Ингеборг Сеннесет
В мире нет места для меня. Искренняя история борьбы за себя
Одиночество
В самом начале книги «Анорексия» упоминается ощущение непохожести на других и одиночества. Серьезно заболев, мы быстро становимся еще более одинокими. Заболевание приводит к социальной отстраненности. Общение с другими нередко предполагает встречи за едой, которых теперь приходится избегать. К тому же мы склонны высказывать то, что у нас на сердце, и некоторые из нас не осознают, что говорят почти только о еде и теле, а окружающим это надоедает, и они начинают нас сторониться. У больных расстройствами пищевого поведения наблюдаются симптомы, отталкивающие от них других людей.
Такую, как я, на ужин я бы не пригласила.
Расстройство пищевого поведения превращает меня в социопата.
Оно отрывает меня от окружающего мира.
Сейчас важную часть жизни составляют социальные сети. В социальных сетях больные расстройством пищевого поведения могут просиживать ежедневно по несколько часов, бесцельно просматривая чужие странички. Такая жизнь в соцсетях быстро приобретает асоциальный оттенок. Жить рядом с другими людьми непросто. Но еще сложнее становится, когда другие исчезают.
*ААААААААААААА*
Ты самый эгоцентричный человек в мире!
(Комментарий в блоге Ингеборг Сеннесет)
Читая «Анорексию», я представляю то, что описывает автор. Однако у меня также складывается представление и о том, чего она не описывает. О других людях она пишет довольно мало – их образы размыты. Но вдаваться в морализаторство мы сейчас не станем, а вместо этого давайте прочтем текст, очень точно описывающий, что именно боль может сделать с нами. Когда мы испытываем психическую или физическую боль, например когда что-то попадает в глаз, мы ломаем ногу, страдаем от депрессии или анорексии, она привлекает наше внимание. Она, словно черные дыры во Вселенной, высасывает энергию, и поэтому наша эмпатия к окружающим стремительно исчезает. Из-за сломанной ноги или одержимости мы меньше думаем о детях в Алеппо. С этим ничего не поделаешь, и за это мы вынуждены расплачиваться.
Цель психотерапии – помочь вновь взглянуть на мир вокруг. А избавиться от расстройства пищевого поведения можно, когда что-то другое в жизни становится важнее, когда жизнь в обществе становится для нас важнее.
Хаос, стыд и гнев
Как нам понять расстройства пищевого поведения?
Мы с Ингеборг гуляем по берегу озера, обсуждаем книгу и предисловие. И еще говорим про ужас и террор. Анорексия – это ужас, и она напоминает террор.
Хотя кто-то с моим сравнением не согласится и вполне может истолковать его неверно, однако между анорексией и террористической организацией существует логическое родство. Это родство заключается в радикализации тела и разума, когда во главу угла ставятся крайности. С точки зрения психологии личности и политической психологии оба явления стремятся к крайней простоте вместо того, чтобы жить в мире сложностей. Принцип обоих явлений можно выразить фразой «все или ничего» вместо «все приемлемо». Оба явления продвигают насилие по отношению как к самому себе, так и к другим. И анорексия, и террор изначально представляют собой утопию, однако они находят воплощение в военной или медицинской реальности. Метод, поддерживаемый ими, противоречит целям.
Можно ли считать анорексию медленным самоубийством? Мне не хотелось бы обобщать, но чаще всего намерения у больного иные. Довольно часто больной анорексией мечтает о чем-то лучшем, но в земной жизни, однако, не понимая серьезности своего недуга, рискует довести себя до смерти. Как показывает мой опыт, когда отказ от пищи настолько серьезен, что может привести к смерти, виной этому нередко бывают травматические воспоминания.
