Елена Викторовна Авдеева
Записки терапевта
ИМКВЛ
Первое предложение из института я получила ещё осенью 1993 года. Совершенно случайно на электричке (институт располагался тогда на территории курорта «Садгород»), я встретилась с сотрудниками института, с которыми была знакома раньше. Вскоре ко мне приехала моя бывшая студентка Марина Антонюк с приглашением от руководства. Но в то время я только начинала работать в ЦРБ, и просто так всё бросить не могла. А через 1,5 года мне домой позвонила профессор Либензон Р. Т., наш известнейший в крае кардиолог. Тогда она работала на кафедре восстановительного лечения, вновь созданной в ВГМИ на факультете последипломного обучения и возглавляемой директором ИМКВЛ профессором Ивашовым Е. М. Она сказала, что некому вести курс «Реабилитация в пульмонологии» и предложила мне перейти на работу в институт ИМКВЛ в качестве старшего научного сотрудника, одновременно взяв на себя преподавание. Я тянула с ответом, но после произошедшего скандала, определившего всю безуспешность моих попыток что-то улучшать и дальше, согласилась приехать на собеседование с директором института.
Евгений Михайлович оказался очень приятным мужчиной с благородной внешностью и выправкой военного. Я вспомнила, что видела его как-то в электричке: меня поразило тогда одухотворённое лицо человека, севшего напротив и погружённого в свои мысли. Он представлял такой контраст с окружающей публикой, что я незаметно им любовалась. Но, как показала жизнь, сам Е. М. в институте был только представительской фигурой. Всё решала его заместитель по научной работе Эрина Элеонора Александровна. Мы с ней были знакомы и раньше. Когда-то ещё в начале моей работы на кафедре после защиты кандидатской диссертации она приходила ко мне познакомиться с методиками определения лизосомальных ферментов в сыворотке крови. ИМКВЛ некоторое время с ними работал, но так же, как и я, исследователи пришли к выводу, что это тупиковый путь, и обратились к другим темам. К тому моменту, когда возник вопрос о моём переходе, в институте уже несколько лет разрабатывалась тема ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты): их роль в организме, влияние на состояние клеточной мембраны с тонким анализом её структуры. Лаборатория восстановительного лечения, в коллектив которой предстояло мне войти в качестве старшего научного сотрудника, занималась изучением эффективности диет с повышенным содержанием ПНЖК для профилактики атеросклероза, но, конечно, не только этим. Заведовала лабораторией к.м.н. Китайская Любовь Сергеевна, очень симпатичная, добрая и доброжелательная толстушка. Итак, я вернулась в ЦРБ доработать две недели до отпуска и проститься с коллегами. Интересно, что на прощальном банкете они предрекали мне возвращение «после выхода на новый уровень». Так и случилось.
Институт медицинской климатологии располагался в то время в небольшом старинном особнячке на территории курорта «Садгород», почти у самого берега моря. Сам курорт ещё существовал, но «на последнем издыхании»: некоторые корпуса были сданы в аренду, количество отдыхающих и персонала сократилось: ведь теперь путевки были платными. Как показали дальнейшие события, выжить ему в современных условиях не удалось. Но в сентябре 1995 года всё выглядело отнюдь не так мрачно. Стояла золотая осень, дорожки были засыпаны упавшими листьями, и гуляли по ним редкие отдыхающие. К электричке, привозившей сотрудников из города, подъезжал институтский микроавтобус, но можно было и прогуляться 20 минут пешком по чистому воздуху. Ритм жизни института отличался от больничной реальности «как небо от земли». Никто никуда не спешил. Можно было несколько раз в день есть, пить чай и обмениваться впечатлениями. Лаборатория восстановительного лечения размещалась в просторной комнате с пятью или шестью столами, не все из которых были заняты.
Первый месяц я провела безотрывно за столом. Составила программу цикла «Реабилитация в пульмонологии», читала литературу по реабилитологии, готовясь к проведению занятий. Написала 3 статьи в Южно-Сахалинский сборник и тезисы на Ялтинскую конференцию. Материал – истории болезни больных, обследованных сотрудниками института на курорте «Шмаковка».
