Ингеборг Сеннесет
В мире нет места для меня. Искренняя история борьбы за себя

Риск

Причинные связи, лежащие в основе нарушений пищевого поведения, сложные и запутанные. Тут нельзя говорить о «генетике или воспитании» – зачастую здесь задействованы оба фактора, да и не только они. Мы нередко ищем простых объяснений. Это желание вполне понятно, однако чаще всего малопродуктивно. У психических заболеваний крайне редко бывает лишь одно объяснение. Ограниченные причинные модели, будь то генетические, психологические, нейрохимические или социальные, в одиночку не в состоянии объяснить психические расстройства. Нам приходится создавать комплексные модели. Развитие нарушений пищевого поведения объясняется рядом моделей, в котором одна из самых простых получила название «Уязвимость – стресс». В ней проводится различие между факторами предрасположенности, провоцирующими и поддерживающими заболевание факторами.

К факторам предрасположенности относят уязвимость. Примерно девяносто процентов больных анорексией и булимией составляют женщины и девушки. Это означает, что пол является основным фактором риска. Существуют также доказательства того, что определенную роль играет и генетика, но каким образом — пока неясно. Наследственность при нарушениях пищевого поведения проявляется в особенностях, передающихся генетически и касающихся ощущений голода и сытости. У некоторых есть предрасположенность, из-за которой им «нравится» голодать, а другие генетически не предрасположены терпеть физические и психические нагрузки, которых требует голодание.

Личность формируется благодаря целому ряду факторов. Кое-что зависит от генетики, и этот врожденный компонент мы называем темпераментом. Другие стороны личности более обусловлены средой. Мы знаем, что перфекционистские черты повышают риск анорексии, а импульсивность тесно связана с булимией.

Семья играет для нас основную роль. Научный подход предполагает толкование нарушений пищевого поведения в свете теории привязанности. Эта теория сформулирована в трудах британского психоаналитика и эволюциониста Джона Боулби, посвященных биологической потребности у людей и млекопитающих. На основании его трудов были разработаны критерии и методы определения надежных привязанностей и ненадежных привязанностей. Если положить в основу анализа данные исследования, можно сделать вывод, что у большинства больных анорексией имеется опыт ненадежных привязанностей. Однако из этого далеко не всегда можно сделать выводы о том, какими были их родители. Например, у братьев и сестер бывают различные темпераменты и степень уязвимости, и ситуацию в семье, которая одним из детей воспринимается как ненадежная, другой ребенок может воспринимать как надежную. Еще один фактор, увеличивающий риск нарушений пищевого поведения, – это психические заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также расстройства пищевого поведения у родителей.

Вдобавок ко всему мне слегка не повезло: я попадала в скверные ситуации и в моей жизни присутствовали скверные взрослые.

(Из интервью Ингеборг Сеннесет газете «ВГХельг» 17 декабря 2016 года)

Травматический опыт, связанный с физическим, сексуальным и/или психическим насилием и нежеланием действовать также повышает риски. По примерным подсчетам, около одной четверти больных серьезной формой нарушений пищевого поведения знакомы с подобными переживаниями. Мой клинический опыт показывает, что при травмах клиническая картина чаще характеризуется стремлением нанести себе увечья и наказать себя, нежели склонностью к перфекционизму. Для некоторых больных с травматичным опытом характерны непроизвольные воспоминания о травмирующем переживании в прошлом, и в этих случаях функция голода, переедания, чрезмерной чистоплотности и тренировок – приглушить подобные симптомы, изнуряя себя.

Дух времени – явление, называемое современной культурой, – сам по себе тоже является фактором предрасположенности. К нему я вернусь чуть позже, в разговоре о культивируемых заболеваниях.

Провоцирующие факторы действуют следующим образом: человек переживает некое событие, а предрасположенность в совокупности со случившимся провоцирует мысли, чувства и поведение, которые со временем можно классифицировать как нарушение пищевого поведения. Без подобных событий предрасположенность не привела бы к болезни. Для профессионального спортсмена провоцирующим событием может стать травма. Вследствие травмы у спортсмена появляется много свободного времени, питается он при этом так же, как и прежде, когда много тренировался, отчего быстро набирает вес. Недовольство телом, разочарование и отчаяние приводят к решению сбросить вес и обрести над собой контроль. Существует множество описаний, рассказывающих о том, как больные, например, мононуклеозом теряют вес, после чего бывают очень довольны как потерей веса, так и заботой окружающих во время болезни.

