Сергей Вялов
Желудочные войны
11. Почему хроническая язва перестает болеть?
Безболевая язва в основном наблюдается у пациентов старше 65 лет. Чем дольше протекает заболевание, тем выше вероятность исчезновения боли. Это ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении: нередко на фоне уменьшения симптомов язвы становятся все глубже и появляются в большом количестве. Даже перфорация или разрыв язвы у пожилых людей может протекать без боли.
Этот феномен связан с тем, что у пациентов старшего возраста снижена чувствительность нервных окончаний при длительном болевом раздражении, а также нервной системы в целом.
Даже у молодых людей язва иногда не вызывает боли. Вероятность безболевого течения выше при стаже заболевания от 1 года. Это связано с тем, что расположенные в стенке желудка нервные окончания или рецепторы теряют чувствительность из-за постоянного их повреждения. Обычно у таких людей диагноз устанавливается только после первого кровотечения.
Отсутствие боли не означает отсутствия симптомов вообще. При язве без болей преобладает диспепсический синдром, который проявляется отрыжкой, запорами, ощущением распирания в желудке. Непроизвольно изменяется питание, поэтому некоторые люди постепенно теряют вес.
12. Когда приходится удалять желудок?
В современной медицине удалять желудок не принято. Операции при язве проводят все реже. Во-первых, большинство случаев удается вылечить таблетками. Во-вторых, появились эндоскопические процедуры, которые помогают остановить даже тяжелые кровотечения, ушить или заклеить фибриновым клеем небольшие порвавшиеся язвы.
Чтобы пробраться в желудок, врачу больше не нужно делать разрезы на животе – он может ввести трубку с видеокамерой и инструментами через ротовую полость и пищевод. Если же разрезы делаются, они минимальные, так как появилась лапароскопия.
Чаще всего операция проводится по поводу перфоративной или порвавшейся язвы. Но даже в этом случае лечение не предполагает удаления желудка. Образовавшееся отверстие просто ушивают. Этот тип вмешательства используется в 90 % случаев.
Впервые при жизни диагноз порвавшейся или перфоративной язвы поставил австрийский хирург Микулич-Радецкий. Он проколол живот пациента и получил из него «воспалительный газ с запахом алкоголя». Случилось это в 1880 году. Врач попытался ушить язву, но безуспешно – больной скончался.
Несмотря на столь печальный исход, хирург не потерял оптимизма и сформулировал основной принцип лечения перфоративной язвы, который считается актуальным и по сей день. Он написал, что врач, столкнувшийся с этим осложнением, должен немедленно выполнить лапаротомию (разрезать живот), ушить отверстие и промыть брюшную полость во избежание осложнений (перитонита).
Сегодня принципы лечения изменились незначительно. Разница в том, что при большом размере дефекта в него часто помещают часть большого сальника – этот этап операции называют тампонадой. Кроме того, язвы все чаще стали ушивать с помощью операций с минимальным вмешательством: эндоскопических (через рот) и лапароскопических (через короткие разрезы на животе). Лапароскопия возможна при размере язвы до 8 мм, развитии перфорации не больше 8 часов назад и отсутствии признаков перитонита.
Впервые добиться выздоровления пациента с перфоративной язвой удалось немецкому хирургу Людвигу Хейснеру. В 1892 году он все-таки ушил язву с благоприятным исходом. Уже через четыре года Герберт Аткинсон Баркер из Англии опубликовал результаты 7 операций по ушиванию язвы, но только в трех случаях пациенты выздоровели.
Первая операция по удалению части желудка по поводу язвы проведена в 1919 году. Постепенно она получила популярность, так как давала лучшие результаты по сравнению с ушиванием. Пациенты не только чаще выздоравливали, но и реже заболевали повторно. Не будем забывать, что в то время еще не было антибиотиков, способных уничтожить хеликобактерную инфекцию, да и о ее существовании никто даже не подозревал.
Частичное удаление желудка называют резекцией. Ее популярность достигла пика в середине ХХ века, но затем начала постепенно уменьшаться. К 80-м годам доля этой операции стала мизерной, а в XXI веке она почти не используется.
Сегодня резекция желудка составляет только 0,3 % от всех проводимых для лечения язвы операций. Согласно опросам, 40 % хирургов не используют этот тип вмешательств вообще. Более того: растет молодое поколение врачей, которые никогда не только не делали, но даже не видели резекцию желудка по поводу язвы в исполнении своих наставников.
13. Как жить без желудка?
