Евгений Черносвитов
Общая психопатология. Том 2
В) Феноменология невротических и неврозоподобных состояний у больных острым инфарктом миокарда
Вопрос о роли психического и соматического факторов в патогенезе, проявлениях и течении острого инфаркта миокарда привлекает к себе пристальное внимание психиатров и кардиологов вот уже больше 100 лет (см. библиографию). Можно выделить следующие основные направления этих исследований: выяснение особенностей личности, характеризующейся так называемым «коронарным поведением»; изучение психологических реакций на болезнь; анализ эффективности лечения и изучение патоморфоза острого инфаркта миокарда под влиянием различных факторов; выявление связи между патогенетическими и психопатологическими механизмами развития острого инфаркта миокарда; изучение влияния соматических факторов на психическое состояние больных; изучение роли психотропных препаратов в комплексном лечении острого инфаркта миокарда. Для психиатров наибольший интерес представляют особенности психических нарушений, возникающих при остром инфаркте миокарда. Однако соответствующие работы немногочисленны и недостаточно систематизированы.
В течение 20 лет в условиях общесоматического стационара нами было обследовано 4000 больных (2600 мужчин и 1400 женщин) 50—60 лет с впервые возникшим острым инфарктом миокарда. Длительность ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда в наших наблюдениях колебалась от 1 года до 5 лет у 500 больных, от 5 до 10 лет у 1000, от 10 до 15 у 1500, свыше 15 у 1000. Следует обратить внимание на то, что все обследованные до заболевания, были работающими и их деятельность была связана с длительными стрессами и эмоциональными перегрузками.
Особенностью изученной группы пациентов была передняя локализация инфаркта. Заболевание не сопровождалось тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Острый период болезни длился от 1 недели до 10 дней и сопровождался болевым синдромом разной степени выраженности.
Психическое состояние больных изучалось последовательно в остром и более отдаленном от момента инфаркта периоде соответственно в отделениях интенсивной терапии, кардиологическом и реабилитационном.
Изучение особенностей психического состояния наблюдавшихся пациентов позволило отметить те или иные его изменения во всех случаях. Можно было выделить следующие психопатологические синдромы: астено-депрессивный (1700 человек), тревожно-фобический (900 человек), тревожно-ипохондрический (750), истеро-ипохондрический (550), обсессивно-фобический (100).
В зависимости от преобладания в механизме развития психических расстройств психогенных или соматогенных факторов оказалось возможным выделить группы больных с невротическими и неврозоподобными нарушениями. В первом случае речь шла о психогенно обусловленных реакциях на болезнь и возникших в связи с ней социально-личностных проблемах. Во втором случае в развитии психических расстройств основную роль играли вызванные инфарктом миокарда соматические нарушения (болевой синдром, гемодинамические, обменные сдвиги и т.п.), то есть в их генезе доминировала соматогения. В тех случаях, когда среди соматогенных факторов на первый план выступали расстройства сердченой функции, мы говорили о кардиогении (кардиогения в этом случае является более узким по отношению к соматогении понятием). В группе неврозоподобных расстройств была выделена также подгруппа соматогенно спровоцированных эндогенных нарушений. Это были главным образом субдепрессивные состояния.
Невротические состояния.
В группу пациентов с невротическими состояниями вошло 1500 больных (1100 мужчин и 400 женщин) в возрасте от 50 до 60 лет. По длительности ишемической болезни сердца до момента инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет – 200 больных, от 5 лет до 10 лет – 350, от 10 до 15 лет – 900, от 15 лет – 50.
Наблюдались следующие психопатологические синдромы: астено-депрессивный у 450 больных, тревожно-фобический у 400 больных, тревожно-ипохондрический у 350, истеро-ипохондрический у 250, обсессивно-фобический у 50.
Среди различных проявлений болезни независимо от типа синдрома наиболее частым было снижение настроения – субдепрессия. Развивающуюся психогенную субдепрессию больные довольно четко дифференцировали как особое состояние, характеризуя его такими определениями, как «душа болит», «душа вещает», «камень на сердце» и т. п. Для этих состояний были характерны также внезапно возникающие на фоне пониженного настроения кратковременные страхи. Они чаще возникали у больных ночью и носили овладевающий характер. Больные при этом начинали стонать, просили зажечь яркий свет. Как правило, они не могли объяснить причину страха. Страхи быстро исчезали без всякого медикаментозного вмешательства. На ЭКГ, сделанной тотчас после приступа страха, эта реакция не отражалась. Приступообразные ночные страхи были особенно характерны для больных с преморбидными особенностями личности в виде повышенной тревожности. Кроме того, такие реакции наблюдались нами у пациентов в периоде неблагоприятной социально-психологической ситуации. Особенностью наблюдавшейся нами психогенной субдепрессии являлось отсутствие суицидальных тенденций.