Об историях болезни следует поговорить отдельно. В институте на тот момент была клиника (на бумаге): главный врач, старшая медсестра и несколько врачей (реальные люди). В то же время коек в привычном понимании не было. Так сложилось, что после ликвидации настоящей клиники с настоящими больными, которую возглавляла замечательный доктор Павлущенко Евгения Васильевна (причина ликвидации – определенно, следствие преобразований 90-х годов), остался «замок на песке», то есть ни помещения, ни кроватей, ни лечащихся больных. В лучшем случае «клинические истории болезни» являлись копиями историй болезни, переписанными с оригиналов, заведённых на Шмаковском курорте. Врачи ездили туда в командировки, но больных сами не вели. По таким историям болезни с истинными паспортными и объективными данными, в том числе с результатами анализов, которые частично делали сотрудники биохимической лаборатории ИМКВЛ, я и писала свои первые статьи о влиянии пелоидотерапии (грязелечения) и бальнеотерапии на липидный, минеральный обмен, систему «оксиданты-антиоксиданты» у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и лёгочной систем. Если больной обследовался амбулаторно, на него тоже заводилась история болезни с настоящими паспортными данными. Приписывались только койко-дни, которых вообще не было. Но, поскольку в конце месяца надо было, как и везде, показывать выполнение плана койко-дней, необходимое количество историй болезни просто придумывалось по аналогии с настоящими.
Для меня такая ситуация была малоприятной, но она всех сотрудников устраивала, поэтому приходилось играть по общим правилам. Наша лаборатория непосредственно работала с врачами клиники, участвовала в еженедельных совещаниях в кабинете главного врача на правах совещательной структуры. Политику института, его планы и перспективы определяла заместитель директора по научной работе Эрина Э. А. Она была биохимиком по образованию, специфика лечебной работы её не интересовала, и она не видела необходимости в «живых больных». Вероятно, в этом лежала основа конфликта, несколько лет назад приведшего к уходу из института талантливых клиницистов – таких, как д. м. н. Мирошниченко В. И., возглавившая кафедру детских болезней ВГМУ, к. м. н Киняйкин М. Ф., главный пульмонолог края и руководитель Краевого Пульмонологического Центра и других. Главной лабораторией в институте была, естественно, биохимическая, которой для проведения научной работы нужна была только сыворотка крови от больных с уже установленными диагнозами. Но научные планы выполнялись, статьи печатались (не в клинических журналах), диссертации защищались. Общий настрой коллектива был позитивным. Замечательная создавалась атмосфера во время корпоративных праздничных мероприятий: каждая лаборатория готовила представление в стихах и песнях, тематически связанное и с датой, и с внутри-лабораторной жизнью. Веселились, танцевали. Конечно, не обходилось без интриг, как в большинстве научных структур. Ко мне относились доброжелательно, обращались за медицинской консультацией при необходимости, а после первого удачного выступления на Учёном Совете с рецензией на докторскую диссертацию Потапова В. Н., повысился мой статус и как научного сотрудника. Никак не удавалось мне только найти общий язык с главным врачом Ларисой Антоновной Бегак. Окончившая санитарно-гигиенический факультет, имеющая смутное представление о лечебной работе, она была идеальной фигурой на своём месте для «биохимического» руководства института в лице Эндаковой Э. А. Она тоже не была заинтересована в клинике с реальными больными, и сложившаяся синекура её вполне устраивала. Выполняла безоговорочно все распоряжения начальства и регулярно посещала высокие кабинеты с докладами о том, что делают и говорят сотрудники. Не сразу я поняла, что язык здесь нужно держать за зубами, все критические соображения не высказывать даже тем, кто «проявляет понимание». Я к этому так и не смогла привыкнуть, и прошлая моя жизнь ничему не научила, что называется: «Горбатого только могила исправит».
