Сергей Вялов
Желудочные войны
11. Каков механизм действия стресса?
Понятие «стресс» включает в себя не только психологическое потрясение. В медицине под этим термином подразумевают срыв адаптационных механизмов. Спровоцировать стресс могут травма, операция, ожоги и тяжелые острые заболевания. Кстати, публичная речь тоже является сильным стрессом. А по результатам голландских исследований иногда это даже больший стресс, чем обезболивающие таблетки или неожиданная очень сильная физическая боль.
Эрозивно-язвенные повреждения желудка и кишечника наблюдаются на фоне стресса у двух из трех человек. Часто на фоне стресса пропадает чувствительность, и дефекты слизистой оболочки множественные, но при этом безболезненные. Причиной образования эрозий и язв становится нарушение кровообращения в слизистой оболочке органов пищеварительного тракта.
12. Лечит ли гастрит лечебная диета № 1?
Начиная с 30-х годов ХХ века в Советском Союзе начали использовать лечебные диеты. Были разработаны 15 диет для разных типов заболеваний. Иногда их назначают до сих пор. При гастрите используют диету № 1. По химическому составу и калорийности она ничем не отличается от диеты 2, 3, 5, 7, 11 и 15. Но есть разница в кулинарной обработке пищи, степени ее измельчения и содержания соли.
Диета не лечит гастрит. Во времена, когда ее разрабатывали, еще не было понимания основных причин болезни, не существовало эффективных препаратов для уничтожения хеликобактерной инфекции и подавления выработки соляной кислоты.
Сегодня диета имеет гораздо меньшее значение. Она не влияет на исход заболевания, но может облегчить симптомы. Возвращаясь к примеру со ссадиной на коже: когда человек не сыплет соль или перец на рану, то она меньше болит и быстрее заживает. Соответственно, можно отказаться от раздражающих продуктов питания, чтобы лишний раз не воздействовать на слизистую оболочку желудка агрессивными веществами.
На сегодняшний день диеты по Певзнеру считаются устаревшими. К тому же они изначально были несовершенны.
В Европе диет гораздо меньше, и они проще. Например, в Германии используют три группы диет: больничная, лечебная и специальная. Больничную назначают всем, кто лечится в стационаре. Лечебная может быть четырех типов, два из которых назначаются при болезнях пищеварительной системы. Специальные диеты предусматривают исключение непереносимых продуктов – например, при аллергии или лактазной недостаточности.
Если человек получил от своего врача диету, она обычно включает список запрещенных и разрешенных продуктов. При этом не обязательно питаться только разрешенными блюдами из списка. Не нужно использовать эту диету как готовое меню, особенно если вы не любите эти продукты. Это всего лишь примеры: они нужны для понимания, блюда какого типа можно употреблять. Важнее обратить внимание на перечень запрещенных продуктов, ведь главной целью диеты является исключение пищи, которая может раздражать желудочно-кишечный тракт, провоцирует выброс желчи или стимулирует выработку желудочного сока.
13. Какие таблетки влияют на гастрит?
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – основная группа лекарств, вызывающих воспалительный процесс в слизистой оболочке. Это таблетки, которые принимают от головной или любой другой боли, повышенной температуры тела и даже для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Уже через несколько дней приема неизбежно начинает рушиться защита желудка, от этого возникает поверхностное раздражение. Оно не вызывает симптомов и самостоятельно проходит после отмены лекарств.
Особенно опасны НПВП при длительном приеме. Тогда защита желудка реально проваливается, и он повреждается собственной кислотой и еще всем, чем только можно. Развивающийся под их влиянием вид воспаления желудка называется НПВП-гастропатия, которая чаще всего не болит, ведь эти таблетки обезболивающие. По классификации Киотского консенсуса это один из вариантов лекарственного гастрита.
Вкратце стоит сказать, что такое Киотский консенсус, так как он будет упоминаться в книге и дальше. В 2015 году эксперты из Японии, Голландии, США, Германии и Италии собрались в японском городе Киото. Там они составили этиологическую классификацию хронического гастрита – исходя из причины этого заболевания. Цель этой классификации в том, чтобы повысить качество диагностики особо опасных вариантов заболевания, повышающих риск развития рака желудка.
Лекарственный гастрит чаще развивается у людей, которые принимают НПВП постоянно. Эти случаи нередки: при ревматических болезнях, хронической боли в спине или проблемных суставах обезболивающие препараты пьют непрерывно. Их также используют после инфаркта или инсульта, чтобы уменьшить риск повторных сердечно-сосудистых событий. Поскольку НПВП не только уменьшают боль, но и «разжижают» кровь, предотвращая тромбообразование.