В патогенезе невротических реакций при остром инфаркте миокарда можно выделить два основных момента: наличие преморбидных особенностей личности (в виде психопатических или акцентуированных черт, по тревожному, истерическому, психастеническому, аффективно-неустойчивому типу) и обусловленное заболеванием изменение социально-психологической ситуации. Особенности последней определяются полом, возрастом, семейным положением больного, характером отношения к нему родственников, служебной ситуацией (возможность сохранения или утрата прежней работы и др.). Взаимосвязь этих факторов определяет выраженность, длительность, особенности течения и эффективность лечения невротических реакций при остром инфаркте миокарда. Клиническая картина психических нарушений определяется связью личностно значимых переживаний с тяжестью инфаркта миокарда. В случаях, когда социально-психологическая ситуация во время болезни усложняется (например, неприятности в семье и на работе), нередко наблюдается переход невротических реакций в невротическую депрессию с тенденцией к затяжному течению. В тех случаях, когда социально-психологическая ситуация в период болезни была благоприятной, даже при выраженном проявлении болезни (стойком болевом синдроме, нарушении сердечного ритма и др.) невротическое состояние оказывалось менее стойким и относительно быстро поддавалось психотерапевтической и медикаментозной коррекции.
При благоприятной социально-психологической ситуации в клинической картине рассматриваемого невроза всегда четко различался ведущий синдром – астено-депрессивный, тревожно-фобический и др., который не изменяется по своей структуре в процессе всего течения острого инфаркта миокарда. Даже в тех случаях, когда под влиянием лечения происходит купирование психических нарушений, при возникновении их рецидива (обычно это бывает в случае ухудшения соматического состояния), как правило, выявляется имевшая место ранее симптоматика. Но в некоторых случаях в процессе течения инфаркта миокарда динамика невротических реакций характеризовалась трансформацией синдромов на разных этапах болезненного процесса. Так, преобладающие в остром периоде тревожно-фобические явления могут в подостром периоде смениться ипохондрическими или истероформными, нередко с отчетливыми субдепрессивными компонентами. Но в рассматриваемой группе больных это было связано не столько с особенностями течения инфаркта миокарда, сколько с характером социально-психологической ситуации, ее тенденцией к разрешению или усложнению.
Неврозоподобные состояния.
Эти состояния были диагностированы у 2500 больных (1500 мужчин и 1000 женщин) в возрасте от 550 до 650 лет. По длительности ишемической болезни сердца до инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет – 300 больных, от 5 до 10 лет – 650, от 10 до 15 – 600, от 15 – 950.
Синдромально неврозоподобные нарушения распределялись следующим образом: астено-депрессивный синдром – 1250 больных, тревожно-фобический – 500, тревожно-ипохондрический – 400, истеро-ипохондрический – 300, обсессивно-фобический – 50. Приведенные данные показывают, что в этой группе значительно чаще, чем в первой, встречался астено-депрессивный синдром (у 500 и 30% пациентов соответственно) и несколько реже тревожно-ипохондрический (160 и 23%), Остальные синдромы встречались практически с одинаковой частотой.
Среди неврозоподобных нарушений также частыми были субдепрессивные и смешанные (по Вильгельму Гризингеру) состояния (5000 больных). У наблюдавшихся больных они либо непосредственно предшествовали острому инфаркту миокарда (на основании анамнестических данных), либо возникали вслед за острым инфарктом миокарда, когда сердечно – сосудистые нарушения сопровождаются гипотонией, нарушением сердечного ритма, явлениями сердечной недостаточности и выраженным болевым синдромом. В первом случае связь с циклотимическим преморбидом более очевидна, ибо и до развития инфаркта миокарда имели место угнетенное настроение, «снижение жизненного тонуса», «общий упадок сил» и т. п. Во втором случае отсутствие циклотимического радикала в анамнезе и четкая зависимость психических сдвигов от соматического статуса говорят в пользу кардиогенных неврозоподобных угнетений настроения.
