Владимир Бехтерев
Феномены мозга

Я думаю, кроме того, что пассивность больного при внушениях и убеждениях, достигаемая закрытием его глаз и самоуглублением, как о том сказано выше, не только не мешает направлять мысли больного на высшие проблемы философского и нравственного характера, но и служит для этого благоприятным условием ввиду того, что при этом обнаруживается более сильное словесное воздействие, нежели в обыкновенном бодрственном состоянии.

Выше я говорю о внушении и убеждении, ибо не вижу в этом случае, как различить одно от другого.

Мне кажется, кроме того, что далеко не всегда правы те, которые, защищая психотерапевтические приемы, полагают, что лишь в одном логическом убеждении заключается спасение больного, ошибочно воображая, будто внушение при соответственной пассивности не может быть направлено к возвышению его идеалов и к укреплению воли, а между тем из собственной практики я могу удостоверить, что внушение, соответственным образом применяемое в том пассивном состоянии, по выходе из которого человек всё помнит, что ему внушалось, ничуть не в меньшей степени, а часто еще в большей мере может воздействовать в смысле духовного облагораживания человека и укрепления его воли, так как внушенное в бодрственном состоянии служит материалом и к самостоятельному невниманию в том же направлении. Внушение в этом случае лишь помогает больному найти точки опоры для вытеснения болезненных влечений или навязчивых мыслей.

Надо признать вообще, что значение внушения, производимого в бодрственном состоянии, ничуть не исключает и психотерапии иного рода, так как каждый род воздействия на больного может иметь свою область применения, но во всяком случае лечение перевоспитанием в бодрственном пассивном состоянии нередко оказывается более действительным, нежели то, что называется убеждением.

Этот метод, на мой взгляд, имеет чрезвычайную важность, и уже в течение многих лет в подходящих случаях я не применяю психотерапии иначе как в форме перевоспитания, причем в этом случае на внушение я смотрю лишь как на наиболее удобный способ для отвлечения больного от мучающих его идей; укрепление же воли и введение соответствующих ассоциаций здесь скорее достигается убеждением, чем внушением. Авторы, которые держатся исключительно метода логического убеждения и избегают пассивности больного, при которой осуществляется внушение, основывают свое мнение на том, что убеждение укрепляет критику и, следовательно, дает самому больному средство бороться со своим недугом. Однако не доказано, что борьба для больного с его болезненными симптомами представляется более легкою путем критического обсуждения, нежели путем внушения или непосредственного прививания соответствующих взглядов, на чем, как известно, основано в значительной мере и само воспитание; а у больных со слабо развитой критикой, как и у детей, прием убеждения вообще должен быть признан малодостигающим цели.

Тем не менее есть исключительные защитники терапии убеждением, и в этом отношении мы должны прежде всего указать на Dubois.

Лечение так называемым убеждением и лечение упражнением. По взгляду Dubois, различные симптомы психоневрозов объясняются и поддерживаются ложными умозаключениями и неправильными суждениями, вследствие чего этот автор отвергает гипноз и внушение, применяя свой психотерапевтический метод, состоящий в простом убеждении. Он избегает даже пользоваться тем доверием, которое проявляет больной к врачу. Он не считает возможным вести себя по отношению к больному так, чтобы в нем возбуждалось самовнушение, которое, как бы оно ни было полезно, не дает, по его мнению, прочных результатов, принося тот или другой вред.

Метод Dubois состоит в обращении к разуму больного, в стремлении воздействовать на его интеллект; он старается поэтому убедить больного, что его болезнь – психического происхождения, и убеждает логическими доводами, стараясь уничтожить болезнь тем же путем, каким она впервые возникла.

По мнению Dubois, психоневрозы будто бы поддерживаются характерным логическим заблуждением (illogisme).

Ввиду этого он путем диалектики стремится возбудить и обострить критику больного и тем самым заставить его разубедиться в его болезненно неправильных, случайно сочетавшихся представлениях и тем самым дать ему прочно обоснованный и правильный взгляд на его состояние.

Словом, вся суть метода – в развитии и воспитании самокритики. Путем внушения, по Dubois, этого будто бы нельзя достигнуть, так как этот метод пользуется внушаемостью и самовнушаемостью, т. е. как раз теми явлениями, которые часто лежат в основе психоневрозов.

Лечение разубеждением и разъяснением нашло независимо от Dubois отклик и в Германии (Oppenheim с его «Psychotherapeutische Briefe», Rosenbach, Eschle и др.).

