Ник Эдвардс
До слез. Истории из отделения неотложной помощи
Почему я люблю ходить на работу
Семь ночных дежурств подряд. На шестую ночь я наконец почувствовал, что кому-то принес реальную пользу, и вспомнил, почему я люблю ходить на работу. В полвторого ночи поступила женщина 70 с лишним лет, у которой почти не билось сердце (то есть в состоянии, близком к смерти). Давление у нее было всего 60/30 мм рт. ст., она теряла сознание. Мы перевели ее в реанимацию, медсестры дали ей кислородную маску и поставили капельницу, а я осмотрел пациентку и поговорил с ее мужем. Было ясно, что у нее перфорация кишечника с проникновением жидкости в брюшную полость.
В течение получаса в нее влили 3 литра растворов, и она немного ожила. Тем не менее пациентке нужно было радикальное лечение – лапаротомия (серьезная операция, при которой удаляют поврежденную часть кишечника и вычищают кишечное содержимое, попавшее в брюшную полость). Я позвонил хирургам и анестезиологам, и через 30 минут она была в операционной. Еще через 2 часа перфорированная часть кишечника была удалена, а пациентка переведена в отделение интенсивной терапии. Я справился о ее состоянии на следующий день – оно значительно улучшилось. Это был очень хороший результат: вся команда отделения неотложной помощи, хирурги и анестезиологи сработали очень слаженно. Благодаря нашим стараниям, все прошло идеально и мы спасли жизнь пациентки. Вы даже не представляете себе, насколько редко у нас бывает повод так говорить. В целом это была очень успешная ночь.
Вот как обстоит дело в Национальной системе здравоохранения в последние несколько лет
Гордон Браун инвестирует в отечественное здравоохранение огромные средства. Старшие медсестры вполне закономерно решают, что у нас мало сестер неотложной помощи, и штат персонала увеличивается. Потом вездесущие политики начинают подозревать, что новые медсестры могут работать не очень хорошо и что выделенные деньги в этом случае расходуются неэффективно, поэтому руководство больницы назначает «специалиста по оценке эффективности персонала» и «специалиста по мониторингу процесса оказания помощи пациенту». Указанным «специалистам» (а это две разные должности, не забывайте) тоже нужен контроль и помощь в ведении бумаг, поэтому назначают еще старшего инспектора и личного помощника. Правительство выделяет на это дополнительные средства, а для того, чтобы финансовые отделы были довольны результатами, нужно ежеквартально отчитываться об уровне эффективности новых сотрудников и количестве эпизодов «прямого контакта с пациентом». С этой целью к команде по оценке эффективности сотрудников добавляется управляющий коммерческой частью. А для того, чтобы в местном медицинском журнале появилась информация о потрясающе результативной работе новых медсестер и о превышающей все ожидания статистике их прямых контактов с пациентами (а это потому, что им велено фиксировать в письменном виде каждый раз, когда они поздороваются с кем-нибудь из пациентов), в команду по оценке эффективности добавляется управляющий по маркетингу. На самом деле его работа – каждые два месяца писать малюсенькую статейку в никому не нужный журнал с глянцевыми страницами, на издание которого тратит деньги больница.
Но тут возникает очередной повод для беспокойства в отношении новых медсестер. Помогают ли они пациентам делать правильный выбор в рамках реализации схемы оказания помощи, ориентированной на пациента? Конечно же, к команде по оценке эффективности добавляется управляющий по схеме оказания помощи, ориентированной на пациента. К этому времени выборы уже заканчиваются, и траст вдруг понимает, что потрачено гораздо больше денег, чем было выделено, а Гордон уже не горит желанием их выделять.
Назначается команда по разработке «поворотного курса». Это стоит приличных денег, но зато команда состоит сплошь из гениев, которые отрабатывают свою бешеную зарплату до последнего пенса. Они видят то, чего никогда не разглядеть ни одной старшей сестре или консультанту. Вот он, ответ, он очевиден: вся проблема в том, что медсестры работают недостаточно эффективно, они не обеспечивают достаточного количества прямых контактов с пациентами и забыли самое главное: оказание помощи должно быть ориентированным на пациента! Конечно же, срочно нужен отчет об эффективности.