Жить без желудка язвенникам не приходится даже в самых тяжелых случаях. Если желудок и удаляют, то не полностью, а частично.
К сожалению, даже его частичное удаление не проходит для здоровья бесследно. После операции развивается постгастрорезекционный синдром. Если знать, что gaster означает «желудок», то термин становится вполне понятным: это синдром, который развивается после резекции желудка.
Появляется он не у всех, но очень часто. В 50 % случаев возникают функциональные нарушения, а в 20 % – органические или структурные перестройки. Пациенты страдают от раннего насыщения (поскольку желудка почти полностью нет, соответственно, нет места для принятой пищи) плюс либо от отсутствия кислоты, как при атрофии, либо от остатков кислоты, язв и возобновляющихся воспалительных процессов остатка желудка и пищевода. Поскольку новый желудок не вырастет, то вновь созданные изменения в организме приходится компенсировать или уравновешивать приемом таблеток.
14. Чем острая боль отличается от хронической?
Острой считается боль, которая продолжается до 3 месяцев. Хроническая боль длится больше 3 месяцев, иногда даже всю жизнь, если человек не получает лечения. Острая она или хроническая – это сигнал, который подает организм, сообщая о проблеме. Как водитель такси может сильно сигналить или просто бибикнуть, когда есть угроза аварии на дороге. Поэтому запрещено игнорировать боль, всегда нужно выяснять причину. Водитель такси может перестать сигналить в глухой пробке, когда поймет, что это бесполезно. Так и желудок может перестать сигналить болью о своей проблеме, когда сломается механизм боли или он поймет, что это бесполезно. Тогда боль пропадет, а проблема останется.
Кроме того, понятие острой боли в животе может означать внезапно возникший болевой синдром высокой интенсивности. Например, это может случиться при разрыве язвы, внезапном кровотечении, аппендиците или разрыве кисты яичника.
С чем связана хроническая боль? Причин много, некоторые из них смертельно опасны. Например, постоянной болью проявляется рак желудка. Поэтому длительное существование боли, и особенно ее усиление, – это повод немедленно выяснить причину или «заглянуть» в желудок с помощью гастроскопии.
Рак – самая неблагоприятная, но не самая частая причина хронической боли. Гораздо чаще встречаются гастриты, эрозии и язвы в желудке. Если боль постоянная, это означает, что повреждающие слизистую оболочку причины сохраняются. Пока они продолжают действовать, болезнь как минимум никуда не денется, а скорее всего, будет становиться еще хуже. Появится больше эрозий, они станут глубже и превратятся в язвы, а затем начнут развиваться осложнения – кровотечение, разрывы, сужения и все то, о чем мы говорили в этой главе.
15. Общий принцип лечения – избавиться от причин
Гастрит НЕ проходит сам по себе, а эрозии и язвы не заживают просто так. Нужно одно условие: устранить все причины, которые продолжают «ковырять» ваш желудок. И создать условия для восстановления, без которых воспаление не исчезает, а продолжается порочный круг.
Представьте, что у вас в руках молоток. Вы забиваете гвозди, но периодически попадаете себе по пальцу. Наносите один удар, второй, десятый, пятидесятый… После первого-второго удара палец только краснеет, после десятого появляется рана, а после пятидесятого на пальце уже живого места нет. Очевидно, что пока не устранена причина, пока вы продолжаете колотить молотком по пальцу, никакие лекарства не сработают. Но как только молоток исчезнет, палец заживет сам по себе. Наша главная задача – устранить причины и создать условия.
С гастритами, эрозиями и язвами все точно так же. Многие люди хотят узнать «правильные» таблетки, принимая которые можно решить все проблемы с желудком, но при этом продолжают курить, употреблять алкоголь и есть вредную пищу. То есть воздействие причин продолжается: люди мажут палец зеленкой, но продолжают колотить по нему молотком. Временный успех может быть достигнут с помощью лекарственных препаратов, но без устранения причины проблема вернется либо сразу, либо через полгода-год.
16. Какие обезболивающие и почему делают желудку плохо?
НПВП, или нестероидные противовоспалительные препараты, – один из основных врагов желудка. Обезболивающие и жаропонижающие лекарства нарушают кровоснабжение слизистой оболочки, вызывают появление эрозий и язв.
Подавляющее большинство обезболивающих средств, которые продаются в аптеках, относятся к группе НПВС. Они выпускаются под тысячами разных коммерческих названий, но содержат в составе одни и те же компоненты. Как бы ни называлось лекарство, «Голованеболин» или «Спинаразогнин», в нем содержится все тот же ибупрофен, диклофенак, парацетамол или ацетилсалициловая кислота.