Надо заметить, однако, что далеко не все согласны с тем, что автор при своем способе лечения совсем устраняет элемент внушения. Автор, во всяком случае, встретил в литературе немало возражений, особенно со стороны Oppenheim’a и Bonjour’a. Нельзя здесь не отметить, что и основной взгляд Dubois на происхождение симптомов при психоневрозах как на результат неправильных суждений может быть не без основания оспариваем.

Свои возражения против гипнотерапии Dubois^[78] сводит к тому, что здесь будто бы производится искусственное изменение чувства и устраняются или по крайней мере не принимаются во внимание логические убеждения^[79].

Однако Löwenfeld^[80] прав, говоря, что проведение гипнотерапии в общем имеет в виду тот же путь, что и диалектика, так как в гипнозе дело идет также о разъяснениях, уговорах и убеждениях; утверждение же Dubois, будто гипноз воздействует на чувства неправильно, противоречит фактам.

По словам самого Dubois, цель внушения в гипнозе и в бодрственном состоянии – одна и та же: укрепить в больном излечивающую его мысль. Но он полагает, что терапия внушением не заботится ни о какой логике и что будто бы утверждения, вселяемые в этом случае в голову больного, ни на чем не основаны.

Так, если внушается, что человек должен с вечера уснуть хорошо или что у женщины к такому-то сроку появится менструация, то здесь нет никакого обращения к логике, тогда как Dubois всю силу своего метода видит в логике. Однако он упускает из виду, что внушение ныне не сводится только к простому приказанию, а чаще всего ведется как разъяснение и убеждение и в этом не отличается по характеру от метода Dubois, в котором точно так же не исключается и элемент внушения, вводимый, конечно, независимо от самого автора.

Поэтому Löwenfeld, быть может не без некоторого основания, замечает, что старания Dubois указывают лишь на то, что при одностороннем культивировании только своего метода он навязал себе пугала, которые мешают ему воспринимать и ценить шаги вперед в остальной области психотерапии.

Нечего и говорить, что никакие убеждения не могут иметь успеха, например, при необходимости вызвать менструацию в срок, что, однако, достигается внушением.

Заслуживает внимания также метод Brissaud, который применяется в некоторых судорожных состояниях, особенно при так называемом тике.

Он состоит в систематическом упражнении держания членов тела в определенном положении и представляет собою как бы упражнение двигательных центров, которое достигается постепенно усилиями воли. Метод этот, несомненно полезный в известных случаях, представляет собою в сущности гимнастику воли и заслуживает с этой стороны особого внимания. Нельзя не упомянуть здесь и о методе Dejerin’a, который, насколько я знаком с ним, состоит в устранении мысли о болезни и в упражнении, причем больным настойчиво доказывается и обращением с ними, и словами, что они здоровы и не должны думать о своей болезни. Этот метод, применимый главным образом лишь к общим психоневрозам, например к истерии, имеет, однако, то неудобство кроме многих других, что не допускает одновременного применения иных методов лечения, как, например, лекарственного и физиотерапевтического, так как это явилось бы ему прямым противоречием, а между тем обойтись без лечения лекарствами или физиотерапией в таких случаях часто бывает невозможно.

Лечение идеалами. Здесь следует обратить внимание на так называемую психотерапию в форме лечения идеалами Marcinowsk’ого. Особенно подробно этот род психотерапии изложен в книге Marcinowsk’ого «Nervosität und Weltanschaung» и в книге «Im Kampf um gesunde Nerven».

Эта психотерапия основана на том, что в некоторых болезненных состояниях известные группы ассоциаций, связанные с болезненными представлениями, получают преобладание над другими представлениями, как бы отнимая у них известную степень энергии. Здесь основной целью психотерапии является ослабление повышенной возбудимости болезненных представлений путем введения в психику новых деятельных ассоциаций. В этом случае стремление врача заключается в том, чтобы направить мысли больного на высшие проблемы и вызвать к жизни высшие философские, этические и эстетические идеалы, дабы он имел возможность справиться с болезненными идеями.

Во всяком случае, идеи Marcinowsk’ого, изложенные им недавно в особой статье^[81], заслуживают большого внимания, несмотря на то, что практическое их осуществление представляет нередко те или другие затруднения.

Дело в том, что для осуществления терапии в этом смысле приходится встречаться со всевозможными взглядами и вкоренившимися убеждениями, которые необходимо вытеснить силою убеждения, чтобы привить больному другие взгляды, противодействующие его болезненному состоянию. К тому же, чтобы иметь успех, нужно самому не только иметь возвышенные идеалы, но и пользоваться известной репутацией в глазах больного и вместе с тем в корне и до деталей изучить взгляды больного и говорить с больным его языком.