Одним из помещений института была специально выделенная «компьютерная», где за каждой лабораторией были закреплены 1–2 персональных компьютера (ПК). Кроме того, у хорошо владеющих ПК заведующих лабораториями было и своё оборудование в кабинетах. Здесь я впервые села за клавиатуру и освоила сначала режим textового редактирования, а потом и составление таблиц и графиков. Какие-то основы мне показали на ходу, что-то постигала сама. Все статьи и тезисы я уже печатала на компьютере. Преимущество оценила быстро: раньше я только, и довольно неплохо, пользовалась печатной машинкой, где исправить ошибку или опечатку уже проблема.
Статьи и тезисы писать у меня легко получалось, а вот с пульмонологическим циклом не заладилось. Как раз в это время приехал во Владивосток с лекциями на 10 дней академик Чучалин А. Г., наш пульмонолог № 1, и я, конечно же, не могла упустить такой шанс. Ходила на все лекции вместе с моими слушателями, которых не все разделы пульмонологии глубоко интересовали, а собственных практических занятий провела недостаточно. Кафедральная база располагалась в больнице ветеранов, что на Новожилова, «у чёрта на куличках»: оба мероприятия (лекции и занятия) не совместишь. В результате и у меня остался неприятный осадок от недоделанной работы, и курсанты не получили в полной мере то, на что рассчитывали. Это был единственный цикл в году, и больше не планировался. Ну, а я целиком окунулась в другую работу.
«Семейная тема»
К концу 1994 года у руководства института возникла идея заняться «семейной темой» в плане изучения факторов риска кардио-респираторных заболеваний у поколений одной семьи. Это было большое исследование под непосредственным руководством трёх кандидатов наук: иммунологическую часть курировал заведующий лабораторией иммунологии Потапов Владимир Николаевич, биохимическую (имеется в виду биохимия на уровне клеточной мембраны) – заведующая одноименной лабораторией Новгородцева Татьяна Павловна. Клиническую группу возглавить поручили мне. Надо было организовать одновременное обследование представителей 3-х, в крайнем случае, 2-х, поколений одной семьи, где один из кровных родственников страдал ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой или ХОБЛ, или тем и другим вместе.
Объём обследований был впечатляющим: определение липидного спектра, иммунологический статус, состояние системы «оксиданты-антиоксиданты», ЭКГ и прекардиальное картирование, спирография и трахеофонография форсированного выдоха – новый метод определения обструкции бронхиальных путей, предложенный физиками-акустиками и апробируемый в институте. Начиналось всё с заполнения подробной анкеты и осмотра терапевта. Первичный осмотр проводили врачи клиники иногда сразу совместно со мной либо я позже уточняла детали, составляла схему родословной и формулировала предварительный диагноз. Из «узких» специалистов консультировал только окулист. В этот же день у больного брали кровь на обычные клинические анализы, биохимические и те, которые составляли главную фишку исследования – липиды эритроцитарной мембраны. Эти анализы выполнялись на заключительном этапе в одной из хорошо оснащенных лабораторий другого института. В эти последние исследования я не вникала, до окончания всей работы клинической трактовке они не подлежали, а на основании всего остального собственноручно печатала заключение и рекомендации, которые во время второго посещения одного из представителей семьи и выдавала на руки после обстоятельной беседы.
Трудность, возникшая в самом начале, – где взять таких больных в 2–3 поколениях и, главное, как убедить приехать на обследование. Напомню, что институт находился в пригороде, не в шаговой доступности, и мы всегда волновались, доедут ли. Как правило, доезжали. Срабатывал и аргумент бесплатности. Пациентами занимались, кроме меня, аспирантка Елена Павлущенко и врачи институтской клиники. Вначале мы приглашали всех родственников и знакомых, подходящих под критерии набора больных. Потом я договорилась с кардиологом поликлиники № 1 и с её помощью вызывала больных, состоящих на учёте, их детей и родителей – как получится. В определённый день мы выезжали бригадой из четырёх человек (мы с Леной, медсестра и врач-лаборант) в поликлинику и вели прием и обследование больных в достаточно просторном конференц-зале. Больных бронхиальной астмой направляла наш городской пульмонолог Кудрявцева Валентина Алексеевна. Работа продвигалась. Больные не то, чтобы «шли валом», но постепенно в течение 1995 и первой половины 1996 года нам удалось набрать достаточное количество обследованных – более 120 человек из 38 семей. Можно было начинать обработку материала и писать статьи.
