клиента, партнер или коллега проявляют по отношению к нему жестокость или же он сам злоупотребляет психоактивными веществами). Так, Мэри три раза подряд приходила на прием с не выполненными до конца письменными заданиями. На четвертом сеансе она призналась, что не хотела писать что-либо на бумаге дома из страха, что ее муж, склонный к насилию, найдет эти записи и впадет в ярость. Мэри и психотерапевт решили, что для нее будет безопаснее приходить на прием на 30 минут раньше, выполнять свои письменные задания в комнате ожидания и потом отдавать записи психотерапевту. Таким образом, Мэри получала пользу от письменных заданий, не рискуя, что муж увидит ее записи. Конечно, психотерапевт и клиентка также изучили вопросы, связанные с защитой от домашнего насилия.
Пассивность клиентов
Некоторые клиенты убеждены, что для улучшения их состояния достаточно просто посещать психотерапевта. Психотерапия для них – что-то вроде визита к врачу-терапевту, когда им просто нужно регулярно приходить на прием, возможно, принимать какие-то лекарства и до следующего визита к доктору больше ничего не делать. В КПТ, в том числе при использовании РРН2, клиентам рекомендуют быть активнее и сотрудничать с психотерапевтом. Вы можете удостовериться, особенно в самом начале курса психотерапии, понимают ли ваши клиенты, что им необходимо быть ее активными участниками. Даже если они это осознают, перед тем как выдать им первое задание, полезно объяснить, что должно происходить в перерывах между встречами. Вы можете смело утверждать, что происходящее в период между визитами к вам имеет такое же большое значение, как и происходящее во время сеанса. Можно спрогнозировать конкретные результаты в зависимости от того, насколько активно ведут себя клиенты: те, кто выполняет задания, быстрее добиваются улучшения (Kazantzis et al., 2016). Часто достаточно объяснить это для повышения вовлеченности клиента.
Когда клиенты постоянно не доводят до конца то, что было заранее оговорено, это само по себе становится целью психотерапевтического воздействия. Пассивность и нежелание работать – это удобная возможность выявить те убеждения, с которыми необходимо поработать, чтобы терапия принесла пользу. Например, подумайте, каким образом каждое из этих убеждений может повлиять на степень вовлеченности клиента в выполнение психотерапевтических заданий:
«Все это безнадежно; что бы я ни делал – ничего не получается».
«Я не смогу сделать это правильно».
«Я не смогу сделать это идеально».
«Мой психотерапевт будет критиковать меня».
«Если я признаюсь психотерапевту, о чем я думаю, она решит, что я не в себе».
«Если бы мой психотерапевт действительно беспокоился обо мне, он бы знал, как трудно мне выполнять все это, и не просил бы меня делать больше».
Психотерапевты могут выявлять подобные убеждения, из-за которых клиент недостаточно активно выполняет задания, применяя методы из РРН2. Изучение такого рода убеждений поможет превратить пассивного клиента в активного. Кроме того, связанные с пассивным отношением к психотерапии убеждения иногда отражают глубинные убеждения, которые провоцируют многие другие проблемы в жизни клиента.