В настоящее время большинство врачей приходят к выводу, что основными чертами патологии расстройств пищевого поведения становятся сложности с интерпретацией и проявлением чувств и контролем над ними, а также центральная роль тела в управлении чувствами. Больному расстройством пищевого поведения часто недостает внутренней уверенности, он чувствует себя лишним, неудачником, не способным управлять собственной жизнью. Когда человек сталкивается с невозможностью управлять своими чувствами изнутри, он пытается повлиять на них извне. Кажется, будто эти симптомы облегчают состояние, будто при помощи таких стратегий возможно восстановить верные представления о действительности, желание жить и способность управлять собой.
Серьезное расстройство пищевого поведения похоже на фокусника, который уводит внимание от внутренней драмы и привлекает его к телу.
Я стояла в душе. Голова намылена, а внутри – хаос.
Ноги дрожали, словно барабанные палочки.
«Сложности с интерпретацией и проявлением чувств, контроль над ними» – что это означает? Сложности с интерпретацией чувств могут означать неуверенность в том, что же мы чувствуем на самом деле. На мой вопрос «Как дела?» я могу услышать: «Хорошо». Однако когда я потом спрашиваю: «А на самом деле как дела?», мне отвечают: «Не очень». Если мне принципиально знать, то я задаю этот вопрос трижды. «Так как дела?» И очень часто я слышу: «Не знаю». Когда не знаешь, что ты на самом деле чувствуешь и не можешь отличить одно чувство от другого, начинаешь испытывать страх и тревогу. Ингеборг Сеннесет говорит именно об ощущениях хаоса и тревоги. Эти эмоции – основные при подобных формах заболеваний.
Когда чувства выходят из-под контроля, кажется, будто тебя переполняют эмоции. Незначительные сложности не просто слегка расстраивают – больной испытывает настоящее потрясение. И даже если больным пытаются помочь, легче от этого не становится. Складывается ощущение, будто у тебя вышел из строя тормозящий механизм, внутренний тормоз. Чувства делаются опасными, и человек пытается от них избавиться. Довести себя голоданием до обморока, вызывать рвоту до полного истощения или, наоборот, переедать – вот стратегии, к которым мы прибегаем, не выдерживая собственных чувств.
Речь здесь идет о самых разных чувствах. Заниженная самооценка и неуверенность в себе, как правило, тесно связаны с чувством стыда. Стыд и заниженная самооценка – чаще всего вообще понятия взаимозаменяемые. Опыт показывает, что стыд – основной элемент расстройства пищевого поведения. Чувство стыда порождает отрицательную оценку собственной личности, что, в свою очередь, приводит к дальнейшим действиям. Телесные изменения символически воплощают эту тенденцию. Некоторые пытаются добиться идеального тела. Другие стараются забыть стыд, «заедая» его. Или же мы наказываем себя за постыдное поведение, изнуряя свое тело. В книге есть описания всех этих случаев.
Многие говорят о первородном грехе.
А вот в моей семье есть первородный стыд.
Во мне он тоже живет, я пытаюсь его исторгнуть, хоть и знаю: это все равно что тушить костер бензином. Но воды у меня нет.
Чего же мы стыдимся? Почти всего. Стыд при расстройствах пищевого поведения бывает общим и конкретным. Общий – это когда мы стыдимся себя в целом и считаем себя недостойными любви. Конкретный стыд проявляется, в частности, в недовольстве собственным телом, то есть это стыд собственного тела. Чаще всего такой стыд обозначается хлестким словечком «жирный». Кроме того, мы стыдимся недостигнутых целей, табуированных чувств, психической нестабильности или просто-напросто невозможности принимать пищу. И совершенно обычный случай – это знать, что за потрясением тоже последует стыд.
Исторгнуть. Прогнать тренировками.
Голодать до тех пор, пока чувства там, в голове, не превратятся в дымку.
Чувств существует немало. Например, ярость – о ней мы с Ингеборг тоже говорили, гуляя вдоль озера. Мой британский коллега, психолог Джон Фокс опубликовал несколько исследований, посвященных основным чувствам при расстройствах пищевого поведения. Выделяя агрессию, он подчеркивает, что многим страдающим расстройством пищевого поведения особенно сложно контролировать свой гнев и управлять им. Он описывает культурные нормы, согласно которым выражение подобных чувств со стороны женщин не приветствуется, поэтому агрессия превращается в другие эмоции. Вместо того чтобы выплеснуть гнев, человек направляет его на себя, преобразуя в отвращение к собственному телу.