Помимо этой работы поступали и другие вводные. Летом 1995 года мы с Еленой Павлущенко съездили в командировку в санаторий «Изумрудный» в Шмаковке, у которого был договор о сотрудничестве с нашим институтом. Санаторий этот, как известно, гастроэнтерологического профиля, но приобретение им в последние годы спелео-климатической камеры и сам по себе благоприятный климат курорта, расположенного в экологически чистом районе Приморья, предполагали возможность лечения и больных с аллергозами. Кроме того, известно, что заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются гиперпродукцией IgE (маркера аллергизации) клетками слизистой (Климанская Е. В., Эрдес С. И., 1997) желудка, а также сенсибилизацией лямблиями, паразитирующими в желчном пузыре, и гельминтами. Эффективность пребывания таких больных в санатории нам и предстояло выяснить. Жили мы две недели в хорошем полулюксовом номере, питались в столовой санатория, естественно, за счёт института, но само пребывание нельзя было назвать комфортным. Июль. Жара около 30 градусов. Комары, а возле речки, куда все бегали спасаться от зноя, тучи мошкары, немилосердно нападающей на «понаехавших». Итак, мы принимали больных с заболеваниями органов дыхания и кожными аллергозами, помимо клинического и биохимического анализов крови исследовали уровень иммуноглобулинов: вернее, замораживали сыворотку для последующего исследования в институте. Свои наблюдения мы сопоставили с клиническими и лабораторными данными пациентов с аллергозами, принимавших аналогичное лечение в зимнее время. Группа обследованных составила 45 человек (20 лечились зимой и 25 летом). Основной патологией большинства больных (35 человек), определившей выбор курорта, были заболевания желчевыделительной системы (ДЖВП и холециститы). Сопутствующей патологией были у 29 человек аллергические заболевания органов дыхания, у 8 – аллергодерматозы, еще у 8 наблюдались те и другие проявления аллергии. Оказалось, что среди пациентов, поступивших в санаторий летом, «хороший» и «очень хороший» эффект от лечения наблюдался в 90 % случаев, ни у кого не было ни обострения основного и сопутствующего заболеваний, ни появления интеркуррентных инфекций. Зимой эффективность лечения была существенно ниже: чёткое улучшение отмечено только у 60 % больных, что мы объяснили проведением спелео- и бальнеотерапии в условиях не всегда комфортных температур внутренних помещений в зимнее время. Подробную статью мы с Е. Павлущенко опубликовали в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК». С учётом результатов работы я написала и информационное письмо «Рекомендации по ведению больных с аллергическими заболеваниями на бальнеологическом курорте Шмаковка».
Наконец, я смогла сесть за анализ результатов главной темы «Внутрисемейные факторы риска кардио-респираторной патологии». Анализ – это самая интересная часть работы. Подробно описывать её здесь просто не смогу – есть опубликованные статьи в центральных журналах, но кое-какими выводами поделюсь.
В 1998 году вышла первая работа по этой теме. Я попыталась сформулировать свой ответ на вопрос, чем может определяться тяжесть течения ИБС. Почему одни больные годами страдают стабильной стенокардией и благополучно доживают до глубокой старости, другие же переносят ИМ (инфаркты миокарда), иногда повторные и фатальные? При сравнении результатов биохимического обследования больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и страдающих стабильной стенокардией, получилось, что единственным из основных показателей, отличавших больных, перенесших ИМ, было статистически достоверное снижение уровня ХСЛПВП («хорошего холестерина») – гипоальфа-холестеринемия. Обнаруживалась у них и тенденция к гиперурикемии (повышение содержания в крови мочевой кислоты). Ретроспективный анализ показателей у двух больных ИМ, умерших в течение года после осмотра в клинике, показал, что они не имели никаких изменений липидного профиля, кроме низкого уровня ХСЛПВП. Оба они много курили, страдали хроническим холециститом, один ранее был оперирован по поводу ЖКБ и в прошлом имел несколько подагрических атак. У обоих был неблагоприятный микроклимат в семье. А вот для пациентов со стабильной стенокардией без острых коронарных эпизодов в анамнезе как раз характерны были повышенные цифры ОХС (общего холестерина) и триглицеридов.
