Деннис Гринбергер
Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь
Глава 3
Постановка целей (РРН2, глава 5)
Психотерапевт: Как вы понимаете цели нашего курса психотерапии?
Ламар: В основном я просто хочу чувствовать себя лучше.
Психотерапевт: Я это, конечно, понимаю. Похоже, сейчас вы чувствуете себя не очень хорошо. (Пауза.) А если бы вам стало лучше, что бы в вашей жизни изменилось?
Ламар: Я бы просыпалась с ощущением счастья. Возможно, проводила бы больше времени с родными и друзьями. И стала бы работать над проектами, за которые никак не могу взяться.
Как только вы с клиентом договоритесь о целях и путях их достижения, процесс терапии будет протекать быстрее и она может быть более эффективной. Постановка целей звучит как «сухая теория», но она включает в себя также обсуждение причин, по которым клиент хочет изменений, его сильных сторон, ценностей, и предполагает поддержку и мотивацию. Осознание клиентом этих факторов может дать ему надежду и послужить импульсом к его вовлеченности в лечение. Когда вы с клиентом обращаете внимание на ранние признаки улучшения, это также подкрепляет и его ожидания, и его мотивацию. Представьте, что постановка целей – это что-то вроде музыкальной темы в начале хорошего кинофильма: она задает тон всей истории и помогает понять, что будет происходить дальше. Некоторые важные ноты из этой партитуры сформулированы в выводах к главе 5 РРН2.
Устанавливаем цели
Может показаться необычным, что мы не поместили главу о постановке целей в начало РРН2, особенно с учетом того, что именно цели чаще всего обсуждают на первом приеме у психотерапевта. Такой порядок предусмотрен для людей, работающих по РРН2, но не проходящих курс психотерапии. Те, кто раньше пользовался РРН2 в качестве пособия по самопомощи, поделились с нами мыслями о том, что формулировать цели в самом начале работы немного скучно, но, после того как проникаешься идеями книги, делать это становится гораздо интереснее. В психотерапии данный процесс протекает более увлекательно, потому что психотерапевты способны профессионально помочь клиентам в описании конкретных целей и могут привести реалистичные доводы в пользу того, что они достижимы. Человека окрыляет осознание возможности или даже вероятности достижения его целей.
Психотерапевты часто рекомендуют клиентам прочесть главу 5 раньше, чем предлагается в указателе по различным типам состояний и настроений (см. приложение А). Это самостоятельная глава, и ознакомиться с ней можно, когда это будет наиболее полезно, по мнению психотерапевта. Это одна из самых коротких глав в РРН2, но в ней есть четыре письменных задания, которые позволят человеку выбрать важные и достижимые цели. Вначале людям просто предлагается составить список целей, которых они хотят достичь, с помощью письменного задания 5.1 «Ставим цели». Поскольку РРН2 идеально подходит для изменения настроения или поведения, эти два вида целей выделены в инструкциях к данному письменному заданию. Однако клиенты могут записать любые психотерапевтические цели, которые у них имеются.
Лучше всего формулировать цели так, чтобы потом было удобно их отслеживать или измерять. Улучшения настроения можно измерить с применением самых различных инструментов, предлагаемых в РРН2. Постарайтесь помочь своим клиентам описать желаемые изменения в поведении такими словами, чтобы за ними можно было наблюдать и/или измерять их. Например, один из четырех персонажей РРН2 Вик успешно борется с алкоголизмом. При этом у него низкая самооценка, он страдает от тревожности и испытывает проблемы с гневом и во взаимоотношениях с людьми. На рис. 3.1 показаны цели, сформулированные Виком совместно с его психотерапевтом во время второго сеанса. Обратите внимание, что некоторые из первоначальных целей, обозначенных Виком, были удобными для наблюдения и измерения («Оставаться трезвым», «Чувствовать себя спокойнее»), другие же отслеживать и оценивать было сложнее, вне зависимости от их достижимости («Быть лучшим мужем», «Быть более успешным на работе», «Стать более достойным человеком»). Это типичная ситуация.
Глава 5. Заключение
• Сформулировав личные цели по изменению настроения или поведения, вы будете понимать, в каком направлении двигаться, и сможете отслеживать свой прогресс.
• Довольно часто возникают смешанные чувства относительно перемен в жизни, поскольку у каждого изменения свои преимущества и недостатки. Чтобы сохранять мотивацию, постоянно напоминайте себе о причинах, побудивших вас что-то поменять в своей жизни.
