Елена Викторовна Авдеева
Записки терапевта
В начале 70-х годов в больницы города стали попадать больные, чаще мужчины, с необычными пневмониями: их называли «летучий лёгочный инфильтрат» или «синдром Лёффлера. Заболевание проявлялась симптомокомплексом пневмонии с обнаружением облаковидного затемнения в одном из лёгких и высокой (до 30–40 %) эозинофилией крови. В лечении были эффективны не антибиотики, хотя их тоже назначали, а глюкокортикоиды. Обычно инфильтрат быстро разрешался, и больной в типичном случае полностью выздоравливал. Я видела несколько таких больных в Краевой больнице, когда училась на 6 курсе, и потом в ординатуре. Этой загадочной болезнью, поиском её сущности занялась Галина Ивановна Суханова, в то время доцент кафедры госпитальной терапии. Она подробно описала историю своего открытия в журнале «Вестник ДВО РАН» за 2004 г., выпуск 3, защитила докторскую диссертацию (1985 г.), выпустила монографию.
Здесь я остановлюсь на этой истории вкратце. Наличие у больных эозинофилии требовало исключать паразитарную инвазию, в связи с чем особенно тщательно собирался эпидемиологический анамнез. Оказалось, что все заболевшие мужчины выезжали «на природу» и употребляли в пищу речных раков или крабов. Была организована экспедиция в «подозрительные» районы, оттуда привезены материалы, с которыми Г. И. Суханова обратилась к заведующему лабораторией паразитологии ТИНРО Курочкину Юрию Васильевичу. Плодом их совместного труда стало настоящее открытие. Оказалось, что все эти «летучие инфильтраты» не что иное, как личиночная (ларвальная) форма парагонимоза, вызываемая иным возбудителем (Paragonimus inchunensis), чем распространённый в Юго-Восточной Азии лёгочный парагонимоз. Последний диагностировался по наличию в мокроте яиц паразита и характеризовался более стойким лёгочным поражением с вовлечением в процесс и других органов. Для диагностики же ларвального парагонимоза, в основе патогенеза которого лежал инфекционно-аллергический процесс, необходимы были иммунологические реакции, которые и были поставлены в лаборатории Краевой больницы. Так латентно текущий парагонимоз стал диагностироваться с помощью РСК (реакции связывания комплемента). Все эти больные концентрировались в Краевой больнице, и всегда наблюдались или консультировались профессором Сухановой Г. И., возглавившей кафедру после отъезда в Москву профессора Кравченко Л. Ф.
В нашем пульмонологическом отделении прошёл на моей памяти только один пациент, 27 лет. Он дважды или трижды (не помню точно) госпитализировался по поводу спонтанных пневмотораксов, причину возникновения которых не удавалось установить. Был жителем Владивостока, сырых речных раков в пищу не употреблял, но варёных – возможно. Эозинофилия у него не была высокой, инфильтратов в лёгких не определялось. Причина возникновения пневмотораксов оставалась неясной. Для уточнения диагноза в план обследования включили и реакцию РСК, которая неожиданно оказалась положительной. Тогда он был направлен в Краевую больницу, где у больного был диагностирован ларвальный парагонимоз с подострым течением. Кафедра госпитальной терапии под руководством Сухановой Г. И. очень много сделала для профилактики парагонимоза: лекции и семинары для врачей, информация населения, широкое внедрение иммунологического обследования, позволявшего выявить хронический парагонимоз, протекавший под масками хронического бронхита, бронхиальной астмы, туберкулёза. Но к концу 90-х речные раки просто исчезли вследствие так называемой «рачьей чумы», и больные острым парагонимозом перестали регистрироваться. Но парагонимоз – это была целая эпопея в жизни медицины Приморского края, а работа Сухановой Г. И., вылившаяся в докторскую диссертацию, на мой взгляд, и по сей день остается самым значимым научным исследованием, проведенным Владивостокским клиницистом.
