Елена Березовская
Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка
Нехватка веса
Если на высокий вес ученые и врачи обращают внимание, тем более что многие исследования, изучающие влияние ожирения на здоровье человека, щедро спонсируются разными организациями, низкий вес оставлен в стороне. С одной стороны, в мире все еще огромное количество голодающих людей, в том числе женщин, в основном в развивающихся странах. С другой стороны, в развитых странах уровни фертильности самые высокие из-за того, что женщины начинают половую жизнь рано (или выходят замуж рано) и не предохраняются от беременности. Поэтому к 25 годам в ряде стран Африки и Азии у женщин в среднем может быть 6–7 детей.
Если рассматривать древние традиции, девушки с низким весом имели меньший шанс выйти замуж. Поэтому большинство рекомендаций по выбору жены как будущей матери наследников рода говорили о том, что у женщины должны быть хорошо развиты бедра, живот и груди (чтобы выносить ребенка и выкормить его грудью). Именно поэтому практически у всех народов мира фертильность и материнство изображались статуэтками, фигурками, картинами женщин с нормальным и даже лишним весом.
Врачи прошлого обращали некоторое внимание на вес женщин, планирующих беременность, но не связывали нехватку веса с бесплодием, хотя очень часто у худых женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, вплоть до длительной аменореи (отсутствие менструации в течение шести и больше месяцев). С улучшением питания и продолжительности жизни вопрос недовеса стал менее актуальным, особенно в развитых странах.
Недостаток веса у женщины также может быть причиной нарушений менструального цикла, отсутствия овуляции и зачатия. Хотя соотношение веса и роста важнее для фертильности, чем значения роста и веса по отдельности.
Два серьезных диагноза – булимия и анорексия, которые относят к расстройствам пищевого поведения, – изучаются в современной медицине из-за серьезных негативных исходов таких заболеваний для здоровья и жизни женщины. Обычно женщины, страдающие этими заболеваниями, не беременеют.
До сих пор в медицинской литературе не хватает достоверных публикаций о взаимоотношении веса, роста, комплекции тела и фертильности женщин. Соотношение веса и роста намного важнее, чем значения веса и роста по отдельности. Ведь есть женщины маленькие и худые, у них вес соответствует росту. Большую роль играют и резкие колебания веса. Погоня за фигурой при нормальном весе тела чревата «выключением» репродуктивной функции.
Почему низкий вес или резкая потеря веса могут влиять на репродуктивную функцию женщины? Человеческий организм функционирует (а поэтому живет) за счет баланса между обменом веществ и энергии, выделяющейся и поглощающейся при распаде и синтезе этих веществ. Большинство «строительного материала» человек получает из продуктов питания, и небольшое количество веществ может вырабатываться при повторном использовании собственных «устаревших» веществ или продуктов их обмена.
Если не хватает питательных веществ, организм старается обеспечить первоочередные функции, то есть работу тех органов, которые обеспечивают выживаемость индивидуума. Беременность в таких случаях будет лишней нагрузкой (питательной, энергетической, физической) для организма женщины.
В этом случае репродуктивная функция часто становится второстепенной, неважной и нередко «выключается» – процесс созревания яйцеклеток останавливается или тормозится. Именно поэтому у женщин с очень низким весом менструальные циклы длинные, овуляция часто отсутствует, забеременеть им непросто.
Резкая потеря веса тоже «включает программу» самосохранения организма, что может сопровождаться прекращением менструальных циклов. Я встречала несколько молодых женщин, которые из-за резкой потери веса, в основном в погоне за фигурой, потеряли циклы на долгие годы, и некоторые так и не смогли забеременеть позже, несмотря на восстановление веса. Казалось бы, что здесь такого странного или непонятного? Странным и даже таинственным является индивидуальный ответ человеческого тела на потерю веса, даже нескольких килограммов – «выключение программы» размножения, «включить» которую во многих случаях обратно не удается. Всегда грустно видеть такие последствия потери веса.
