Александра Шишкова
Эмоциональное выгорание родственников больных с химической зависимостью. Методология и инструментарий оценки
1.3.2.4. «Бремя семьи» или эмоциональное выгорание: дифференциация понятий
Проведенный нами анализ исследований в области изучения переживаний родственников, опекающих хронически больного, показал недифференцированность понятий «бремя» и «выгорание», непроясненным остается и вопрос об их соотношении. Порой создается впечатление, что исследователи – авторы статей не проводят четкой границы между этими терминами, то сообщая о том, что они измерили выгорание, то тут же переходят к использованию термина «бремя», и наоборот (например, Schoenmakers, 2009; Kokurcan, 2015; Ghane, 2016).
Ряд авторов говорят о наличии выгорания на основании оценки переживания объективного и субъективного бремени или определяют выгорание как заключительный этап, наступающий по мере утяжеления стрессовой нагрузки, когда опыт взаимодействия уже не является здоровым ни для опекающего, ни для лица, получающего помощь (Cuipers, 2000; Kasuya, 2000). Другие предлагают рассматривать субъективное бремя как элемент оценки родственником ситуации и, следовательно, отводят ему роль посредника (медиатора) между требованиями и результатами опеки. В качестве результата при этом выступает выгорание (Gérain, 2019; Revenson, 2016).
По нашему мнению, ощущений чрезмерной и избыточной нагрузки, связанной с болезнью, о которых говорят близкие больных (субъективное бремя), даже при учете объективных стрессовых обстоятельств (объективное бремя) недостаточно для определения наличия у них выгорания, поскольку атрибутивными характеристиками последнего кроме истощения являются также феномены деперсонализации и редукции собственных достижений. Отождествление возможно лишь при понимании выгорания как однокомпонентного теоретического конструкта, в основе которого находится трансформация астении. Понимание субъективного бремени как медиатора между объективными стрессорами и их последствиями для родственника представляется нам более обоснованным.
Следует подчеркнуть необходимость сохранять различия между понятиями «бремени» и «выгорания» в теоретическом плане.
1.3.3. Методы оценки эмоционального выгорания родственников, опекающих хронически больных
В настоящее время ощущается острые дефицит как методологического аппарата, так и диагностических инструментов для оценки эмоционального выгорания у родственников, опекающих хронически больных. Описанные нами в предыдущем разделе работы лишь намечают дальнейший путь развития данного направления.
Подавляющее большинство исследователей в качестве способов оценки эмоционального выгорания родственников, осуществляющих уход за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, используют различные варианты адаптации методов, направленных на исследование симптомов профессионального выгорания, а именно методики MBI (Maslach Burnout Inventory), разработанной С. Maslach.
Например, в исследовании I. Roskam с соавторами (Roskam, 2017) «родительское выгорание» (parental burnout) измеряется при помощи «Методики родительского выгорания» (Parental Burnout Inventory – PBI), являющейся адаптированным для сферы родительско-детских отношений вариантом методики MBI (Maslach Burnout Inventory).
Попытки адаптировать MBI для измерения феноменов выгорания в сфере родительско-детских отношений предпринимались и другими исследователями (Pelsma, 1989).
Отечественные исследователи, занимающиеся разработкой проблемы выгорания в ходе воспитательного процесса, также применяют методику C. Maslach. Например, опросник «Родительское выгорание» (Ефимова, 2013) является модифицированным вариантом методики оценки профессионального выгорания Н. Е. Водопьяновой и Е. С. Старченковой, которая в свою очередь представляет собой русскоязычную версию MBI.
Для диагностики выгорания у родителей, опекающих хронически больных детей, также используются формально адаптированные варианты методики MBI (Duygun, 2003). Проведенная адаптация заключается в механической замене формулировок «мой реципиент» на «мой ребенок» или «моя работа» на «забота о моем ребенке». Такая трансформация опросника видится нами как абсолютно недостаточная в связи с тем, что проявления выгорания в сфере семейных отношений имеют явную специфику, связанную с особой значимостью семейных отношений и выраженной общественной стигматизацией лиц, отказывающихся от опеки или не в полной мере выполняющих нормативно предписываемые функции по уходу за болеющим близким.
