Аманда Эллисон
Боль в твоей голове. Откуда она берется и как от нее избавиться

Это нечестно

Существует еще ряд раздражителей, которые могут оказывать неприятное, хотя и незначительное по сравнению с аллергическими или инфекционными реакциями воздействие на носовые пазухи. Все мы, наверное, отмечали изменение вязкости наших слизистых выделений при резких перепадах температуры или когда оказывались в задымленном месте. Аналогичные реакции иногда вызываются парами духов и красок, алкоголем, острой пищей.

В 90-х гг. я работала в Манчестерском университете, и каждую неделю мы с друзьями – греком Димитрием и немцем Йоханнесом – ездили на пару миль к югу от города в район под названием Рашхолм, а точнее, на улицу Уимслоу-роуд. Здесь находится квартал Карри-Майл, в котором расположено более 70 ресторанов, представляющих кухню Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии. Мы остановили выбор на индийском карри. Я была молода и никогда раньше не знала подобных вкусовых ощущений – для меня чем острее, тем лучше. От незнакомой еды я была в восторге, лишь поняла, что нужно запасаться носовыми платками. Дело в том, что соленые огурцы, перец и чили содержат капсаицин и аллилизотиоцианат, или аллилгорчичное масло (оно есть также в редисе и горчице), которые защищают растение от поедания животными. Птицы к этим веществам нечувствительны, поэтому, если на кормушку для птиц нападают белки, просто добавьте в корм стручки перца чили. Птицы не будут возражать, зато белки станут искать еду в другом месте. Оба эти вещества активируют температурные рецепторы на языке, заставляя вас распознавать еду как горячую, что в конечном счете приводит к онемению языка. Я очень люблю редис, но на собственном горьком опыте убедилась, что лучше много не съедать его непосредственно перед лекцией. Однажды из-за этого я не смогла управлять движениями собственного языка, что привело ко многим ошибкам.

Чаще всего капсаицин раздражает болевые рецепторы носа, вызывая быстрое выделение слизи. Причина в том, что такая боль интерпретируется как угроза. Но не стоит с карри пить пиво для приглушения остроты пищи, как вы, может быть, подумали, потому что в пиве недостаточно этанола, чтобы захватить молекулы капсаицина. И в воде они не растворяются. Лучше всего для нейтрализации их жгучести подойдет молоко: казеин, содержащийся в молоке, «любит» жиры, «обнимает» молекулы капсаицина и вымывает их изо рта. А самым идеальным будет ласси – традиционный индийский напиток на основе йогурта.

Все эти реакции на острую пищу редко приводят к возникновению синусовой головной боли. Данный раздражитель вызовет ринорею, или насморк, а не заложенность носа. При этом ринорея способна помочь, пусть и временно, в борьбе с отеком носовых пазух; так что, если у вас заложен нос, стоит съесть перец чили.

Теперь об алкоголе. Чувствовали вы себя когда-нибудь после ночной вечеринки заплывшим? Некоторые готовы будут поклясться, что после ночи, проведенной за употреблением пива, вина или шампанского, носовые пазухи закладывает. Однако в научной литературе мало убедительных объяснений, почему это происходит. Тем не менее мы можем применить наши знания о составе алкоголя и о том, что вызывает синусит, и сделать вывод, что типичный виновник здесь гистамин, высвобождение которого запускается содержащимся в выпивке этанолом.

Механизм происходящего такой. Этанол вызывает расширение кровеносных сосудов лица, а это заставляет наш мозг думать, что мы в опасности, и далее следует выброс гистамина, приводящий к ощущению заложенности носа как за счет расширенных кровеносных сосудов, занимающих больше места, так и за счет увеличения количества выделяемой слизи. Однако алкоголь также содержит (наряду с этанолом) гистамин; хотя он и распадается в желудке, со временем общий уровень гистамина в крови может повышаться. Гистамин есть в выдержанном сыре, соленых огурцах, оливках, авокадо, сметане и даже бананах. Многие из этих продуктов связаны с так называемыми диетическими причинами мигрени, что еще больше подрывает уверенность в том, что синусовая головная боль не связана с мигренью, если эта боль проявляется сама по себе. Кроме того, чем больше алкоголя вы потребляете, тем сильнее обезвоживание вашего организма, а потому вырабатываемая в организме слизь густеет и затрудняет движение ресничек в эпителиальном слое, что приводит к заложенности носовых пазух, поскольку токсичные частицы застревают в них, а не опускаются по задней стенке горла.