Тем не менее большинство женщин с низким весом все же беременеет. Когда мы, врачи, говорим об уровнях чего-то (фертильности, бесплодия, болезни и т. д.), связывая эти уровни с каким-то положительным или отрицательным фактором, эта связь не означает 100 %-ное влияние. Другими словами, категоричное заявление, что все худые женщины не смогут забеременеть, является ложным. Однако мы не знаем (никто не знает), в какой процент (плохой или хороший) войдет та или иная женщина. Можно игнорировать любые факторы, влияющие на зачатие ребенка, но, если присутствует хотя бы один, важно понимать, что шанс его влияния может проявиться у конкретной женщины. Доказать или опровергнуть эту зависимость можно устранением этого фактора или уменьшением его воздействия. Когда существует сразу несколько факторов, влияющих на репродукцию человека, докопаться до причины бесплодия становится еще труднее.
Можно жить убеждением, что «и с таким весом беременеют» (с низким или высоким), можно ссылаться на удачные примеры (подруга, соседка, коллега, телезвезда и т. д.) – все это может придавать энтузиазма и веры в процессе обретения детей, однако важно обратить внимание на продолжительность неудачных попыток получения желанного ребенка. Если это время было потрачено на регулярные половые акты без предохранения, а детей так и нет, значит, пришла пора пересмотреть свои взгляды и убеждения и принять серьезно во внимание любые возможные помехи для зачатия ребенка. Низкий вес может оказаться такой помехой.
Другие негативные факторы
Когда пара сталкивается с проблемами зачатия ребенка, важно оценить наличие факторов, которые могут влиять на детородную функцию мужчины и женщины. Это не только возраст, стресс, заболевания, медикаменты. Существует множество других факторов, которые влияют на мужчину и женщину в разных аспектах их репродуктивной функции.
На детородную функцию и мужчины, и женщины может негативно влиять и малоподвижный образ жизни, и наличие вредных привычек (курение, неумеренное употребление алкоголя), и частое посещение высокотемпературных бани и сауны. Существуют и другие факторы, которые могут негативно сказываться на фертильности.
Малоподвижность является еще одним фактором, который может влиять на репродуктивную функцию. Она не только связана с появлением лишнего веса и ожирением, но и с нарушением циркуляции крови во многих органах. Мошонка с яичками очень чувствительна к температурному фактору, а сидячий образ жизни ассоциируется с плохим кровообращением в этой области тела. Это может приводить к нарушению сперматогенеза, появлению варикоцеле.
Вредные привычки, в частности курение и прием алкоголя, тоже играют негативную роль в воспроизведении потомства. Доктор Стивен Лэмм, автор нескольких бестселлеров, в том числе на тему мужского здоровья, известный публицист и клинический исследователь, посвятил немало времени изучению влияния вредных привычек на состояние репродуктивных органов мужчины. В одной из книг он писал, что изменения микрососудов, в том числе в половых органах, из-за курения и злоупотребления алкоголем наблюдаются в довольно молодом возрасте, и к 25 годам жизни молодые мужчины могут уже иметь определенные проблемы с эрекцией. Качество спермы при этом меняется в худшую сторону. Если к вредным привычкам добавляется лишний вес и малоподвижность, то к 30 годам у таких мужчин могут быть необратимые процессы в сосудах пениса, простаты, яичек.
Высокие температуры, в том числе сауны, бани, джакузи, горячие ванны, производят негативный эффект более на мужскую фертильность, чем на женскую. Повышение температуры мошонки до 37 градусов Цельсия и больше всего на 30 минут может нарушить процесс сперматогенеза и ухудшить качество спермы на несколько месяцев. На восстановление нормальных показателей спермы может уйти от трех до девяти месяцев.
Концентрация спермы может уменьшаться на 30–35 % не только за счет внешних горячих температур, но и после лихорадки разного происхождения.
Работа в горячих цехах, другие источники перегревания могут приводить к временному бесплодию мужчины. Работа водителя на дальних дистанциях сопровождается длительным сидением (застой крови в сосудах половых органов) и перегревом мошонки, поэтому может сопровождаться проблемами с зачатием детей.