Еще один вариант важного события подобного типа – травля. Работая с пациентами, страдающими от нарушений пищевого поведения, я поражаюсь, насколько тяжелые последствия оставляет травля. При травле с жертвой обращаются как с человеком неполноценным, отчего она тоже начинает верить в собственную неполноценность. Другой пример провоцирующего фактора – пубертатный период для девочки. Многие из них замечают вдруг, что стали выше мальчиков, раньше созрели и сделались «чересчур крупными». Похожим эффектом обладают развод или утрата. В описаниях заболеваний упоминаются также пациенты, переехавшие за границу жить или учиться. Недовольство жизнью, одиночество, изменившийся образ жизни и рацион, возможно, набор веса – вот причины, по которым у человека появляется желание изменить свое тело при помощи питания и тренировок.

Факторы, поддерживающие заболевание, похожи на то, что мы называем порочным кругом. Когда у больного обнаруживается нарушение пищевого поведения, для родных это бывает тяжелым потрясением. Родителям кажется, будто они неспособны правильно накормить своего ребенка, отчего они чувствуют себя неудачниками и могут испытывать страх, печаль, гнев и бессилие. Иногда родители говорят и делают что-то, за что впоследствии раскаиваются, и порой мать и отец расходятся во мнениях по поводу того, как поступить дальше. Замечая это, ребенок ощущает вину и стыд – и оказывается в порочном кругу.

Социальная изоляция – явление, уже описанное, как и психология голода. Классическая работа – «Миннесотское исследование голодания», проект, осуществленный в 1944 году физиологом Анселем Кисом и Джозефом Брозеком. Участники этого проекта – 36 мужчин-добровольцев – голодали, пока не потеряли 25 % веса. Голодание, что вполне естественно, породило интерес к еде. Участники проекта постоянно обсуждали еду, а по ночам она им снилась. Это привело к навязчивым мыслям и ритуалам, эмоциональной нестабильности, подавленности, апатии и утрате сексуального желания, потере чувства голода и в некоторых случаях – неадекватному поведению. Отдельные симптомы сохранялись и после того, как вес восстановился. А следующая категория факторов, поддерживающих заболевание, – это именно двусмысленность симптоматики: кому-то кажется, будто страдание «дает им что-то», и они боятся это утратить.

Терапия

В момент написания этой книги автор проходила курс лечения, в ходе которого была госпитализирована и более года провела в больнице. Однако в книге о лечении говорится не очень много.

Существует и четвертый миф о нарушениях пищевого поведения, а именно, что полное и окончательное исцеление невозможно. Это не так. Многие полностью выздоравливают, а некоторые избавляются от поведенческой симптоматики, сохраняя при этом недовольство собственным телом. Нам, врачам, следует, однако, признать, что результаты лечения бывают неудовлетворительными. Достойные доверия исследования того, как протекает заболевание, – например, работа Стейнхаусена от 2009 года – свидетельствуют о том, что примерно 50 % пациентов сохраняют симптомы. Будучи врачами, мы не должны довольствоваться результатами, пока существует практическая и этическая необходимость развивать наши методы далее.

В терапии имеется несколько откровенных ловушек. Эмоции бывают заразительными, и поэтому мы, врачи, всегда рискуем принять на себя эмоции пациентов. Так как пациенты с серьезными нарушениями пищевого поведения зациклены на еде и собственном теле, существует вероятность, что мы тоже начнем пристально следить за весом, рационом и анализом крови. Таким образом, особенно сложным в терапии пациентов с нарушениями пищевого поведения является так называемая двойная перспектива. Предполагается одновременно как поработать над поведением и соматическими последствиями, так и за симптоматикой увидеть человека. Иногда врач, к сожалению, выбирает что-то одно, и в этом случае можно опасаться, что когнитивный стиль, наблюдаемый при расстройствах пищевого поведения и выстроенный по принципу «или-или», все или ничего, черное или белое, станет характерным и для терапии. В таких случаях врач тоже начнет зацикливаться на весе и физических проявлениях болезни. Некоторые пациенты жалуются впоследствии, что не почувствовали со стороны врача заинтересованности и что его занимали только цифры на весах. Возможно и обратное, когда пациенты замечают, что в психотерапевтическом подходе не учитывается вся серьезность питания пациента.

