Тамаз Гаглошвили
Слушай сердце. Кардиолог о мифах про самые распространенные заболевания
Органы-мишени
Главное заблуждение людей, которые страдают гипертонией, – это то, что основная цель лечения состоит в снижении цифры АД. Нет! Нет, нет и еще раз нет! Основная цель лечения гипертонии – это в первую очередь защита органов-мишеней. Какие это органы? Артерии, сердце, почки, головной мозг, глаза.
Сердце
Гипертония приводит к гипертрофии миокарда. Гипертрофия – это не звоночек, что вашему организму плохо, а целый колокол! Пожарная тревога, если хотите. Она может повлечь за собой жизненно опасные аритмии и быть основной причиной сердечной недостаточности. Приходя к доктору после ЭКГ или ЭхоКГ, где была зафиксирована гипертрофия миокарда левого желудочка, пациенты слышат такое выражение: «Ничего страшного, у каждого второго она есть – и ничего!» Такая позиция в корне неправильна! Почему? Как я в самом начале сказал, сердце имеет форму конуса. При гипертрофии миокарда оно приобретает вид шара, что в результате приводит к недостаточности створок митрального клапана, они просто перестают плотно смыкаться. И с течением времени повышается внутрисердечное давление в левом предсердии и левом желудочке, которое повлечет за собой сердечную недостаточность по малому кругу кровообращения. Плюс, ко всему прочему, гипертрофия миокарда – это очаги фиброза, которые приводят к нарушениям ритма сердца (аритмии).
Многие думают, что основная причина сердечной недостаточности (ХСН) – атеросклероз, перенесенный инфаркт, диабет. Но это не так! Причина номер один в развитии ХСН – это плохо контролируемая гипертония. По статистике, в РФ около 12 млн человек страдают сердечной недостаточностью, почти каждый десятый человек.
Если у вас обнаружили гипертрофию миокарда по данным ЭКГ, это надо подтвердить по ЭхоКГ (УЗИ сердца), так как данный диагноз ставится только по этому исследованию. На ЭКГ определяют лишь косвенные признаки гипертрофии миокарда.
ЭхоКГ при гипертонии необходимо проводить 1 раз в год с целью уточнения, есть ли гипертрофия миокарда или нет. Также есть еще один важный показатель – размеры полостей сердца, а если конкретней, то размер полости левого предсердия и левого желудочка.
Что же делать, если обнаружили гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ)? Есть два основных правила. Во-первых, принимать лекарства от гипертонии, особенно те, которые могут уменьшать ГЛЖ: «сартаны», диуретики (индапамид), иАПФ. Во-вторых, регулярно контролировать цифры АД. Даже если вы принимаете лекарства, которые могут уменьшать ГЛЖ, а давление будет 140/90 и выше, то гипертрофия будет прогрессировать.
Почки
Гипертония приводит к нефроангиосклерозу. Что это? Функциональная единица почки – это нефрон, который выполняет все функции: образование мочи, выведение вредных веществ из организма и т. д. При стойком повышении давления нефроны гибнут и на их месте образуется склероз (рубец), т. е. нефрон замещается соединительной тканью. В итоге почки перестают в полной мере выполнять свою функцию, и развивается почечная недостаточность. «Сморщенная» почка – слышали такое выражение?
Как оценить функцию почек и контролировать их повреждение от гипертонии? Раз в 3–6 месяцев сдавать кровь на креатинин. На основании этого доктор должен высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Только СКФ показывает наиболее точно функцию почек и степень их повреждения, а не креатинин! Есть еще один, более точный, метод, чтобы определить функциональное состояние почек, – анализ крови на белок Цистатин С. Но, к сожалению, этот анализ можно сдать только в частных лабораториях или научных центрах.
Также нас должно насторожить появления белка в моче и положительный тест мочи на микроальбумин, который определяется с помощью специальных тест-полосок. Почки не болят, они молчаливо погибают!