Портативные компьютеры (таблетки) оказывают негативное влияние на здоровье мужчины, если они находятся на коленях и приводят к нагреванию наружных половых органов. Однако связь между нарушением качества спермы и ношением мобильных телефонов в кармане брюк не доказана.
О других негативных факторах мы поговорим в других главах этой книги.
Внешняя среда
Сейчас стало модным говорить об экологии. В любых изменениях в организме, в любых заболеваниях можно обвинять «плохую экологию», загрязнение внешней среды отходами, выхлопными газами, глобальное потепление, нехватку минералов и витаминов в пище и т. д. Большей частью это псевдонаука, умело используемая в рекламных целях для продажи всего того, что якобы омолаживает, продлевает жизнь, оплодотворяет.
Перед тем как поверить в якобы убедительные доводы негативного влияния внешней среды, необходимо принять несколько важных фактов.
1. Продолжительность жизни людей, особенно в развитых странах, увеличилась значительно, в то время как в бедных экономически, но «экологически чистых» странах она все еще на низком уровне.
2. Продолжительность жизни выросла за счет улучшения социально-экономических условий жизни, санитарии, питания, диагностики и лечения заболеваний.
3. Уровень бесплодия не увеличился, но многие люди создают потомство позже и реже. Поэтому рождаемость во многих странах начала падать.
4. Люди не стали стареть быстрее, хотя яичники не поспевают за продолжительностью жизни всего тела и начинают стареть в среднем в 31 год женской жизни.
Однако вы все чаще можете услышать и прочитать в периодике о так называемом здоровье окружающей среды, которое определяет разные аспекты здоровья человека через влияние на него физических, химических, биологических и социальных факторов окружающей среды. Другими словами, это наружные и внутренние детерминанты здоровья – все, что нас окружает, в том числе сама среда, в которой мы живем, работаем и отдыхаем, а также наше питание и образ жизни.
За последние два десятилетия в мире начало расти количество лабораторий, которые изучают влияние внешних факторов на изменения ДНК половых клеток и зачатого потомства в разные периоды – до зачатия, в эмбриональный и фетальный периоды и в раннем детстве. Собранных данных все еще мало, так как это изучение требует использования новейших технологий генетики, репродуктивной медицины, молекулярной биологии, биохимии и биофизики, которые тоже меняются очень быстро.
Конечно, качество окружающей среды может влиять на фертильность человека, хотя в области экологии, безусловно, много спекуляций, необходимых для распространения различных БАДов и иных веществ, якобы увеличивающих продолжительность жизни и улучшающих показатели здоровья, в том числе и репродуктивного.
Тем не менее уже есть небольшое количество данных, что загрязнение внешней среды может влиять на фертильность человека, в частности на качество спермы, на функцию плаценты и развитие плода. Механизм воздействия химических веществ, влиянию которых подвергаются люди, разный и до конца не изучен. Но известно, что загрязненный воздух повышает риск отклонений в развитии плода, в частности он вызывает пороки развития легких, мозга и сердца.
Пока что мы не будем спекулировать влиянием внешней среды на детородную функцию человека, хотя определенные отклонения могут быть обнаружены – от нарушения овуляции у женщин до неблагоприятных изменений в сперме. Но в таких случаях решение вопроса лечения или репродуктивной помощи будет зависеть от возможности исправить ситуацию, чтобы позволить семейной паре стать родителями.
Глава 4
Бесплодие
Диагнозом «бесплодие» злоупотребляют, потому что он тесно связан с объемным дорогостоящим обследованием и еще более дорогостоящим лечением. На фоне отсутствия знаний о репродукции человека и психоэмоционального ажиотажа побыстрее иметь детей создается отличная почва для манипуляций семейной парой, особенно женщинами, навязывание лишнего вмешательства ради получения доходов. Репродуктивная медицина, несмотря на колоссальный прогресс и помощь многим бесплодным парам, одновременно стала одной из самых коммерческих отраслей медицины. Ради рождения детей люди готовы продать свои дома, бизнесы, потратить сбережения.