• Люди, которые вас поддерживают, а также ваши личные качества, опыт, ценности, сильные стороны и мотивация к изучению новых навыков помогут вам в достижении целей.
• Важно, чтобы вы отмечали первые признаки улучшения (письменное задание 5.4), поскольку позитивные изменения часто начинаются с малого и со временем перерастают в значительные перемены.
Психотерапевт предложил Вику выработать «небольшие конкретные цели» позднее. Таким образом он попытался помочь ему сформулировать расплывчатые цели так, чтобы их можно было оценить и измерить. Вик вписал более глобальные цели в колонку письменного задания 5.1, а потом дополнил их списком конкретизированных целей.
Глобальные цели помогли Вику решить, какие области его жизни требуют улучшения. Более конкретные цели представляли собой конкретные шаги, за эффективностью воплощения которых можно было наблюдать, поэтому Вик и его психотерапевт могли регулярно отслеживать прогресс. Однако некоторые из этих небольших целей все еще не были настолько подробными, как хотелось бы. Например, шаги, которые мог предпринять Вик, чтобы стать лучшим мужем, были намного яснее, чем действия, которые помогли бы ему почувствовать свою ценность. Но, поскольку работа над чувством собственного достоинства была задачей более позднего этапа терапии, психотерапевт не стал тратить на нее дополнительное время на втором сеансе. Кроме того, некоторые конкретные цели Вика были связаны с прекращением каких-то действий («Меньше повышать голос»). Людям бывает сложно перестать что-то делать, если не заменить это поведение другим. Когда наступил момент для работы с детализированными целями, психотерапевт помог Вику описать возможные действия вместо прежнего нежелательного поведения («Обсуждать с Джуди проблемы спокойным тоном. Взять паузу, когда я чувствую, что начинаю повышать голос»).
Рис. 3.1. Цели психотерапии, сформулированные Виком. Глобальные цели Вик записал, выполняя письменное задание 5.1; конкретные цели были сформулированы совместно с психотерапевтом во время беседы и позднее добавлены к письменному заданию
Преимущества и недостатки достижения целей
Письменное задание 5.2 из главы 5 РРН2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» представляет собой упражнение на принятие решений. В нем предлагается рассмотреть преимущества и недостатки как достижения цели, так и отсутствия результата. По данным исследований, обсуждение плюсов и минусов реализованных изменений может повысить настойчивость человека на пути к желаемой цели (Nenkov & Gollwitzer, 2012). Поскольку большинство клиентов и других людей, использующих РРН2, достаточно мотивированы на изменения, это упражнение должно стимулировать их желание обучаться и отрабатывать на практике полученные навыки.
Важное предупреждение!
Тем, кто еще не сформулировал для себя определенную цель, следует иметь в виду, что размышления о преимуществах и недостатках изменений могут негативно повлиять на готовность к их осуществлению. Когда люди еще не решили, хотят ли они вообще каких-то изменений, подтолкнуть их к ним можно, применяя методы «мотивационного интервью». Этот подход позволит устранить сомнения по отношению к изменениям (Miller & Rollnick, 2013; Miller & Rose, 2015). Например, если люди пока сомневаются, стоит ли им что-то менять, гораздо полезнее порассуждать о положительной стороне таких преобразований, вместо того чтобы рассматривать за и против. В частности, письменное задание 5.2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» следует использовать только для тех целей, которых клиент определенно хочет достичь.
Что помогает человеку в достижении целей
Хотя иногда кажется, что цель труднодостижима, если попросить людей поразмышлять об их личных качествах, ценностях, возможной поддержке, прошлом опыте преодоления сложностей, это поможет им поверить в то, что изменения к лучшему возможны. Мы предлагаем людям составить список своих сильных сторон и примеров положительного опыта в письменном задании 5.3 «Что мне поможет в достижении целей?». Хотя оно небольшое по объему, полезно, чтобы клиенты потратили не менее 10–15 минут на то, чтобы его обдумать. Часто в первые минуты работы с ним в голову приходят лишь одна или две идеи. Если предоставить на упражнение больше времени, то перечень сильных сторон, ценностей и ситуаций с позитивным опытом будет разнообразным. Этот список станет тем ресурсом, к которому человек сможет мысленно обращаться на протяжении следующих недель и месяцев, пока вы будете помогать ему в достижении поставленной цели.