Составляют отчет – и впрямь, во всем виноваты сотрудники. И выход из ситуации готов, имя ему – оптимизированная эффективность, ориентированная на пациента! Правда, на практике это означает, что придется сократить новых медсестер… но ведь не сокращать же команду по оценке эффективности сотрудников, правда? Нам же нужно отчитываться перед финансовым отделом о том, насколько действенными оказались наши «инициативы по реорганизации штата сотрудников»! И управляющего по маркетингу никак нельзя уволить: кто же тогда будет в положительном ключе вещать на весь белый свет о реорганизации штата сотрудников? А оставшихся медсестер должен кто-то контролировать, поэтому управляющего по схеме оказания помощи, ориентированной на пациента, тоже трогать нельзя. А управляющий коммерческой частью не только остается на своем месте, но и получает прибавку к зарплате за сверхурочную работу – за то, что выдавал медсестрам уведомления о сокращении.
А вот как бы мне хотелось, чтобы все было
Премьер-министр говорит, что может выделить нам немного денег. В отделение на работу нанимают новых медсестер. Назначают старшую медсестру, которая следит за их работой и обучением. Качество ухода за больными улучшается, все довольны. Политики ни во что не вмешиваются. Значительного перерасхода средств не наблюдается, так что никаких ограничений применять не приходится (ну только разве что сразу после выборов). Одним словом, мы можем оставить в штате всех своих медсестер и дать им выполнять ту работу, которую они обучены делать, причем таким образом, как им представляется правильным. Вот я размечтался-то!
Возникает вопрос, каким образом правительство, которое вложило столько денег в Национальную систему здравоохранения (а ведь так оно и есть!), подняло сотрудникам зарплату и усовершенствовало многие службы, при этом умудрилось разозлить ну буквально каждого, кто в этой системе работает? Это ведь еще надо суметь! Что оно сделало неправильно, так это начало слишком активно контролировать каждый шаг в медицине, устанавливать нелепые нормативы, которые нужны для победы на выборах, а не для долгосрочного улучшения качества обслуживания больных, и отделять практикующих врачей от участия в управлении. И потом, есть еще одна проблема – ненужное вмешательство представителей частного сектора, пытающихся извлечь выгоду из отечественного здравоохранения…
Ничуть не меньше меня бесят и консерваторы, которые, проводя свои реформы, при этом объявляют, что спасают медицину от гибели. Вспомните, они же чуть все не испортили. Не забывайте, в каком опасном состоянии система здравоохранения оказалась в 1997 году.
Мне кажется, это говорит о том, что доверять руководство Системой нельзя ни одной партии, ни другой. Здравоохранению нужна политика действий, которая позволяла бы обеспечить качество медицинского обслуживания и сейчас, и в долгосрочной перспективе. Медицину нельзя использовать только как объект политических игр, каждый раз придумывая новые планы на краткосрочную перспективу накануне всеобщих выборов. Нам нужно отделить политику от здравоохранения. Сделать его полуавтономной организацией, в которой решения в управлении исходят от наиболее квалифицированных представителей медицинского персонала, а не от бухгалтеров по управленческому учету (я вообще не уверен, чем они на самом деле занимаются). Ей нужна система управления в духе BBC: с гарантированным финансированием и независимым правлением. Вот если какая-то партия это пообещает, я за нее обязательно проголосую.
P. S. Просто не мог не высказать все, что накипело: только что прочитал в местной газете, что в моей больнице опять грядет сокращение сестринского персонала, и расстроился.
Упс…
Для доктора-мужчины осмотр пациентки женского пола – это всегда непросто. Я обычно беру с собой медсестру, так проще для пациентки и меньше стресса для меня.
