Тамаз Гаглошвили
Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания
Классы препаратов
Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения гипертонии? Их 8. Но мы должны в первую очередь использовать первые 5 из них.
Лекарства, с которых начинают лечение:
• Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) – в народе их называют «прилы»
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) – чаще всего пациенты, да и врачи их называют «сартаны»
• Блокаторы кальциевых каналов
• Диуретики
• Бета-адреноблокаторы
• Препараты резерва:
• АМКР (спиронолактон)
• Альфа-блокаторы (доксазозин)
• Препараты центрального действия (моксонидин)
Очень часто мне говорят: «Доктор, мы не понимаем, что такое иАПФ, “сартаны” и т. п.», поэтому далее приведу в пример самых ярких представителей этих групп.
Ингибиторы АПФ («прилы»)
Самые яркие и главные представители этой группы: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл. Это препараты длительного действия.
Вообще история открытия самого первого иАПФ очень интересна. В 1965 г. бразильский ученый, изучая яд гремучей змеи Bothrops Jararaca, обнаружил его способность снижать артериальное давление. Так был открыт первый препарат данного класса – нонапептид тепротид, который был выделен непосредственно из яда этой змеи в 1971 г. Однако он недолго применялся, т. к. был весьма токсичным, имел короткий период действия и вводился внутривенно. Но с этого препарата началась новая эра в кардиологии, поскольку иАПФ используются не только для лечения гипертонии, но и для лечения сердечной и почечной недостаточности.
Эналаприл стал повсеместно известен в 80-х годах прошлого столетия. Продолжительность его действия составляет 10–12 часов, таким образом, он должен применяться 2 раза в день, а не один. Этот препарат эффективен, в свое время он спас не одному миллиону человек жизнь. Но его время прошло! Он уступает по многим пунктам, в первую очередь по продолжительности действия и защите органов-мишеней, своим собратьям из группы иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл). Но если ко мне приходит пациент, который в течение многих лет регулярно и добросовестно принимает эналаприл и давление под контролем – я не против. Тем более эналаприл входит в стандарт лечения как у нас, в России, так и в Европе. Единственное пожелание – чтобы это был оригинальный эналаприл, а не препарат за 15–20 рублей сомнительного качества. Почему? Как я сказал ранее, продолжительность действия эналаприла – 10–12 часов, и это относится к оригинальному эналаприлу. Сколько и чего добавлено в эналаприл за 15 рублей? Одному богу известно, какая там концентрация действующего вещества. В итоге очень сложно оценивать действие препарата и его продолжительность!
Но я как врач кардиолог, когда ко мне первично приходит пациент, который ничего из терапии ранее не получал, эналаприл не назначаю.
Периндоприл, рамиприл, лизиноприл. Эти три препарата равны по своей силе, доказанности и эффективности! Где-то чаще назначают один препарат, где-то другой. К примеру, в США чаще назначают лизиноприл, в Европе – периндоприл. Но разница между ними минимальна, поэтому и пациент, и доктор вряд ли ошибутся.
Это препараты суточного действия, они применяются один раз в день (но рамиприл можно применять 2 раза в день).
Каптоприл — еще один препарат из группы иАПФ, известен с 1970-х годов XX века, но его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии, он подходит только как препарат «скорой помощи», т. к. эффект его непродолжительный.
Надо помнить, что эта группа препаратов не применяется при беременности и ее планировании.
У 5–10 % пациентов иАПФ могут вызывать сухой кашель. Это не говорит о том, что препараты плохие. Нет! Препараты хорошие и современные, но, к сожалению, тот механизм действия, с помощью которого снижается АД (накопление брадикинина), вызывает сухой кашель. Вероятность появления кашля на фоне иАПФ не зависит от возраста, курения и заболеваний дыхательной системы, но есть различие у мужчин и женщин. По статистике, почти в 2 раза чаще этот побочный эффект встречается у женщин, чем у мужчин. Частота развития кашля на фоне иАПФ возникает в среднем у 14,6 % женщин и 6 % мужчин. Считается, что такие различия можно объяснить более низким кашлевым порогом у женщин по сравнению с мужчинами.