Руки тощие как макаронины. Задница висит.
Живот выпирает. Грудь похожа на прыщики.
Кожа дряблая. Только кости торчат. Причем все сразу.
Критичное отношение к миру и окружающим заменяется самокритикой. Многие из тех, кто страдает расстройством пищевого поведения, слышат внутренние голоса, критикующие их. В этой книге рассказывается не только о крайней степени неуверенности в себе, но и об отсутствующем самосострадании. Система самоуспокоения выходит из строя, а комплименты и похвалы не воспринимаются.
Лежать мне нельзя.
Отдых – это грех.
Когда я сплю, я грешу.
Сложности с выражением чувств могут означать, что больному не хватает добрых слов. Существует научный термин, обозначающий неспособность выражать словами свое состояние, – «алекситимия». Это явление тщательно изучается и статистически чаще встречается у больных расстройствами пищевого поведения, чем в неклинической популяции. А когда слов недостаточно, вместо языка разум начинает использовать тело.
Вес
Опишу очень типичную сцену. Я спрашиваю пациентку с анорексией, как у нее дела, и та отвечает, что этого она пока не знает, потому что сегодня еще не взвешивалась.
Такие высказывания очень характерны для больных и отчасти демонстрируют суть серьезных нарушений пищевого поведения. Назовем это явление проблемой самоощущения. Для более подробных объяснений обратимся к Хильде Брух. Она приравнивает серьезные нарушения пищевого поведения к расстройствам личности. Иными словами, подобные нарушения связаны с идентичностью. Ингеборг Сеннесет пишет как раз о проблемах с самоощущением и идентичностью.
Психоаналитик Хильда Брух отмечает неэффективность, а в худшем случае – опасность традиционной терапии психоанализа при лечении больных анорексией. Она утверждает, что использование терминов, разработанных Фрейдом для неврозов, затрудняет понимание этих пациентов. Нам необходимы более совершенные описания. Хильда Брух разработала описания, которые в современной терминологии больше похожи на расстройства личности. Ее основной тезис заключается в том, что серьезные нарушения пищевого поведения представляют собой расстройства личности с искаженными идентичностью и самоощущением. Хильда Брух одной из первых описала искаженное восприятие собственного тела, при котором худой и истощенный человек кажется себе полным.
Для Брух больной, страдающий анорексией, – а ее работы написаны задолго до появления диагноза «булимия» – это тот, кто не знает сам себя. Такое состояние она называет interoceptive confusion, то есть внутреннее расстройство. Оно может означать недостаточный контакт с чувствами, а также искаженное восприятие таких состояний, как голод, сытость, боль и усталость. Такая нечуткость по отношению к собственным эмоциям, чувствам, мыслям и соматическому восприятию может породить ощущение того, что человек живет чьей-то чужой жизнью. Брух называет это парализованным ощущением эффективности: человек уверен, будто не способен управлять своей жизнью, недостаточно способен и успешен. Она первой описала анорексию как попытку компенсировать эти недостатки. Анорексию Брух называет борьбой за контроль, за чувство идентичности, эффективности и способности к действию. По ее мнению, страдания – «попытка навести порядок в собственной вселенной, а также попытка заморозить время и отношения».
Пациенты часто упоминают ощущение, что жизнь вышла из-под контроля, а попытки управлять аппетитом становятся как конкретной, так и символической мерой восстановить контроль. Для Брух больной анорексией – это «тот, кто не знает», потому что «не научился распознавать и отличать внутренний опыт». Когда человек не знает, что он чувствует и что ему нужно, его восприятие действительности оказывается под угрозой. Специалисты едины во мнении, что анорексия к психотическим расстройствам не относится. С этим я преимущественно соглашусь. Тем не менее отдельные представления, появляющиеся у больного, например, что он может растолстеть, попав в помещение, где находится масло, свидетельствуют о расстройстве восприятия реального мира.