Диссертация
К концу 1977 года я закончила обследование больных по своей теме, на следующий год истекал срок заочной аспирантуры, и надо было садиться за написание работы. Для этого у меня было два месяца – один профсоюзный отпуск и один аспирантский. Немного, скажем. Поэтому мне пришлось работать дома с утра и до позднего вечера, что было возможно, благодаря неоценимой помощи моей любимой бабушки (бабы Ути), которая переехала ко мне, и полностью взяла на себя кухню и моего сына, когда он возвращался из детского сада, и по выходным. Мише тогда шёл шестой год.
Обзор литературы у меня уже был вчерне готов: за 4 года я дважды по месяцу занималась в Государственной медицинской библиотеке в Москве, поэтому и русских, и иностранных источников накопилось более, чем достаточно. Теперь главное – статистическая обработка и анализ. Больные составили две группы обследованных: 101 больной с различными формами бронхиальной астмы и 102 с другими заболеваниями легких (ХНЗЛ, включая абсцесс и рак легкого). Вот такая обширная получилась палитра! Если бы не тот мой больной Александр Я., показавший мне эффективный метод обработки данных, не знаю, сколько бы я с этим провозилась. Он разбирался в компьютерах, в то время больших машинах, стоявших в специальных лабораториях и недоступных простым пользователям (это слово вошло в лексикон значительно позже, уже при появлении персональных компьютеров). Александр принес мне перфокарты размером с пол листа А4 с двумя рядами дырочек по краям. На карты я заносила все нужные мне сведения из истории болезни и тут же отмечала результаты своих исследований. Когда пришло время анализировать, я составила перечень признаков: клинических симптомов и лабораторных показателей с градациями. Например, для СОЭ отводились 4 степени повышения – до 20 мм/час, от 21 до 30, от 31 до 40 и выше 40 мм/час. Каждой степени соответствовала одна дырочка. Так же оценивались и симптомы: наличие и характер мокроты, степень дыхательной недостаточности и т.д. Длительность анамнеза тоже шифровалась. Ну а дальше совсем просто и интересно – на каждой карте вырезались нужные дырочки, диагнозы помечались цветным карандашом, чтобы проще было разбирать по группам. После того, как карточки нужной мне группы складывались аккуратной стопочкой, я брала спицу, вставляла её в нужное отверстие, немножко трясла, чтобы карточки не склеивались, и нужные мне перфокарты вываливались на стол. Те, на которых данный признак не был прорезан, оставались на спице. Получался прообраз фильтра в современной компьютерной программе EXCEL. Сейчас звучит смешно, но складывала я с помощью арифмометра, а делила на логарифмической линейке: калькулятора у меня тогда ещё не было.
Таким замечательным способом я смогла проанализировать зависимость активности моих лизосомальных ферментов от множества факторов. Раскладывала по группам, обсчитывала, анализировала и тут же писала очередную главу. Печатала сама на портативной машинке «Москва», которую привезла из столицы мама. К окончанию второго месяца всё было готово. Получился объёмный труд под названием «Активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких». Моему второму научному руководителю кандидату биологических наук, заведующему лабораторией в ТИБОХе Рассказову Валерию Александровичу, работа очень понравилась: у неё был такой внушительный вид с множеством таблиц и разнообразных графиков. Но он, увы, не был клиницистом! А мой первый руководитель профессор Кравченко Л. Ф. к этому времени уже несколько лет жил и работал в Москве. Прежде, чем посылать работу ему на отзыв, я попросила Галину Ивановну Суханову её посмотреть. Она нашла мой труд уж очень громоздким и посоветовала мне (и совет оказался бесценным!) переписать главу клинической характеристики больных, положив в основу клинические синдромы (воспалительный, аллергический, дыхательной недостаточности и так далее), и уже с их помощью охарактеризовать каждую нозологическую группу больных. Самой мне почему-то это не пришло в голову, хотя результаты собственных исследований в каждой группе я описывала именно по синдромам. Ну а в ближайшее время, когда освободилось место ассистента на кафедре госпитальной терапии, Г. И. Суханова предложила стать её сотрудником.