У 250 больных с неврозоподобными состояниями имели место элементы психопатоподобного поведения в виде негативного отношения к лечению, анозогнозии, жалоб на плохое отношение к ним медицинского персонала, «неправильное лечение», «невнимание к их страданиям», «отсутствие сочувствия родственников» и т. п. Негативное отношение больных к вмешательствам лечебного и диагностического характера проявлялось в возражении против проведения ЭКГ и других исследований, несоблюдение постельного режима, отказе от приема лекарств.
Больные с анозогнозией, не сознававшие тяжести соматического состояния или отрицавшие его, постоянно нарушали режим, не выполняли рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским персоналом, иногда требовали немедленной выписки «под расписку». Они настраивали соответствующим образом родственников. В таких случаях перед врачом встает серьезная этическая и деонтологическая проблемы, ибо попытка удержать больного в отделении и убедить его в необходимости лечения может пациентом и его родственниками неправильно интерпретироваться, с одной стороны, как свидетельство «тяжести» заболевания, а с другой – как «насилие над личностью». Психопатоподобное поведение с негативизмом и анозогнозией, а также элементы кверулянтства, по нашим наблюдениям, возникают чаще всего на этапе купирования болевого синдрома.
Кардиогенные неврозоподобные состояния в отличие от невротических находятся в прямой зависимости от изменений в соматическом статусе. Улучшение последнего, как правило, приводило к исчезновению психопатологических явлений. Но иногда неврохоподобные нарушения (астения, ипохондричность, угнетенно-подавленное настроение) могут сохраняться и после нормализации соматического состояния.
Лечение невротических и неврозоподобных состояний при остром инфаркте миокарда проводилось с учетом этиопатогенетических и клинических особенностей психосоматических нарушений. При невротических нарушениях наибольший эффект достигался в результате целенаправленного психотерапевтического воздействия на структуру и содержание переживаний больного (рационально-коррегирующая, суггестивная, гипносуггестивная психотерапия). Психотропные препараты в данных случаях играют второстепенную роль. По нашим данным, сочетание бензодиазепинов (седуксена, грандаксина, тазепама) и небольших доз (до 25 мг в сутки) амитриптилина давало благоприятный эффект. В лечении неврозоподобных состояний также использовались бензодиазепины. Но у больных с выраженным депрессивным компонентом они не всегда были достаточно эффективными. Благоприятный эффект давало комбинированное применение небольших доз антидепрессантов (до 25 мг амитриптилина в сутки) и таких нейролептиков, как эглонил (до 100 мг. в сутки), френолон (5—10 мг. в сутки), сонапакс (до 30 мг в сутки),
Следует подчеркнуть, что пограничные психические феномены у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной инфарктом миокарда, требуют консультации психиатра (психопатолога) с целью определения характера нарушений (невротические, неврозоподобные состояния), особенностей их генеза, что должно являться основой для разработки терапевтических мероприятий. И, конечно, знаний Общей психопатологии нашего времени.
Г) Феноменология общей психопатологии при сердечно-сосудистых заболеваниях
В настоящее время роль личности, психологических и средовых факторов в возникновении и динамике сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни общепризнанна. Широко изучаются особенности психопатологии сердечно-сосудистых заболеваний – «психический статус» ИБС и гипертонической болезни – взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств, нейрофизиологические и психологические механизмы психосоматических взаимодействий, анализируются роли психосоматического и субъективного факторов в клинике, а также терапии и профилактике этих болезней. В содержание понятия «клиника», «клиническая картина» того или иного сердечно-сосудистого заболевания (что также характерно и для ряда других болезней, которые будут рассматриваться ниже) на современном этапе практической медицины непременно входят медико-психологические и социально-психологические аспекты. Учитывать их необходимо для решения любых вопросов повседневной медицинской практики, будь то задачи дифференциального диагноза (например, для разграничения психогенного и соматогенного функционального расстройства при неврозоподобной патологии ИБС или гипертонической болезни), адекватной терапии (например, подбор и сочетание психотропных препаратов и нитратов, а также – психотерапевтической коррекции кардиоалгического синдрома) или прогноза.
Из такой трактовки клинической картины мы исходим при исследовании обще психопатологических соматогенных состояний.
Прежде чем перейти к анализу клинического материала сердечно-сосудистой патологии приведем несколько общих положений.