В качестве альтернативной основы для создания инструментария оценки родительского выгорания в исследованиях выступает методика «Диагностика эмоционального выгорания личности» В. В. Бойко. Опираясь на представления о выгорании как о динамическом процессе, Л. А. Базалева разработала опросник для оценки эмоционального выгорания у матерей, позволяющий определять наличие у них различных симптомов, относящихся к таким фазам процесса выгорания, как тревожное напряжение, сопротивление, истощение (Базалева, 2010).
Недостатками вышеописанных способов являются, во-первых, прямой перенос инструментария оценки эмоционального выгорания из сферы трудовых отношений в сферу взаимодействия хронически больного и опекающего его члена семьи. Рассмотрение состояния эмоционального выгорания как общего состояния психики вне зависимости от того, по каким причинам оно развилось, не позволяет учитывать специфики, связанной с особенностями семейных отношений.
Во-вторых, используется сугубо нозоцентрический подход, фактически предлагается набор утверждений, представляющий собой перечень различных симптомов выгорания. Результаты оценки, проводимой при использовании данных методов, отображают лишь совокупность деструктивных процессов и проявлений, вне соотнесения с ресурсными возможностями личности опекающего родственника, в то время как развитие концепции выгорания на сегодняшний день показывает значимость изучения противоположного выгоранию полюса «вовлеченность».
В качестве инструментария для оценки эмоционального выгорания родителей хронически больных детей также применяется опросник для исследования выгорания – Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (Lindström, 2010; 2011; Norberg, 2010), изначально сконструированный для измерения профессионального выгорания, но в используемой авторами версии – не имеющий узко специфичной направленности на оценку отношений лишь в сфере трудовых отношений.
Помимо описанных выше недостатков, при оценке эмоционального выгорания, осуществляемого при помощи SMBQ, учитываются главным образом различные проявления истощения и остаются неучтенными такие общепризнанные проявления эмоционального выгорания, как цинизм и редукция достижений (ощущение низкой самоэффективности).
Особого внимания заслуживает опросник для оценки структуры и выраженности эмоционального выгорания у матерей детей, больных шизофренией (ЭВМ), разработанный К. В. Кмить и коллегами (2018). Данный инструмент также основан на трехкомпонентной модели выгорания MBI C. Maslach, однако в данной реализации методика MBI претерпела тщательную переработку структуры и содержания в соответствии с представлениями авторов о материнском выгорании. Кроме того, при разработке ЭВМ авторы также использовали динамическую модель выгорания M. Burish, что позволила создать многофакторную двухуровневую конструкцию, описывающую содержательный и динамический аспекты выгорания.
Разработанная К. В. Кмить и соавторами (2018) методика может применяться в рамках индивидуального психологического консультирования, однако ее существенным ограничением является возможность использования данного инструмента только для диагностики выгорания у матерей детей, больных шизофренией.
В связи с вышеизложенным одной из центральных задач направления, занимающегося психологией семьи хронически больного, является повышение достоверности и эффективности оценки эмоционального выгорания у родственников, осуществляющих уход за пациентами, страдающими хроническими инвалидизирующими заболеваниями. Другими словами, создание эффективных методов диагностики выгорания у данного контингента.
1.4. Модели исследования родственников больных с аддиктивными расстройствами
В настоящий момент в отечественной наркологии и клинической психологии описание психологии родственников больных с аддиктивными расстройствами, как правило, осуществляется в рамках концепции «созависимости». Подавляющее большинство исследователей, вне зависимости от анализируемых ими явлений, обозначают их как производные «созависимости».
Появление и развитие концепции «созависимости» тесно связано с организацией Al-Anon, представляющей собой группу самопомощи для родственников и друзей больных алкоголизмом, обменивающихся опытом применения программы 12-шагов для решения проблем, связанных с алкоголизацией их близких. Еще в 1940-е гг. жены больных алкоголизмом, посещавших группы АА (Alcoholic Anonymous), организовали собственную группу самопомощи для борьбы с влиянием на них алкоголизации мужей (Haaken, 1993), а в 80-е было создано сообщество CODA (Co-dependent Anonymous), также руководствующееся традициями AA (Beattie, 2001).