После этого начался следующий этап, длившийся около 1,5 лет, когда я отсылала диссертацию профессору в Москву и через 3–4 месяца получала её обратно. Замечаний по существу работы не было, но каждый раз требовалось очередное сокращение, что, конечно, было справедливым и облегчало восприятие. Наконец, он прислал «Отзыв руководителя» и дал добро на написание и отсылку в «Терапевтический архив» статьи по материалам диссертации. Поясню, что при профессоре Кравченко Л. Ф. существовало незыблемое правило: по завершению работы над диссертацией соискатель описывает её основное содержание в статье и отсылает в один из центральных журналов, чаще всего именно в «Терапевтический архив». Первым автором указывался руководитель, вторым – непосредственный исполнитель. Статья была принята, и публикация запланирована на март 1980 г.
Теперь можно было подумать и о защите диссертации, но когда я подошла с ней к председателю Ученого Совета д. м. н. профессору Таланкиной Т. Д. выяснилось, что у меня не хватает публикаций: была всего одна депонированная рукопись, а нужно было, как минимум, 3. Обычно об этом заботится научный руководитель, но профессор Кравченко Л. Ф. был в Москве, и его этот вопрос как-то не волновал. Институт был заинтересован в появлении новых кандидатов наук, и профессор Татаркина Н. Д. мне тогда очень помогла, посоветовав написать «методические рекомендации» по методикам, что я быстро и сделала, и подать пару тезисов в местные сборники.
Какие же, собственно, результаты я получила после 5 лет работы? Итак, цель моя была определить, имеет ли какое-то значение для науки и, главное, практической пульмонологии, определение активности маркерных лизосомальных ферментов. Сразу скажу, что в целом я была разочарована. Наиболее существенными выводами получились следующие (в сокращенном пересказе):
1. По уровню активности кислой фосфатазы (КФ) и кислой протеиназы (КП) можно оценивать выраженность и динамику деструктивных процессов в легких.
2. Активность кислой ДНК-зы может быть тестом аллергизации организма, так как было прослежено отчётливое повышение её при обострении атопической астмы и при эозинофилии в периферической крови.
3. Активность кислой РНК-зы, безусловно, каким-то образом связана с иммунными факторами, причем с различными и неоднозначно: высокий её уровень наблюдался как в острой фазе аллергической реакции, так и при состояниях, сопровождающихся длительной гнойной интоксикацией.
4. При назначении глюкокортикоидов больным бронхиальной астмой активность КФ и КП достоверно снижается, исходно низкая активность ДНК-зы приближается к норме, а уровень РНК-азы остаётся повышенным.
Оценив всё-таки относительную сложность предлагаемых реакций определения активности КФ и КП и их диагностическую значимость, приходится признать, что судить о выраженности деструктивных и аллергических процессов в лёгких можно и по общепринятым клиническим критериям, показателям острофазовых тестов и рентгенологической картине в динамике. Какие-то особые преимущества не обнаруживались. Что касается активности ДНК-азы и РНК-азы – вопрос интересный, но для его более полного изучения и доведения до медицинской практики необходимо было бы параллельно проводить исследования иммунитета. Для меня это было не осуществимо, и вопрос отпал сам собой.
В марте 1980 г. состоялась защита диссертации, прошла она успешно, члены Ученого Совета были настроены благожелательно. Моим первым оппонентом была известный учёный, д. м. н. профессор из Благовещенского мединститута, где сильная пульмонологическая школа, Ландышева Ирина Васильевна. Она не прислала мне отзыв заранее, как это, в общем-то, положено, а привезла с собой накануне защиты. Хотя заключение и было положительным, но вопросов отзыв содержал очень много, и я старательно на все их ответила, не произнося обычной фразы: «Спасибо, мы учтем Ваше замечание в дальнейшей работе».
На следующий день после защиты заведующая кафедрой профессор Татаркина Н. Д. пригласила меня в свой кабинет и сказала, что не против моих дальнейших занятий наукой, поскольку на кафедре может быть и второй профессор.