Проблема в том, что одним из самых частых побочных эффектов становится боль в животе. У многих появляются эрозии и язвы. У 1 % больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения. Хотя вероятность проблемы в желудке выше при долговременном приеме НПВП, у большей части людей осложнения развиваются уже в первый месяц. Если же месяц прошел, а осложнений нет, с высокой вероятностью их в ближайшее время и не будет. Это говорит о том, что защитная функция слизистой оболочки пока еще сохранена.
Однако принимающим НПВП не стоит терять бдительность. В любой момент из-за болезни, погрешностей в питании, после приема алкоголя или по какой-то другой причине защита желудка может дать слабину, что чревато появлением язв и кровотечений в желудке.
НПВП повреждают желудок не напрямую, а из-за влияния на простагландины, как следствие, снижения защиты желудка – ухудшения его кровоснабжения, уменьшения выделения слизи и бикарбоната, повышения проницаемости слизистой. Это значит, что неважно, принимаете вы их в таблетках, делаете инъекции или ставите ректальные свечи: желудок все равно пострадает. Больше всего осложнений дает ацетилсалициловая кислота, или аспирин. Наименьший риск отмечается при использовании ибупрофена и диклофенака.
14. Кто такой хеликобактер?
Хеликобактер пилори (H. pylori) – основная причина хронического гастрита. Она же вызывает его наиболее неблагоприятные формы, которые в итоге приводят к раку.
Однако наличие хеликобактерной инфекции не означает, что человек болен. Эта бактерия колонизирует желудок у 60 % населения планеты. Но только у 1 % из них она приводит к появлению язвенных дефектов, а у 70 % носителей в течение жизни ни разу не возникает никаких симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Это происходит потому, что у многих бактерия вызывает атрофию, желудок становится дряблым и «бесчувственным», и все может закончиться раком, но, к счастью, но моментально.
Таким образом, хеликобактер – это всего лишь «семена», которые должны упасть на «благодатную почву». Эту «почву» должны сформировать алкоголь, погрешности в питании, курение и другие повреждающие факторы. Кроме того, внедрению инфекции в слизистую оболочку и развитию сильного воспаления способствует снижение защитных сил организма.
Нормальную слизистую в здоровом организме бактерия не поражает, а если воспаление и возникает, то оно кратковременное и полностью обратимое. Барри Маршалл, который открыл Helicobacter pylori и получил за это Нобелевскую премию, провел эксперимент на собственном организме. Он ввел себе в желудок концентрированную суспензию чистой культуры этих бактерий, содержащую 1 миллиард микробных тел. Через неделю у него появились симптомы острого гастрита, однако болезнь прошла быстро, без лечения и без последствий для организма.
Хеликобактер – уникальная бактерия. Она выживает даже в условиях агрессивной среды желудка, где погибает большинство других микробов. Она прячется в «домик», из которого «вытащить» хеликобактер не может даже иммунная система.
В то же время места обитания этого микроба сильно ограничены. Хеликобактер может жить только в желудке, и только в межклеточном пространстве и покрывающей желудок слизи, между ворсинками. Бактерия не способна колонизировать никакие другие органы, даже располагающиеся по соседству двенадцатиперстную кишку и пищевод.
15. Как проверить, есть ли в желудке хеликобактер?
Проверить наличие хеликобактер можно инвазивными и неинвазивными способами.
Инвазивный метод, когда в организм нужно «залезать», более точен. Врач проводит гастроскопию – вводит трубку в желудок, осматривает его и берет биопсию – «откусывает» щипцами микроскопический фрагмент ткани для гистологического исследования.
Гастроскопия с биопсией – это неприятно, страшно и дорого, но все эти возражения в реальности скорее надуманные. Многие люди от этого теста отказываются из-за незнания, тревожности или предубеждений. Кроме того, его обычно не проводят или «забывают провести» для подтверждения излечения хеликобактерного гастрита.
Существуют неинвазивные тесты, когда глубоко в организм залезать не требуется. Наибольшую диагностическую ценность имеют С13 и С14 уреазные дыхательные тесты, определение антигена или ПЦР хеликобактер в кале и иммунологические тесты для обнаружения антител в крови.
Наибольшую популярность приобрел дыхательный уреазный тест. Хеликобактер обладает высокой уреазной активностью. Это значит, что бактерия может разлагать мочевину, которая распадается до углекислого газа и аммиака. Именно этот механизм помогает микробам выжить в агрессивной среде желудка, так как они формируют вокруг себя узкий щелочной ободок. Врачи используют мочевину, меченную изотопом углерода С13 или С14. Он выходит через легкие. По количеству изотопа судят о распаде мочевины. Этот тест достаточно точен.