Если кому-то из ваших клиентов трудно выполнить это задание, вы можете применить принципы Падески и Муни (2012) для построения личной модели устойчивости. Эти принципы помогают сфокусироваться на сильных сторонах и балансе в повседневной жизни с учетом позитивных интересов и ценностей человека. Основная мысль заключается в том, что все мы проявляем свои лучшие стороны, когда делаем то, на что сильно мотивированы.
Например, Сесилия жила очень скромно в социальном жилье вдали от своей семьи. У нее не было друзей, и она страдала от тяжелой депрессии в течение прошлого года. Она никак не могла понять, что помогло бы ей достичь ее цели – чувствовать себя менее подавленной. Когда она ознакомилась с письменным заданием 5.3, ее ощущение безысходности только усилилось. Вот как психотерапевт помог ей определить источник надежды, сконцентрировав ее внимание на повседневных мелочах.
Сесилия: Мне никто не помогает. Вот почему я в депрессии. У меня нет денег, я ничего не добилась в жизни, и никому нет до меня никакого дела.
Психотерапевт: Давайте подумаем об этом еще немного. (Пауза.) А есть ли какие-либо мелочи, которые могли бы стать вашими ежедневными ритуалами?
Сесилия: Даже не знаю. Что вы имеете в виду?
Психотерапевт: Я вот, например, каждое утро предвкушаю, как выпью чашку кофе. Может быть, и вы чего-то с нетерпением ждете каждый день… какую-нибудь мелочь.
Сесилия: Нет.
Психотерапевт: Давайте на минуту задумаемся об этом. Это может быть совсем незначительная вещь.
Сесилия минуту спустя): Есть кое-что. (Пауза.) У моего соседа есть маленькая дочка и щенок. Иногда они выходят на улицу днем. А я смотрю на них.
Психотерапевт: Что именно вам нравится в наблюдении за ними?
Сесилия: Эта малышка такая забавная. Иногда идет и пританцовывает. Иногда щенок прыгает вверх-вниз, а иногда убегает от нее. Они напоминают мне о тех счастливых временах, моем детстве.
Психотерапевт: И вы всегда стараетесь понаблюдать за ними днем?
Сесилия: Да. Они обычно выходят в четыре часа дня. Так что я сижу у окна и жду, когда они появятся.
Психотерапевт: А что вам может помешать смотреть на них?
Сесилия: Если на улице дождь, они не выходят. Они выгуливают щенка, но недолго. А иногда они просто остаются дома или отправляются погулять где-нибудь еще.
Психотерапевт: В те дни, когда они не гуляют или их просто не видно, стараетесь ли вы как-то себе напомнить, как приятно за ними наблюдать?
Сесилия: Хм… Я никогда не задумывалась об этом. Наверное, я просто вспоминаю об этой маленькой девочке примерно в четыре часа дня.
Психотерапевт: То есть, даже несмотря на вашу глубокую депрессию, похоже, вы все еще в состоянии радоваться, глядя на эту маленькую девочку. Вам это немного поднимает настроение.
Сесилия: Да.
Психотерапевт: И даже когда ее нет, вы можете вспомнить о ней, потому что у вас хорошее воображение и эти воспоминания приносят вам радость.
Сесилия: Верно.
Психотерапевт: А когда вы ее видите, она напоминает вам о вашем собственном детстве.
Сесилия: Да, временами.
Психотерапевт: Давайте запишем эти три вещи. Возьмите лист бумаги и запишите своими словами, что вы способны радоваться, глядя на эту маленькую девочку (молчит, пока Сесилия делает запись); что у вас есть воображение, которое помогает вам вспоминать о чем-то хорошем (делает паузу, пока Сесилия пишет); и что у вас есть собственные приятные воспоминания (ничего не говорит, а Сесилия записывает).
Сесилия: Все, готово.
Психотерапевт: Можете ли вы представить, как эти три вещи могли бы хотя бы немного помочь вам приблизиться к цели – не чувствовать себя такой подавленной?
Сесилия: Наверное, нет.
Психотерапевт: Как вы считаете, ваша способность представлять эту девочку и старые добрые времена, хотя сейчас этого нет, может вам как-то помочь?
Сесилия: Хм, возможно, если я представлю себе, что мне стало лучше, то это мне поможет.
Психотерапевт: А как, по вашему мнению, это может помочь?