Когда я был ординатором, нас отправили на экскурсию в диализный центр («центр искусственной почки»). Я поинтересовался, какая наиболее частая причина развития терминальной почечной недостаточности, из-за которой люди, собственно, здесь и оказываются. Всегда был убежден, что самая частая причина – это сахарный диабет или системные воспалительные заболевания. Но доктор диализного центра на тот момент меня шокировал, сказав, что диабет на втором месте, а на первом – ГИПЕРТОНИЯ.
Артерии
При гипертонии быстро прогрессирует атеросклероз, т. к. повреждается стенка сосудов, и, как следствие, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, стеноз сосудов почек и другие заболевания. Развивается атеросклероз и кальциноз аорты, что способствует развитию аневризмы аорты и ее разрыву! Поэтому рекомендуется раз в несколько лет проводить такое исследование, как УЗИ сосудов шеи, артерий нижних конечностей, сосудов почек для исключения атеросклероза и оценки жесткости сосудов.
В США, а именно в небольшом городке Фремингем, исследователи наблюдают за жителями с 40-х годов XX столетия на предмет тенденций сердечно-сосудистых заболеваний. Они пришли к выводу, что у мужчин и женщин в возрасте от 40 до 59 лет с систолическим артериальным давлением выше 160 мм рт. ст. риск заболеть ишемической болезнью сердца увеличивается в 3–4 раза по сравнению с лицами того же возраста, имеющими нормальное АД. У мужчин с САД выше 160 мм рт. ст. внезапная сердечная смерть встречается в 3 раза чаше по сравнению с мужчинами, имеющими нормальное давление. При плохо леченной гипертонии отмечается более тяжелое течение инфаркта миокарда, который часто осложняется кардиогенным шоком, разрывом миокарда, жизнеугрожающим нарушением сердечного ритма.
В первую очередь это происходит из-за того, что высокое артериальное давление – механический, травмирующий фактор для сосудистой стенки. Люди, которые страдают, на-оборот, низким АД (гипотоники), имеют меньший – в разы! – риск развития атеросклероза и инфаркта. Но это не говорит о том, что всем надо становиться гипотониками. Нет! Достаточно иметь нормальный уровень артериального давления. Это также подтвердилось в исследовании SPRINT. Взяли 9000 пациентов, которые страдали от гипертонии, но без сахарного диабета. Разделили их на две группы. Первой группе интенсивно снижали давление до 120/80 мм рт. ст., второй группе – до 135–140/85–90 мм рт. ст. Наблюдали около 6 лет, и результаты поразили. В первой группе фатальный инфаркт миокарда встречался на 15 % реже, а инсульт на 25 % реже; также в первой группе снизилась смертность от всех причин.
Глаза
Как и вся система артериального русла, сосуды сетчатки глаз претерпевают изменения. Сперва развивается спазм артериол и артерий, затем, по мере прогрессирования гипертонии, происходит структурная перестройка сосудов сетчатки. Нарушаются свойства сосудистой стенки, в сетчатке появляются кровоизлияния, очаги воспаления. Может снижаться цветовая чувствительность, особенно к красному, зеленому и синему цветам. Уменьшается острота зрения, появляются «мушки» перед глазами. В крайнем случае развивается слепота!
Поэтому людям даже с 1-й степенью гипертонии необходимо посещать раз в год окулиста – для проверки состояния сосудов глазного дна.
Обследования при гипертонии
«Доктор, какие обследования пройти, чтобы узнать причину или последствия гипертонии?!»
Начнем с консультаций специалистов. Если говорить про бесплатную медицину, то по приказу МЗ РФ в первую очередь вы должны посетить врача-терапевта, а потом лишь кардиолога. Если обследуетесь за свой счет в частной клинике, то можно сразу идти к кардиологу.
Затем обязательно надо посетить врача-офтальмолога, чтобы он осмотрел сосуды глазного дна, сетчатки (поскольку, как я писал ранее, глаза – это органы-мишени при гипертонии).