Дело идет и здесь о прививании больному более широких взглядов и понятий на место его узких представлений, причем часто приходится прибегать к доктринам стоической философии, чтобы сделать больных независимыми от условий и устранить их невольное в этом отношении рабство.

В известных случаях необходимо восстать самым энергичным образом против детерминизма, когда больной чувствует себя как бы во власти болезненных состояний, например наследственных условий, наподобие какого-то фатума.

Иногда приходится прибегать к прививанию этических воззрений, как, например, в случае, когда больной находится в условиях, его угнетающих, и притом эти условия оказываются неизменяемыми; при этом может оказаться полезным известный принцип всепрощения.

В других случаях, когда больных нужно освобождать от известной болезненной нравственной чувствительности, под влиянием которой они излишне терзаются фиктивными или условными грехами, необходимо настойчиво дискредитировать узкую идею греховности, и в случаях нравственных конфликтов необходимо привить больному более широкие нравственные критерии или найти иной способ для отвлечения мыслей больного от мучащих его идей.

Нет надобности говорить, что эта терапия идеалами входит частично или даже целиком в изложенную выше психотерапию перевоспитанием и, во всяком случае, может служить существенным к ней дополнением.

Психоанализ и лечение исповедью. Наконец, за последнее время обращает на себя внимание так называемый психоанализ Freud’a как терапевтический метод^[82]. По этому автору, болезненные состояния при неврозах имеют в основе своей неразрешенный защемленный аффект, особенно часто – в виде половой травмы, который, как вредный ингредиент, поддерживает болезненное состояние, оставаясь часто не сознаваемым самим субъектом. Поэтому в каждом случае должен быть произведен тщательный анализ субъективного состояния больного, и, найдя ту или другую психическую травму как причину болезненного состояния, должно дать разрешиться аффекту, чтобы таким образом освободить психику от неассимилировавшегося аффекта.

Надо, однако, заметить, что этот метод возбуждает с разных сторон критическое к себе отношение, главным образом в силу тех преувеличений, которые допускались и самим автором этого метода, и его последователями. Однако несомненно, что отреагирование на тягостно мучившее человека состояние всегда действует облегчающим образом, как слезы облегчают аффект, как исповедь облегчает тягостное душевное состояние. Происходит, таким образом, как бы очищение себя от психической травмы, так называемый катарсис. Поэтому, если указание на психическую травму обнаружено, необходимо, чтобы больной отреагировал на него, и болезнь проходит.

Если о психической травме обычным путем узнать не удается, то можно загипнотизировать больного, внушить ему воспоминание о самом начале развития болезни и об испытанных им и забытых психических влияниях и заставить его путем внушения пережить со всею эффективностью событие, приведшее к болезненному состоянию. Здесь есть гипноз, но внушение служит здесь лишь для того, чтобы возбудить катарсис.

Надо, впрочем, заметить, что Freud отказался от этого метода с гипнозом, заменив его психоанализом.

Он устанавливает различные психические механизмы взаимоотношений между сознательной и бессознательной деятельностью^[83], пользуясь, между прочим, для этой цели психоанализом сновидений.

Самый метод состоит в беседе с больным при таких условиях, чтобы заставить больного сосредоточиться на развитии своей болезни и как бы расширить его поле сознания, заставить его сообщить больше того, что он обыкновенно говорит о своей болезни, улавливая «случайные мысли», которые самому больному кажутся ненужными и только запутывающими основную мысль рассказа. При этом Freud требует, чтобы больной говорил всё откровенно, не исключая того, что больному кажется случайными, местоозначающими, а тем более мучительными мыслями. При этом не допускается никакой причины со стороны больного.

Этим путем при сосредоточении внимания на симптомах болезни, которые обыкновенно и служат исходным пунктом психоанализа, по автору, расширяется поле сознания и возвращаются такие воспоминания, которые ранее были вытеснены. Нередко больной сам сопротивляется признанию того, что вытекает из случайных мыслей.

Здесь, конечно, имеется поле для внушений со стороны врача, на что и указывала критика, но решения будто бы получаются настолько оригинальными, что врачу нельзя было бы их придумать^[84].

Затем, по Freud’y, необходимо еще проникнуть в сновидения больного, анализируя их соответственным образом, и наблюдать за поведением больного, его поступками и промахами, чтобы выяснить основу психической травмы. Затем добытый материал должен подвергнуться известному толкованию.