Сесилия: Вообще-то, большую часть времени я думаю о том, что я всегда буду в депрессии. Может быть, если бы мне пришло в голову, что я могу почувствовать себя лучше, это бы мне помогло.
Психотерапевт: Да, понимаю вас. Трудно придумать, как помочь себе, если вы уверены, что всегда будете в депрессии. Что вы можете записать, чтобы запомнить эту мысль?
Сесилия: Если я могу представить, что мне лучше, это может мне немного помочь. (Заполняет графу в письменном задании 5.3.)
Психотерапевт: Есть ли что-то такое в ваших хороших воспоминаниях, что пригодилось бы вам для достижения ваших целей?
Сесилия: В детстве я иногда была счастлива, хотя жизнь у меня была нелегкой. Может быть, я найду способы снова стать счастливой.
Психотерапевт: Хорошая мысль. И может быть, мы вместе сможем придумать, что вы могли бы сделать, чтобы не только получить надежду, но и действительно в конце концов почувствовать себя хорошо.
Сесилия: Было бы хорошо.
Во время этого разговора психотерапевт Сесилии сделала целый ряд правильных вещей. Она рекомендовала Сесилии обращать внимание на мелочи; признать некоторые позитивные вещи, которые она делает; сформулировать для себя то, что вселяет надежду; а также записать свои мысли в письменном задании. Если бы психотерапевт просто указала Сесилии на эти идеи и предложила их записать, Сесилия бы меньше доверяла чужим мыслям или подумала бы, что психотерапевт уделяет слишком много внимания незначительному положительному опыту. Используя медленный подход с опорой на метод управляемых клиентом открытий в форме сократического диалога, психотерапевт помогла Сесилии разобраться в ее собственных идеях для внесения в письменное задание. К концу этой беседы у Сесилии появилась небольшая надежда. Психотерапевты, которые незнакомы с сократическим диалогом и другими методами управляемых открытий, могут узнать об этом подробнее из других работ Падески (Padesky, 1993a, 2019) и глав 7 и 14 этого клинического руководства.
Признаки улучшения самочувствия
Поначалу некоторые цели могут казаться недостижимыми. Выявление небольших признаков улучшения повышает мотивацию и увеличивает надежду. Почему это так? Например, подумайте, что вас вдохновляет больше: цель «чувствовать себя счастливее» или та же цель со сформулированной промежуточной задачей «чаще улыбаться»? «Чувствовать себя счастливее» – немного абстрактная формулировка; людям проще представить, что они чаще улыбаются. В последнем письменном задании 5.4 из главы 5 РРН2 читателям предлагается определять незначительные признаки улучшения. В это письменное задание включен список некоторых распространенных показателей улучшения самочувствия, а также пустые графы, где психотерапевт и клиент могут указать персонализированные признаки улучшения самочувствия, которые они надеются увидеть.
Это письменное задание не работает по принципу «записать и забыть». Пометьте, что к нему нужно возвращаться каждые несколько недель. Это позволит вам и вашим клиентам осознанно выявлять изменения к лучшему. Таким образом, можно сформировать более позитивные и оптимистические ожидания. А еще это помогает вашим клиентам справиться с пессимизмом, который охватывает некоторых людей при мысли о том, что в жизни нужно что-то изменить или исправить. Когда люди не верят, что смогут измениться, они часто не настроены замечать небольшие улучшения, которые с ними происходят. Если вы будете заглядывать в это письменное задание каждые несколько недель или месяцев и видеть некоторые признаки позитивных изменений в жизни вашего клиента, это воодушевит вас обоих, поскольку вы будете знать, что движетесь к намеченным целям.
Используйте некоторые из представленных ниже вопросов, чтобы помочь клиентам сформулировать индивидуальные признаки изменений. Выбирайте те вопросы, которые считаете наиболее полезными для конкретного клиента и его цели. Например, если у клиента расплывчатая цель («Хочу лучше себя чувствовать»), то вопросы 4, 6 и 8 из этого списка будут особенно полезны для прояснения ожидаемых результатов психотерапии.
1. «Какие небольшие шаги покажут, что вы понемногу приближаетесь к намеченной цели?»
2. «Что вам нужно сделать в первую очередь, чтобы ваша цель стала достижимой?»
3. «Как вы думаете, сколько недель или месяцев вам потребуется для достижения цели? С каких одного-двух действий вам нужно начать?»
