Деннис Гринбергер
Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь
Когда мысли клиента, которые вы выявили в конкретной ситуации, кажутся менее эмоционально заряженными, чем связанные с ними эмоции, снова обратитесь к автоматическим мыслям из колонки 3 семичастной таблицы и спросите у клиента: «Что вас больше всего расстроило при этой мысли?» Следующий диалог иллюстрирует этот процесс. Данни вместе с психотерапевтом пересматривала выполненное ею письменное задание 7.3 (приводится на рис. 4.2). В этом письменном задании клиентка заполняла первые три колонки семичастной таблицы дневника мыслей.
Психотерапевт: Давайте посмотрим на письменное задание, которое вы выполнили на этой неделе (см. рис. 4.2).
Данни: Хорошо.
Психотерапевт: Я вижу, вы нашли ту ситуацию, в которой вы погрузились в глубокую депрессию.
Данни: Да, мне было лучше, когда я играла со своей собакой, но потом я нечаянно сделала ей больно и на меня обрушилась депрессия.
Психотерапевт: Тогда вы выбрали действительно удачную ситуацию для дневника мыслей. Я попросил вас определить момент, когда у вас была серьезная депрессия или когда ваше состояние ухудшилось. Вижу, что вы указали интенсивность депрессии 80 %.
Данни: Угу.
Психотерапевт: Давайте разберемся с вашими автоматическими мыслями. Я вижу, что вы поставили знак вопроса в графе 3 об автоматических мыслях и образах. Какой ответ на этот вопрос, по вашему мнению, является самым депрессивным?
Данни: Если бы я и правда причинила ей вред.
Психотерапевт: Конечно. Я бы тоже расстроился, если бы сделал больно своей собаке. Но я должен убедиться, что правильно понимаю вашу реакцию. Почему бы вы так расстроились, если бы причинили вред собаке? Что бы это значило для вас?
Данни: Думаю, это значило бы, что я недостаточно хороший человек даже для того, чтобы иметь собаку. Я такая неуклюжая.
Письменное задание 7.3. Определяем автоматические мысли
Рис. 4.2. Письменное задание 7.3, которое выполнила Данни. В разговоре с психотерапевтом выяснилось (см. текст), что ее выявленные мысли были недостаточно заряженными
Greenberger & Padesky (2016). © Dennis Greenberger & Christine Padesky. Публикуется с разрешения авторов
Психотерапевт: Хотя вам казалось, что с ней все в порядке, как видно из записанной вами мысли ниже, считаете ли вы, после того как произошел тот случай, что у вас по-прежнему есть мысли о том, что вы недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку, и что вы неуклюжая?
Данни: Да. Мне правда было так плохо, и я стала думать обо всех своих неудачах в этом году. Наверное, я в тот момент думала: «Я не такой хороший человек».
Психотерапевт: Давайте добавим эти мысли в ваш дневник: «Я могла сделать больно своей собаке», «Я такая неуклюжая» и «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».
(Данни записывает эти три мысли в семичастной таблице дневника мыслей.)
Психотерапевт (ничего не говорит, пока Данни пишет, затем спрашивает): Прежде чем мы продолжим, скажите, у вас возникли какие-то образы, связанные с этими мыслями?
Данни: Хм, я не уверена. Я могла бы представить, как несу свою собаку на руках к ветеринару. Я имею в виду, если бы я действительно причинила ей вред.
Психотерапевт: Сделайте запись об этом в вашем дневнике мыслей. (Молчит, пока Данни пишет.) Когда вы думаете об этих пяти мыслях и этом образе, какие из них, по вашему мнению, больше всего соответствуют ощущению депрессии на 80 %?
Данни: Вот это (указывает на запись): «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».
Психотерапевт: Так. Давайте обведем ее, чтобы знать, что это – заряженная мысль. Прежде чем мы поищем доказательство этой мысли, можете ли вы сказать, что нам помогло ее выявить?
Данни: Не помню.
Психотерапевт: Ладно. Думаю, это произошло в тот момент, когда мы посмотрели на вопрос, который вы записали, и задали к нему другой: «Какой ответ является самым депрессивным?»