Данная концепция появилась в России вместе с Миннесотской моделью, получившей широкое распространение в период острой эпидемии опиоидной наркомании в конце 90-х гг. прошлого столетия. В настоящее время различные варианты адаптации 12-шаговой программы практически повсеместно внедрены в клиниках, занимающихся лечением и реабилитацией наркологических больных.
В основе концепции «созависимости» лежат теоретические конструкты, предполагающие наличие личностной дисфункциональности у родственников аддиктивных больных. Такая личностная дисфункциональность обычно обозначается соответствующим термином – «созависимость» (Чирко, 2005; Москаленко, 2002; Beattie, 2001).
Проведенный нами детальный анализ истории развития и современного состояния концепции «созависимости», а также исследования, в которых для описания родственников аддиктивных больных используется соответствующая терминология (Бочаров, 2015; 2016), показали, что данная концепция часто объединяет слишком противоречивые феномены, пытаясь описать полиморфные явления психической жизни родственников исключительно с позиции их болезненной причастности к центральному патологическому процессу, а именно – аддиктивному расстройству близкого.
Отсутствие терминологической определенности и стремительная генерализации понятия «созависимость» (Бочаров, 2015; Dear, 1996; Haaken, 1993) во многом связаны с активной популяризацией данной концепции при помощи многочисленных книг по самопомощи (так называемых self-help books), позволяющих самостоятельно диагностировать наличие у себя данного недуга на основании часто несогласованных и не имеющих научного подтверждения перечней характеристик личностного и семейного функционирования. Такое развитие концепции, в стиле «научно-популярной литературы», привело к значительным затруднениям в понимании и систематизации эмпирических данных по изучению психологии родственников больных с аддиктивными расстройствами. В то же время сам термин настолько плотно укоренился в сознании специалистов, что в любом разговоре о близких больного, как правило, используются исключительно его производные (например, часто можно услышать сленговое выражение «созики»). Таким образом, сам термин «созависимый» в настоящее время, скорее, выполняет функцию ярлыка, определяя смысловое поле и окрашивая его негативным контекстом, стигматизирующим родственников больного. В настоящее время ярлык «созависимости» может получить любой, кто живет с аддиктом, кто вырос в семье, один из членов которой имел выраженные расстройства характерологического, психического или иного генеза, и/или тот, кто склонен к созданию так называемых созависимых отношений (Артемцева, 2012; Бохан, 2011; Емельянова, 2004; Gotham, 1996; Kenapek, 2013; Rodriguez, 2013; Reyome, 2010).
Помимо стигматизирующего характера, применение концепции созависимости (и используемого ее терминологического аппарата) в качестве методологического основания для изучения психологии родственников аддиктивных больных имеет еще ряд ограничений. В частности, недооценка культуральной специфичности, отсутствие единого определения, а также согласованного описания феноменологии и этиологии данного явления, недостаточная научная обоснованность концепции, акцент на личностной дисфункциональности близких, сочетающийся с недооценкой влияния «бремени» болезни и конструктивно-совладающей активности личности. Детальное обоснование вышеизложенных ограничений представлено нами в предыдущих работах (Бочаров, 2015; 2016).
В связи со сложившейся в отечественной наркологии и клинической психологии ситуацией, обусловленной чрезмерно расширительным применением концепции «созависимости», нами была предпринята попытка обобщения и систематизации имеющихся в литературе данных с целью их последующего переосмысления. Предложенная классификация представляет собой, скорее, наш авторский взгляд на проблему исследования психологии родственников аддиктивных больных. Учитывая условность данного разделения, мы используем его в силу отсутствия целостной методологии изучения психологических состояний родственников больных с химической аддикцией, на роль которой в настоящий момент необоснованно претендует концепция «созависимости». Предлагаемая классификация позволяет сфокусироваться на тех аспектах, которые фактически отражены в представленных в литературе эмпирических исследованиях, но часто затушевываются использованием терминологии концепции «созависимости».
Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной описанию психологии родственников аддиктивных больных, позволил нам условно выделить три основных направления, в рамках которых осуществляется исследование психологии родственников больных с аддиктивными расстройствами.