Наименований обезболивающих препаратов становится все больше, так как фармацевтических компаний много, все хотят выпускать и продавать одно и то же. Конкуренция дикая, поэтому появляются все новые болезни и симптомы для НПВП. Разные лекарства предлагаются как средства от боли в голове, в спине, в суставах, от температуры, артрита, простуды, от болезненных месячных, от зубной боли и т. д. Но правда в том, что это одни и те же вещества.
Неважно, о какой части тела производитель расскажет в рекламе. Любой НПВП после приема внутрь попадает в кровоток, разносится по всему организму и может снять боль в любой части тела. Все эти препараты обладают дополнительным жаропонижающим эффектом.
Но к чему приводит такая активная реклама обезболивающих? Во-первых, к увеличению частоты приема лекарств. Во-вторых, к увеличению суточных доз и даже к передозировке. Проблема в том, что люди часто принимают одно и то же лекарство под разными названиями, но не догадываются об этом. В результате сильно страдает ваш желудок.
К примеру, вы заболели гриппом. Берете одну таблетку от простуды, вторую – от головной боли, третью – от температуры. Но в составе каждого лекарства одно и то же вещество! Или разные вещества, но с одинаковым механизмом действия. В итоге температура тела на несколько часов нормализуется, но в желудке образуется эрозия, а то и не одна. Через несколько дней такого лечения появляются язвы. Уже через неделю регулярного приема обезболивающих и противопростудных средств риск осложнений достигает пика и сохраняется на максимальном уровне в течение всего курса терапии.
Не всегда причиной приема НПВП становится вводящее в заблуждение название или реклама лекарств. Некоторые пациенты вынуждены принимать их постоянно по медицинским показаниям. Самых частых причин три: хроническая боль со стороны опорно-двигательного аппарата (обычно это спина или суставы), частые головные боли и предотвращение инфарктов, инсультов и острых сердечно-сосудистых событий. Рассмотрим каждый из этих случаев. Вы удивитесь, но во многих из них принимать НПВП постоянно на самом деле не обязательно.
Начнем с сердца. Из телевизора нас постоянно атакует реклама: принимайте условный «Антиинфаркт» каждый день, чтобы у вас не было инфарктов и инсультов, а еще «Противотромбозин», чтобы не было тромбозов. Оба лекарства содержат низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, которые действительно уменьшают риск сердечно-сосудистых событий. Препараты этой группы стабильно входят в десятку самых продаваемых в России.
Но свежие исследования показали: польза от такого лечения для большинства пациентов меньше, чем возможный вред. Риск инфаркта снижается незначительно, а вероятность желудочно-кишечных кровотечений усиливается многократно. Поэтому в современных рекомендациях для врачей предписано назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты только для вторичной профилактики. То есть не всем подряд, а людям, перенесшим инсульт или инфаркт. Только у этой категории людей польза от постоянного приема аспирина превышает возможный вред.
Теперь про головную боль. Многие люди, особенно женщины, принимают НПВП каждый день, потому что у них болит голова. А почему она болит? Существуют десятки причин головной боли, но подавляющее большинство случаев приходится на три ее типа: головная боль напряжения, кластерная и абузусная. Кластерную выносим за скобки – это специальный тип боли, возникающий преимущественно у мужчин. Появляется ощущение, будто кто-то сверлит вам глаз. Боль сильная, но она не хроническая, а возникает лишь эпизодически.
Почти всегда проблемы начинаются с головной болью напряжения. Как видно из самого ее названия, болевые ощущения появляются из-за того, что вы слишком напряглись: недоспали, переработали, с кем-то поругались, имеете тяжелые мысли в голове и т. д. Вместо того чтобы отдохнуть, человек начинает каждый день глотать таблетки. Вначале они помогают, но через несколько месяцев развивается абузусная головная боль, вызванная обезболивающими лекарствами. Это третья по частоте причина головной боли – на нее приходится около 15 % случаев. И она самая опасная, потому что цепляет человека на крючок. Он принимает обезболивающие препараты годами, потому что болит голова. Но болит голова именно от этих препаратов, поэтому болеть она не перестанет никогда.
Относительно небольшой процент людей принимает НПВП постоянно по поводу боли в суставах или спине. Это один из немногих случаев, когда препараты действительно необходимы, и отменить их вряд ли получится. Но вы, по крайней мере, можете попытаться уменьшить дозы, добавив к лечению обезболивающие мази, физиопроцедуры, гимнастику или рефлексотерапию. При появлении проблем с желудком нужно использовать гастропротекторы – эти лекарства защищают слизистую оболочку, делают ее менее восприимчивой к НПВП.