Чувствительность и носовые пазухи

Два других диетических демона синусита – это, как предполагают некоторые исследователи, лактоза и глютен. Лактоза содержится во всех молочных продуктах, глютен – в пшенице, ячмене и ржи (хлеб и пиво). Правда, научных доказательств подобных гипотез очень мало. Известно лишь, что порой наблюдается аллергическая реакция на глютен, и в частности на один из его компонентов – глиадин, и эта иммунная реакция вызывает воспаление в тонком кишечнике. В конечном итоге пациенты утрачивают способность усваивать питательные вещества из привычного рациона и у них проявляются симптомы кишечной патологии. Однако как насчет последствий потребления глютена, не связанных с этим заболеванием? Возможно ли, что антитела к глиадину или другому компоненту глютена могут вызвать воспалительную реакцию в носовых пазухах?

Одно из неприятных последствий повышения уровня антител к глютену – то, что они атакуют слизистую оболочку кишечника, делая ранее неровную поверхность, идеально подходящую для абсорбции, плоской как блин. Вот почему целиакия (кишечная патология, связанная с непереносимостью глютена) представляет собой аутоиммунное заболевание: она поражает ваши собственные ткани. Основной класс вырабатываемых антител – иммуноглобулин А, или сокращенно IgA. Он содержится также в слизистых оболочках дыхательных путей, слюне и слезах. Второй иммуноглобулин, уровень которого при целиакии повышен, – IgG, отвечающий за нашу иммунную реакцию на пыльцу и перхоть домашних животных (аллергию вызывают именно мельчайшие частицы, отделяющиеся от кожи наших пушистых и пернатых друзей, а не сама шерсть домашних питомцев). Он в большом количестве содержится во всех жидкостях организма, поскольку это наша первая линия защиты от бактерий и вирусов. Итак, насколько вероятно, что вызвать синусит может повышение уровней IgA и IgG, связанное с потреблением глютена, но недостаточное, чтобы вызвать глютеновую болезнь? Тысячи людей, которые вели дневники питания и практиковали ограничительные диеты, в рамках которых систематически исключали глютен, считают, что такая вероятность весьма высока.

О связи между потреблением лактозы и развитием синусита данных ненамного больше. В 2005 г. была опубликована статья, посвященная этому вопросу. Кроме того, Стефани Мэтьюз и ее коллеги из Кардиффского университета сообщили о случае 53-летней женщины со множеством заболеваний, в том числе с застарелой астмой, экземой, проблемами с носовыми пазухами, болями в мышцах и суставах, пониженной концентрацией внимания. Пациентке прописали ряд лекарств, спреев и мазей, и она ожидала своей очереди на операцию по замене коленного сустава. Команда Стефани провела тест на непереносимость лактозы, для чего женщине дали 50 г лактозы и в течение трех часов после этого замеряли количество выдыхаемого водорода. Считается, что если за это время концентрация водорода в выдыхаемом воздухе превышает показатель 0,000002, то лактоза практически не усваивается. У пациентки Стефани уровень водорода никогда не достигал такого значения, поэтому было отмечено, что индивидуальной непереносимости лактозы у нее не выявлено. Единственная проблема заключалась в том, что после приема лактозы женщина тем не менее страдала от множества симптомов, которые сохранялись в течение трех дней. Поэтому медики решили все же порекомендовать ей на месяц безлактозную диету и понаблюдать за ее состоянием.

Через месяц эта пациентка словно стала другим человеком; у нее прошла диарея, посвежела кожа, исчезли астма и проблемы с носовыми пазухами, сознание прояснилось. Она уже не беспокоилась, что у нее начинается деменция. Этот случай находит отклик у многих людей по всему миру и ставит под сомнение то, что мы принимаем за норму. Если все, что мы можем измерить, с медицинской точки зрения имеет некий «нормальный» диапазон, означает ли это, что вы как личность попадаете в него? 53-летняя женщина, страдавшая непереносимостью лактозы, определенно была подобным примером, и доказательством послужил пудинг, приготовленный без использования молока. Человеческий организм столь же удивителен, сколь сложен и загадочен. Пришло время рассматривать людей как людей, а не как единицы в базе данных.

Виновато ваше лицо?