Становлюсь педагогом
В марте 1980 г. исполнилось 3 месяца, как по решению администрации института состоялся раздел нашей кафедры госпитальной терапии. Образовалось две кафедры: внутренних болезней № 1, располагавшаяся на базе Краевой больницы, во главе с доцентом Сухановой Г. И., и внутренних болезней № 2 (в БМСЧР), которой и пришла руководить профессор Таланкина Татьяна Даниловна. Сотрудники тяжело переживали этот разрыв, большинство стремилось остаться с Галиной Ивановной. Когда же Г. И. Суханова спросила меня, где бы я хотела работать, я сделала самую большую ошибку в своей жизни, сказав, что раз я занимаюсь пульмонологией, а в Краевой больнице этого отделения нет, то мне придётся оставаться на базе БМСР, т. е. на кафедре внутренних болезней № 2.
К этому времени я уже проработала на кафедре ассистентом почти два года (к слову, зарплата ассистента кафедры в то время была ровно в 2 раза выше зарплаты врача), вела занятия со студентами 5 курса, приобрела кое-какой опыт преподавания. Так получилось, что по приходу на кафедру меня сразу «бросили как котёнка в воду». Один цикл практических занятий со студентами 5 курса я с учебной целью поприсутствовала на занятиях у доцента Легконоговой Евгении Григорьевны. Следующий цикл я вела сама, но ко мне и к ещё одной преподавательнице, которая тоже работала на 5 курсе, на каждое занятие приходили коллеги, все по очереди. Это была подготовка к кафедральному совещанию по методике обучения на 5 курсе. Таким образом, мне пришлось выдержать «открытые уроки» в течение 10 дней. Конечно, на публику работать труднее, даже хорошо подготовившись, зная и сам материал и досконально заранее разобравшись в тематическом больном, но с другой стороны, доброжелательные замечания коллег были только на пользу. После такого испытания я поверила в себя и стала гораздо уверенней.
После защиты, освободившись от тяжёлой ноши, в которую за эти годы превратилась моя кандидатская диссертация, я с увлечением занялась преподаванием. Так осуществилась моя детская мечта – быть и учителем, и врачом одновременно. Отношения на кафедре были замечательные и, главное, было у кого учиться: исключительно эрудированная и всегда элегантная Евгения Григорьевна Легконогова, закончившая аспирантуру у самого А. Л. Мясникова, одного из главных наших корифеев, талантливейший диагност и совершенно неординарная личность – Галина Ивановна Суханова, благодаря которой в Приморье было описано новое заболевание «легочный парагонимоз» (об этом я уже написала). Я была счастлива, что вместе со мной на кафедре работали такие опытнейшие терапевты и учителя с большой буквы, как Наталья Константиновна Орловская, Альбина Васильевна Осколкова, Эльвира Павловна Сыровацкая, Валентина Михайловна Глазунова, Тамара Степановна Барсукова, Лариса Яковлевна Мелякина Присутствие на клинических разборах больных, подготовка к конференциям и, главное, самостоятельная практическая работа в клинике – это были основные пути повышения моей врачебной квалификации.
Для преподавателей кафедр не было тогда специализированных курсов по пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, да и по терапии вообще. Вместо этого раз в пять лет полагалось учиться на ФПК (факультет повышения квалификации, в первую очередь педагогической) в центральных клиниках Москвы, Ленинграда, Киева.
Моя первая поездка на курсы повышения квалификации в 1-й Московский Медицинский институт состоялась зимой 1981 года и продолжалась 2 месяца. Я попала на кафедру к профессору Владимиру Семёновичу Смоленскому, знаменитому своими монографиями в области кардиологии, оригинальностью во всём, любовью к красивым женщинам и молодой женой. Впечатления от этой московской поездки остались самые замечательные. Помимо прочих талантов у профессора были явные способности к рисованию: все стенды в коридорах и лекционные слайды сопровождались забавными рисунками, помогающими живо воспринимать не всегда захватывающий text. Тогда я впервые увидела подачу практически всего лекционного материала в слайдах, как и происходит сейчас уже повсеместно. Но лекции он читал, в отличие от некоторых нынешних лекторов, просто озвучивающих text на экране, вдохновенно, оживляя примерами из практики и афоризмами. Кроме основных лекций и занятий, была возможность во второй половине дня посещать другие клиники и институты. Везде проводились клинические разборы, на самом высоком уровне читались лекции, не входящие в программу цикла, занятия кардиологического, пульмонологического и других обществ. Можно было посмотреть и послушать людей, знакомых по монографиям и статьям – словом, приобщиться к столичной жизни. А вечером почти ежедневно – театр или концерт.