Около года назад в отделение сердечно-легочной реанимации привезли молодую привлекательную учительницу в возрасте 21 года. У нее были проблемы с дыханием и учащенное сердцебиение. Послушав ее, я заметил шумы в сердце, что очень нетипично для молодых пациентов. Я попросил ее снять кофточку, чтобы послушать более тщательно, и положил руку на верхушку сердца. На языке медицинских работников это называется «место в V межреберье, чуть медиальнее левой среднеключичной линии». На нормальном языке это значит, что я положил ей руку под левую грудь. Я закрыл глаза, потому что старался уловить движение крови, связанное с шумом в сердце (если шум можно ощутить ладонью, это помогает оценить его выраженность). Пальпируемый звук в медицинской терминологии называется дрожанием грудной клетки, он ощущается как легкая вибрация. Уловить дрожание было сложно, и мои руки находились у нее под грудью, наверное, не меньше 20 секунд. Она начала беспокойно на меня посматривать, и я попытался ее успокоить: «Не волнуйтесь – я просто хочу ощутить дрожание…»
Это как-то странно прозвучало, очень странно! Я, запинаясь, начал оправдываться, но, кажется, так и не смог толком выпутаться. Устранив симптомы, я отправил пациентку в отделение терапии, чтобы ей сделали нужные исследования и ЭхоКГ. На всякий случай я как можно разборчивее записал фамилию медсестры, которая присутствовала при осмотре. Прошел уже год, и пациентка о себе больше не напоминала; похоже, она простила мне тот промах.
Куда подевались все стоматологи?
Если вам срочно нужен сантехник, а в вашем районе мало сантехников, разве вы станете вызывать электрика: на всякий случай, вдруг он сможет помочь? Нет, конечно, это же безумие. Так почему же тогда люди обращаются в отделение неотложной помощи с зубной болью? Черт возьми, да идите же к стоматологу! Я очень мало знаю о зубах, как, впрочем, и большинство врачей. Не приходите ко мне с зубной болью, обратитесь к профильному специалисту.
Сегодня утром меня просто достал один пациент – к счастью, я этого не показал, потому что в итоге выяснилось, что он не виноват. У нас было много работы, а он, как мне казалось, впустую тратит наше время. Вместо того, чтобы взорваться, я попытался завязать разговор (в первую очередь для того, чтобы самому немного успокоиться). Я спросил его, почему он обратился к нам в отделение, и ответ меня просто поразил. Его к нам направили не сотрудники горячей линии NHS Direct и даже не врач общей практики. Его прислал к нам его стоматолог, точнее, бывший стоматолог. Видите ли, этот человек уже 2 года не был у него на приеме, и его автоматически исключили из списка пациентов. Все остальные специалисты в этом районе не принимали новых пациентов по страховке Национальной службы здравоохранения, а свободного дежурного врача не было. Именно поэтому больному и посоветовали обратиться к вашему покорному слуге, если понадобятся обезболивающие – а они ему как раз понадобились.
Он был очень недоволен. Он не хотел ехать в неотложку, а хотел вылечить зуб. К счастью, у нас неподалеку был кабинет дежурного стоматолога, к которому наши сотрудники регистратуры сумели его записать на следующий день.
Я теперь злился на себя за то, что разозлился на него. Ведь здесь виноват не пациент, а система: страховка, не покрывающая стоматологические услуги в той мере, которой можно было бы ожидать, учитывая, сколько в нее вкладывается денег. Поэтому, если человек повредил зуб и хочет решить эту проблему немедленно, он обращается в отделение неотложной помощи. В нашем обществе очень многое работает по такому принципу. Обычные медицинские службы функционируют не так хорошо, как ожидает общество, и человек обращается в неотложку, независимо от того, есть ли у него травма или что-то экстренное.
Нужно ли было вызывать скорую?
С некоторыми пациентами просто терпения не хватает. Они злоупотребляют своими правами, и не осуждать их очень сложно. Как раз такой больной был у меня сегодня. Вот подумайте, рады ли вы тому, что уплаченные вами налоги пошли на его лечение.