Психотерапия – самый эффективный метод лечения нарушений пищевого поведения. Психотерапия бывает также групповой и семейной. В большинстве случаев психотерапевтические методы должны совмещаться с физиологическими мерами. Почти всем пациентам достаточно бывает поликлинического лечения, однако есть и те немногие, кому требуется госпитализация, будь то по физиологическим или психиатрическим показаниям. Больного госпитализируют в тех случаях, когда это неизбежно. Однако необходимо учитывать, что такая мера может иметь тяжелый побочный эффект. Имея дело с такими понятиями, как неопределенная идентичность и психология сравнения себя с другими, понимаешь, что пациенты способны воздействовать друг на друга. Подобное воздействие бывает как положительным, так и, разумеется, отрицательным, и тогда в игру вступает желание соперничать. Больные могут копировать симптомы у других пациентов, осваивать различные уловки и соревноваться, кто из них самый больной. Порой человек, страдающий анорексией, чувствует себя аноректиком-неудач-ником, когда видит в соседней палате больного более худого или с более тяжелой формой заболевания.

Согласно Хильде Брух, в задачи психотерапевта входит помощь больному расстройством пищевого поведения в поисках независимости и определении идентичности, обращая внимание пациента на его собственные импульсы, чувства и потребности. Хильде Брух поддерживает наивный, или непреднамеренный, подход, при котором основное внимание уделяется стимуляции любопытства пациента к самому себе. Брух подчеркивает конструктивную пользу неосведомленности: психотерапевт – не тот, кому виднее, а тот, кто пытается сформировать плодотворное любопытство, благодаря которому у пациента возродится интерес к своим чувствам, физиологическим ощущениям и потребностям.

Культивированное страдание

В психиатрии расстройства пищевого поведения занимают особое место, с учетом особого влияния, которое общественные факторы оказывают на этиологию и патогенез заболевания.

Английский врач сэр Уильям Гулл придумал термин «нервная анорексия» в 1872 году. В конце XIX века этот диагноз получил определенное признание и привлек к себе внимание в кругах авторов европейской медицинской литературы, после чего в начале XX века интерес к заболеванию угас, так что о нем вновь «вспомнили» лишь в 1950-х. Когда голодные времена, наступившие после Второй мировой войны, закончились и еды стало достаточно, некоторые вновь начали отказываться от пищи. Исследователи этиологии говорят о значительном увеличении количества больных в первые десятилетия после войны, после чего рост сократился. Таким образом, сейчас количество больных увеличивается незначительно, однако благодаря средствам массовой информации общественность намного лучше осведомлена об этом заболевании.

Интерес к подобным заболеваниям резко возрос в 1980-х, причем как среди врачей, так и среди непрофессионалов. Если прежде расстройство пищевого поведения считалось случаем необычным, то сейчас его стали считать случаем актуальным.

Это произошло под влиянием нескольких факторов: процесс лечения нескольких пациентов был обнародован, врачи научились лучше диагностировать такие явления, а интерес со стороны общественности вырос. Мы во многом обязаны этим феминисткам, критически высказывающимся относительно идеалов красоты, а также социально-культурным условиям, определяющим формирование идентичности.

Работая с нарушениями пищевого поведения, я вижу, каким образом эти заболевания меняются. Подобные болезни способны видоизменяться: их симптоматическое выражение зависит от социальных и культурных факторов. Одна предпосылка – это изменение факторов риска, когда, например, требования к телу становятся строже или меняются социальные условия формирования идентичности. И другая – повышенное внимание к таким заболеваниям со стороны средств массовой информации, из-за чего многим захочется «испытать себя» или намеренно выбрать подобную стратегию отношения к себе. Такая тенденция способствует большей однородности среди больных с нарушениями пищевого поведения. Все это приводит к тому, что врачам приходится иметь дело с более сложной ситуацией, нежели в те времена, когда нарушения пищевого поведения в первую очередь связывались с редким заболеванием под названием «нервная анорексия».

В 1979 году появилась такая диагностическая категория, как bulimia nervosa, или нервная булимия. Ее основные симптомы – это регулярное переедание и субъективное ощущение утраты контроля над приемом пищи в сочетании с мерами по самоочищению, например рвотой, физической активностью, голоданием, приемом слабительных препаратов, диуретиков и жиросжигателей. В используемой в США номенклатуре психических расстройств DSM-5 присутствует также третья форма нарушений пищевого поведения, наблюдаемых как у взрослых, так и у детей, – компульсивное переедание. В применяемой ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) эта категория отсутствует. Она представляет собой переедание без дальнейшего очищения, следствием которого становится избыточный вес. Эпизоды переедания схожи с нервной булимией. Признавая болезни, связанные с перееданием, новой категорией нарушений пищевого поведения, мы тем самым признаем психическое расстройство изначальной причиной некоторых форм ожирения. Поэтому такие состояния необходимо лечить в соответствии с принципами психотерапии, не ограничивая лечение программой похудения.