Первое направление связано с изучением влияния хронического стресса, переживаемого родственниками в связи с болезнью близкого (Бисалиев, 2010; Загородникова, 2013; Orford, 1998а; 2010), а также оценкой материальных, эмоциональных и прочих затрат, сопряженных с заботой о нем. Этот аспект психологии родственников, как правило, называют «бременем болезни» (Hadryś, 2011; Nebhinani, 2013). Итак, авторы, придерживающиеся первого направления, рассматривают близкие родственные отношения с аддиктом в качестве выраженного стресс-фактора, оказывающего продолжительное (хроническое) воздействие на близких больного. При этом влияние стресса, обусловленного воздействием болезни, изучается как на уровне отдельной личности (Бисалиев, 2010; Бохан, 2011; Делеви, 2006; Загородникова, 2013; Arciadono, 2009; Orford, 2010), так и на уровне всей семьи (Березин, 2001; Downs, 1982; Hurcom, 2000). Авторы, опирающиеся на концепцию стрессовой обусловленности процессов, происходящих в семье аддиктивного больного, отмечают, что дистресс, переживаемый его близкими, часто сопровождается деформацией семейных отношений. Неблагоприятными последствиями воздействия выраженных по силе психотравмирующих событий, равно как и хронических повседневных стрессоров, обусловленных болезнью, могут оказываться межличностные конфликты в семье, психопатологические реакции и развивающиеся психосоматические заболевания (Бохан, 2011; Brennan, 1994; Orford, 2013; Velleman, 2010), которые, в свою очередь, определяют дальнейшую дезадаптацию членов семьи больного.
Осуществляя эмпирические исследования в рамках данного направления, авторы концентрируются на влиянии хронического стресса, переживаемого родственниками, при этом изучая:
• защитные механизмы и совладающее поведение членов семьи (Загородникова, 2013; Запесоцкая, 2012; Hurcom, 2000);
• механизмы адаптации семьи к болезни близкого (Березин, 2001; Jackson, 1954; Hurcom, 2000);
• негативные психологические последствия, переживаемые родственниками в связи с появлением в семье больного химической зависимостью (Посохова, 2008; Kahler, 2003; Tempier, 2006; Orford, 2010; Ólafsdóttir, 2018);
• факторы, влияющие на процесс переживания стресса, например, возрастные, гендерные и культуральные особенности (Березин, 2001; Бочаров, 2014; Ahuja, 2003; Forrester, 2008; Orford, 2005; Philpott, 2008);
• протективные факторы, например влияние социальной поддержки (Bhowmick, 2001; Cohen, 1985).
Второе направление базируется на системной теории. Оно рассматривает злоупотребление психоактивными веществами в качестве фактора, стабилизирующего семейный гомеостаз (Эйдемиллер, 2008; McCrady, 1996; Morgan, 2012). В рамках данного направления семья рассматривается как открытая, самоорганизующаяся система, где поведение членов семьи определяется особенностями функционирования семьи как целого и служит для поддержания внутрисемейного гомеостаза (Эйдемиллер, 2003). Семейная система может оставаться стабильной, сохраняя «патологическое равновесие» (pathological equilibrium, Smilkstein, 1980), при котором алкоголизация или наркотизация одного из родственников принимается семьей и выступает как средство достижения стабильности.
Рассмотрение семьи как системы позволяет определить роль, которую наркотическая зависимость одного из членов семьи играет в процессе поддержания стабильности всей семьи (McCrady, 1996). Аддикция в этом случае рассматривается как пусть и патологический, но достаточно эффективный способ компенсации семейной дисгармонии. Так, например, употребление алкоголя может помогать сохранять стабильность семейных ролей, способствовать выражению аффекта, позволяет достичь более глубокого уровня интимности между членами семьи, дает возможность выносить на обсуждение темы, которых семья обычно избегает в период трезвости. Такие явления условно обозначаются как «adaptive consequences of drinking» – «адаптивные последствия алкоголизации» (Davis, 1974; Frankenstein, 1985; Shoham, 2007).