Пациент жаловался на боль в груди, но мы его хорошо знали: за прошедший год он 14 раз обращался с болью в груди, и каждый раз в пятницу или субботу вечером. Пациентов с этими симптомами принимают сразу же – на то есть веские причины. Я задал ему пару вопросов. Он сказал, что боль уже прошла и собрался уходить. Я попытался остановить его и объяснить, что нужно сделать ЭКГ или хотя бы провести осмотр. «Нет, у меня есть дела поважнее», – сказал он и пошел к выходу. Ребята со скорой извинились за то, что привезли его к нам. У них не было выбора, он ведь позвонил с жалобами на боль в груди. Это один из тех случаев, когда лучше перестраховаться и вызвать скорую. Только вот дело в том, что этот человек живет рядом с нашей больницей, и каждый раз, когда надерется где-нибудь в баре, он звонит в скорую и врет про боль в груди. Чем не бесплатное такси!
Вот так бездумно и эгоистично он ставит жизнь других людей под угрозу. А когда-нибудь у него по-настоящему заболит в груди, вот тогда и придется поплатиться за свой эгоизм, потому что в скорой могут ему не поверить или у них просто не будет времени из-за других таких, как он.
Немного позже я узнал от другой бригады скорой, что он на этом не успокоился. Но на этот раз его отвезли в другую больницу, за 50 километров от нашей и от его дома. Узнав, что оказался у черта на куличках, он просто взбесился и потребовал отвезти его домой. Ребята со скорой послали его куда подальше.
Как я понимаю, поездка в такси обошлась ему недешево, особенно в субботу вечером, но у себя в отделении мы его больше не видели. Иногда просто нельзя не восхищаться нашими коллегами из скорой помощи. Если вам интересно, могу посоветовать потрясающую книгу одного из них «Blood, Sweat and Tea» [3] о радостях работы в нашей системе здравоохранения.
Немного другая патронажная сестра
Я сразу понял, что скучать с этим пациентом не придется. Ему было 92 года, но выглядел он на 72 и с того самого момента, как его привезли на скорой, не прекращал флиртовать с медсестрами.
– Здравствуйте, сэр. Как ваши дела? – спросил я.
– Придется вам говорить погромче, я очень плохо слышу, – отвечал он.
Я заверил, что ему не о чем беспокоиться: у меня очень громкий голос. Выяснив таким образом, что конфиденциальной беседы не выйдет (даже если закрыть шторы в палате, а ведь было время, когда мне казалось, что они делают палату звуконепроницаемой), я начал осмотр.
Вскоре я выяснил, что у него боль в груди. По всему было похоже, что это приступ стенокардии, от которой он страдал уже некоторое время. Обычно такую боль можно снять с помощью нитроглицерина. Но здесь, как выяснилось, боль появилась около часа назад и не проходила. Пока мой коллега делал пациенту ЭКГ, я поставил ему капельницу, чтобы немного облегчить состояние.
– Так что вы делали в тот момент, когда почувствовали боль? – спросил я.
– Это случилось, когда у меня была медсестра. Это она вызвала скорую.
Я спросил, почему к нему приходила медсестра и как часто она у него бывает.
– Она заходит раз в три недели, посмотреть, как я себя чувствую, и помочь мне… ну, вы понимаете…
Я не совсем понимал, о чем он говорит, но решил, что он имеет в виду новую правительственную программу, по которой к пациентам с хроническим заболеванием каждые 2 недели приходит патронажная сестра, чтобы убедиться, что у них все в порядке. Потом сестра передает сведения местному врачу общей практики. Цель этой программы – постараться сделать так, чтобы такие больные реже попадали в стационар. Я спросил у больного, такая ли сестра к нему приходит.
– Нет, она не от врача. Я сам ее себе вызвал года три назад. Она очень хорошо ко мне относится, – отвечал он.
Теперь я уже ничего не понимал, но по наивности решил продолжить расспросы.
– Так что, она вам и с уборкой помогает?
– Нет, друг мой, – он наклонился ко мне и театральным шепотом произнес, – она мне помогает с эякуляцией, сам-то я уже не справляюсь. Вот она как раз надо мной и трудилась, когда в груди-то заболело. Так заболело, что пришлось перестать и вызвать скорую.
«Вот так дед, – подумал я, – честный, позитивный, и до сих пор получает удовольствие от жизни!»
Я улыбнулся и написал в бумагах, что боль началась от «умеренного напряжения». Вот такие случаи делают мою работу гораздо приятнее.