Мы выбрали ИБС и гипертоническую болезнь как наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы, встречающиеся в общесоматической практике. Эти же заболевания являются объектами наиболее тесного взаимодействия общетерапевтических и психиатрических подходов. ИБС – собирательное понятие, не отражающее нозологической патологии. Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертония) в нозологическом отношении лишь указывает, что повышение АД не связано с каким-либо заболеванием внутренних органов. В обоих случаях профилактические и лечебные мероприятия строятся на основании патогенетических данных. Этиологический момент не определяет собой общетерапевтическое лечение. Психиатрические подходы к сердечно-сосудистым заболеваниям преследуют цель восполнить этот пробел. Они основываются на этиопатогенетических механизмах, где особый акцент ставится на этиологическом моменте. Поясним сказанное.
Возьмем ИБС. Обострение этого заболевания определяется по возникновению и учащению приступов стенокардии. Но последняя не имеет специфических объективных признаков – никаким объективным методом подтвердить ее вне приступа нельзя, точно также нельзя ее прогнозировать на основании каких-либо органических изменений в сердечной мышце или сосудах сердца: «Можно обладать резко выраженным склерозом, дожить до 70 лет и ни разу не испытывать приступа грудной жабы. Второй вывод тот, что можно умереть от приступа грудной жабы, не обладая ни малейшими изменениями в сосудах» (Д. Д. Плетнев, 1936, см. выше). Внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности обусловливает патологоанатомический диагноз ИБС без каких-либо органических изменений в сердце. В случаях, когда приступ стенокардии заканчивается благоприятно и отсутствует патология в сердце, выставляется диагноз «психогенной стенокардии» или «ангионевротический синдром». При одних и тех же этиопатогенетических механизмах клиническая и патоанатомическая оценки будут различны. Терапевтическая тактика должна учитывать, что взаимоотношение психических и соматических факторов весьма динамично и может изменяться на разных стадиях одного и того же заболевания, при этом причинно-следственные связи нередко становятся диаметрально противоположными. Этиопатогенетические механизмы представляют собой единство взаимодействия психосоматических и соматопсихических факторов. Клиническое проявление такого взаимодействия сложное. Так, кардиоваскулярные и психопатологические синдромы могут быть обусловлены одной какой-то причиной – «психогенной» (экстремальность, ситуация или конфликт), но также соматогенной (например, коронарной недостаточностью). Они же могут находиться и в другом этиопатогенетическом соотношении. Так, психопатологические явления могут быть обусловлены гемодинамическими расстройствами на инициальном этапе развития неврозоподобного состояния. А на стадии учащения приступов стенокардии и появления стенокардии покоя гемодинамические нарушения могут быть обусловлены аффективными расстройствами. Рассматривая психогенные и соматогенные причины заболевания в едином психосоматическом комплексе, для верной клинической оценки этих этиопатогенетических механизмов необходимо прежде всего определить, какому влиянию принадлежит патопластическая роль и какие факторы выступают в качестве ведущих. Это необходимо для верной терапевтической тактики.
Практика лечения сердечно-сосудистых заболеваний на современном клиническом уровне требует конкретного содержания представлений о психосоматическом взаимоотношении как основном этиопатогенетическом механизме. Детальное изучение особенностей психической, эндокринной и метаболической адаптации здорового человека, больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью позволило выделить пять групповых признаков, объединенных в синдром психоэмоционального напряжения. Этот синдром отражает особенности межсистемных взаимодействий в организме человека, находящегося в состоянии тревожности в различных социальных и экологических условиях:
1. клинические – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности;
2. психологические – снижение степени самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности;
3. физиологические – преобладание тонуса симпатической нервной системы с изменением гемодинамики;
4. эндокринные – повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
5. метаболические – увеличение в крови содержания липидов, торможение трансформации ЛПОНП в ЛПВП, накопление в крови атерогенных форм липопротеидов – ЛПНП и ЛПОНП.
Отмеченные признаки находятся в различных причинно-следственных взаимоотношениях. Динамика психопатологических явлений (в частности, при ИБС) позволяет судить о характере психосоматических нарушений, прежде всего об осложнении течения заболевания (например, аритмиями, синдромом Морганьн-Эдемса-Стокса, миокардиодистрофией и т. д.), а также – наслоении опосредованных болезнью психогений. Клинически это проявляется в трансформации ведущих синдромов – астенических, депрессивных, тревожно-фобических, ипохондрических и т. д. На основании клинико-динамического изучения психического статуса в трудных случаях, когда объективные методы оказываются безрезультатными (велоэргометрия, ангиография, лабораторные данные и др.), можно дифференцировать функциональную и органическую стадии сердечно-сосудистой болезни (ИБС, гипертонической болезни), функциональную стадию сердечно-сосудистого заболевания и психическую патологию. При этом необходимо учитывать, что жесткой границы, как известно, между органопатологией и функциональными («чисто невротическими») расстройствами нет. Это подчеркивают многие кардиологи. Так, например, «жаба Принцметала» является промежуточной стадией «невротической кардиалгии» и «истинной стенокардии покоя», обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов, Iа стадия гипертонической болезни по А. Л. Мясникову (1952) включает в себя вегетососудистую дистонию с повышением АД как особенностью реакций личности на психотравмирующую причину.