Другим специалистом в области нарушений пищевого поведения является итальянский психиатр Мара Сельвини Палаццоли (1916–1999), более известная как семейный психотерапевт и основатель так называемой Миланской школы. Очень часто в семейной психотерапии нуждаются семьи, один из членов которых страдает анорексией. Палаццоли называет расстройство личности беспомощностью эго, подчеркивая искаженное восприятие идентичности, ощущение бессилия и нарушенную способность узнавать и различать чувства, импульсы и желания. Внутренняя неуверенность приводит к «состоянию недоверия к собственному телу, его стимулам и потребностям». Итак, для этих двух основоположниц психиатрии, специализирующихся на расстройствах пищевого поведения, страдание является симптомом психологической недостаточности. Значит, больному чего-то недостает, например уверенности и самоуверенности, ощущения контроля и понимания того, кем он является. Голод – это проявление тяги к уверенности в самоощущениях.
Анорексия – убогое наименование описываемого состояния, и от этого термина желательно вообще избавиться. Название происходит от греческого an, то есть «без», и orexis, что означает «аппетит». Зачастую это название ошибочно. Аппетит у человека, страдающего анорексией, бывает вполне неплохим, просто страх мешает больному есть или больной лишает себя пищи под влиянием стыда, вины или гнева. Более удачные понятия: отказ от пищи или добровольное голодание. Но если мы вернемся к настоящему термину, то, возможно, обнаружим и долю правды. Греческое слово orexis, то есть «аппетит», вероятно, обозначало также и тягу.
Да, слово «тяга» хорошо описывает ощущения, возникающее у автора этой книги Ингеборг Сеннесет. Тягу, освобождающую от эмоционального хаоса и придающую уверенность, – чувство, убеждающее ее в том, что она заслуживает лучшего. Автор постоянно упоминает о том, что она не чувствует себя и собой не является. Эти автобиографические описания приводят меня как специалиста к понятию идентичности.
Поговори и со мной тоже / Только болезнь / Я – это не только болезнь / Надо понять, кто я такая / Узнать саму себя / Другую себя.
Слово «идентичность» восходит к греческому idem, означающему «тот же самый», и обозначает целостное понимание самого себя, благодаря которому мы знаем, что сегодня мы – те же, что вчера и завтра. Нарушение идентичности – основная тема этой книги. Дилемма заключается в том, что болезнь тоже подсовывает нам некий вариант идентичности, за который мы и рады ухватиться. Однако замена это плохая, ведь в то же время болезнь разрушает нас. Кто мы такие, если болезнь исчезнет?
Расстройство личности
Американский психолог Келли Витусек более подробно изучила расстройство личности при нарушениях пищевого поведения. Симптомы таких заболеваний возникают как попытка компенсировать существующие недостатки. Ниже приводятся три категории, которые выделяют она и ее коллеги.
Личность недостойная: низкая самооценка, беспомощность, неспособность к действию, нестабильная идентичность, стремление искать внешние подтверждения, чувствительность к критике и конфликты между самостоятельностью и зависимостью. Личность перфекционистская: перфекционизм, стремление к чистоте, аскетизм и когнитивный стиль, выстроенный по принципу «или-или». И, наконец, личность перегруженная: стремление к простоте и уверенности, желание уклоняться от сильных чувств и сложных социальных ситуаций. В этом последнем случае личность будто стремится уменьшиться, стать достаточно маленькой, чтобы проще было контролировать себя. Страдание часто выполняет функцию убежища. Не только становится меньше, но и само существование словно упрощается. Человек отступает, загораживается, закрывается, уменьшается, твердеет, одурманивает себя или ищет забвения. Симптомы определяют будущее, требования и ожидания, а также восприятие окружающих.