Данни: Да, точно.
Психотерапевт: И тогда, даже когда у нас уже был ответ, я спросил: «Почему вы бы так расстроились?» и «Что бы это значило для вас?». Может быть, запишете эти три вопроса в свой психотерапевтический конспект. Это поможет нам выявлять заряженные мысли в течение этой недели. (Молчит, пока Данни пишет, а также напоминает ей, что это за три вопроса.) А еще запишите себе напоминание о поиске образов. Иногда и образ может быть заряженным.
В этом примере мы видим, как психотерапевт Данни вернулся к выполненному письменному заданию 7.3 (РРН2, с. 90) и проверил, нет ли там упоминания о заряженной мысли. Ни одна из мыслей из этого задания не была достаточно заряженной, чтобы соответствовать уровню депрессии 80 %. Поэтому психотерапевт стал задавать Данни вопросы, чтобы помочь выявить другие, более эмоционально заряженные мысли. Обратите внимание на то, что в конце этой беседы психотерапевт снова выполнил с Данни те шаги, которые они предприняли для выявления более заряженных автоматических мыслей. Вы можете помочь клиентам в совершенствовании их навыков, предложив поразмышлять о том, что позволило им определить важные автоматические мысли. Затем попросите их записать эти идеи и стратегии в конспекте, который они ведут во время курса психотерапии. Можно делать заметки как в самой книге РРН2, так и в отдельном блокноте или же завести файл в электронном устройстве, чтобы периодически их пересматривать.
Как понять, что вы обнаружили заряженную мысль
У вас и вашего клиента может возникнуть вопрос: как убедиться в том, что вы обнаружили заряженную мысль или что вам следует продолжить поиск новых заряженных мыслей? Критерии, которые приводятся в памятке далее, помогут принять решение. Давайте кратко разберем каждый из этих трех критериев на примере нескольких случаев из клинической практики.
Когда мысль является достаточно заряженной?
Степень заряженности мысли зависит от интенсивности настроения в колонке 2 дневника мыслей. Предположим, что ваш клиент выявил следующую мысль: «Я все здесь перепутал, и у Шэрон из-за этого будет больше работы». Может ли эта мысль быть достаточно заряженной, чтобы вызвать чувство вины? Если интенсивность вины оценивается в 20–30 %, то это вполне вероятно. Но обычно мы просим наших клиентов заполнять дневники мыслей, когда их чувства гораздо более выражены. Если ваш клиент оценил интенсивность вины как 75 %, то будет ли та же самая мысль достаточно заряженной? Вероятно, нет, поскольку непонятно, почему дополнительная работа для Шэрон заставит испытывать чувство вины интенсивностью в 75 %.
Чтобы выявить более заряженную мысль, задайте вопрос: «Что именно заставляет вас чувствовать себя виноватым в том, что у Шэрон будет больше работы?» Ваш клиент, возможно, ответит: «Я приложил недостаточно усилий. Чтобы сэкономить 20 минут личного времени, я выбрал короткий путь, а ей теперь придется часа два работать, чтобы исправить мою ошибку». Это уже более заряженная мысль. Она лучше объясняет, почему ваш клиент чувствует себя виноватым. И благодаря ей легче понять, почему эти обстоятельства вызывают у клиента чувство вины, которое он оценивает в 75 %. В этот момент вы также можете спросить у клиента о смысле этих событий: «А что означает короткий путь применительно к дополнительной работе Шэрон?» Клиент может ответить: «Я ленивый, и кому-то еще придется это расхлебывать». Это тоже может быть заряженной мыслью. Вы можете предложить клиенту оценить объем вины, который формирует каждая мысль, чтобы понять, какая из них самая заряженная.
Связана ли эта мысль с ситуацией из колонки 1?