В этой главе мы поговорим о том, когда диагноз «бесплодие» является правдивым и требует помощи специалистов.
Я могу привести массу примеров, когда такой диагноз ставится необоснованно. Например, семейная пара пробует беременеть только 1–3 месяца, и в расстроенных чувствах, что ничего не получилось, женщина бежит к врачу. Что должен сделать врач? В первую очередь успокоить и объяснить, что на зачатие детей уходит время. Но очень часто женщину отправляют на обследование, ставят вымышленные диагнозы, и «помощь» врача превращается в 2–3 года потери времени на лечение целого букета несуществующих заболеваний.
Другой пример: женщина обращается к врачу, потому что не может забеременеть больше двух лет. Толком не разобравшись, ей ставят диагноз «бесплодие» и предлагают пройти объемное обследование. Врач не посчитал нужным узнать подробности, а оказалось, что муж женщины находится в плавании в течение 3–4 месяцев, а домой приезжает всего на один месяц.
Еще один типичный сценарий: у женщины возник незначительный сбой менструального цикла после перенесенного стресса. Врач предложил ей принимать гормональные контрацептивы, не уточнив, что женщина планирует беременность. Прошло не просто несколько месяцев, а 1–2 года, беременности нет. Не имея элементарных знаний, что гормональные контрацептивы предохраняют от беременности, а не «лечат» менструальный цикл, женщина заявляет врачу, что больше двух лет у нее нет детей, чем она очень озабочена. Ей ставят диагноз «бесплодие».
Диагноз «бесплодие» часто является результатом некомпетентности врача и/или пациента, а то и вовсе злоупотребления во имя получения доходов от обследования и применения репродуктивных технологий, даже когда их применение неправомерно.
Сценарий: «Когда я принимаю КОК, у меня идеальные 28-дневные циклы, но я никак не могу забеременеть», – очень частое явление среди молодых женщин, потому что они не имеют представления о действии гормональных контрацептивов, не знают, что при этом подавляется овуляция, что не менструация, а тем более регулярные искусственные кровотечения являются показателем здоровья женщины.
Женщина обращается к врачу, потому что не может забеременеть, хотя у нее есть 7-летний ребенок. Врач не учитывает важный факт: женщина развелась с первым мужем, а со вторым планирует беременность только несколько месяцев. Но звучит диагноз «вторичное бесплодие», и женщине предлагают пройти обследование.
Таких примеров можно привести массу. Они – результат отсутствия знаний о репродукции человека и, увы, нередко врачебной ошибки или же желания врача получить доход от малограмотности своих пациентов в вопросах создания потомства. Именно поэтому репродуктивная медицина давно переступила грань «не навреди» и стала злоупотреблять кошельками своих пациентов-клиентов.
Таким образом, отсутствие детей не означает наличие бесплодия, а требует анализа ситуации в каждом индивидуальном случае. Не может быть одинаковых диагнозов у всех подряд людей, не имеющих детей, как не может быть и одного и того же лечения, трафаретного, «под копирку», во всех случаях бесплодия.
Что такое бесплодие?
Разные медицинские профессиональные организации и учреждения могут иметь различные определения бесплодия. Они могут быть:
– по риску зачатия без использования контрацепции, когда регулярность половых актов не учитывается;
– по риску зачатия при регулярных незащищенных половых актах;
– по продолжительности (6-12 и больше месяцев);
– временное (настоящее) и пожизненное бесплодие.
Но в целом бесплодие – это отсутствие клинической беременности в течение одного года ее планирования. Спонтанные повторные выкидыши тоже можно отнести к бесплодию, и репродуктологи часто занимаются такими случаями. Время планирования беременности может быть сокращено до 6 месяцев для женщин старше 35 лет и для семейных пар, у которых уже есть дети в прошлом (и здесь важно учитывать возраст партнеров).