Также необходимо посетить врача-невролога. Часто при гипертонии страдает центральная нервная система – в виде хронической ишемии головного мозга или перенесенных острых состояний (инсульт, транзиторная ишемическая атака) в анамнезе.
Какие инструментальные обследования стоит провести?
• ЭКГ. Гипертония может быть основной причиной аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.), блокад сердца. Также электрокардиограмму делают с целью исключить острые коронарные события. Если по ЭКГ ставят гипертрофию миокарда, необходимо это подтвердить или опровергнуть по данным ЭхоКГ.
• ЭхоКГ (УЗИ сердца). По результатам данного обследования оценивают толщину стенок миокарда, индекс массы миокарда, размеры полостей, насосную функцию (фракция выброса) и состояние клапанов сердца, давление в легочных артериях и так далее.
• СМАД (суточный мониторинг артериального давления) очень помогает в более точном подборе гипотензивных препаратов. Также исследование позволяет по индексу времени гипертензии понять: гипертония у вас или просто скачки давления. Суточный мониторинг очень помогает оценить степень снижения давления ночью. И если в ночное время недостаточно снижается АД или фиксируются высокие цифры во время сна, то СМАД помогает скорректировать терапию от гипертонии.
• УЗИ почечных артерий необходимо для исключения стеноза почечных артерий на фоне атеросклероза или врожденной аномалии развития, как одной из причин вторичной гипертонии.
• УЗИ почек и надпочечников проводится для оценки размеров и структуры почек и надпочечников. Исключаем крупные кисты, поликистоз, камни в почках, нефроптоз.
• УЗДГ брахиоцефальных и шейных сосудов. Нередко при гипертонии начинает развиваться атеросклероз сосудов, который протекает бессимптомно. И этот метод исследования – самый простой из неинвазивных.
• Холтер-ЭКГ – суточный мониторинг ЭКГ. Если гипертония сопровождается аритмией, замиранием сердца, тахикардией или болью в области сердца, холтер может зафиксировать эти изменения.
• Тредмил-тест, ВЭМ – нагрузочные или функциональные пробы. Тредмил-тест – на беговой дорожке, ВЭМ – на велотренажере, более подходит тем, у кого есть проблемы с суставами или лишним весом. Оценивается реакция артериального давления на нагрузку – как быстро оно приходит в норму после физической активности. Также нагрузочные тесты – это один из главных методов выявления ишемии миокарда.
• УЗИ щитовидной железы оценит ее функцию: исключаем структурные изменения или диффузное увеличение.
Какие анализы стоит сдать?
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи + тест на микроальбуминурию – с помощью тест-полосок. Если есть белок в моче, то необходимо также сдать анализ на суточную протеинурию.
• Биохимия крови: глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, гликированный гемоглобин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты крови – калий, магний, натрий.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – высчитывается на основании креатинина по формуле CKD-EPI (пересмотра 2021 года).
• Липидограмма, или липидный профиль: общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, ЛП(а).
• Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, АТк ТПО.
• По показаниям дополнительно: кортизол, ренин, альдостерон, ангиотензин II, катехоламин в суточной моче, С-реактивный белок (высокочувствительный), химическая коагулограмма, сывороточное железо, ферритин.
Напомню, что причина гипертонии определяется в 5–10 % случаев. В остальных 90–95 % причина гипертонии неизвестна. Но это не значит, что не надо проходить комплекс обследований. По их результатам можно более точно подобрать терапию, как медикаментозную, так и немедикаментозную, оценить сердечно-сосудистый риск, понять функциональное состояние органов-мишеней, составить дальнейший план профилактики сердечно-сосудистой катастрофы.
Лечение гипертонии
Нелекарственные методы снижения АД
Конечно, по мнению многих, я скажу банальные вещи, но, во-первых, многие недооценивают эти методы, а во-вторых, давайте посмотрим на них под другим углом – под углом цифр на тонометре.