Другой дыхательный тест основан на регистрации аммиака, образующегося в результате гидролиза мочевины. Он менее точен: зачастую у одного человека многократное выполнение этой диагностической процедуры приводит к разным результатам. Это связано с тем, что аммиак в желудке может образоваться по множеству других причин, не связанных с хеликобактер. Кроме того, на результаты этого теста влияет прием жидкости, кофе или курение. Зато он быстрый, простой и дешевый, поэтому его используют массово, а потом тех, у кого есть подозрение, перепроверяют более точными методами. Этот тест получил название «экспресс».
Самый точный метод – прямое обнаружение хеликобактер в желудке с помощью гастроскопии и биопсии. Бактерию удается выявить в 95 % случаев. Немногочисленные диагностические ошибки связаны с тем, что образцы тканей получены из участков желудка, где микроорганизмы отсутствуют. Но это возможно только на совсем ранних этапах, ведь бактерия достаточно быстро заселяет одну или другую половину желудка или весь желудок сразу.
16. Почему экспресс-тест на хеликобактер надо перепроверить?
Часто для быстрого обследования большого количества пациентов используют аммиачный дыхательный тест. Он имеет достаточно высокую чувствительность, но низкую специфичность. Что это значит? Немного сложно, но важно, поэтому надо перечитать несколько раз определения ниже и осознать их смысл, поскольку он отражает философию медицины.
Чувствительность – это процент случаев обнаружения хеликобактер у пациентов, у которых она есть. То есть показатель отражает риск ложноотрицательного результата. Чем выше чувствительность, тем ниже вероятность, что по результатам тестирования не будет обнаружена болезнь, которая на самом деле есть.
Специфичность – это процент случаев необнаружения хеликобактер у пациентов, у которых ее нет. То есть показатель отражает риск ложноположительных результатов. Чем выше специфичность, тем ниже вероятность, что по результатам тестирования будет найдена болезнь, которой на самом деле нет.
Поэтому именно чувствительность – самый важный показатель для любого массового теста. Для врачей важно не пропустить ни одного случая заболевания. При этом неважно, сколько будет ложноположительных результатов, ведь в дальнейшем все отобранные пациенты будут перепроверены другими методами – более надежными.
Точность тестирования зависит от многих факторов: стадии заболевания и количества Helicobacter pylori, наличия другой микрофлоры, используемых препаратов. Достоверность теста снижают ингибиторы протонной помпы, антибиотики и препараты висмута – то есть практически любые лекарства, использующиеся для лечения гастрита и язвенной болезни.
Для дыхательного уреазного теста, который проводят до начала лечения, чувствительность составляет 90 %. Это значит, что только у 10 % пациентов, у которых в желудке есть Helicobacter pylori, эта бактерия не будет обнаружена. Причем это самые легкие случаи болезни, ведь если тест отрицательный, с высокой вероятностью это означает, что микробов в желудке не так много.
Чувствительность теста значительно ниже для людей, которые уже прошли лечение. Исследование рекомендуют проводить не раньше, чем через 4 недели после завершения лечения антибиотиками. Несмотря на это, в 40 % случаев имеющиеся в желудке бактерии не обнаруживаются. Это связано с тем, что даже если антибиотики не уничтожают хеликобактер полностью, популяция микробов многократно сокращается, и обнаружить их становится труднее.
Преимущество уреазного экспресс-теста (аммиачного) в том, что он простой, быстрый, недорогой и безопасный. Но у него есть большой недостаток: частые ложноположительные реакции. То есть положительный результат получают даже те, у кого бактерии в желудке на самом деле нет. Это не должно стать проблемой, ведь по результатам уреазного аммиачного теста врачи лечение не назначают. Он лишь позволяет отобрать кандидатов на гастроскопию с биопсией или перепроверку другим более точным методом. Но иногда именно это и становится главной проблемой.
17. Не хеликобактером единым
Есть и другие микробы, которые способны вызывать хронический гастрит. Причем это не только бактерии. В классификации, разработанной Киотским консенсусом, отдельно выделяют бактериальные нехеликобактерные гастриты, вирусные, грибковые и паразитарные формы заболевания.