Все анализируемые нами факторы риска (ФР) были условно поделены на 3 группы: биологические (отягощённый семейный анамнез, малая масса тела при рождении, перенесённые вирусные инфекции), внешнесредовые (курение, алкоголь, искусственное вскармливание, воздействие химических агентов, дефицит рыбы в рационе, длительная антибактериальная терапия) и психосоциальные (низкий материальный доход, напряженный микроклимат в семье, стрессы).
Отягощенный по сосудистой патологии анамнез выявлялся в половине случаев у больных ИБС, независимо от перенесенного ИМ, но на ИМ у близкого родственника указывали 42 % больных ИМ и только 16 % больных стабильной ИБС. Больные, перенесшие ИМ, в 2 раза чаще курили (это был у них самый распространенный ФР), в 4 раза чаще, чем больные стабильной ИБС были одиноки и не отрицали факта частого употребления алкоголя, в 8 раз чаще отмечали тяжёлые стрессовые ситуации в прошлом и в 1,5 раза чаще имели низкий материальный доход. А вот проживающие совместно с больными их супруги ИМ у ближайших кровных родственников не отметили ни в одном случае. Такие традиционные ФР, как АГ (артериальная гипертензия) и курение, регистрировались у них гораздо реже. Несмотря на серьёзную болезнь близкого человека, что можно рассматривать как стойкий психотравмирующий фактор для членов семьи, супруги больных ИМ в 2 раза реже, чем сами больные, указывали на перенесённые в прошлом стрессы, в 3 раза реже характеризовали микроклимат в своей семье как «неблагоприятный», а свой материальный достаток, как низкий. Напрашивалось предположение, что меньшая значимость психосоциальных факторов у этой категории обследованных объясняется формированием активной жизненной позиции, помогающей преодолевать стрессовые ситуации. Однако, у такой установки есть и отрицательная сторона, и заключается она в снижении внимания к собственному здоровью. Так, у трёх пациентов этой группы, т. е. у супругов больных ИБС, перенесших ИМ, патология сердечно-сосудистой системы была выявлена впервые.
Напротив, в группе семей больных со стабильной ИБС супруги больных в 3 раза чаще, чем сами больные, указывали на тяжёлые стрессы в прошлом и в 1,5 раза чаще оценивали микроклимат в своей семье как «неблагоприятный». При этом лиц с низким материальным доходом в группе семей больных со стабильной ИБС не было.
Основным выводом из этой работы было заключение, что в наибольшей степени предрасполагают к развитию ИМ у лиц, страдающих ИБС, перенесённый или фатальный ИМ у близкого родственника, неустроенная личная жизнь, плохой микроклимат в семье, активное курение, стрессы, умеренная АГ и гипоальфа-холестеринемия. Риск внезапной смерти возрастает в случае сопутствующей гиперурикемии и заболеваний желчного пузыря.
Особенно интересной, понятно почему, была для меня работа с больными респираторной патологией (бронхиальная астма, хронический бронхит) и их семьями. Здесь мне активно помогала Е. В. Павлущенко, тема диссертационной работы которой как раз располагалась в этой области. За год нам удалось обследовать 68 человек из 26 семей больных ХНЗЛ. 10 семей было обследовано в трёх поколениях, остальные – в двух. В 17 семьях пробандом являлся больной бронхиальной астмой (1 группа), в 9 – больной хроническим бронхитом (2 группа). При обследовании у 76,5 % детей (прямых потомков) больных БА были выявлены те или иные аллергические синдромы, у трети – диагностирована БА. Лишь 1 ребенок больного БА на момент обследования был практически здоров. Представителей 3-го поколения (внуков) больных БА обследовано всего 5, аллергические синдромы выявлены у 3, двое страдали хроническим гастритом и ДЖВП. У родителей больных БА признаков бронхиальной обструкции не было, но те или иные аллергозы либо аутоиммунная патология выявлялись в каждой из обследованных трёх пар.