У синусита помимо внешних причин существует множество причин внутренних. Самая распространенная из них – носовые полипы. Возникая чаще всего в пазухах решетчатой кости, они свисают, как слезы, со слизистой оболочки. Полипы состоят из омертвевших тканей, иммунных клеток и соединительной ткани и покрыты реснитчатым, кажущимся многослойным эпителием, выстилающим полость, в которой они живут. Эти мягкие и доброкачественные новообразования не проходят сами по себе и могут расти до тех пор, пока полностью не заблокируют носовые пазухи; в дополнение к этому они способны выделять слизь через свои бокаловидные клетки. Их появление вызвано стойкими инфекциями в носовых пазухах и аллергическим ринитом, астмой и аллергией на аспирин^[9], а также распространено у больных муковисцидозом.

Увеличение размеров лица до подросткового возраста и далее может изменить форму пазух и даже факт их наличия. Решетчатая и верхнечелюстная пазухи (те, что расположены вокруг переносицы и скул) существуют у человека с рождения, но клиновидная пазуха за лицом начинает формироваться у ребенка только в семилетнем возрасте и заканчивает свой рост, когда ему исполняется 15 лет. Лобные пазухи наполняются воздухом лишь в возрасте от четырех до 12 лет, но вплоть до 25 лет не достигают своего окончательного размера и завершенной формы. Представьте себе жизнь, которую вы вели в 20 лет, когда думали, что знаете о своем лице абсолютно все. Теперь вам известно, что в то время часть вашего лица еще даже не закончила развиваться! В дополнение к этим структурным изменениям есть и другие предпосылки неаллергического синусита: он часто возникает в периоды гормонального дисбаланса, особенно у женщин – в пору полового созревания, менструации и на всем протяжении беременности, от второго месяца до родов. Он также бывает признаком недостаточной активности щитовидной железы, приводящей к замедлению метаболизма. Механизм, с помощью которого гормональный дисбаланс вызывает синусит, еще не совсем понятен, за исключением того, что в ответ на такие флуктуации кровеносные сосуды носовых путей расширяются, приводя к воспалительной реакции и ощущению заложенности носа. Как будто человеку в такой период и без того не хватает проблем!

Что вы при этом чувствуете

Те, кто страдал от чего-либо из перечисленного в этой главе, уже знают, насколько распространенное явление приступ синусита. Возможно, это не та головная боль, от которой режет глаза, но она тупая и постоянная, а в сочетании с заложенностью носа это означает, что для повседневной жизни вам требуется дополнительная энергия. Люди, не страдающие синуситом, иногда не понимают, как он влияет на их друзей, коллег или членов семьи. Однако теперь у нас есть опросник SNOT-22, с помощью которого можно отчасти понять ситуацию. Опросник предлагает ответить, как вы относитесь к определенным вещам, оценив их по шкале от 0 до 5. Ответы, конечно, субъективны, но заполнение такой формы дает представление о том, как человек себя чувствует в течение какого-то времени, а также как на нем сказывается собственное состояние. Одно и то же заболевание может оказывать разное воздействие на разных людей или различаться симптомами. В этом и состоит трудность: анкета, о которой идет речь, не дает объективной информации, насколько серьезен случай синусита, – об этом нам могут сказать анализы, например эндоскопия носа. Таким образом, у одного человека могут быть по результатам заполнения анкеты высокие баллы, притом что внешне он будет выглядеть так же, как респондент с более низкими баллами. Просто первый отвечавший переносит заболевание хуже, чем второй. Тому может быть много причин. Анкета информирует, как случай синусита влияет на кого-то в конкретный момент. Такая информация обрабатывается и проверяется на надежность в рамках всей выборки, чтобы получить достоверную репрезентацию коллективного опыта.

SNOT-22 разрабатывала начиная с 1998 г. команда под руководством Джея Пикирилло, отоларинголога и практикующего хирурга (он проводит операции на шейно-головном отделе) из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури. Опросник составлялся для проверки физического и эмоционального воздействия синусита. Разве это не чудесно, что анкета под акронимом SNOT (в переводе с английского, как вы помните, «сопли») помогает описать то, чему соответствует значение этого слова! В данном случае название расшифровывается как Sino-Nasal Outcome Test. Анкета включает 22 вопроса, затрагивающих такие проблемы, как интенсивность чихания или насморка, заложенность в ушах, вязкость выделений из носа, а также степень утомления и влияние на концентрацию внимания, продуктивность, настроение. Последние вопросы относятся к качеству жизни: теперь ясно, что хронические заболевания носовых пазух могут серьезно повлиять на вас, и это отнюдь не ограничивается увеличением ваших еженедельных расходов на покупку носовых платков.