По отношению к первой из трех категорий стоит добавить несколько слов, раскрывающих суть зависимости от внешних факторов. Недостаточная внутренняя уверенность и нарушенная идентичность часто ставят больного расстройством пищевого поведения в зависимость от положительных откликов со стороны окружающих. Симптоматически в поведении это выражается, в частности, стремлением достичь идеала, когда при этом больной пытается быть особенно покладистым и усердным: он старается хорошо учиться, как можно больше достичь в работе, спорте или общественной жизни, то есть его поведение представляет
собой «болезненную нормальность». Со стороны кажется, будто больные расстройством пищевого поведения ищут одобрения окружающих и очень чувствительны к чужим суждениям. Подобная ранимость и чувствительность влияют и на процесс лечения, так что основными методами психотерапии становятся уважение и попытка внушить уверенность.
Амбивалентность
Неужели им самим не хочется выздороветь?
Мы часто сталкиваемся с непрочной и недостаточной мотивацией выздороветь. Четырнадцатилетний подросток, которому совсем недавно диагностировали нарушение пищевого поведения, может считать, что никаких проблем у него нет. С возрастом человек понимает – что-то не так, но мотивация лечиться тем не менее бывает слабой. У многих больных расстройством пищевого поведения отношение к своей болезни можно охарактеризовать как амбивалентное. Амбивалентность характерна как для мыслей о выздоровлении, так и для отношения в целом. Когда мы точно не знаем, кто мы такие, сложно наверняка знать еще что-то.
Большинство страдающих от депрессии хотят вернуть радость. Большинство страдающих от страха мечтают от него избавиться. Однако с теми, кто страдает от нарушений пищевого поведения, дела нередко обстоят иначе. В 1999 году британская исследовательница Люси Серпелл и ее коллеги опубликовали ставшую впоследствии классической статью под названием Anorexia nervosa: Friend or foe?[1] Пациентам с анорексией предлагалось написать два письма, в первом из которых они обращались к заболеванию как к другу, а во втором – как к недругу. В письмах к анорексии-врагу говорилось, что болезнь разрушает здоровье, будущее и отношения с друзьями и родственниками.
В письмах к анорексии-другу перечисляются положительные качества. Согласно исследованию, анорексия воспринимается как способ «контроля», источник «уверенности в себе», «привлекательности» и «защита от чувств». Спустя три года эксперимент повторили, но на этот раз среди пациентов с булимией. В письмах к другу формулировки отчасти были теми же, однако вдобавок пациенты упоминали и еще одно преимущество – «возможность отвлечься». Иначе говоря, еда воспринимается как способ приглушить неприятные ощущения.
Нарушения пищевого поведения – не вирус.
Это активная мера, полная смысла для того, кто к ней прибегает. Она удовлетворяет определенные потребности. Нам нужно увидеть, в чем заключается потребность и по какой причине она появилась.
Это важные наблюдения. Многим кажется, будто такое поведение «что-то дает им» – то, от чего впоследствии сложно будет отказаться. Они будто бы нашли «решение» и научились управлять собой. Однако позже это решение превращается в проблему, которую они не в силах контролировать. Своих пациентов я спрашиваю, боятся ли они что-либо потерять, когда излечатся. Некоторые отвечают утвердительно, и многие сообщают, что по мере выздоровления ощущают нехватку чего-то. В свое время я тоже провел одно исследование. Моей целью было опросить группу женщин о том, каким образом при анорексии они ощущают стыд. Я собирался назвать исследование «Стыд при нервной анорексии». Проанализировав ответы, я изменил название на «Страх и гордость при нервной анорексии». Важно не терять интереса к заболеванию как явлению сложному и учитывать страхи пациента перед возможными потерями. В противном случае нам будет затруднительно понять причины, по которым от подобных болезней трудно избавиться.
Очень часто это сбивает с толку самих больных, их родственников, друзей и врачей. И это пагубно влияет на отношение к пациенту. У врачей тоже складывается определенное отношение, но мотивированные пациенты – редкая роскошь, на которую не стоит надеяться. Боль же – явление субъективное, и временами складывается ощущение, будто отец, мать или сестра пациента страдают сильнее, чем он сам.