В последние годы мы больше узнаем о нарушениях пищевого поведения среди мальчиков и мужчин. Это важно, ведь если мы будем позиционировать подобные заболевания как типично женские, то мужчины, возможно, перестанут рассказывать о своих недугах. Нарушения пищевого поведения, особенно те, при которых больной переедает, связаны с чувством стыда, и поэтому многие больные предпочитают не обращаться к врачам. Кроме того, некоторые мужчины стыдятся болеть «типично женским» заболеванием. По примерным подсчетам, доля мужчин в общем количестве больных расстройствами пищевого поведения составляет 10–20 %.

Нам также следует учитывать, каким образом меняются представления о теле и рационе питания и связанные с этим идеалы. В наше время в западных странах нарушения пищевого поведения часто связаны с липофобией – страхом жира. Во времена Галла у анорексии были другие причины. В последнее время благодаря врачам у пациентов также развивается карбофобия, то есть боязнь углеводов. Для нашего общества характерна чрезмерная тревожность из-за продуктов, которыми мы питаемся, а если верить средствам массовой информации, то спасти или погубить нас способны лишь диеты и рацион питания. Если мы сравним сложившуюся ситуацию с той, которая наблюдалась всего несколько лет назад, то с удивлением увидим, что сейчас многие больные расстройствами пищевого поведения рассказывают о себе как о приверженцах здорового образа жизни. Американский врач Стивен Брэтмен называет такое навязчивое стремление к здоровому питанию орторексией (от греческого ortho-, что означает «правильный» или «верный»). Мы так хотим питаться правильно, что наносим себе ущерб. Для психотерапии это тоже создает препятствия, потому что когда больной считает, что ведет исключительно здоровый образ жизни, убедить в обратном его сложно. Тренировки и занятия спортом тоже определенным образом повлияли на то, как расстройства пищевого поведения выглядят сейчас по сравнению с тем, какими они представлялись нам несколько десятилетий назад.

Культура потребления

В медицинской антропологии существует понятие этноспецифических синдромов, обозначающих заболевания, обусловленные особенностями культуры. Исследования подобных заболеваний проводятся довольно редко и чаще всего представляют собой описания редких недугов, распространенных в каком-нибудь далеком краю. Анорексия, с которой мы познакомились после Второй мировой войны, – это наш собственный этноспецифический синдром.

Психическое заболевание зарождается не в вакууме, развивается не в вакууме и не в вакууме исчезает.

Объяснимо ли это?

По крайней мере, несколько гипотез у нас есть. Участившиеся случаи нарушений пищевого поведения в западных странах приходятся на время расцвета культуры потребления, консюмеризма. Суть консюмеризма – это удовлетворение отдельной личности за счет общественных благ. Для него также характерно изменение гендерных ролей и модели семьи. Расстройствами пищевого поведения страдают преимущественно женщины, само расстройство связано с нарушением идентичности и представлений о теле, поэтому неудивительно, что многие исследователи считают причиной заболевания сложившиеся в современной культуре рамки, в которых формируется женская идентичность. В последние десятилетия девушкам и женщинам предъявляются новые, противоречивые требования.

Отношения между культурой и заболеванием личности сложные, хотя описания культурных аспектов, например факторов риска, остаются до обидного поверхностными. Под культурой нередко понимаются навязанные идеалы красоты. Как я подчеркнул выше, эти идеалы действительно играют решающую роль, и тем не менее признания Ингеборг Сеннесет подтверждают то, что уже известно многим опытным психиатрам: если для некоторых пациентов идеалы красоты действительно занимают центральное место в формировании заболевания, то для других совершенно не актуальны. Подобное однобокое толкование роли культуры в нарушениях пищевого поведения отвлекает от других, более значимых, но менее очевидных аспектов. Имеет смысл поразмышлять, каким образом нарушения пищевого поведения отражают проблемы формирования идентичности, то есть влияют на желание человека «стать кем-то» и «стать самим собой». При помощи каких инструментов современная культура воздействует на нашу идентичность?