1. Снижение массы тела. При снижении массы тела на 10 кг артериальное давление снижается на 5–20 (!) мм рт. ст. Одно лишь снижение веса может оказать такой существенный результат! Это сопоставимо с действием лекарства, как минимум. Не всегда снижение массы тела может полностью избавить от гипертонии, но совершенно точно снизит потребность в препаратах, их дозах и улучшит сердечно-сосудистый прогноз. Одним словом, продлит человеку жизнь.
2. Увеличение физической активности до 45 мин в день уменьшает АД на 4–10 мм рт. ст.
3. Ограничение соли помогает «сбить» до 10 мм рт. ст.
Соль – это натрий. Что происходит, если его слишком много? Почки со временем перестают справляться с его выведением. Натрий накапливается, и в организме задерживается вода, чтобы разбавлять его. Увеличивается количество жидкости, окружающей клетки (отеки), и объем крови в кровотоке. Более интенсивная работа сердца и большее давление на кровеносные сосуды приводят к тому, что со временем они становятся жесткими, появляется или прогрессирует гипертония. Плюс механическое повреждение сосудов – развитие бляшек, сужение просвета.
! Но стоит иметь в виду, что всего лишь 10 % соли получает человек из солонки. Остальные 90 % – это скрытая соль, которая содержится в готовых продуктах: колбасах, сосисках, беконе, ветчине, десертах, выпечке, хлебе, пицце, фастфуде, снеках, полуфабрикатах, хлопьях для завтрака, сырах, чипсах, соусах – список можно продолжать до бесконечности.
Ограничивайте употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Недосаливайте или готовьте без соли, солите уже приготовленную еду.
4. Употребление большого количества овощей и фруктов, а также небольшого количества орехов (до 30–40 г в сутки). Такой подход к питанию позволяет снизить давление на 8–15 мм рт. ст. В первую очередь, овощи и фрукты – это источник важнейших микроэлементов: магний, калий, кальций. Если нет их выраженного дефицита в крови, не нужно их получать из таблеток, в этом нет необходимости! Получайте микроэлементы из продуктов питания. Также фрукты и овощи – это источник природной, натуральной клетчатки, а как показано во многих исследованиях, чем больше клетчатки в рационе, тем риск ССЗ ниже (приблизительно на 23 %) – в сравнении с теми, у кого клетчатки недостаточно в рационе.
5. Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя. Очень важный пункт, которым ни в коем случае нельзя пренебрегать.
«Доктор, я курю, и у меня АД 140–150/90 мм рт. ст. Не знаю, в чем причина давления!» – порой, чтобы выявить причину гипертонии, достаточно собрать анамнез.
БАДы и нетрадиционные виды лечения
Не надо использовать БАДы в лечении гипертонии! Их эффективность не доказана, а некоторые из них могут содержать токсичные вещества или быть несовместимы с антигипертензивными препаратами. К примеру, во многие добавляют зверобой, который может усиливать действие препаратов от давления, а также кроверазжижающих препаратов. Это грозит выраженной гипотонией, которая неизвестно чем может закончиться – даже кровотечением, если вы еще принимаете аспирин, клопидогрел или антикоагулянт! Одним словом, используя биологически активные добавки для лечения гипертонии, пользу вы не получите, а новые проблемы нажить сможете.
Была одна занятная история с БАДами от гипертонии. Чтобы люди покупали их и видели эффект, начали в них добавлять лекарство – резерпин. Этим препаратом когда-то очень давно, в 60-е годы XX века, лечили гипертонию. Но потом заметили, что он, во-первых, вызывает резкое падение АД, в результате чего риск инсульта возрастает, а во-вторых, вызывает тяжелые депрессии. В итоге от него отказались. То есть человек, покупая пищевую добавку от гипертонии, получал самое настоящее лекарство, которое вызывало эти побочные эффекты.