Иногда люди записывают мысли, которые являются их суждениями о себе или других людях, но при этом не прослеживается явной связи с ситуацией, указанной в дневнике мыслей. Когда люди оценивают свои заряженные мысли, лучше всего, если они найдут для них доказательства, которые вытекают из ситуации, описанной в колонке 1. Например, Пол заполнял семичастную таблицу дневника мыслей, рассказывая о том, как он наехал на велосипеде на гвоздь и проколол шину. При этом он рассердился, оценив свой гнев в 90 %. Заряженную мысль он описал так: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то». Хотя эта мысль выглядела достаточно заряженной и объясняла его гневную реакцию, было неясно, как именно она связана с гвоздем и проколотой шиной. Обратите внимание на то, как психотерапевт помог Полу установить эту логическую связь.
Памятка
Заряженная мысль (слова или образ) должна быть:
• достаточно заряженной (соответствует ли эта мысль интенсивности связанного с ней настроения?);
• связана с конкретной ситуацией, указанной в графе 1;
• проверяемой (сама мысль, а не факт).
Пол: Итак, моя заряженная мысль: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то».
Психотерапевт: Эта мысль соответствует степени гнева.
Пол: Да.
Психотерапевт: Я хочу удостовериться, что понимаю вас правильно. Как именно эта мысль связана с тем, что вы наехали на гвоздь и прокололи шину?
Пол: Кто-то же явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности. А я, как последний неудачник, взял и наехал на него, и теперь мне нужно покупать новую шину.
Психотерапевт: Давайте так и запишем в колонке 3: «Кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности».
(Пол записывает эту мысль в колонке 3.)
Психотерапевт: Как вы думаете, какая мысль самая заряженная из тех, что связаны с ситуацией с гвоздем и шиной? Мысль о том, что люди из кожи вон лезут, чтобы досадить другим, или ваша конкретная мысль о том, что кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести кому-то неприятности… и этим человеком стали именно вы?
Пол: Конечно, мысль о том, что кто-то оставил гвоздь, чтобы создать другому проблемы.
Психотерапевт: Объясняет ли эта мысль ваш гнев интенсивностью в 90 %?
Пол: Да.
Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль, выбрав ее как самую заряженную из всех. А теперь давайте поищем доказательства этой мысли и запишем их в графу 4.
ПРОВЕРЯЕТСЯ ЛИ ДОСТОВЕРНОСТЬ МЫСЛИ, А НЕ ФАКТА?
Иногда люди записывают мысль, которая передает информацию о каком-то неприятном событии, и выделяют ее в качестве заряженной мысли. Например, Элон записала: «Рафаэль бросил меня» – как заряженную мысль, которая объясняет ее уровень депрессии в 95 %. Рафаэль и Элон расстались несколько месяцев назад. Расставание с партнером не могло быть достаточно заряженной мыслью и основанием для депрессии Элон, поскольку сам этот факт не гарантирует какого-то конкретного переживания. Некоторые люди могут чувствовать облегчение, когда их партнер уходит; другие испытывают тревогу или гнев. Когда кто-то указывает факт в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей, уточните у этого человека, какое значение он придает событию, которое связано с этим настроением. Проще всего сделать это, выразив ему сочувствие, а потом спросив о настроении, как и поступил психотерапевт Элон.
Элон: Заряженная мысль: «Рафаэль бросил меня».
Психотерапевт: Я могу понять, как это больно для вас. (Пауза.) И я хотел бы удостовериться, что не навязываю вам своего видения ситуации и полностью ее понимаю. Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?
Элон: Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что когда-нибудь снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться.
Психотерапевт: А если все это окажется правдой, что это будет значить для вас и для всей вашей последующей жизни?
Элон (глаза наполняются слезами): Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена.
Психотерапевт: Понимаю, как вам больно. У вас при этих мыслях всплывают какие-то образы или воспоминания?
Элон: Я вижу себя в темном доме, где задернуты все шторы. Просто сижу в кресле, смотрю перед собой и думаю о нем.
Психотерапевт: Это очень важные мысли и образы. Я знаю, что они причиняют боль. Но все равно важно записать это в ваш дневник мыслей, чтобы зафиксировать то, что вас так сильно угнетает после ухода Рафаэля. Я записывал ваши мысли, пока вы о них рассказывали. Если я прочту вслух то, что записал, как вы думаете, вы сможете перенести эти мысли в графу 3 вашего дневника мыслей?
(Элон кивает и берет ручку.)