Итак, с одной стороны, мы имеем дело с навязанными идеалами красоты, и это неоспоримо. Но важно не только то, насколько мы позволяем навязать себе идеалы, но то, кем мы являемся. Западные общества имеют тенденцию меняться – об этом говорят многие социологи. Современная жизнь утратила неподвижность и стала изменчивой (Зигмунт Бауман); ускорение культуры порождает отчуждение (Роза Хартмут), а когда время движется быстрее, чем прежде, доверие к окружающим и вера в себя слабеют, потому что доверять можно лишь тому, что в течение определенного времени остается неизменным (Ричард Сеннетт). Наиболее стабильным становится состояние нестабильности. В 1950 году американский социолог Дэвид Рисмен описал в работе под названием «Одинокая толпа», как меняются западные общества: прежде связанные традициями, они становятся ориентированными извне. Согласно Рисмену, традиционное формирование личности обусловлено так называемой вертикальной социализацией. Нас во многом формируют наши родители. В обществе переходного типа мы в своем стремлении стать кем-то уже не можем воспользоваться этой моделью. Даже если представителям молодого поколения нравятся их родители и учителя, то исторически эти категории становятся неспособны воздействовать на них.

В меняющейся культуре социализация проходит горизонтально: мы все сильнее зависим от одобрения ровесников. Ощущая нехватку уверенности в себе, мы хотим, чтобы нас заметили. Социализация проходит между ровесниками, и часто таким образом рождается тесная дружба. Однако возникают и очевидные сложности для формирования личности. Это происходит, когда ровесники намного лучше разбираются в брендах, чем в сложных чувствах. Тогда получается, что на нашу социализацию влияет необъятный рынок товаров и таких индустрий, как красота, питание, здоровье, мода, одежда и фармакология. По данным Реестра рецептов, в 2015 году количество тех, кто принимает антидепрессанты, снотворные и препараты от СДВГ, в возрастной категории 20–29 лет возросло на 50 % по сравнению с 2005 годом.

А культуру современной популярной психологии тоже можно считать своего рода индустрией, в которой рассказывается о том, как именно следует вырабатывать в себе оптимизм и радость, что следует думать и чувствовать, чтобы самореализоваться наилучшим образом. Эта культура действует двояко, особенно на молодежь. С одной стороны, внушается, будто человек способен достичь всего, чего захочет, главное – желание и усердие. Основная норма – самооптимизация. Но на самом деле все немного иначе, и в реальной жизни нас многое останавливает. С другой стороны, жизнь представителей молодого поколения сложилась уже отчасти под влиянием упомянутых выше индустрий. Декларируя свободу выбора, культура потребления делает выбор за нас.

В культурах, связанных традициями, были определенные стандарты культурных и традиционных ценностей, на которые и ориентировалось общество. Что же касается культуры меняющейся, то здесь вернее будет говорить о радаре: ориентиром нам служат другие люди, и мы ждем их одобрения и внимания. В значительной степени это стимулирует популярную сейчас психологию сравнения. Наши представления о себе складываются во многом из сравнений с окружающими.

Это общие описания культурных тенденций, важных для понимания нарушений пищевого поведения. Нарушения пищевого поведения зачастую представляют собой патологию, ориентированную извне, формирующуюся за счет сравнений и одобрения. Еще в 1947 году антрополог Маргарет Мид описала, как быстро меняющиеся культуры формируют в качестве инструмента коммуникации именно образ человеческого тела. Тело играет все более важную роль для выражения личности и идентичности. Описанная конкретизация у больных расстройством пищевого поведения подпитывается нашей культурой потребления, ориентированной на связанную с телом конкретику: внешний вид, цифры, ингредиенты, свойства, достижения и новые диеты. А еда становится очень актуальной темой: телеповара, «звездные» рестораны, поваренные книги и бестселлеры о микрофлоре кишечника, фуд-блогеры, фото еды и советы о правильном питании. Некоторые говорят, что сама современная культура питания ведет к нарушениям пищевого поведения. Впрочем, с этим я не согласен. Нарушения пищевого поведения – серьезные психиатрические расстройства, однако для многих в современной культуре действительно существуют факторы риска. Если раньше телесный стыд был связан с половыми органами, то теперь – и тут со мной многие согласятся – самым постыдным органом стал рот, ведь именно туда мы отправляем пищу.