Если вы слышите, что тот или иной БАД лечит гипертонию и избавляет навсегда от нее – знайте, что перед вами шарлатан и мошенник, даже если у него есть диплом о медицинском образовании.
Не надо лечить гипертонию у людей, которые говорят, что, сделав их гимнастику или процедуру, вы забудете о гипертонии. Этим самым вы просто откладываете начало правильного и доказательного лечения. Не придумывайте велосипед! Вы все равно придете к кардиологу рано или поздно, а вот в каком состоянии вы придете – вопрос второй.
Многие из тех, кто подписан на мои социальные сети, видели, наверное, мои наскоки на подобных товарищей. Это делалось лишь с одной целью – чтобы хотя бы некоторые люди переосмыслили происходящее! Я проработал в кардиореанимации инфарктного отделения и сейчас работаю в кардиореанимации, куда люди попадают с очень тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Они тоже упустили драгоценное время, которое уже не вернуть ни за какие деньги! Кто-то не следил за давлением, за весом, кто-то полагался на БАДы, народные методы и шарлатанов, а кто-то просто бездействовал. И мне очень печально видеть, что происходит в медиа-сфере. Люди в белых халатах ради наживы готовы забить абсолютно на все. И что самое печальное – на здоровье своих пациентов. Очень грустная картина.
Почему необходимо принимать лекарства при гипертонии?
Было проанализировано большое количество крупных исследований, в которых участвовали в общей сумме более 350 тысяч пациентов, принимающих лекарства от гипертонии, и вот какие результаты:
Снижение систолического давления лишь на 5 мм рт. ст. снижало риск инсульта на 13 %, сердечной недостаточности – на 14 %, ИБС и внезапной сердечной смерти – на 10 %, почечной недостаточности – на 10 %.
И это, прошу отметить, снижение всего лишь на 5 мм рт. ст.
Таким образом, прием антигипертензивной терапии – это не только лишь снижение цифр артериального давления, но и мощная профилактика развития ССЗ (атеросклероза, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий) и почечной недостаточности.
В директ получаю много сообщений из серии: «Я лечу гипертонию пиявками/хиджамой/настойками/травами, давление снижается, а значит, все хорошо».
НЕТ! Никакие народные и местные методы снижения АД никогда не будут защищать органы-мишени (а в первую очередь это сосуды, почки, сердце) от поражения. НИКОГДА! А поверьте моему опыту – путь от гипертонии 1-й степени до терминальной сердечной недостаточности или обширного инфаркта крайне короткий.
Принципы лекарственного лечения гипертонии
Самое главное, о чем все почему-то забывают, – лекарственное лечение должно идти параллельно с немедикаментозным. Эффективность тех или иных препаратов будет очень низкой, если человек не будет бороться с ожирением, продолжит злоупотреблять алкоголем, курить и потреблять много соли (натрия). Это очень важно!
Лечение гипертонии неопределенно долгое (пожизненное), в кардиологии НЕТ «курсов». Слово «пожизненно» я не особо люблю, так как в течение жизни препараты и их дозы могут изменяться. Но прием антигипертензивных препаратов в целом – пожизненный! В кардиологии, наверное, только в одной ситуации назначают курсом препарат – в случае с приемом клопидогрела/тикагрелора после инфаркта, стентирования или шунтирования (от 12 до 36 месяцев). Во всех остальных случаях в кардиологии препараты назначают пожизненно. Если доктор назначает лекарство от гипертонии или статин курсом – это повод усомниться в его назначении и компетентности.
«Доктор, я пью месяц препарат – давление отличное. Можно отменить или снизить дозу?» Нет! Нельзя!
Основная задача при лечении гипертонии – поддерживать АД, а не постоянно его экстренно снижать. Если бросить прием лекарств, через некоторое время произойдет дестабилизация артериального давления, совершенно точно.