17. Почему сам желудок не вылечить обезболивающими?
Многие люди думают, что препараты, которые снимают головную боль, должны уменьшить и боль желудочную. Они принимают НПВП при возникновении боли в животе, но почему-то от этого только возникают дополнительные проблемы: в лучшем случае боль усиливается, а в худшем развиваются осложнения.
Усиление боли – это благоприятный сценарий развития событий. Вы, по крайней мере, поймете, что пить НПВП вредно, и больше не станете этого делать.
Хуже, когда обезболивающий эффект действительно наступает. В желудке появляется все больше эрозий и язв, а вы этого не замечаете. Уменьшение боли воспринимается как положительный, «лечебный» эффект, но болезнь на самом деле не проходит, а прогрессирует. В итоге все заканчивается осложнениями, которые поздно находят. НПВП вызывают кровотечения, разрывы и нарушают проходимость желудочно-кишечного тракта за счет формирования рубцовых сужений.
18. Могут ли чистки организма привести к воспалению желудка?
Избыточный прием препаратов вредит здоровью. Но плохо, когда вы впадаете в другую крайность: занимаетесь самолечением, используя опасные методы и не зная об их опасности. К ним относятся некоторые «псевдонародные» методы, часть методов альтернативной и «нетрадиционной» медицины, какая-то часть БАДов и натуропатии.
Почему-то принято считать, что все натуральное – безопасное. На самом деле травы, точно так же, как и лекарства, обладают конкретными фармакологическими эффектами. Они в некоторых случаях могут принести пользу, а в других ситуациях – вред.
Так называемые «чистки организма», или попытки очищения отдельно печени, желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта ни к чему хорошему не приводят. В чем их вред? Разберем по пунктам.
1. Отсутствие нормального лечения. В лучшем случае вы принимаете травы, которые не приносят ни пользы, ни вреда. Это стандартный сценарий, если вы купили в аптеке «Чай желудочный» или «Травяной сбор № 486». Производители этих «чудо-средств» прекрасно осведомлены, что травяные сборы не работают, но они хотя бы стремятся сделать их безопасными. Поэтому травы добавляются слабые и в минимальных количествах, чтобы пахло, создавало иллюзию лечения, но не вредило здоровью. Правда, сама по себе иллюзия лечения тоже может быть вредна. Вред заключается в бездействии: вы не решаете свою проблему, не проверяете желудок, не обращаетесь к врачу, не получаете нормального лечения – вы теряете время, а болезнь прогрессирует.
2. Желчегонный эффект. Им обладают многие растения, которые принимаются без понимания сути процесса и без знания их эффекта при разных состояниях. В старые добрые времена были специально обученные люди, которые назывались травниками. Они просто были в теме, что к чему. А сегодня каждый сам себе травник и сам себе и лекарь, и палач одновременно. Это вредно и даже опасно, ведь до обследования никто не может знать, почему болит живот: может, это желудок, а может, и камни в желчных протоках. Но даже если болит желудок, желчь ему только навредит. Травы, которые влияют на его моторику и усиливают выделение желчи, способны спровоцировать дуоденальный рефлюкс, или заброс желчи. Агрессивные желчные кислоты проникают из двенадцатиперстной кишки в желудок и повреждают его слизистую оболочку.
3. Раздражение желудка. Некоторые растения содержат химические вещества, которые непосредственно раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Другие растительные лекарства имеют в составе аналоги НПВП по механизму действия. Самый яркий пример – кора ивы. Она используется в качестве обезболивающего средства с XVIII века и послужила образцом для создания аспирина. Однако имея аналогичный механизм действия, кора ивы наносит намного больше вреда желудку даже по сравнению с аптечными НПВП.
19. Почему нельзя затягивать лечение?
Лечение нельзя затягивать по нескольким причинам.
Первая и главная – болезнь может прогрессировать. Язв и эрозий в желудке станет только больше.
Вторая причина – увеличивается глубина поражения и появляются необратимые последствия. Эрозии – это поверхностные дефекты, но когда они становятся глубже, проникают в подслизистый слой, формируются язвы. Эрозии заживают без последствий, а вот язвы после заживления оставляют рубцы. Располагаясь в большом количестве и в неудачных местах, эти рубцы могут нарушить проходимость пищеварительного тракта.