В этиопатогенетических подходах к сердечно-сосудистым заболеваниям «эмоциональному фактору» отводится главная роль. Так, 25-летний опыт изучения особенностей ИБС у молодых показал, что в генезе этого заболевания фактор эмоционального стресса является основным. Он в качестве такового присутствует во всех звеньях этиопатогенетических механизмов. Об этом, в частности, можно судить на основании динамики психического статуса больных гипертонической болезнью в процессе ее длительного лечения. Но эмоциональный стресс (рассматриваемый в диапазоне аффективной патологии – напряженность, тревога, депрессивность, аффективная лабильность с тенденцией к повышенной раздражительности, эксплозивности, дисфоричности) определяет разнообразие в интенсивности, длительности и тяжести коронарной патологии или в подъемах, характере и изменчивости АД лишь в непосредственной связи с личностной структурой. Необходимо клинико-психологическое различение преморбида и актуального состояния личности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Личностные особенности» – понятие структурно сложное. В нем можно выделить следующие компоненты, которые в определенных случаях выступают в качестве преморбидных факторов:
1) мотивы деятельности;
2) характерологические черты;
3) психологически защитные механизмы;
4) патологические привычки.
Так, по личностным (феморбидным особенностям выделяется тип «А» или личность «коронарным поведением». Предполагается, что личность определяет характерные типы поведения, а тем самым – повторяемость функциональных изменений в организме. К типу «А» относятся пациенты, которые отличаются «ангажированностью» с проблемами окружающей среды, «внутренним» эмоциональным переживанием конфликтных ситуаций, низкой толерантностью к фрустрациям, повышенными чувствами ответственности и вины и пренебрежением собственными интересами. У них часто обнаруживаются тенденции к созданию и преодолению стрессовых ситуаций. Личностные психологические методики тестирования обнаруживают у этих пациентов экстравертированные черты при интропунитивном типе поведения. Тип «А» – это определенный психологический профиль кардиологических больных. Весь комплекс черт, характерных для «коронарного поведения», еще не ведет фатально к ИБС или гипертонической болезни. Необходимы для этого средовые механизмы и неблагоприятные модификации реакций личности на объективные социальные обстоятельства. Интересно, что для больных с поведением типа «А» характерно раннее поражение атеросклерозом коронарных сосудов. Но этот факт сам по себе также не определяет частоту, например инфарктов миокарда, у данных больных.
Повышенная активность характерна для поведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако у больных ИБС гиперактивность, как правило, сочетается с ригидностью, склонностью к сверхценным образованиям и обсессивным расстройствам, тогда как у пациентов с ГБ отмечается сочетание демонстративных и психастенических черт, стремление привлечь внимание к своим проблемам с высоким волевым и социальным контролем. В тех случаях, когда при активном «коронарном поведении» все же не возникают сердечно-сосудистые расстройства, по-видимому, имеет место адаптация к средовым влияниям благодаря психологически защитным механизмам. Есть определенное взаимоотношение фрустрационной напряженности с интеграцией поведения и психологически защитными механизмами у больных ИБС и гипертонической болезнью.
Кардиалгический синдром, как и повышение АД, сами по себе не являются ведущими признаками ИБС и гипертонической болезни. Они всегда выступают в той или иной структуре синдромокомплекса психических и соматических расстройств. Так, в зависимости от структуры синдромокомплекса необходимо говорить об «истинной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру неврозоподобных явлений, обусловленных органической патологией), «ангионевротической алгии» (болевой синдром включается в структуру психогенного функционального расстройства с сенестоалгическими компонентами), «имитационной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру функциональных расстройств, сопровождающих психическое заболевание, например, острую пароксизмальную дистимию в виде кардиофобического раптуса). Во всех случаях изменения ЭКГ, нарушение сердечного ритма, колебание АД могут быть идентичны. Для дифференциального диагноза особо сложными являются случаи стенокардических болей при маскированных психопатологических расстройствах. Так, можно выделить следующие клинические варианты:
1) псевдостенокардические боли при маскированной депрессии на фоне ИБС при отсутствии истинной стенокардии;
2) сочетание псевдостенокардических и истинно стенокардических явлений на этапе функциональных расстройств при незначительных органических изменениях в миокарде;
3) псевдостенокардические боли конверсионного характера при маскированных психопатологических расстройствах без органической патологии миокарда.