Бактерии могут усиливать воспаление, вызванное хеликобактер, а иногда и самостоятельно провоцируют гастрит. В классификации Киотского консенсуса отдельно выделены энтерококки, микобактерии и бледная трепонема – возбудитель сифилиса. Однако мы знаем, что многие другие микробы тоже способны «приложить руку» к развитию воспаления.
Желудок могут колонизировать более 100 бактерий – потенциальных причин гастрита. Если провести обследование людей, имеющих симптомы воспаления желудка, то у 80 % из них обнаружится нехеликобактерная бактериальная микрофлора. Причем более чем у половины – сразу два и более микробов. Чаще всего это стрептококки, стафилококки, энтерококки, коринебактерии и пептострептококки. Некоторые ученые считают, что другие бактерии играют в развитии гастрита роль как минимум не меньшую, чем хеликобактер.
При гастрите, вызванном хеликобактер, используют антибиотики, чтобы уничтожить инфекцию. Однако эти препараты одновременно убивают и другую микрофлору. Вполне вероятно, что воспаление на самом деле вызвано стрептококком или энтерококком, в то время как хеликобактер мирно обитала в желудке и никого не трогала.
Грибки тоже относятся к микробам. Они обычно вызывают воспаление на фоне иммунодефицита. Чаще всего в желудке определяют кандиду. Она высеивается у 20 % людей с симптомами гастрита. Но это не говорит о том, что именно кандида вызывала воспаление. У большинства людей этот грибок мирный – чрезмерно не размножается, воспалительных процессов не вызывает. Он живет в минимальном количестве на коже, на половых органах и в пищеварительном тракте, сопровождая человека в течение всей его жизни. Проблемы возникают только при ВИЧ-инфекции, приеме иммунодепрессантов или на фоне тяжелых заболеваний, угнетающих иммунитет. В этом случае воспаление может развиться в любых органах, в том числе в желудке.
Другие грибковые причины, выделенные Киотским консенсусом, – это мукормикоз и гистоплазмоз. Мукормикоз вызывают несколько родов грибков семейства Мукоровые или белая плесень. Обычно они вызывают воспаление во рту и в носу, но иногда проникают и в желудок.
Гистоплазмоз вызывает один конкретный грибок – Histoplasma capsulatum. Как и кандидоз, развивается гистоплазмоз преимущественно у людей, зараженных ВИЧ-инфекцией, или в результате снижения иммунитета по другим причинам. Чаще он поражает легкие, реже – кожу, очень редко – желудок. Обычно он страдает вместе с другими органами на фоне распространившегося по всему организму гистоплазмоза.
Вирусные гастриты чаще всего вызваны энтеровирусом и цитомегаловирусом. Но могут быть и любые другие, в том числе есть много исследований по влиянию на желудок коронавируса.
Энтеровирусы имеют соответствующее название от греческого слова «энтер», что означает «кишка». Они размножаются в кишечнике, но при этом воспалительные процессы в нем вызывают редко. Существует полтора десятка видов энтеровирусов. Чаще они поражают дыхательные пути, но иногда страдает и желудок.
Цитомегаловирус относится к семейству герпеса. Как и большинство слабых вирусов, он «буйствует» только при условии провала иммунитета. Большинство людей носят этот вирус в организме всю жизнь, и ничего страшного с ними не происходит. Но при сниженном иммунитете может развиться генерализованная форма с поражением сразу нескольких внутренних органов, включая желудок.
Еще один тип микробов, которые способны вызывать воспаление в желудке, – это протеи. Они тоже одноклеточные. Гастрит могут спровоцировать криптоспоридии. Заражение ими происходит через пищу или воду. Болезнь протекает, как кишечная инфекция. Воспаляться может не только кишечник, но и желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь. Обычно у людей с хорошим иммунитетом эта инфекция протекает легко, а то и без симптомов.
18. Есть ли наследственная предрасположенность к гастриту и язве?
Безусловно, наследственность играет определенную роль в развитии гастрита и язвы желудка. Мы говорили о том, что для возникновения заболевания важны два момента: с одной стороны, повреждение слизистой, с другой – защитные силы организма. Эти самые защитные силы зависят не только от образа жизни, но и от наследственности.
В то же время не стоит преувеличивать роль генетики – это далеко не основная причина гастрита. Хотя заболевание часто обнаруживается сразу у нескольких членов семьи, причиной могут быть не гены, а всего лишь распространение хеликобактерной инфекции внутри семьи. Этот микроб передается через слюну, посуду и немытые руки. Раньше считалось, что если болезнь есть у всех членов семьи, то это и подтверждает роль наследственности. Когда научились расшифровывать гены, открыли хеликобактер и научились ее правильно проверять, оказалось, что в подавляющем большинстве семей причиной гастрита была не наследственность, а внутрисемейное распространение хеликобактер. В итоге влияние наследственной предрасположенности оказалось сильно преувеличено, но многие до сих пор оправдывают этим наличие у себя проблемы, и это мешает им вылечиться.