SNOT-22 в действии

Я предложила заполнить анкету 52-летней Сьюзен, которая вела курс оказания первой помощи для группы моих коллег по лаборатории. Сьюзен постоянно кашляла, и по ее голосу было понятно, что выделяемая мокрота доставляла ей неудобство. Как-то во время перерыва я спросила, не одолевает ли ее «жуткая хворь» (простуда, которая циркулировала в то время). Она сказала, что переболела этой простудой около пяти недель назад, а сейчас переносит остаточный синусит – так всегда у нее бывает. Мне было интересно, как это повлияло на ее повседневную жизнь. Сьюзен признала, что ей нелегко, потому что она явно «недостаточно больна», чтобы брать больничный, и с таким пограничным состоянием нужно как-то справляться, однако это раздражало ее и утомляло. Она заполнила SNOT-22 после дневных занятий и ответила на вопросы, касающиеся собственных ощущений за последние две недели, используя шкалу от 0 до 5, где 0 означает отсутствие эффекта, а 5 – очень плохое самочувствие. Максимально возможный совокупный балл при ответе на все 22 вопроса – 110. Результаты ниже 8 баллов говорят об отсутствии проблемы, 8–20 означает легкую степень воздействия, 21–50 – умеренный уровень проблем; выше 50 баллов – серьезное заболевание. Сьюзен набрала 61 балл – тяжелое состояние – и поставила высокие (говорящие о проблеме) баллы по всем вопросам о качестве жизни. Она не испытывала лишь смущения из-за своего недомогания. Она страдала им уже 15 лет, поэтому была «выше этого». Интересно, что наиболее серьезные проблемы, касающиеся качества жизни, которые были ею отмечены, связаны со сном и с усталостью. Плохой сон и ощущение усталости порой оказывают огромное влияние на нашу способность справляться с жизнью в целом, не говоря уже о хронических проблемах со здоровьем. Они могут субъективно ухудшить ситуацию и, в частности, послужить фактором, способствующим депрессии. Явными причинами проблем для Сьюзен были заложенность носа, стекание слизи по задней стенке горла, кашель, головная боль, а следствием – отсутствие полноценного спокойного сна; и чем более протяженным был этот цикл, тем больше усугублялась изначальная причина.

Я спросила Сьюзен, как она относится к синусовой головной боли. Она ответила, что испытывает такую боль постоянно, и обычно боль по характеру тупая или тяжелая. Сьюзен приучилась игнорировать ее, но если когда-либо она обнаружит, что боли больше нет, то испытает облегчение, воодушевление и ей будет гораздо легче справляться со всем остальным. В этом нет ничего необычного. Наш мозг может игнорировать боль, но индивидуальные способности по отношению к этому ощущению значительно различаются. Такое явление называется блокировкой боли. Самый простой пример: когда мы ударяемся обо что-то твердое ногой, то первое, что делаем, – трем больное место. Это срабатывает, потому что мозг не умеет делать две вещи одновременно: он может получать либо сигнал о боли, либо сигнал о прикосновении к коже, и последняя соматосенсорная информация побеждает. При синусовой головной боли такое средство трудно применить, поскольку источник боли нам недоступен: нельзя потереть носовые пазухи. Тем не менее временного облегчения можно добиться, массируя область между глазами у переносицы, а затем проводя рукой вверх к глазнице, где находятся пазухи решетчатой кости, или потирая лоб там, где располагаются лобные пазухи.