Следует здесь упомянуть, что помощью этому методу служит также ассоциативный эксперимент со словами-ловушками, как он применялся цюрихской клиникой. При этом, дело идет о том, что на словах, близких к предмету психической травмы, происходит известная задержка, отмечаемая измерительными приборами.

Из вышеизложенного ясно, что весь метод, по-видимому, не столько сложен, сколько затуманен его авторами, благодаря чему один из учеников Freud’a, Sadger, откровенно признается, что по прослушании теоретического курса Freud’a ему «понадобилось почти три года, чтобы преодолеть все затруднения».

Когда анализ готов, нужно, конечно, вызвать отреагирование, чтобы закончить лечение, и если возможно, то желательно выполнить вытесненные и казавшиеся «несовместимыми» желания больного. В противном случае приходится их внести путем критического разбора и убеждения в комплекс представлений с помощью более высоких в нравственном смысле ассоциаций и таким образом привести по возможности к осуществлению. Такой путь Freud’ом называется сублимацией. Наконец, если такое «несовместимое» желание ни в каком случае неосуществимо, то оно уже вытесняется снова путем осуждения, достигнутого строгой критикой, причем в связи с этим осуждением возникают новые представления более высокого этического характера, которые и содействуют полному разрешению задержанного психического аффекта в форме как бы нравственного очищения или исповеди. Нельзя не заметить при этом, что процедура лечения требует иногда для окончательного успеха столько времени, что гораздо скорее и проще провести лечение по другим методам, например с помощью применяемой мною терапии перевоспитанием, и притом с не менее прочным успехом.

Только что указанный метод рассчитан на устранение «коренной» причины болезни, если, конечно, под коренной причиной можно понимать ту или другую нравственную травму (не будем говорить специально о «половой» травме, которую везде и всюду видит автор метода – Freud). Однако выяснение этой причины, сохраняющей свое влияние в подсознательной сфере, при психоанализе сопряжено, вообще говоря, с большими затруднениями и вряд ли даже всегда осуществимо при обычных условиях. Отсюда вытекают ограничения в применении этого метода.

«Трудности и неудобства, связанные с психоанализом, – говорит Löwenfeld, – допустят вначале лишь ограниченное его применение, а не то широкое, которое грезится его приверженцам. Надо иметь в виду, что успешное применение этого метода требует долгих специальных занятий и долгого упражнения, а в отдельных случаях и такого значительного количества времени, которое дает возможность лишь пациентам с очень благоприятными жизненными условиями проделать этот курс лечения. К этому присоединяется и то обстоятельство, что психоанализ первое время может оставаться без влияния на самочувствие больного и потому требует от последнего особого доверия к искусству врача».

В этом смысле указанный метод далеко уступает психотерапии перевоспитанием и даже внушению, если, конечно, понимать последнее не в смысле неосмысленного приказания или веления, а в том более широком значении этого слова, которое должно быть ему придаваемо в смысле влияния на убеждения и взгляды больного, особенно если принять во внимание, что и психоанализ, столь трудный обычно на практике, может быть осуществлен с гораздо большей легкостью в гипнозе, на что, между прочим, обращают внимание Muthnam и Вырубов и что было известно и по ранее имевшимся исследованиям насчет гипноза.

Löwenfeld полагает, однако, что, несмотря на свои недостатки^[85], психоаналитический метод может предотвратить в известных случаях возвраты болезненного состояния, чего не предотвращает будто бы гипнотический метод. Однако я не знаю, на чем основано это утверждение и какая статистика может его подтвердить. Если психоаналитический метод, как утверждают его авторы, направлен против корней болезни, лежащих в подсознательной сфере, то ведь и лечение внушением в гипнозе не только не исключает воздействия на первоначальные поводы нервного расстройства, где они очевидны, но даже там, где они не ясны, выяснение их может быть достигнуто еще легче, тем же путем психоанализа, посредством выяснения их в гипнозе.

При всем том нельзя забывать, что так называемые корни болезни в психоневрозах далеко не могут иметь того значения, какое имеют действительные причины болезней в других случаях, так как в сущности эти «корни» болезненных состояний суть не что иное, как внешние поводы болезни, которые если и воздействуют так сильно на психику человека, то лишь благодаря тому, что действуют на подготовленную почву ослабленного питания и нарушенного обмена. Я по крайней мере не могу стать в этом случае на исключительно психогенную точку зрения, ибо иначе все одинаково могли бы заболевать психоневрозом при соответственных внешних условиях, чего мы на самом деле не видим.