19. Какие еще симптомы могут быть связаны с заболеваниями желудка?
Заболевания желудка могут давать симптомы, которые на первый взгляд не связаны с этим органом.
Со стороны кишечника это метеоризм и неустойчивый стул. Это обычно происходит при развитии атрофии, когда количество клеток в желудке становится меньше, они выделяют меньше кислоты. А кислота нужна нам, чтобы обеззараживать потребляемую пищу. Она не обеззараживается и улетает в кишечник с большим количеством микробов, вызывая там небольшую революцию и послабление стула на выходе.
У многих людей возникает астенический и невротический синдромы. Они становятся вялыми, сонливыми, имеют низкую работоспособность.
При гастрите нарушается всасывание витаминов и микроэлементов и возможны небольшие кровотечения, часто бессимптомные. В первую очередь страдает железо и витамин В12, что приводит к возникновению анемии. Следующим может нарушаться всасывание кальция, ведущее к остеопорозу и ухудшению структуры костей, особенно у женщин. Со временем у таких людей появляется бледность кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, заеды в углах рта.
Резюме и выводы
Гастритом называют воспаление желудка. Он может быть острым и хроническим. При остром воспалении симптомы сильные, но быстро проходят.
При хроническом гастрите воспаление или постоянное, или длительное, невылеченное. Хотя симптомы могут быть слабыми, хронический гастрит опаснее, чем острый, так как вызывает необратимые изменения слизистой оболочки и может привести к раку желудка.
Гастрит имеет восемь основных причин. К тем, которые можно контролировать, относят погрешности в питании, алкоголь, курение, стресс. Причины, которые не поддаются контролю: инфекции, лекарственные препараты, заброс желчи в желудок и иммунные нарушения.
Гастрит может не давать симптомов вообще. В этом случае воспаление слизистой оболочки обнаруживается только эндоскопическим методом. Если симптомы есть, то появляются признаки «вялого» или «раздраженного» желудка. «Вялым» желудок становится из-за снижения тонуса и нарушения моторики. У человека ухудшается аппетит, появляется тошнота, тяжесть в животе и отрыжка с неприятным запахом. «Раздраженный» желудок проявляется болью и изжогой.
Гастрит нельзя вылечить диетой. Хотя пациентам часто назначают стол № 1, ограничения в питании существенно не сказываются на результатах лечения. Современные препараты оказываются куда более действенными. Но диета имеет вспомогательное значение: она уменьшает симптомы. Важно исключить из рациона продукты, раздражающие желудок.
Одной из главных причин развития гастрита, особенно самых тяжелых его форм, считается бактерия Helicobacter pylori. За ее открытие даже была вручена Нобелевская премия. Это уникальный микроб, который может жить только в желудке и умеет защищаться от соляной кислоты.
Хотя хеликобактерная инфекция обнаруживается у 60 % населения планеты, только в 1 % случаев она вызывает тяжелые заболевания. У большинства носителей нет никаких симптомов или же они минимальные и быстро проходят без лечения. Хотя опасность бессимптомной атрофии сохраняется и повышается риск рака желудка.
Достоверно узнать, есть ли в желудке хеликобактер, можно с помощью гастроскопии с биопсией. Предположить наличие этой бактерии помогают анализы. Среди них чаще всего используются дыхательные уреазные тесты: углеродные С13 и С14 и аммиачный экспресс-тест. Первые более точные, но стоят дороже и не везде доступны. Второй – простой и дешевый, полностью безопасный, но часто дает ложноположительные результаты. Результаты любого экспресс-теста должны быть перепроверены, прежде чем врач назначит пациенту антибактериальное лечение.
Наследственность играет минимальную роль в развитии гастрита. Генетически передается способность слизистой оболочки желудка «держать удар». Многие случаи «эпидемий» гастрита внутри семьи на самом деле связаны с тем, что живущие рядом люди заражают друг друга хеликобактерной инфекцией. Кроме того, зачастую они ведут похожий образ жизни: употребляют одну пищу, распивают одну бутылку, курят на одном балконе.
Не только хеликобактер, но и другие бактерии могут вызвать гастрит. Кроме того, воспаление в желудке способны спровоцировать и не бактерии, а другие микробы: грибки, вирусы и протеи.