Вторая московская учёба состоялась ровно через год. Это был цикл «Математической статистики», на который профессор Таланкина Т. Д. направила меня, чтобы я могла со знанием дела помогать диссертантам, и рецензировать представленные в проблемную комиссию диссертацию. Дело в том, что после защиты диссертации она назначила меня ответственным за научную работу на кафедре, читай оформление тематических карт, и секретарем проблемной комиссии, которую возглавляла сама Т. Д. К сожалению, доля практических знаний, полученных на цикле математической статистики, была невелика: почти половину учебного времени занимали теория относительности и демография, а слушателями являлись, в основном, преподаватели социальной гигиены с курсом статистики и сотрудники различных НИИ, на которых и была рассчитана программа.
В июне 1982 года мне опять посчастливилось: в Махачкале проходила Общероссийская пульмонологическая конференция, и я полетела туда в обществе представителей двух других кафедр, доцентов. Председателем был тогда ещё молодой академик Александр Григорьевич Чучалин, блестящий учёный, сменивший академика Е. А. Чазова на посту личного врача самого высокого, тогда ещё партийного, руководства. Он буквально обаял присутствующих высоким интеллектом, необыкновенной эрудицией и тонкой иронией. Его обзорные лекции по бронхиальной астме, пневмонии, диффузным заболеваниям легких были просто потрясающими, и я с жадностью впитывала новые знания, которые пока не были опубликованы.
Ещё одним и главнейшим источником знаний были медицинские журналы. Я постоянно выписывала «Терапевтический архив» и «Клиническую медицину, иногда подключая к ним «Советскую медицину», а позже – «Пульмонологию», беспощадно раздирала их на отдельные статьи, а статьи раскладывала по тематическим папкам. В результате у меня накапливался и легко извлекался материал для подготовки к занятиям и различным выступлениям.
Осенью 1986 года мне предложили очередной двухмесячный цикл повышения квалификации (ФПК) в Киеве. Я согласилась без колебаний, хотя многие меня отговаривали, ведь всего несколько месяцев назад недалеко от Киева произошла Чернобыльская катастрофа. Новых знаний я там никаких не получила, но зато увидела город, поразивший своей красотой, грандиозными памятниками, невиданной ранее росписью в соборах, сделанной знаменитыми русскими художниками: Врубелем, Васнецовым, Нестеровым, а также органной музыкой и прекрасными оперными спектаклями. Киев был пронизан осенней грустью, впечатление которой усугубляли жёлтые ссохшиеся и потемневшие листья деревьев, тронутых радиацией. Ничто в жизни самого города, кроме деревьев, не говорило о радиационной опасности, и мы покупали и ели огромные, вкуснющие яблоки, продававшиеся на каждом углу. Только перед самым отъездом в руки попала листовка, распространявшаяся среди некоторых слоёв населения, где рекомендовалось, если и есть яблоки, то срезать кожицу на 1 см и выбрасывать сердцевину, а молочные продукты местного производства не покупать совсем.
В городе звучала, в основном, русская речь, спектакли в театрах тоже шли на русском языке. И лишь один раз, на терапевтическом обществе, когда председатель, известный нефролог, говорил по-украински до тех пор, пока не получил записку с просьбой перейти на русский язык, зная, что большую часть аудитории составляли русские слушатели ФПК, мы почувствовали неприязнь к «москалям».
В 80-е годы я с увлечением отдавалась любимой работе, с опытом пришла уверенность, и теперь я могла провести клинический разбор любого больного без предварительной подготовки. Я уже не вела отдельную палату больных, а курировала половину пульмонологического отделения, консультируя каждого пациента и обсуждая их со студентами 6 курса, субординаторами, участвовала в консилиумах, профессорских обходах, выступала на предсекционных разборах и патологоанатомических конференциях.