Более сложный пример воздействия на боль связан с ролью внимания. Если, сидя в кресле стоматолога, вы будете смотреть телевизор, я могу сделать два заключения. Во-первых, вы не у моего стоматолога, а во-вторых, вам понадобится меньше обезболивающего, потому что мозг не столь активно воспринимает болевую информацию, когда ваше внимание отвлечено. Сьюзен делает нечто подобное, используя разум и силу воли, чтобы игнорировать головную боль, вызванную тяжелым синуситом. Зная, что она в прошлом играла в хоккей, я предполагаю, что у нее есть опыт выработки терпения к боли…

Многих знакомых, страдающих синуситом, я спрашиваю: «Вы уверены, что ваша головная боль – это именно синусовая головная боль?» Некоторые лор-хирурги, например Ник Джонс из больницы Ноттингемского университета, считают, что «головная боль в пазухах» в действительности возникает только в весьма специфических случаях, таких как инфицирование клиновидной пазухи, что встречается относительно редко. Есть ли вероятность, что эти случаи путают с головной болью напряжения, как думает Ник? Сьюзен тщательно обдумала этот вопрос. Она полагала, что чувство усталости и переутомления, вызываемое синуситом, становится причиной испытываемой ею напряженности, а это способно привести к головной боли напряжения; но ее симптомы не соответствуют признакам классической головной боли напряжения, о которой подробнее будет рассказано в следующей главе. Я часто слышу подобное. Некоторые люди говорят, что их проблемы с носовыми пазухами вызывают в голове дискомфорт, а не боль; один молодой человек заметил, что попытки сравнить эти два ощущения – пустое копание в мелочах. «Ты знаешь, что это была боль, потому что, когда ее больше нет, наступает блаженство», – сказал он мне.

Изучение синусита

Что можно сделать для Сьюзен и бесчисленного множества других людей, страдающих синуситом и всеми его последствиями, как в случае обострений, так и при хронической его форме? Если принять во внимание все причины синусита, то совершенно очевидно, что не существует единого способа облегчить это состояние, поэтому лечение должно частично учитывать то, чем было вызвано расстройство. Это ключ к исцелению вообще всех заболеваний, а головных болей в особенности. Если причина для вас неочевидна, ведите дневник, и она станет явной, что поможет избежать воздействия ее возбудителей. Если картина для вас так и не прояснилась, значит, пришло время записаться на прием к отоларингологу, который может обследовать вас, например, на наличие полипов или структурных аномалий, а также определить, поможет ли в вашем случае операция.

Из разговора с Кейт Блэкмор, детским хирургом-отоларингологом, я узнала о методах диагностики проблем с носовыми пазухами. Легче всего выявить это расстройство, когда головная боль у пациента сопровождается другими характерными симптомами, связанными с заболеваниями носовых пазух. Если пациент придет на прием после того, как уже прошел курс антибиотиков, который улучшил его самочувствие, это также указывает на перенесенную инфекцию носовых пазух. Иногда из желания помочь больному терапевт назначает ему компьютерную томографию (КТ). Трудность здесь в том, что такое сканирование зафиксирует состояние пазух лишь в конкретный момент и мало о чем скажет врачу. У каждого третьего из нас в любой момент можно увидеть какое-то скопление жидкости в пазухах. Это не всегда свидетельствует о заболевании – разная скорость, с которой наши реснички перемещают слизь, не указывает в большинстве случаев на какое-либо нарушение в организме. Хуже того, данные компьютерной томографии представляют собой преимущественно трехмерные рентгеновские снимки, поэтому о проведении повторных КТ с целью проверки, рассасывается ли скопление слизи, не может быть и речи, если только вы не хотите через некоторое время светиться от излучения.

Кейт стала своего рода детективом, особенно имея дело в качестве педиатра с самыми маленькими пациентами, которые не могут сформулировать, где и как они чувствуют дискомфорт или боль. Когда я разговариваю с людьми, работающими с детьми, мне всегда кажется удивительным, как много боли мы должны испытать, чтобы иметь возможность рассказать о пережитом опыте. Кейт, по ее словам, именно потому и любит свою специальность отоларинголога, что может и делать операции, и применять медицинские препараты и при этом обязана интересоваться своими пациентами как реальными людьми. Они сами владеют отмычками к разгадке собственных болезней. Ей лишь нужно добыть драгоценные фрагменты информации и сложить их все вместе, чтобы поставить диагноз, а затем решить, какой курс лечения лучше всего подходит для конкретного пациента. Кейт задает много вопросов, например о симптомах, о начале болезни, о том, чем занимается ребенок. Она обязательно делает для верности эндоскопию носа, чтобы определить, нет ли у больного анатомических проблем или воспаления, гноя либо полипов как в полости носа, так и вокруг устья пазухи (отверстие в кости, через которое воздух попадает в пазуховые полости). Для уточнения диагноза Кейт может также взять мазок и проверить, не вырастет ли в лаборатории что-нибудь необычное.