Наталья Зубарева
Вальс гормонов 2. Девочка, девушка, женщина + «мужская партия». Танцуют все!

Глава 3
Побочные симптомы и последствия применения гормональной контрацепции

«Гинеколог назначила мне КОК, я пью их уже четыре месяца и очень плохо себя чувствую…» Далее, как правило, следует рассказ о резкой прибавке / наборе веса, головокружении, целлюлите, прыщах, горечи во рту, отсутствии вагинальной смазки и прочих «спецэффектах» от приема гормональных контрацептивов, но… Ежики колются, плачут и продолжают жрать кактус. Пьют и терпят побочные симптомы, ради чего? Ради того, чтобы закамуфлировать проблему. Покупают таблетки без назначения, даже не читая аннотацию, показания и противопоказания. И речь ведь не только о сбившемся цикле. Без всяких колебаний, не сдав элементарных анализов, женщины пьют препараты метформина, хотя с углеводным обменом у них все в порядке, просто есть надо нормально. И таких примеров можно привести очень много.

ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

Татьяна, 37 лет, обратилась ко мне за «похудеть», но попутно пожаловалась на КОК: вскоре после начала приема появилась крайне высокая чувствительность груди, кроме того, вздулись и стали болезненными вены на руках и ногах. Таблетки пить она бросила, испугавшись, вены начала мазать одним из популярных препаратов для уменьшения отека и боли, грудь по совету гинеколога стала мазать гелем, активным компонентом которого является прогестерон – действие этого препарата основано на блокировании рецепторов эстрогенов. Три недели – результат практически нулевой. Но смотрите, в чем проблема: во-первых, никто не назначил Татьяне анализов, которые показали бы состояние ее яичников и целесообразность приема КОК, таблетки были подобраны буквально на глаз. Противопоказания исключены не были. Во-вторых, в инструкциях ясно сказано, что при приеме гормональных контрацептивов может наблюдаться болезненность груди как один из побочных эффектов. В-третьих, история с венами – это реакция сердечно-сосудистой системы на КОК, и просто мазать их, вместо того чтобы сделать коагулограмму и ряд других анализов, – непозволительная ошибка. Да и с «прогестероновым» спасителем (я намеренно не указываю здесь названия, чтобы не было желания «полечиться» самостоятельно) я бы не была так беспечна.

К СВЕДЕНИЮ

Метформин – таблетированное сахароснижающее лекарственное средство класса бигуанидов для приема внутрь. Применяется при лечении сахарного диабета второго типа, особенно у лиц с избыточным весом и ожирением и при этом сохраненной нормальной функцией почек. Проводятся исследования по применению метформина при гестационном диабете и СПКЯ.

При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. Способствует снижению уровня «плохого» холестерина.

Метформин противопоказан людям с любыми состояниями, которые могут увеличить риск развития лактатацидоза, включая заболевания почек, легких и печени, алкоголизм. Также противопоказания: гиперчувствительность, гипергликемическая кома, кетоацидоз, дегидратация, гипокалорийная диета (менее 1000 ккал / сут), лактатацидоз (в том числе в анамнезе), беременность, период лактации.

Чаще всего проблемы с КОК возникают в первые месяцы приема, причем каждая десятая женщина так и не может от них избавиться, какой бы препарат ни принимала и сколько бы раз их ни меняла. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;

• повышение артериального давления (АД);

• раздражительность;

• тошнота, рвота;

• головокружение;

• мастодиния (болезненность молочных желез);

• хлоазма (пигментные пятна на коже);

• ухудшение состояния варикозных вен;

• ухудшение переносимости контактных линз;

• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;

• депрессия;

• раздражительность;

• уменьшение размера молочных желез;

• снижение либидо;

• сухость влагалища;

• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;

• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;

• депрессия;

• утомляемость;

• угревая сыпь;

• снижение либидо;

• сухость влагалища;

• ухудшение состояния варикозных вен;

• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;

• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;

• задержка менструации.