Психотерапевт (читает): «Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться. Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена». И вы представили себя в темном доме с задернутыми шторами, где вы сидите в кресле, смотрите перед собой и думаете о Рафаэле. (После того, как Элон заканчивает записывать.) Эти мысли действительно помогают мне понять, почему вы погружаетесь в такую депрессию, когда вспоминаете, как он вас оставил. Какие из этих мыслей для вас наиболее эмоционально заряженные?
Элон: Я никогда не буду счастлива.
Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль. Вы хотели бы подробнее обсудить это сегодня и разобраться, есть ли доказательства в пользу этой мысли? Или выяснить, что есть доказательства того, что однажды вы сможете снова быть счастливы в будущем?
Элон: Может быть. Но я даже представить себе не могу, что снова буду счастливой.
Психотерапевт: Понятно. И эта мысль очень важна, чтобы понять вашу депрессию. Давайте снова посмотрим, как мы это выяснили. Вы записали то, что я называю фактом, в колонку 3: Рафаэль вас оставил. Вы считали, что это ваша заряженная мысль, но когда какой-то факт управляет вашей мыслью, полезно разобраться с тем, что именно этот факт значит для вас. Поэтому я у вас спросил: «Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?» И тогда вы мне рассказали обо всех ваших мыслях, которые помогают понять, что этот разрыв значит для вас.
Элон: Угу.
Психотерапевт: Прежде чем продолжить нашу работу, давайте сделаем пометку, которая будет напоминать вам об этом, в книге «Разум рулит настроением», там, где говорится о выявлении заряженных мыслей. Это вам поможет в следующий раз.
Элон: Что мне нужно записать?
Психотерапевт: Может быть, вот так: «Если моя мысль – это факт, то нужно спросить себя: “А что больше всего огорчает в этом факте?”».
Элон: Понимаю, что вы имеете в виду.
Заряженные мысли: заключение
Клиентам требуется разное время на практику, прежде чем они смогут с легкостью выявлять свои наиболее заряженные мысли и образы. Пока ваши клиенты отрабатывают навык определения заряженных мыслей, вы будете ориентировать их на заполнение колонок 1–3 семичастной таблицы дневника мыслей в качестве еженедельного домашнего задания, а затем продолжите изучение главы 7 РРН2. В ходе сеанса с каждым клиентом пересматривайте первые три графы как минимум по одной записи мыслей и задавайте вопросы, которые помогут выявить дополнительные мысли: «Позвольте мне убедиться, что я правильно понимаю, что вы имеете в виду. Что больше всего погружает вас в депрессию, когда вы думаете о?..» Попросите клиента добавить эти мысли в дневник, прежде чем выбрать заряженную мысль, а затем снова помогите ему заполнить оставшиеся графы семичастной таблицы во время приема.
Научите своих клиентов выявлять те заряженные мысли, которые по интенсивности соответствуют тесту на заряженность, связывая их с ситуацией из колонки 1, и фиксируйте значение фактов, имеющих отношение к настроению, а не сами факты. Заполнение дневника мыслей на приеме повышает эффективность этого подхода, особенно если вы с клиентами работаете над одной или несколькими графами семичастной таблицы, чтобы разобраться с ситуациями или обстоятельствами, которые все еще активируют настроение, являющееся целью курса психотерапии. Завершение работы над записью мыслей в ходе сеанса поможет улучшить настроение клиентов и позволит более эффективно использовать время на выявление автоматических мыслей в течение недели. В следующей главе этого клинического руководства рассказывается, как помочь клиентам освоить навыки когнитивного реструктурирования, благодаря которым они смогут самостоятельно заполнить остальные графы семичастной таблицы дневника мыслей.
Контрольная проверка настроения
В конце главы 7 РРН2 приведена памятка для читателей для очередной проверки их настроения. Здесь мы опять подчеркиваем, что необходимо постоянно напоминать клиентам о фиксации показателей их настроения. Как правило, рекомендуется измерять интенсивность эмоций еженедельно или раз в две недели. Клиенты могут выбрать какой-то определенный день для таких измерений, отметив его в блокноте или календаре на электронном устройстве. Они могут измерять интенсивность настроения любыми рекомендованными вами способами. РРН2 предлагает для этого следующие инструменты: опросник по депрессии (письменное задание 13.1), опросник по тревоге (письменное задание 14.1) и упражнение «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1), которые можно применять, чтобы отслеживать самые разнообразные эмоции, в том числе и положительные – например, счастье.