У больных с ХСН кашель развивается достоверно чаще, чем у пациентов просто с гипертонией без сердечной недостаточности, в 26 % и 15 % случаев у женщин и мужчин соответственно. И этот факт, конечно, удручает, так как в данной группе не только препараты от гипертонии, но и препараты, которыми лечат сердечную недостаточность даже без гипертонии.
Для того, чтобы определить, вызван ли кашель приемом иАПФ, рекомендуется отмена препарата на 4 дня. Хотя обычно кашель полностью проходит в течение 1–7 дней, иногда этот срок увеличивается до 2 недель. (Если кашель сохраняется спустя несколько недель после замены, то ищите причины кашля в другом.)
Альтернатива иАПФ в данном случае – препараты из группы «сартанов» (БРА).
Что важно контролировать при приеме иАПФ? При регулярном приеме препаратов из этой группы 1 раз в 3–6 месяцев необходимо контролировать калий крови, так как он может повышаться. Этот побочный эффект наблюдается не у всех – максимум у 7–10 %. Однако одновременный прием иАПФ и индапамида, к примеру, эту ситуацию уравновешивает. Первый может повышать калий в крови, а второй – снижать, и тогда калий находится в балансе. К слову, норма калия крови – 3,5–5,5 ммоль/л.
Также мы должны оценивать функцию почек. Но сдать один креатинин крови мало для того, чтобы понять, как наши почки функционируют. Поэтому необходимо высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Это можно сделать в лаборатории, можно попросить врача – по-хорошему, каждый врач (что терапевт, что кардиолог) обязан высчитывать СКФ у гипертоника. А можно высчитать самому, для этого надо знать только уровень своего креатинина. В интернете очень много онлайн-калькуляторов для подсчета СКФ.
Если у человека, помимо гипертонии, имеется ИБС, ХСН, то как препарат первой линии должен рассматриваться иАПФ (периндоприл, рамиприл, лизиноприл), а не сартан. «Прилы» на фоне ИБС и ХСН снижают риск развития острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт) и общую сердечно-сосудистую смертность. Это препараты для лечения не только гипертонии, но и сердечной недостаточности, хронической болезни почек (особенно когда есть белок в моче) – за счет их органопротекции. Так они увеличивают продолжительность жизни пациента с ИБС и ХСН. Если у человека нет сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде этих заболеваний, то препаратами первой линии для лечения гипертонии будут «сартаны», а не «прилы» – в первую очередь за счет лучшей переносимости («сартаны» не вызывают сухой кашель). А на давление что «сартаны», что «прилы» действуют одинаково хорошо и эффективно.
«Сартаны», или БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина)
Самые известные представители этой группы: лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, олмесартан, азилсартан, телмисартан.
Лозартан – самый первый препарат из этой группы, он появился на рынке в 1995 г. Но все равно до настоящего времени он остается очень популярным во всем мире. Однако если брать все «сартаны» в сравнение, то лозартан по эффективности и продолжительности действия уступает, особенно препаратам последнего поколения – кандесартану и азилсартану. И на практике действия лозартана не хватает на 24 часа, в результате чего контроль артериального давления бывает затруднителен. Поэтому ситуация схожа с эналаприлом: препарат устарел, ему на смену пришло достойное поколение, но если человек долго принимает лозартан, АД под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю, т. к. есть более эффективные препараты из этой группы. Единственный нюанс, наверное, – это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только этот «сартан» снижает уровень мочевой кислоты (в дозе от 50 мг и выше, а дозировка 25 мг и меньше на уровень мочевой кислоты не влияет).
Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы. То есть он сильнее, чем лозартан, но слабее по эффективности и продолжительности, чем кандесартан и азилсартан. Валсартан принимается один раз в день, но бывают ситуации в практике, когда его не хватает на сутки, по-этому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза – 320 мг). Но у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции – он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. (Не будем забывать о революционном препарате для лечения ХСН – сакубитрил+валсартан.) Поэтому в ситуации, когда у человека есть непереносимость иАПФ, но, помимо гипертонии, пациент страдает и ИБС, ХСН, ХБП, валсартан – препарат первой линии.
Несколько лет назад была история по поводу валсартана и онкологии, которую он якобы вызывает. Но не во всех препаратах валсартана была примесь NDMA, которая потенциально могла вызвать рак. То есть онкологию мог вызвать не валсартан, а эта китайская примесь. Зачастую ее добавляли в дешевые неоригинальные препараты валсартана. В оригинальный препарат эта примесь не добавлялась. А там, где она была, лекарства сняты с производства в 2018 году. Поэтому прием валсартана на данный момент абсолютно безопасен в отношении онкологии.