Есть и более серьезные осложнения при приеме КОК, такие как тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). И хотя для абсолютно здоровых женщин риск невелик, наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т. д.) служит поводом задуматься о приеме этих препаратов. А если сочетаются два и более фактора, от КОК нужно отказываться. Я не буду перечислять вам все противопоказания, вы найдете их в аннотации к любому препарату, скажу только, что таковым, например, является совокупность нескольких факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. То есть, если вам больше 35 лет и вы курите, – баста, никаких КОК. А кто бы мог подумать, да? Читайте инструкции, повышайте свою медицинскую грамотность, не стесняйтесь задавать вопросы врачу, помните: за ваше здоровье в ответе только вы. Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем три-четыре месяца после начала приема и / или усиливаются, не терпите, нужно или менять, или вовсе отказываться от препарата.

В основном истории пациентов, которые я публикую с их согласия, анонимные, порой это какие-то собирательные образы, но одна моя пациентка прислала свой рассказ с просьбой не скрывать ее настоящее имя. Она очень надеется, что ее история станет предостережением для тысяч девушек и убережет их от трагедии, к которой порой приводят КОК.

Итак, знакомьтесь, Екатерина Решетникова, 23 года, @yokatt.

ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

Катя росла в обычной семье, ела на завтрак бутерброды и прекрасно себя чувствовала с ростом 182 см и весом 67 кг. Когда встал вопрос о контрацепции, девушка обратилась к гинекологу. Врач предложил кольцо НоваРинг, отзывы в интернете подтвердили, что это безопасно. Продолжилась беззаботная жизнь, вот только появилась мигрень, и кожа стала хуже со временем. Но мигрень списали на наследственность, а прыщи посоветовали мазать кремом. Прозрение наступило после поездки в отпуск: разбирая фотографии, Катя не узнала себя – как-то вдруг она набрала первые 15 кг. Диеты, депрессии, стрессы, срывы, зажоры и все заново, килограммы все росли и росли. Девушка решила самостоятельно отменить НоваРинг, на тот момент она уже весила 120 кг. Но после отмены месячные приходить не спешили. УЗИ показало мультифолликулярные яичники, СПКЯ. Врачи сказали, что с таким весом детей Катя иметь не сможет никогда и «все очень плохо». После анализов на гормоны нашли лишь повышенный тестостерон и прописали Ярину, за месяц девушка похудела аж на 10 кг, кожа выровнялась, ну это ли не чудо? Катя собиралась на повторное УЗИ, проверить есть ли изменения в яичниках, но не успела – 16 декабря 2017 года у нее случился инсульт. В 22 года. Где-то неделю до этого у нее дико болела голова, на что девушка не обращала внимания (мигрени – это же наследственное). Потом прибавилась тошнота, полное отсутствие аппетита, а потом в прекрасное субботнее утро у нее пропал слух. На две секунды, это было ужасно, но и тут Катя не забила тревогу – с детства ее, как и многих других женщин, учили, что нужно терпеть и не жаловаться зря. Потом в метро уже случился сам инсульт: девушку «повело» на сиденье, все тело обмякло, сумка упала на пол. Она рассказывает, что как-то собралась с силами и продолжила путь, хотя левая рука ее уже почти не слушалась. Приехав домой, Катя позвонила в «скорую помощь», рассказала о симптомах врачу, который, узнав возраст пациентки, сказал, мол, не знает, что и думать. А девушка до последнего не верила, что все может быть серьезно. Она еще ездила по городу и, только приехав к родителям, через какое-то время повторно вызвала врачей. С момента инсульта и до того как Катя оказалась в «скорой», прошло восемь часов – это катастрофически много, она была буквально на волосок от смерти. Не повторяйте таких ошибок, пожалуйста! Потом было многое: и страх в глазах родителей, и судороги, и эпилепсия, три дня в реанимации, две недели на восстановление, училась заново ходить, прорабатывать речь, решала проблемы со зрением. После выписки из больницы ходить могла только с кем-то еще несколько месяцев, засыпала с судорогами и страхами, просыпалась так же. Психотерапия, антидепрессанты, врачи, поликлиники, миллион таблеток, кровь из вены несколько раз в неделю. Кстати, с Катей в реанимации обычной районной больницы лежала девочка 27 лет с инсультом – не многовато ли? Сейчас большая часть страхов осталась позади, но проблемы с весом и поломанным женским здоровьем остались, и мы с Катей бросим все силы на полное возвращение к здоровой жизни. И моя пациентка очень хочет, чтобы никто не попал в такую ситуацию, как она:

«Дорогие девушки, прошу вас, не пейте КОК никогда, ни для лечения, ни для контрацепции. Есть другие пути, есть другие врачи. Ищите ваш путь до конца, и вы обязательно сможете вылечиться. Я хочу сказать большое спасибо моей второй половине и душе, Лешеньке, за то что всегда был рядом. Без его поддержки и помощи я бы не справилась».