Преимущества отслеживания настроения заключаются в том, что это позволяет клиентам оценить силу их эмоций, увидеть свой прогресс, а также проверить эффективность навыков, которые они отрабатывают. Регулярное измерение счастья может быть так же полезно, как и измерение настроения, интенсивность которого клиенты стремятся снизить. Определяя степень счастья и размышляя о нем, клиенты начинают понимать, что те эмоции, которые их беспокоят, не присутствуют у них постоянно и что не только от этих переживаний зависит то, что с ними происходит. Однако следует иметь в виду, что измерять уровень счастья у клиентов, которые страдают от глубокой депрессии, может быть преждевременным, поскольку они могут не чувствовать себя достаточно счастливыми, пока их депрессия не уменьшится.
Периодическое измерение настроения дает вам ценную клиническую информацию. Помимо отслеживания прогресса или его отсутствия, измерение настроения помогает понять, какие конкретные симптомы или переживания клиента усиливаются, ослабевают или присутствуют в данный момент. Если депрессия или тревожное расстройство не поддаются терапии в той мере, в которой ожидалось, полезно выяснить, какие симптомы определяют баллы по опросникам депрессии или тревожности. Сделав эти симптомы целью психотерапии, можно добиться быстрого улучшения состояния клиента. Например, если клиент указывает на бессонницу в ходе измерения депрессии, разрешение проблем со сном может привести к существенному улучшению настроения клиента (Manber et al., 2011). В главах 9–13 этого клинического руководства представлена информация о дополнительных преимуществах измерения настроения при планировании лечения, оценке результатов и управлении рецидивами при определенных состояниях.
Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 6–7)
Если вы лучше знакомы с другими формами записи мыслей
РРН2 обучает читателей использованию семичастной таблицы дневника мыслей (Padesky, 1983). Существует более 100 различных версий дневников мыслей, и относительная эффективность каждого из них малоизучена (Waltman, Frankel, Hall, & Jager-Hyman, 2019). Преимущество семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 заключается в том, что при ее заполнении клиентам необходимо сначала задуматься о доказательствах, прежде чем перейти к альтернативным объяснениям. Этот процесс связан с большей степенью освоения навыков КПТ, по сравнению с теми методами, которые сводятся только к альтернативным объяснениям (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2011). Вы можете обучить клиентов использованию и других форм записи мыслей, но некоторые из потенциальных преимуществ семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 разъясняются в приложении Б «История создания семичастной таблицы дневника мыслей». Сравните преимущества этого дневника мыслей с плюсами тех, которые вы используете в данный момент. Также прочтите приложение В (Padesky, 1996а), где представлена клиническая демонстрация использования семичастной таблицы дневника мыслей во время сеанса.
Глава 5
Дневники мыслей, часть II «Когнитивная перестройка»
(графы 4–7; РРН2, главы 8–9)
Теперь мне проще выявлять свои заряженные мысли.
Алисия, третья неделя работы с дневником мыслей. Нарадж, пятая неделя работы с дневником мыслей
Как только люди научились распознавать заряженные мысли, они готовы приступить к освоению навыка, связанного с поиском доказательств в пользу или против этих мыслей. Именно этому основному навыку посвящена глава 8 РРН2. Если вы начинаете осваивать семичастную таблицу дневника мыслей для организации курса психотерапии, перед чтением этой главы уделите некоторое время повторению раздела из главы 4 «Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии» данного руководства. Это напомнит вам о вашей роли в самом начале работы с дневником мыслей. В этом разделе подчеркивается, что вы должны быть готовы помогать клиентам в заполнении всех семи колонок дневника во время сеансов в течение нескольких недель, прежде чем люди смогут заниматься этим самостоятельно. В данной главе нашего клинического руководства мы рассмотрим, как это делать эффективно.