Итак, мы рассмотрели основные моменты взаимосвязи преморбидных, «причинных» (психогенных и соматогенных) и клинических проявлений психосоматических корреляций при сердечно-сосудистых заболеваниях, некоторые специфические особенности этой взаимосвязи при ИБС и гипертонической болезни. Была также затронута проблема функциональной и органической патологии и психического статуса сердечно-сосудистых нарушений. Анализ наиболее интересных на наш взгляд точек зрения проводился с позиций этиопатогенетического подхода, под углом зрения вопросов тактики лечения, профилактики и, прежде всего, дифференциального диагноза.
В связи с вышеизложенным, проблема неврозоподобных состояний сердечно-сосудистой болезни представляет особую актуальность: достаточно указать на то, что «психический фактор» играет здесь главенствующую роль на всех этапах соматической патологии (включен во все «звенья» сложного этиопатогенетического механизма). Клинико-психологический анализ возникновения, динамики и редукции неврозоподобных явлений имеет не только прикладное значение (для решения вопросов повседневной практики), но и большой теоретический смысл.
Переходим к нашему исследованию, для которого мы выбрали ИБС, гипертоническую болезнь I – II ст., а также кардиопатии с выраженным кардиалгическим синдромом и вегетососудистой дистонией с пароксизмами гипертонии. Первые два заболевания имели под собой определяемую объективными методами (клинически, ангиографически, с помощью велоэргометрии, с учетом ЭКГ в динамике, лабораторных исследований) органическую патологию. К кардиопатиям были отнесены случаи, когда органическая патология (морфологически и биохимически) отсутствовала.
В клинике кардиологических болезней ведущими психопатологическими синдромами неврозоподобных состояний являются:
1) астенодепрессивный (20—25%),
2) тревожно-фобическнй (15—20%),
3) тревожно-ипохондрический (15—20%),
4) истероневротический (10—15%),
5) истероипохондрический (10—15%),
6) астеноипохондрический (5—10%),
7) обсессивно-фобический (5—10%).
По типу акцентуаций различаются:
а) циклотимическая (30—35%),
б) тревожно-мнительная (20—25%),
в) паранойяльная (15—20%),
г) эпилептоидная (10—15%),
д) аффективно-неустойчивая (возбудимая) (10—15%),
ж) астеническая (5—10%) и
з) шизотимная (5%).
Катамнез в 50% от 3 до 5 лет, в 50% – от 5 до 10 лет. Жалобы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (вне зависимости от рассматриваемых нами болезней (ИБС, гипертоническая болезнь или кардиопатии) разделяются на четыре типа, которые нами определены как конкретно-чувственный, аффективный, концептуализирующий, оценочно-эстетизирующий. Прежде чем раскрыть характер этих жалоб, необходимо сказать несколько слов об этой субъективной стороне заболеваний.
Жалобы – основной элемент сложной структуры внутренней картины заболеваний. Проблема последней является одной из актуальных в современной клинической медицине. В жалобах отражаются преморбидные особенности личности, характер ее компенсаторных и психологических защитных механизмов, а также особенности возникновения и течения заболевания и субъективных реакций на этот патологический процесс. По существу со знакомства с жалобами больного и начинается общение с ним врача. В жалобах наиболее адекватно раскрывается характер отношения больного к самому себе, заболеванию и ближайшему окружению, а также к лечебному процессу в целом. Клинико-психологический анализ жалоб больных в плане изучения внутренней картины болезни имеет важное значение, так как обращается к непосредственно-достоверному, субъективно значимому материалу. Однако именно здесь в нашей медицинской литературе отмечается существенный пробел.
Итак, жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (за грудиной, под лопатками, в левом плече, суставах, в эпигастральной области или промежности и т. д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда обозначались («жжение», «похолодание», «покалывание», «чувство тяжести», «сдавление», «сжатие», «распирание» и т. д.). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какому-либо домыслу, и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания. Особенно это важно для дифференцирования истинных стенокардических болей с подобными неприятными ощущениями, локализуемыми в области сердца. Остановимся на этом несколько подробнее.