Ирбесартан – препарат суточного действия. У него 2 дозировки – 150 мг и 300 мг. Также он имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии. Но главная особенность ирбесартана – это защита почек при сахарном диабете! Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом, на фоне чего снижается скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин), появляется белок в моче, то есть развивается диабетическая нефропатия. Скажу даже больше – есть у ирбесартана комбинация с амлодипином в одной таблетке. Амлодипин также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Так вот, комбинация ирбесартан+амлодипин – это отличная защита почек для пациента с гипертонией, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле АД.
Телмисартан – один из самых эффективных представителей этой группы. Он однозначно более эффективный, чем лозартан и валсартан. Главная его особенность в сравнении с лозартаном, валсартаном, ирбесартаном – это продолжительность действия более 24 часов. То есть когда человек выпивает телмисартан, концентрация препарата в крови держится на одном уровне чуть более 24 часов и только потом начинает снижаться. Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует на гипертрофию левого желудочка в плане ее уменьшения. Так же, как и ирбесартан, он обладает мощным нефропротективным эффектом, то есть защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет. Если я вижу пациента с АД более 160/100 мм рт. ст., поражением почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабетом, препараты выбора для лечения такого состояния – комбинация ирбесартан+амлодипин или телмисартан+амлодипин.
Олмесартан. Попросили меня не забыть про этот препарат некоторые подписчики. На самом деле сказать особо нечего – кроме плюсов! Препарат действует чуть более 24 часов. Он сильнее, чем лозартан и валсартан. Прекрасно действует на гипертрофию миокарда левого желудочка. Обладает нефропротективным действием. Начальная доза составляет 10 мг, затем можно повысить до 20 мг. Максимальная доза препарата – 40 мг. Поэтому если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином – это прекрасный выбор.
Кандесартан – один из современных и эффективных препаратов этой группы, так как имеет 4 точки связи с рецепторами к ангиотензину, и это намного выше, чем у лозартана и валсартана. За счет этого он действует дольше, чем 24 часа. Как заявляет производитель, эффективность кандесартана может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество – если человек вдруг с утра забыл принять лекарство и поспешил на работу, к примеру, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект препарата снизится и повысится АД. Кандесартан – препарат очень изученный в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его преимущества – способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом кандесартан мало уступает иАПФ, в отличие от других сартанов). Используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Препаратами первой линии для лечения ХСН остаются иАПФ или сакубитрил+валсартан (Ю). Если имеется непереносимость, то кандесартан – отличный вариант как препарат второй линии.
Азилсартан – самый новый, последний препарат из группы «сартанов». На рынке он приблизительно 6 лет. По эффективности и продолжительности препарат сравним с кандесартаном (во многих исследованиях азилсартан как раз очень часто сравнивают с ним). Но каких-то преимуществ друг перед другом у них особо нет. Они сопоставимы! Но есть одно НО. Так как азилсартан не так давно на рынке и появился относительно недавно, пока точно неизвестно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию (защиту почек от гипертонии), профилактику инсультов и инфарктов. Я думаю, что пройдет определенное время, и будут данные, которые подтвердят, как минимум, что азилсартан мало будет уступать своему предшественнику кандесартану. А для лечения гипертонии без ИБС/ХСН он очень даже хорош. Но бывают такие ситуации, которые я очень часто вижу на практике: у пациента имеется ИБС/ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат. Стандартные дозы – 40 мг и 80 мг, но совершенно недавно в России появилась доза 20 мг. Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Но это не значит, что после приема вы должны отсчитывать 36 часов. Нет! Вы принимаете препарат один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.
Эта продолжительность действия служит резервом, если вы забыли его принять.