Глава 4
«У меня есть график, а если не по графику – нафиг». Базальная температура

График базальной температуры (БТ) – на мой взгляд, один из действенных методов контрацепции, если делать все правильно, и отличный способ больше узнать о своем женском здоровье. Ведь ведение записей позволяет не только запланировать беременность, определить дату предстоящих месячных или узнать о том, как работает эндокринная система, но и выявить ановуляцию (так называют процесс, при котором яйцеклетка не созревает). А это явление может, кстати, раз-два в год происходить даже в организме абсолютно здоровой женщины. Метод определения момента созревания яйцеклетки и ее выхода из яичника с помощью графика базальной температуры придумал еще в середине XX века английский ученый Маршалл, и до сих пор он остается рабочим и вполне эффективным.

Базальная температура – это средняя температура тела, измерение которой проводят в определенном месте: в ротовой полости, во влагалище или прямой кишке в одно и то же время (утром, сразу после пробуждения, в состоянии покоя). Именно в этот момент на температуру не воздействуют практически никакие внешние факторы. Базальная температура зависит от уровня гормона прогестерона в организме. При ежедневном правильном ее измерении можно отследить наступление овуляции, а дальше уже действовать по тому сценарию, который вы себе представляете: не нужна беременность – надеваем бабушкины панталоны, нужна – ну, сами знаете. А если базальная температура будет стабильно высокой, это может указывать, например, на эндометрит – тоже, знаете ли, повод всполошиться.

Любой организм имеет индивидуальные особенности, поэтому и менструальный цикл у всех женщин абсолютно различен. Но принципы построения и чтения графика одинаковы.

Сначала разберем, как же его чертить. По вертикали «температура» делаем шаг в 0,1 градуса от 35 до 38. По горизонтали отмечаем «день цикла» – 1, 2, 3, 4 и т. д. (рис. 1).

Измерение производим каждое утро сразу после пробуждения, не вставая с постели. Не вставая! Совсем не встаем. Открыли глаза, взяли градусник, можно обычный ртутный, специально выделенный для данных целей, и аккуратно вводим в задний проход на пять сантиметров. Лежим спокойно и измеряем температуру минимум пять минут, лучше 10. Сон накануне должен быть не менее шести часов. Лучше всего использовать один и тот же градусник на протяжении всего цикла, а если по каким-то причинам приходится его заменить, то нужно у себя на графике сделать об этом пометку. Градусник рекомендую держать рядом с кроватью на тумбочке. Я делала именно так, когда планировала обе свои беременности, и получила в итоге Даниэлу и Демьяна – совсем не на 14-й день цикла, в который предполагалась овуляция, а вовсе даже на пятый и 22-й. Часто такие сюрпризы поджидают и моих пациенток. У одной из них муж работал вахтовым методом, мотался в соседний город за 150 км, но исправно менялся сменами и приезжал к овуляции. Однако шли годы (!), а зачатия не происходило, хотя все было более или менее обследовано и проблем со здоровьем не наблюдалось. И только когда дама догадалась отловить коварную овуляцию, уже в третьем по счету менструальном цикле зачатие произошло.

Рис. 1

На этой оптимистичной ноте продолжим разбираться, как вести график БТ. Получили значение – отметили на графике точкой на пересечении температуры и дня цикла. Для ясности картины измерять необходимо минимум три месяца и с первого дня цикла (нет месячных – мерить начинаем с любого дня). После того как прошел первый цикл, соединяем все точки на графике. Получаем линию (рис. 2).

I – предовуляторный период (10 – 11-й день), II – овуляция (12-й), III – постовуляторный период (13–14), IV – завершение овуляции (15-й)

Рис. 2. Изменение базальной температуры в течение цикла

Теперь разбираем, что к чему. В первые дни цикла (первый день цикла – это первый день менструации) температура (по графику видно) скачет вверх-вниз. Ближе к середине цикла температура выравнивается – предовуляторный период (длительность два дня), за которым происходит резкое падение базальной температуры вниз на 0,2 градуса – овуляция, после которой значения температуры вновь слегка повышаются (на 0,1 градус) и держатся на этом уровне два дня (постовуляторный период). Это периоды опасных или, наоборот, для кого-то радостных дней, когда возможно оплодотворение – предовуляторный период, овуляция и постовуляторный период. Постовуляторный период заканчивается резким скачком базальной температуры вверх – овуляция завершилась.