Как нормативы вредят пациентам и сотрудникам
Требование осмотреть пациента и поставить диагноз за 4 часа – это по определению что-то из области фантастики. К сожалению, здесь такая же ситуация, как и с большинством нормативов и реформ: они всегда подтверждают закон непреднамеренных последствий. Их результатом является непреднамеренное искажение приоритетов, что не может не отразиться на качестве предоставляемой медицинской помощи.
Не думаю, что лейбористы нарочно пытаются ухудшить медицинское обслуживание или вывести из себя сотрудников Национальной службы здравоохранения. Думаю, что они хотят примерно того же, что и все мы, просто почему-то проводят до ужаса нелепые реформы системы здравоохранения, не осознавая, какими могут быть последствия. Помните, накануне последних выборов кто-то во время прямой линии с Блэром пожаловался, что не может записаться на повторный прием к врачу общей практики? Он ведь даже понятия не имел, что, потребовав от этой категории специалистов гарантировать прием пациентов, записавшихся за двое суток, вынудил их перестать вести запись пациентов на повторный прием заранее, за неделю или около того. Это было такое непреднамеренное последствие. Он явно был шокирован этим и пообещал разобраться.
Такие конфузы встречаются в нашей медицине сплошь и рядом. У нас в отделениях неотложной помощи установлено временное ограничение: нам дается 4 часа с того момента, как поступил пациент, чтобы либо принять его на лечение, либо выписать (в 98 % случаев так не получается). Не поймите меня неправильно: в целом 4-часовое ограничение немного отрезвило нас и многое изменило в подходе к работе и лечению пациентов. Больным уже не приходится ждать по 12 часов, чтобы попасть к врачу со сломанным пальцем, процедура госпитализации тоже значительно упростилась. Впрочем, непреднамеренные последствия все же есть, и они могут быть крайне пагубны для пациентов. Позвольте привести пару примеров.
На прошлой неделе у нас был очень-очень трудный день. На рентгенографию была огромная очередь, и одной старушке пришлось ждать 3 часа 40 минут, пока подтвердилось, что у нее перелом бедра. В ожидании снимка ей дали морфин, но боль не отступала. Часы тикали: прошло уже 3 часа 55 минут с тех пор, как она поступила, вот-вот должны были позвать санитаров, чтобы ее отвезли в палату. Еще 5 минут, и я смог бы дать ей еще немного морфина. Впрочем, у него есть побочные эффекты, такие как замедление дыхания (у нее ко всему прочему была инфекция дыхательных путей, из-за которой она, собственно, и упала) и тошнота. Такой же эффект, но без осложнений, которые вызывает вторая инъекция морфина, дает укол местного анестетика в область рядом с нервом, идущим к бедру. Через 10 минут зона инъекции немеет, и пациенту гарантировано около 12 часов свободы от боли, но на такую процедуру нужно примерно 15 минут. Я сказал дежурной медсестре, что хочу, чтобы пациентку не отправляли пока в палату, что ей нужно сначала сделать инъекцию. На это мне ответили, что тогда пациентка не уложится в 4 часа, а это называется «нарушение». В наше время, когда повсюду на первом месте нормативы и планы, сложно с этим поспорить. В случае нарушения консультанты должны разобраться, почему это произошло. Если таких нарушений слишком много, то инспекторы Системы с больницы живьем не слезут, и это будет чревато финансовыми взысканиями. Но ведь наша работа – обеспечивать пациентам лучшее медицинское обслуживание, а не волноваться о каких-то цифрах, разве нет? Неудивительно, что из медицины уходит столько медсестер и врачей. Это происходит потому, что им не дают нормально выполнять свою работу – лечить пациентов и ухаживать за ними.