Третья причина – это риск осложнений, но в нашей стране это почему-то никого не останавливает. Хотя в России тысячи людей ежегодно погибают от осложнений язвенной болезни: от массивных кровотечений, перфоративной язвы и перитонита.
Четвертая причина – начав лечиться раньше, человек решит проблему быстрее, с помощью одних только таблеток и меньшего их количества. А если дождется осложнений, его ждет операция и долгое пребывание в больнице, несоизмеримо большие страдания и финансовые расходы. После некоторых операций нужно долго восстанавливаться, а у 30 % пациентов впоследствии развиваются болезни оперированного желудка.
Наконец, пятая причина – под маской гастрита или язвы может скрываться рак желудка. При раннем обнаружении его можно вылечить даже эндоскопическим методом, без разрезов на животе. Но большинство случаев диагностируют поздно, поэтому половина пациентов умирает уже в течение первого года после установления диагноза.
20. Откуда берется рак желудка и часто ли он возникает?
Хеликобактер пилори – вот общая причина гастрита, язвенной болезни и рака желудка. Далеко не у всех людей бактерия приводит к возникновению злокачественной опухоли. Чтобы она появилась, нужны дополнительные условия: длительное течение гастрита, отсутствие адекватного лечения и дополнительные причины, такие как курение и алкоголь.
Мы уже говорили о том, что хеликобактер может жить в желудке, не вызывая никаких проблем. Если же проблемы возникают, то в 85 % случаев это гастрит, в 15 % – язва. Примерно у 1 % пациентов с хеликобактер-ассоциированным гастритом или язвой в итоге будет диагностирован рак желудка. Но нет никакой гарантии, кому именно достанется этот один последний процент.
Почему эта бактерия приводит к раку? Она выделяет онкобелок – CagA-токсин. Этот белок, или онкопротеин попадает внутрь клетки и активирует синтез ДНК, ускоряет и нарушает процессы деления клеток. Со временем нарушается их генетическая стабильность. Онкопротеин повреждает гены, отвечающие за защиту от рака, и в итоге у человека в желудке формируется злокачественная опухоль.
Есть и другие виды вооружения этой бактерии, которые запускают раковые процессы. Не вдаваясь в скучные подробности, скажем лишь, что бактерии выделяют определенные белки, которые повреждают клетки и создают условия для злокачественного перерождения. Разные штаммы хеликобактер обладают разным онкогенным потенциалом, так как вырабатывают разные токсические вещества. Насколько вредна именно та бактерия, которая проникла в ваш желудок, определить вряд ли удастся. Такие исследования проводятся исключительно в рамках научных исследований.
Зато есть много других причин, на которые человек может повлиять, чтобы не допустить развития рака. Во-первых, можно вовремя выявить инфекцию. Это случится, если при возникновении боли в животе он сначала сделает обследование, вместо того чтобы пить «Травяной сбор № 396». Во-вторых, хеликобактер можно уничтожить антибиотиками. В-третьих, можно повлиять на другие причины, увеличивающие риск рака желудка.
Курение – самый значимый контролируемый фактор риска онкопроблем. У курящих злокачественные опухоли в желудке появляются в 2 раза, а язвы – в 7 раз чаще, чем у некурящих. Отказавшись от этой вредной привычки, вы также уменьшите вероятность многих других онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Сейчас появилось много современных эффективных методов, чтобы бросить курить.
Алкоголь – повышает вероятность рака только при регулярном злоупотреблении. То есть риск выше у алкоголиков, но не у тех, кто пьет по праздникам и знает меру. Исследование, в котором ученые проанализировали данные 9 миллионов человек, показало, что низкие и умеренные дозы спиртного не увеличивают вероятность рака. Но расслабляться не стоит: даже если вы знаете меру и умеете вовремя остановиться, алкоголь увеличивает риск язвы желудка в 2,4 раза по сравнению с убежденными трезвенниками.
Низкая физическая активность – независимый фактор риска рака желудка. Начните заниматься спортом, и вероятность появления злокачественной опухоли уменьшится на 30 %. Многократно большую пользу вы получите для сердца и сосудов.
Особенности питания – еще один поддающийся контролю фактор. Наиболее опасна для желудка соль. Риск рака желудка повышается при ее потреблении в количестве более 6 г в сутки. Отказавшись от соли, вы также уменьшите артериальное давление, риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронической почечной недостаточности. В меньшей степени вероятность онкологического заболевания повышают сахар, макароны, белый хлеб, красное мясо и субпродукты. Для снижения риска рака желудка стоит налегать на овощи и рыбу.