Изучением бесплодия занимаются очень многие организации, но все чаще врачи пользуются рекомендациями:
– The International Federation of Fertility Societies (IFFSs);
– International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART);
– European Society of Human Reproduction and Embryology;
– States Monitoring Assisted Reproductive Technology (SMART) Collaborative;
– Geneva Foundation for Medical Education and Research-American Society for Reproductive Medicine-(GFMER-ASRM).
Профессиональные общества акушеров-гинекологов, урологов, андрологов, эндокринологов тоже участвуют в поиске оптимальных методов диагностики и лечения бесплодия у мужчин и женщин.
Поскольку в изучение репродуктивной функции человека вовлечены разные организации и учреждения, как и разные специалисты, определение понятия бесплодия также может основываться на учете количества успешных беременностей или рождения живых детей, затрагивать период зачатия ребенка больше 12 месяцев (от 2 до 5 лет). Важно, чтобы диагноз «бесплодие» не был поставлен преждевременно или не поставлен вовремя из-за слишком длительного ожидания.
Разные врачи и сообщества врачей различных специальностей могут выдвигать разные критерии для определения того, что нужно понимать под диагнозом «бесплодие». Важно поставить такой диагноз вовремя, чтобы помочь супружеской паре получить долгожданного ребенка.
До того, как обратиться к врачу, или до того, как врач заподозрит бесплодие, необходимо ответить на три важных вопроса.
1. Были ли у вас в течение года регулярные (каждые 2–3 дня), незащищенные половые акты традиционным способом (во влагалище)?
2. Были ли перерывы в регулярности половых отношений по каким-то причинам (отъезды, болезни, стрессы и т. д.)?
3. Проводилось ли лечение каких-то заболеваний в период планирования беременности, как долго и какими лекарственными препаратами?
Суммарное время, потраченное на планирование беременности, может оказаться меньше одного года, если вычесть периоды, когда половая жизнь отсутствовала или была нерегулярной, женщина или мужчина проходили лечение, которое могло отразиться на качестве половых клеток. Если семейная пара практикует оральный и анальный секс помимо влагалищного, учитывается частота именно влагалищного секса.
Таким образом, определение понятия «бесплодие» может быть
– по риску зачатия без использования контрацепции;
– по риску зачатия при регулярном незащищенном сексе;
– по продолжительности ожидания беременности (6-12 и больше месяцев).
В оценке бесплодия учитывается семейное положение, так как им может определяться частота и регулярность половых отношений. До 40 % женщин репродуктивного возраста являются одинокими и беременность не планируют, хотя могут иметь периодически половые отношения.
Бесплодие может быть временным, но также и пожизненным. О первичном бесплодии мы говорим в случаях отсутствия зачатия и беременностей в истории семейной пары. Если у женщины или мужчины имеется ребенок или дети, мы говорим о вторичном бесплодии.
До 30 % семейных пар откладывают зачатие ребенка или же планируют нерегулярно, в течение хотя бы одного года совместной жизни, что необходимо учитывать при оценке ситуации. Важно не количество прожитых вместе лет, а качество в отношении воспроизведения потомства.
Сколько времени требуется для зачатия ребенка?
У людей ложное представление о своих фертильных возможностях. По сравнению с другими животными, особенно млекопитающими, человек имеет очень низкий уровень фертильности. Существует такое понятие, как уровень месячной плодовитости, который отражает вероятность возникновения зачатия и развития клинической беременности. У кроликов этот уровень составляет 90 %, у некоторых видов обезьян – до 80 %, однако у человека – всего 20 % (при условии регулярных традиционных половых актов). Это означает, что на зачатие ребенка требуется несколько месяцев. Конечно, бывают случаи возникновения беременности после первого полового акта, но это встречается не так часто, как об этом пишут и говорят в популярных источниках.