После 10-минутной задержки мы сошлись на том, что в интересах пациентки сделать ей эту инъекцию, а цифры можно подправить. (Я никогда намеренно не исправляю цифры, потому что уверен в необходимости честных показателей, если мы хотим что-нибудь изменить, а не просто потешить эго министра здравоохранения.) Персонал притворился, что пациентка покинула отделение неотложной помощи на 20 минут раньше. В бумагах написали, что она оставалась в отделении ровно 3 часа и 59 минут. Просто смешно, что мы тратим столько времени и энергии на то, чтобы соблюсти требования по времени, а когда не укладываемся в эти ограничения, кому-то все равно приходится исправлять цифры. Я не виню за это сотрудников отделения. На нас так давит исполнение нормативов, что небольшая корректировка рассматривается как нечто вполне приемлемое. Она означает, что больницу не накажут ни в финансовом отношении, ни за счет понижения в рейтинге. Подобные махинации с цифрами также означают, что мы можем сконцентрироваться на работе с пациентами.
Не будь этой зацикленности на цифрах, не было бы ненужного стресса и давления на всех нас. Возможно, если бы эти показатели использовались, чтобы определить, где нужно больше ресурсов, а не для того, чтобы наказывать за проколы, они реально позволили бы улучшить качество медицинского обслуживания. В данном случае ограничение по времени было превышено из-за задержки в получении рентгеновского снимка (что бывает нередко). Возможно, подходящим решением было бы нанять еще одного рентгенолога. Если бы это было так, а точнее, если бы в решение этой проблемы были вложены деньги, возможно, таких задержек больше не случалось бы. Но нет, мы подделали цифры, чтобы не потерять деньги и не привлечь лишнего внимания к проблеме. А правительство смогло в очередной раз заявить, что все замечательно.
Вот еще один пример: 16-летняя девушка, которая поступила к нам в прошлый четверг. Она упивалась… ну, скажем так, упивалась красотой местного парка (ох, уж эти мне прелести английской культуры употребления алкоголя!). Ее нашли без сознания на улице и вызвали скорую. Девочке была нужна пара капельниц и наблюдение врача. Через 3 часа 30 минут моя коллега решила, что пациентка, хотя и пришла в сознание, еще недостаточно хорошо себя чувствует, чтобы отправиться домой. Нужно было последить за ней еще несколько часов, чтобы она не захлебнулась собственной рвотой и т. п. До введения четырехчасового ограничения она бы осталась у нас в отделении, пока ее состояние не улучшится до такой степени, чтобы ее можно было отправить домой. Теперь же мы могли оставить ее только на 4 часа, хотя ей явно нужно было больше времени. Тогда моей коллеге сказали направить ее в педиатрию для перевода в детскую палату, где она могла бы окончательно протрезветь. Это был не лучший вариант: у педиатров работы и так было выше крыши, и моя коллега понимала, что им не нужна еще одна пациентка, явно не нуждающаяся в их профессиональной помощи, но ведь было это проклятое временно́е ограничение! За исключением очень немногочисленных случаев, нам не разрешается заниматься кем-либо из пациентов дольше 4 часов. Моя коллега отказалась уступать давлению со стороны управляющего сестринским персоналом и не передала пациентку педиатрам, за что в итоге и получила на орехи.
Через 2 часа она еще раз подошла посмотреть, как девочка себя чувствует. Пациентка была уже в достаточно сносном состоянии, чтобы отправиться домой без сопровождения родителей, но все же ее выписали примерно на 45 минут раньше, чем следовало бы. На следующий день доктор ожидала, что ее начнут допрашивать о том, почему она допустила нарушение, но цифру исправили, написав, что пациентку выписали через 3 часа и 59 минут. Опять же, я хорошо понимаю, почему так поступили, но ведь можно и не исправлять цифры, а найти другое решение – выделить соответствующий персонал и палату в отделении неотложной помощи, чтобы педиатрических пациентов можно было госпитализировать для наблюдения, не переводя их в другое отделение.
Подобные махинации с цифрами случаются на каждом шагу. По данным недавнего исследования, проведенного Британской медицинской ассоциацией и Британской ассоциацией медицины катастроф и экстренной помощи, 31 % докторов неотложки признают, что работают в отделении, где «манипулирование данными используется как вспомогательное средство обеспечения выполнения нормативов по доступности экстренной помощи». Иными словами, они признают, что работают в отделении, где происходят махинации с цифрами.