Уже ввиду только что сказанного трудно допустить, чтобы психоаналитический метод гарантировал от возвратов болезни и в этом имел особое преимущество перед внушением.

Комбинированный метод лечения и заключение. Мы полагаем, что современная медицина вообще не должна замыкаться в какой-либо один метод, а должна пользоваться всеми доступными для врача методами лечения, чтобы достигнуть соответствующего успеха.

Можно с уверенностью сказать, что и различные психотерапевтические приемы не во всех случаях могут иметь одинаковое практическое значение. Так, в одних случаях доныне сохраняет свое значение гипноз, особенно в лечении алкоголизма, тогда как в других случаях более полезным может оказаться тот или другой метод психотерапии, например лечение перевоспитанием, лечение идеалами, или даже психоаналитический метод.

Следует при этом иметь в виду, что некоторые из психотерапевтических методов, например лечение убеждением, почти неприменимы в детской практике, где лечение перевоспитанием, как оно применяется мною, оказывается вполне успешным. Кроме того, не следует забывать, что возможно совмещение одних психотерапевтических методов с другими, как, например, гипноза с психоанализом или лечения идеалами с внушением.

Должно иметь в виду, что ни один из психотерапевтических методов не гарантирует от возможных возвратов болезни, ибо все вообще неврозы и психоневрозы обыкновенно имеют лишь поводом ту или другую психическую травму, в действительности же эта травма воздействует соответственным образом лишь благодаря подготовленной почве, которую также нужно лечить, и, быть может, еще важнее лечить почву, чем устранить или смягчить воздействие психической травмы.

В самом деле, как ни важны в лечении психоневрозов различные психотерапевтические методы, они, не исключая и психоанализа, не могут гарантировать от возможных возвратов болезни при соответствующих внешних условиях, пока не устранена та общая болезненная почва в организме, которая обусловливает чрезмерную возбудимость нервно-психической сферы.

Вот почему нельзя требовать от психотерапии того, чего она по существу дать не может; на мой взгляд, рациональная борьба с болезненными состояниями предполагает кроме психотерапевтических воздействий еще и совместное фармакологическое или лекарственное лечение и нередко также лечение физическими методами. Только такое комбинированное лечение, на мой взгляд, скорее всего приводит к цели в серьезных случаях и в то же время гарантирует устранение возвратов болезни.

По моему мнению, делают вообще ошибку многие врачи, пользуясь часто в практике одним лишь гипнозом и внушением или другими видами психотерапии. Так как болезни основаны обычно на материальных изменениях организма, то, как ни могущественна в известных случаях сила внушения и психотерапии вообще, принимая во внимание и влияние их на соматические функции организма, нет никакого основания наряду с лечением внушением и другими видами избегать лекарственного и физического лечения, показанного в той или иной болезни.

По нашему мнению, когда произошло то или иное расстройство в организме, то, естественно, должны быть приняты все меры к тому, чтобы восстановить нарушенные функции, а в числе этих мер материальные или физические ничуть не исключают так называемые психические, состоящие во внушении и других видах психотерапии. Правда, некоторые из видов психотерапии, например убеждение в отсутствии болезни по Dejerin’y, исключают применение физических методов и фармакологического лечения вследствие их противоречия с характером применяемого психического воздействия, но эти методы психотерапии поэтому должны иметь свое ограниченное известными рамками поле применения.

Из вышеизложенного нетрудно убедиться, что на почве учения о гипнозе, или точнее говоря, вслед за развитием учения о гипнозе, обосновались различные виды психотерапии, начиная от простого внушения до сложного психоанализа и лечения перевоспитанием и идеалами. Все эти способы выросли, собственно, на почве того основного положения, что психические процессы, выражающиеся субъективно в форме представлений, сами по себе лежат в основе болезненных симптомов и могут даже обусловливать разнообразные соматические состояния.

Поэтому вся задача психотерапии сводится к тому, чтобы устранить болезненные явления путем их подавления, отвлечения, замещения или разрешения в виде внешней реакции.

При этом ясно, что психотерапия требует особенно тщательной индивидуализации болезненных состояний. Она должна иметь в виду не болезни вообще, а самый тщательный анализ больной личности.

Нужно, впрочем, заметить, что и психоневрозы – главный объект применения психотерапии – до такой степени индивидуально различны и проявления их в различных случаях отличаются столь своеобразными особенностями, что невозможно представить себе рациональной терапии вообще как психической, так и физической, которая не считалась бы с самой тщательной индивидуализацией больных.