Во 2 группе ( семьи больных ХБ) практически здоровых детей вообще не было, аллергические синдромы выявлены в 25 % случаев, заболеваниями органов дыхания страдали 41,6 %. У внуков больных ХБ состояние здоровья было примерно таким же, как и в 1 группе.
Оказалось, что в семьях больных БА значительно преобладают биологические факторы риска. Так, половина детей больных БА родилась с массой тела менее 3 кг, у 80 % детей на момент обследования и в прошлом имелись паразитарные и грибковые инфекции. В семьях, где БА страдали несколько человек, у всех членов семьи выявлялся хронический гастродуоденит и обнаруживались антитела к Helicobacter pylori. Наследственная предрасположенность к БА передавалась в «наших» семьях, в основном, по женской линии.
На манифестацию отягощённой наследственности в форме развития у потомков БА оказывали решающее влияние внешнесредовые ФР, из которых по частоте доминировали курение и искусственное вскармливание. Курили все родители больных БА, а 68% самих больных регулярно подвергались воздействию табачного дыма (пассивное курение). Установлено и недостаточное употребление в пищу в семьях больных морских рыб, жир которых содержит полиненасыщенные ЖК класса ОМЕГА-3, из-за дефицита которых не обеспечиваются достаточная антиоксидантная защита и стабильность биологических мембран. Между тем, в популяционных исследованиях, проведенных зарубежными авторами, было показано, что у детей, употребляющих морскую рыбу более 1 раза в неделю, риск заболеть БА снижается на 30–70%.
Наиболее значимыми ФР, приводящими к развитию бронхолёгочной патологии у детей больных ХБ, оказались также низкая масса тела при рождении (из-за узких дыхательных путей), курение и перенесённые детские инфекции (краснуха, ветряная оспа).
Интересно, что у внуков больных ХБ частота клинических аллергических синдромов была так же высока, как и у внуков больных БА. При этом, если у последних ведущими ФР были курение родителей, искусственное вскармливание, лямблиоз и сопутствующие заболевания ЖКТ, то у внуков больных ХБ к развитию бронхолегочной патологии с большой вероятностью могли привести животные в доме и грибковая инфекция. Пассивному курению они подвергались в 6 раз реже, чем их сверстники в семьях больных БА.
Итак, статьи по полученным данным были написаны, поданы в печать. Результаты получались интересными, но, конечно, хотелось их подтвердить на бóльшем количестве обследованных, а, главное, понаблюдать за состоянием здоровья и его изменением с учётом наших рекомендаций у представителей уже обследованных семей. Но, к сожалению, в начале 1997 года руководство института объявило о прекращении обследования, поскольку у биохимической лаборатории «накопилось достаточно проб для анализа состояния эритроцитарных мембран». Остальное их не интересовало. Врачи сели за написание историй болезни по тематическим больным и просто историй для выполнения плана. Мне предстояло писать свой раздел общего отчёта. Хотя основные статьи уже скоро должны были выйти из печати, заново проанализировать уже весь комплекс данных с учётом тех пациентов, что не успели войти в предыдущий анализ, было интересно. Но я уже поняла, что настоящей клинической работы в институте не будет, а оставаться без врачебной практики я просто не могла. Не в моих силах было и как-то повлиять на направление научных исследований. В ответ на мои робкие попытки, мне было сказано, что «материала достаточно, после отчёта можно садиться за оформление докторской диссертации, в моем распоряжении будут и необходимые мне материалы иммунологической и биохимической лабораторий». Такая организация подготовки диссертаций была общей практикой института: все сотрудники работают над одной темой, а потом из всего массива данных нарезаются куски, из которых и получаются диссертации – при необходимом дообследовании, а иногда и без оного. Такой путь эффективен, и себя вполне оправдывает.