Еще раз подчеркну главную мысль! Если у человека гипертония без ИБС и/или ХСН, то особой разницы нет, с чего начинать терапию – с иАПФ или «сартана». И большинство врачей и специалистов, чтобы не подвергать побочному эффекту «прилов» в виде кашля, а потом не переводить на «сартан» и не терять время и нервы пациента, сразу назначают препарат из этой группы. Считаю этот шаг разумным. Я бы сказал больше – «сартаны» предпочтительнее «прилов» для лечения изолированной гипертонии без ИБС/ХСН, особенно если учитывать тот факт, что они по эффективности влияния на АД не уступают иАПФ. Также у «сартанов» есть огромный плюс в случае, когда имеется гипертрофия миокарда левого желудочка. Доказано, что препараты из этой группы способны уменьшать ее, в отличие от иАПФ.
Как вы, наверное, поняли из изложенного выше, представителей «сартанов» очень много! Они все хорошие, замечательные и защищают органы-мишени от поражения, то есть, по-научному говоря, обладают хорошей органопротекцией. Также их объединяет то, что они в основном принимаются один раз в день, так как являются препаратами суточного действия (исключение, наверное, – лозартан, поскольку его зачастую не хватает на сутки). Для меня как для врача, а для пациента как для человека, который принимает «сартан», очень важно это свойство – продолжительность действия. Наиболее продолжительное действие у следующих «сартанов»:
• Азилсартан, кандесартан
• Телмисартан
• Олмесартан
• Ирбесартан
• Валсартан
• Лозартан
О чем это говорит? Если вы до прочтения этой информации принимали лозартан, валсартан или ирбесартан и давление было полностью под контролем, то оставайтесь на нем. Если вы замечаете, что каждое утро просыпаетесь с высоким АД, то надо рассмотреть со своим лечащим врачом переход на более сильный «сартан».
Что необходимо лабораторно контролировать на фоне приема «сартанов»? Да все то же самое, что и на фоне приема иАПФ (см. выше).
«Прилы» и «сартаны» можно вместе?
Очень часто вы меня спрашиваете, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты – участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках. К сожалению, в реальности эта комбинация наносит большой вред! Ежедневно получаю сообщения: «Доктор, утром пью эналаприл, вечером лозартан. Норм?!» Нет. Не норм!
В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском из 40 разных стран мира. Наблюдали за ними 55 месяцев.
Их поделили на 3 группы.
1-я группа принимала телмисартан 80 мг.
2-я группа принимала рамиприл 10 мг.
3-я группа принимала комбинацию телмисартан 80 мг + рамиприл 10 мг.
В итоге спустя 55 месяцев наблюдения в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).
Поэтому так нельзя!
Необходимо принимать либо «прил», либо «сартан»! Их комбинация под запретом!
Также если вы принимаете комбинированный препарат, знайте обязательно его состав.
Однако, как в любом правиле, здесь есть исключение. К примеру, если человек принимает «сартан», то как препарат скорой помощи можно использовать иАПФ каптоприл. Ничего плохого не случится. Большой вред от их совмещения наносится именно при длительном ежедневном приеме.
Утром или вечером?
В конце 2020 года были опубликованы результаты крупного исследования HYGIA CHRONOTHERAPY. В нем приняли участие 19 084 пациента со средним возрастом 65 лет, которые были поделены на 2 равные группы: одни принимали «сартаны» или «прилы» утром, другие на ночь. За ними наблюдали более 6,5 лет – достаточно большой срок, чтобы развилось то или иное сердечно-сосудистое событие на фоне гипертонии.
Как оказалось, число сосудистых катастроф в виде инфарктов и инсультов у людей, которые принимали препараты на ночь, было на порядок меньше – практически в 2 раза!
Как эти знания применить на практике? Если у вас сразу после пробуждения утром высокое давление или вы ночью просыпаетесь, а на тонометре АД выше 140/90, то перенесите прием лекарства на вечер или на ночь. Потому что если взять большинство современных препаратов (к примеру, азилсартан, кандесартан и так далее), многие специалисты рекомендуют пить их строго утром. Как выяснилось – это далеко не так! Это же суждение подтвердилось и на Европейском конгрессе кардиологов в Барселоне в 2022 году. Специалисты пришли к выводу, что какой бы продолжительности препарат от гипертонии ни был, при приеме утром в большинстве ситуаций ночью происходят скачки давления. Ночные подъемы АД крайне негативно влияют на прогноз человека в плане атеросклероза, инфаркта, инсульта. Поэтому идеальный прием лекарств от гипертонии – это утром и вечером, но препараты должны быть из разных групп.