В большинстве случаев для лечения гипертонии используют комбинированные препараты (то есть в одной таблетке 2–3 препарата). Во-первых, эти лекарства хорошо сочетаются между собой, действуя на разные механизмы, и дозы препаратов могут быть небольшими. Во-вторых, самое главное – это приверженность терапии. Как показывают многочисленные исследования, человек более привержен терапии, когда он принимает 1 комбинированную таблетку, нежели когда он эти 2–3 препарата пьет по отдельности.
Монотерапия, или лечение гипертонии одним препаратом
Место монотерапии в современной кардиологии с каждым годом все уже и уже. Почему? Во-первых, многими международными исследованиями доказано, что лечение комбинацией препаратов (даже в небольших дозах) предпочтительней лечения одним препаратом в высоких дозах. Комбинация действует на разные механизмы возникновения и прогрессирования гипертонии, лучше защищает органы-мишени.
Очень часто встречаю на практике такие ситуации, когда пациент пьет один препарат (условно лозартан 25 мг), ему не помогает, и он увеличивает дозу, например, до 50 мг, ему снова не помогает, и он все равно продолжает увеличивать – уже до максимальной отметки в 100 мг – и все равно эффекта нет или он минимальный! Подобные ситуации вижу буквально ежедневно. И порой увеличением доз занимается не сам пациент, а участковый терапевт или даже кардиолог (что печально!). Кроме того, сейчас очень мало людей, которые страдают гипертонией без сопутствующих факторов риска и поражений органов-мишеней. (Это могут быть ожирение, курение, гипертрофия миокарда, атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ХСН, а также сопутствующие патологии – преддиабет, сахарный диабет, заболевания почек, инсульт.) Таких пациентов очень мало. Ведь, по сути, даже если человек молодого возраста и у него есть, к примеру, ожирение (даже 1-й степени), он курит, а в остальном все нормально – предпочтительней прием комбинации, а не монотерапии.
Так когда же допустима монотерапия? В двух ситуациях.
Гипертония 1-й степени и низкий риск ССЗ. Расшифровываю: артериальное давление не более 159/99 мм рт. ст., молодой возраст, без ожирения и диабета, бляшек в сосудах, с холестерином не выше 7,0 ммоль/л, не курит.
Пожилой пациент старше 85 лет при условии, что один препарат справляется со снижением давления. Ввиду измененных и жестких сосудов резкие перепады давления нежелательны и могут вызывать последствия при резком снижении АД. То есть если давление на одном препарате составляет 140/90 мм рт. ст. и ниже и человек чувствует себя хорошо, этого достаточно.
Во всех остальных ситуациях, т. е. в подавляющем большинстве, лечение гипертонии должно быть комбинированное!
Для монотерапии может использоваться любой препарат из основных 5 групп антигипертензивных препаратов. Главное, чтобы он не был короткого действия: к примеру, каптоприл (капотен), нифедипин, анаприлин и т. д. Это должен быть препарат продленного действия, а желательно суточного! Почему? Вот, к примеру, часто получаю сообщения: «Доктор, сколько раз в день можно пить каптоприл?» И у меня в голове сразу картина, что человек либо ничего от гипертонии не принимает, либо его основная терапия ему не подходит, и он ее компенсирует частым приемом препарата короткого действия, что не очень хорошо сказывается на его сердечно-сосудистой системе в перспективе. Действие подобных лекарств длится около 2–5 часов, и чтобы лечиться подобными препаратами, нужно их принимать по 4–8 раз за сутки, что не очень удобно (особенно в ночное время). Плюс если отразить на графике динамику АД, когда человек «лечит» гипертонию препаратом короткого действия, возникает синусоида – подъем и падение, подъем и падение АД.
Подобная динамика давления в течение дня ведет к увеличению риска внезапной сердечной смерти! Не так страшно повышение давления, как резкое его снижение. А препараты короткого действия зачастую обладают именно таким действием – резкое снижение АД.