Хочу отметить, что на уровень базальной температуры влияют очень многие факторы: усталость, недосыпание, функция щитовидной железы, прием алкоголя и ряда медикаментов, избыточная физическая активность. Поэтому учитывайте их для получения корректного результата. И если вы не уверены, что с данными факторами все в порядке и что ведете измерения правильно, а беременность совершенно точно не входит в ваши планы в этом цикле, лучше не рисковать и дополнить «календарный» способ предохранения, например, барьерным. График базальной температуры – это ваш помощник в первую очередь в деле отлова овуляции для беременности. Доброй охоты, Багира!

В помощь вам – таблица цикла.

Календарь менструального цикла

* Количество дней от начала первых месячных до начала следующих.

Глава 5
На круги своя. Восстановление цикла после отмены гормональных контрацептивов

Благими намерениями вымощена дорога в ад. И это зачастую можно сказать о применении гормональных контрацептивов, особенно если речь идет о длительном периоде. Что греха таить, любят это дело наши женщины и наши гинекологи, а то и косметологи. «От прыщей», «от нежелательных волос», «для похудения»… Да что я вам рассказываю, сами знаете. Вот еще коронное: «Три месяца таблеточки попей, как бросишь, сразу забеременеешь». И не важно, какие у жаждущей младенца дамы анализы. В общем, об опасности бездумного и безнадзорного применения гормональных противозачаточных я подробно писала в первой книге, а здесь мы детально рассмотрим, как действует такой вид контрацепции на женщин, что происходит с гормональным фоном после его отмены, как помочь организму восстановиться мягким и естественным образом.

Итак, для начала давайте вспомним два вида средств гормональной контрацепции: эстроген-гестагенные (бывают одно-, двух-, и трехфазные) и гестагенные (внутриматочные имплантаты, ВМС, мини-пили, гормонсодержащие и гормонпродуцирующие инъекции). Какой бы из названных способов предохранения вы ни использовали, знайте: вы в любом случае «помогаете» угнетению функций органов репродуктивной системы. Тут уж ничего не попишешь, это принцип действия гормональных контрацептивов: они оказывают воздействие на уровне гипоталамуса и гипофиза, приводя к снижению количественных показателей ЛГ и ФСГ, крайне важных для процесса размножения. Поскольку гормоны вмешиваются в процесс фолликулярной стимуляции и овуляции, происходит блокирование собственной функции яичников. Чем это грозит женскому организму? И так ограниченный природой запас фолликулов транжирится буквально ни на что. И, поскольку уровень женского репродуктивного здоровья тем самым снижается, климакс готовится принять эстафету намного раньше, чем теоретически это было бы возможно. Я уже молчу про такие «мелочи», как иммунитет, общее самочувствие, внешние приметы молодости и способность переносить стрессы.

«Но есть же щадящие препараты, малые дозировки!» – возразит мне поклонница таблеток, которые «решают все». И вроде бы правильно возразит, такие препараты есть, вот только она наверняка не знает, что в малых дозах гормональные контрацептивы дают фолликулу созревать, овуляция происходит по плану и зачатие вполне может случиться тоже. Однако благодаря воздействию препарата на выстилающий матку изнутри эндометрий плодное яйцо просто-напросто не закрепится – ему не за что цепляться, слишком «рыхло». И, соответственно, погибнет. То есть каждый такой эпизод – фактически мини-аборт. Только женщина о нем не знает, в отличие от ее организма.

По сравнению с КОК, которые содержат высокие дозы аналогов эстрогена и прогестерона, чисто прогестиновые контрацептивы, на первый взгляд, более мягкие. И они же менее надежные. Аналогичный прогестерону синтетический гормон блокирует созревание новых яйцеклеток на гипофизарном уровне. Вместо нормального гормонального фона получаем искусственную стимуляцию. Организм «думает», что он беременный, потом оказывается, что нет, у него буквально «голова кругом» (и не спрашивайте меня, как это выглядит, просто представьте себе эти гормональные качели). В итоге имеем то же самое разрыхление маточного эндометрия, сгущение шеечного секрета и подавление естественных циклических изменений в яичниках.