Эти же данные подтверждает исследование, проведенное бизнес-школой Лондонского университета на основе данных 170 тысяч пациентов с применением «теории очередей». Руководитель проекта, профессор Лес Мэйхью, рассказывая о результатах исследования, говорит: «Имеющаяся в настоящее время у отделений неотложной помощи норма просто недостижима без применения неоднозначных методов управления. Правительству необходимо пересмотреть установленные нормы и перестать ставить больницы в такое положение, при котором они вынуждены хитрить и выкручиваться, а не на самом деле сокращать время ожидания для реальных людей».
Когда представитель министерства здравоохранения в ответ на эти выводы заявляет в интервью BBC – «абсолютно бессмысленно утверждать, что стандарт времени ожидания в ОНП не соблюдается», – кому из них двоих вы верите? И ведь речь идет не только о том, чтобы переправить цифры. Есть и другие способы превратить 5 часов для нас с вами в 4 часа для министерства здравоохранения. Вот некоторые из таких способов, о которых я слышал от коллег из разных больниц по всей стране:
1. Коридоры переоснащают в палаты приемного покоя, всего лишь прикрепляя к потолку карниз со шторой. Как только пациента помещают в «палату приемного покоя», секундомер останавливается.
2. Больных отмечают в компьютерной базе данных как выписанных еще до того, как они покинули отделение (например, до того, как они получили выписанные лекарства и т. п.).
3. Как только пациенту выделяется место в палате, в компьютерной базе данных его переводят на эту койку, даже если придется ждать целый час, пока санитары его туда отвезут.
4. В компьютерной базе данных пациент может быть принят в палату отделения неотложной помощи (без нарушения ограничений), однако физически при этом не двинуться с места, потому что в базе значительно больше коек, чем есть на самом деле.
5. С того момента, как больного привезли на скорой, до того момента, когда его данные внесут в компьютер, может пройти минут на 30 больше, если скорую некому встретить из сестринского персонала. Секундомер начинает тикать тогда, когда все готовы работать и когда медсестра в регистратуре закончила пить чай, а не тогда, когда привезли пациента.
6. По направлению врача общей практики пациент отправляется не в отделение неотложной помощи, а прямиком в палату. Поскольку технически больного положили в клинику, к нему уже не относятся ограничения по времени осмотра и он может часами ждать своей очереди.
7. Пациента, которого врач неотложки направил к узкопрофильному специалисту, можно положить в палату независимо от факта осмотра и от того, нужен ли ему в принципе такой осмотр. Оказавшись в палате, он может там находиться без консультации специалиста хоть 100 лет, потому что он уже не в отделении неотложной помощи и к нему не относятся ограничения по времени.
8. Изначально были установлены дни, в которые проводились проверки эффективности 4-часового ограничения. В такой день в больнице отменяли некоторые операции, чтобы всегда были свободные койки, и приглашали временно поработать внешних докторов и медсестер, чтобы выглядело так, будто больница функционирует эффективнее, чем на самом деле.
Итак, как видите, у больниц нет другого выхода, кроме как манипулировать цифрами. Ограничение по времени было установлено не просто так, на то были свои причины; и поначалу оно сыграло положительную роль. Но ведь нам нужно, чтобы приоритеты определяли врачи, а не политики. Если правительству так уж нужны нормативы, давайте придумаем какие-нибудь разумные правила, например, отсеивать пациентов, которым действительно требуется экстренная помощь, и осматривать их в течение 5 минут после поступления. А как насчет того, чтобы больные могли еще полчаса подождать места в палате после того, как им оказали помощь в неотложке? Может, такие цифры не так привлекательно выглядят с точки зрения предвыборной кампании, но они помогли бы реально улучшить медобслуживание, не смещая приоритеты.
Я так много на это жалуюсь только по одной причине: то, что когда-то было инструментом повышения качества неотложной помощи, теперь идет только во вред – как лечению пациентов, так и душевному равновесию медицинского персонала. Я только смею надеяться, что какой-нибудь политик прочитает эти слова и что-нибудь изменит вместо того, чтобы заявлять, что все, что мы говорим, просто «чепуха».