4. «Что будет первым признаком того, что у вас что-то стало получаться?»
5. «Если бы ваш друг сформулировал эту цель, с чего бы вы ему посоветовали начать?»
6. «Есть ли одно-два незначительных изменения, которые помогли бы вам почувствовать себя лучше и дали бы вам понять, что вы на верном пути?»
7. «Можете ли вы разбить свою цель на несколько небольших шагов?»
8. «Можно ли проследить за достижением ваших целей? Как вы узнаете, что делаете успехи? Что тогда изменится в вашей жизни?»
Устанавливаем цели для изменения эмоционального фона
Многие клиенты приходят к психотерапевту с обобщенными формулировками целей лечения: меньше страдать от депрессии, меньше тревожиться или стать счастливее. Изучая степень интенсивности своих переживаний и анализируя события, которые вызывают то или иное настроение, они смогут сформулировать конкретные цели, за достижением которых можно проследить, а также признаки изменений. Опросник по депрессии (письменное задание 13.1) и опросник по тревоге (письменное задание 14.1) из книги «Разум рулит настроением» помогут оценить конкретные, доступные для измерения симптомы депрессии и тревожности. Эти включенные в РРН2 инструменты позволят вам и клиенту наметить отправную точку для наблюдений за изменениями от приема к приему и оценки степени прогресса в достижении целей, касающихся эмоционального состояния.
Кроме того, опросники из книги «Разум рулит настроением» помогают выявить конкретные симптомы депрессии и тревожности, на которые направлено психотерапевтическое воздействие и которые могут служить надежными ориентирами изменений. Их можно отслеживать с помощью отдельных элементов этих опросов, проверяя, приводит ли применение клиентами определенных навыков к улучшению картины с соответствующими симптомами. Например, если клиент наметил для себя какие-то приятные занятия на ближайшую неделю и они совпали по времени с более низкими показателями интенсивности депрессии по шкале из книги «Разум рулит настроением», обсудите, считает ли он, что это было связано с изменениями в его поведении.
У многих людей в результате более активного поведения может проявляться следующая положительная динамика:
• Улучшение настроения (элемент 1, опросник по депрессии из книги «Разум рулит настроением»).
• Повышение интереса к привычным занятиям и получение большего удовольствия от них (элемент 4).
• Уменьшение отчуждения от окружающих (элемент 5).
• Сглаживание ощущения, что стало трудно заниматься обычными делами (элемент 6).
Также активизация поведения может повлиять и на другие негативные аспекты самочувствия.
• Мысли о собственной никчемности (элемент 7).
• Мысли о самоубийстве (элемент 9).
• Склонность видеть будущее как безнадежное (элемент 14).
• Самокритичные мысли (элемент 15).
• Усталость и ощущение упадка сил (элемент 16).
• Изменения ритма сна (элемент 18).
Если происходят изменения в области каких-то из этих симптомов, обсудите с клиентом, какие его более активные действия за прошлую неделю помогли в этом. Осознав конкретную пользу от освоения навыков, люди охотнее применяют их в повседневной жизни. Другие элементы опросника по депрессии из книги «Разум рулит настроением», например суицидальные мысли, расстройства сна или избегающее поведение, могут потребовать особого внимания и спланированного психотерапевтического вмешательства. Детализируя конкретные симптомы и измеряя степень их интенсивности, вы сможете тщательно поработать с ними и повысите вероятность успеха курса психотерапии.
Цели многих клиентов связаны с тем, чтобы «стать более счастливыми» или «начать жить лучше». Другие хотят снизить интенсивность стрессовых реакций или испытывать какие-то эмоции чаще либо реже. Можно проверить, насколько успешно они продвигаются к достижению поставленных ими целей, с помощью письменного задания 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение», наблюдая за частотой возникновения, интенсивностью и продолжительностью того или иного эмоционального состояния. Как рассказывается в главе 12 этого клинического руководства, такой универсальный способ измерения настроения можно применять для отслеживания и других переживаний клиента, которые он стремится изменить. В частности, это касается физической боли или даже определенного поведения.
Памятка для психотерапевта
Мы рекомендуем психотерапевтам использовать письменное задание 15.1 вместе с клиентами для отслеживания прогресса в достижении поставленных целей – испытывать положительные эмоции (например, счастье) или изменить поведение (например, выражать привязанность по отношению к другому человеку).