Теперь, надеюсь, понятно, почему я так возражаю против приема гормональных контрацептивов, особенно, если цель не та, для которой они, собственно, предназначены – избежать беременности, а оральные контрацептивы часто назначают женщинам с целью «прыщи подлечить» или убрать симптомы СПКЯ и других гинекологических заболеваний. Конечно, таблетки часто дают быстрые и видимые результаты, но проблема уходит вглубь и приобретает больший масштаб. Ведь вы не просто маскируете изначальную болезнь, не устраняя причину, а еще и сокращаете свой репродуктивный ресурс. Конечно, есть случаи, когда без этих препаратов никуда, и я сама выписываю их пациентам, но даже в случае утраты яичников всегда можно подобрать аналоговые гомеопатические или фитотерапевтические препараты.

Синдром отмены

Как поведет себя организм после прекращения приема гормональных контрацептивов, зависит от длительности употребления. Если женщина в общем и целом здорова и пила таблетки недолго, то достаточно быстро все ее репродуктивные функции придут в норму. А если нет? В идеале, перед тем как собрались принимать гормональные противозачаточные, нужно выяснить уровень фертильности, но кто б это делал! Если и в начале приема было очень «не очень», плюс препараты употреблялись долго, хорошего ждать не приходится. В большинстве случаев подавление функций органов репродуктивной системы, гипоталамуса и гипофиза приводит к значительным и необратимым нарушениям, при негативном варианте развития событий женщина может остаться бесплодной. Но и без этого неприятностей хватит, ведь отмена гормональных препаратов сравнима с ломкой после отказа от наркотиков и бьет как по физическому, так и по психическому состоянию.

Кто виноват, разобрались. Теперь ответим на следующий по классике вопрос: «Что делать?» Для восстановления женских функций организма и всех его систем, включая репродуктивную и эндокринную, придется много постараться. Тут как с поломкой авто: первым делом диагностика и оценка ущерба, вот только речь идет о куда более важных вещах. И здесь вам не автосервис, придется вникать и разбираться самой.

Во-первых, вы должны понимать свою плодность – это способность к зачатию, присущая как мужчине, так и женщине. Причем, если у мужчин она постоянная от начала полового созревания и до конца жизни (вот уж повезло так повезло), у женщины плодность циклически изменяется и отслеживается по совокупности показателей. Помните, как в школе вели дневник наблюдений за погодой? Вот примерно по такой же схеме, только вместо тучек и солнышка будем зарисовывать базальную температуру (помните: утром, сразу после пробуждения, не вставая с кровати), отмечать качество вагинальных выделений днем и вечером, перед сном, определять положение шейки матки и оценивать влагалищный секрет. Эти простые манипуляции дадут в итоге график, который позволит судить о репродуктивном, гормональном и психическом здоровье женщины. Почему я предлагаю делать это? Вы бы видели, сколько женщин на вопрос врача о дате последних месячных отвечают: «Эээээ…» Моя подруга не могла забеременеть, пытаясь поймать овуляцию «по календарику», зато во второй же цикл вычислила ее с помощью такого дневника, и совсем скоро на свет появится чудесная кроха. А почему раньше не удавалось? Потому что просто не попадали в нужное «окно».

Если вы пили гормональные противозачаточные, чтобы забеременеть на фоне их отмены, то учтите, что не восстановившийся организм может преподнести вам кучу сюрпризов со знаком минус. Вплоть до самопроизвольного выкидыша на раннем сроке. Вряд ли это то, о чем вы мечтали. Сколько ждать? Вот прям чтобы тупо ждать – нисколько, восстанавливаться начинайте с первого дня, ведь займет этот процесс не менее полугода. Насколько быстро все придет в норму, зависит от многих факторов: возраст женщины, длительность приема и состав препаратов, состояние здоровья. Понятно, что здесь прямая зависимость: чем моложе женщина, чем меньше она принимала гормональные контрацептивы, тем быстрее пройдет восстановление. И напротив, если женщина после 35 длительно принимала, например, эстроген-гестагенные средства, придется потратить на возвращение репродуктивных функций несколько лет. Вот вам и «таблеточки».