У большинства животных имеются брачные сезоны, но совокупление между самцами и самками бывает нередко всего лишь один раз. До коитуса многие животные могут иметь длительные игры и подготовку к совокуплению – от нескольких часов до нескольких дней. Некоторые пары, как, например, гремучие змеи, могут совокупляться часами, а львы имеют множество кратковременных совокуплений в течение суток. Несмотря на то, что мужчина и женщина могут иметь несколько половых актов в день, это не повысит вероятность зачатия.
Для зачатия ребенка требуется время и наличие регулярных традиционных половых актов. Однако уровень фертильности зависит и от других факторов. Чем старше пара, тем больше времени требуется на зачатие.
Ученые пытались выяснить причину такого низкого уровня плодовитости у людей, проверяя разные гипотезы и теории. Оказалось, что основная причина – это хромосомно-генетический дефект: в 25 % случаев нарушение хромосомного набора наблюдается у половых клеток на момент зачатия, а 50 % – у эмбрионов (плодных яиц) перед имплантацией.
Обнаружение фактора ранней беременности, который появляется практически через сутки после зачатия, показало также, что до 80 % этих зачатий не закончится беременностью, которую можно диагностировать клинически. Огромное количество эмбрионов теряется в первые дни имплантации. Дефектное плодное яйцо в большинстве случаев не в состоянии прикрепиться к стенке матки, поэтому и возникает биохимическая беременность, о чем мы говорили в предыдущей главе. Такие уровни фертильности характерны для молодых людей. Чем старше человек, тем этот уровень понижается еще больше. Именно поэтому на зачатие уходит не один день и для него нужен не один половой акт.
Ученые подсчитали, что, даже если предположить, что все без исключения люди здоровы в отношении фертильности, в течение года беременность возникнет у 93 % людей. В реальности эти показатели будут ниже, и они будут также зависеть от возраста. Женщины из 90 % пар в возрасте до 35 лет забеременеют в течение года.
Итак, плодовитость человека зависит от возраста. В этой книге вы найдете не одно упоминание о взаимосвязи возраста с созданием потомства. Эта тема не была актуальной 20–30 лет тому назад, потому что люди создавали семьи в более молодом возрасте. Знания о том, что с возрастом уменьшается количество зачатий и рождений здоровых детей, передавались из поколения в поколение столетиями, хотя средняя продолжительность жизни человека была очень низкой длительный период времени и большинство людей не доживало до зрелого возраста. Даже если сравнивать продолжительность жизни в начале ХХ столетия, она была низкой – до 35 лет в среднем. Если дети и зачинались после 35 лет, то обычно у супругов, у которых уже было несколько детей до этого. Необходимость в специалистах по репродукции была очень низкой, а мужским бесплодием вообще практически никто из врачей не занимался.
Таким образом, параметры фертильности мужчин и женщин стали изучаться не так давно. Но и о физиологических возможностях человека иметь потомство начали говорить публично недавно.
Плодовитость женщин меняется с возрастом, как и плодовитость мужчин. Самым критическим возрастом у женщин является возраст 38–39 лет (Рис. 2). У мужчин качество спермы ухудшается быстрее после 40 лет.
Так как меняется уровень плодовитости, увеличивается время, которое тратится на зачатие детей.
Очень часто к врачу обращаются женщины (или пары) после нескольких месяцев попыток зачатия. Но давайте посмотрим, сколько времени уходит на зачатие ребенка в зависимости от возраста.
Рис. 2. Уровень месячной плодовитости женщин (%) в зависимости от возраста
Чем старше семейная пара, тем больше времени требуется на зачатие. Если предположить, что мужчина и женщина здоровы, их возраст 20–30 лет, после 6 месяцев попыток беременность возникнет у 60 % пар. При наличии временных факторов бесплодия в течение полугода забеременеет 20–40 % пар.
В анализе ситуации всегда необходимо учитывать суммарный фактор: как долго, как часто, каким способом планируется беременность и каков возраст мужчины и женщины. Конечно, важны и другие детали. Но если в течение полугода зачатия не произошло, это не означает, что у кого-то из партнеров – бесплодие.