Определенные паттерны поведения в семьях аддиктивных больных жестко ассоциированы с фазами заболевания, наркотическая зависимость, в сущности, выступает в качестве механизма своеобразного усиления гибкости семейной системы. Такое усиление достигается за счет способности семьи колебаться между фазами интоксикации и абстиненции, по мере необходимости используя различный поведенческий репертуар. При этом попытки удерживаться лишь в фазе абстиненции значительно уменьшают гибкость системы и вызывают выраженный дискомфорт у членов семьи (Morgan, 2012).
В рамках данного направления исследуются:
• психологический «смысл» заболевания, адаптации и компенсации семейных дисгармоний (Березин, 2001; McCrady, 1996; Morgan, 2012);
• границы семьи (Березин, 2001; Ваисов, 2003; 2008);
• семейные роли и паттерны поведения, которые характерны для членов семьи аддиктивного больного и обусловлены их неосознанным стремлением поддерживать патологическое равновесие в семье (Ваисов, 2003; Городнова, 2004; Davis, 1974; Frankenstein, 1985; Shoham, 2007; Smilkstein, 1980; Watzlawick, 2011).
Третье направление делает акцент на исследовании «личностной дисфункциональности» / «созависимости» и, по сути, продолжает исследовательскую традицию, осуществляемую в рамках гипотез о личностной дисфункциональности (disturbed personality hypothesis) и декомпенсации (decompensation hypothesis), выдвигаемых различными авторами для интерпретации психологических особенностей жен больных алкоголизмом в 50-е гг. прошлого столетия (Futterman 1953; Igersheimer, 1959; Kalashian, 1959; Price, 1945).
Основополагающий постулат концепции «созависимости», заключающийся в том, что все члены семьи, в которой есть больной алкоголизмом или наркотической зависимостью, будут демонстрировать проявления «созависимости» (Beattie, 1989; Cermak, 1986; Whitfield, 1987), фактически исходит из медицинской концепции, стремящейся описать поведение родственников с точки зрения выраженности проявления анормальных тенденций – психопатологии. Следует сказать, что данное предположение (обязательное наличие психопатологических проявлений) не имеет достаточных эмпирических оснований, как и сама доктрина «созависимости», которая неоднократно подвергалась и ныне подвергается критике зарубежного научного сообщества (Calderwood, 2014; Dear, 2004; Haaken, 1993; Harper, 1990; Lee, 2014). Попытки определить «созависимость» в рамках международных классификаций болезни, предпринятые, например, Т. Cermak, не увенчались успехом. Так, до настоящего времени, несмотря на широкую распространенность данной концепции и ее популярность в среде наркологов, официального статуса «созависимости» как психопатологической категории не существует (Cermak, 1986).
В настоящее время за рубежом концепция «созависимости» часто подвергается резкой критике и тем не менее продолжает оставаться моделью, используемой в качестве основания для проведения эмпирических исследований и разработки терапевтических интервенций (Bortolon, 2016; Freydoni, 2015; Zielinski, 2019).
Многочисленные критические замечания в адрес концепции «созависимости» отражают ее противоречивость и необходимость переосмысления.
Так, некоторые авторы отмечают, что данная концепция искажает представление об облике женщины, интерпретируя поведение, традиционно ассоциирующееся с женской ролью в семье, как личностную неадекватность и дисфункциональность (Dear, 1996). Критикуя концепцию, исследователи подчеркивают, что когнитивные и поведенческие паттерны, называемые «созависимостью», скорее отражают выраженную конформность и приверженность стереотипическому социально заданному феминному типу поведения (Appel, 1991; Babcock, 1995; Haaken, 1993; Hagan, 1989; Raven, 1994; Van Wormer, 1989). Следует отметить, что существуют данные, подтверждающие наличие выраженной взаимосвязи феминности и «созависимости» (Dear, 2002).
Другие авторы подчеркивают неоднозначность определений, несогласованность описаний феноменологии и этиологии данного явления, недостаточную научную обоснованность данного конструкта (Бочаров, 2015; Dear, 2004; Gotham, 1996).
Третьи рассматривают концепцию «созависимости» как явно стигматизирующую (Collins, 1993; Calderwood, 2014; Lee, 2014).
Четвертые подчеркивают, что концепция «созависимости» базируется на англоцентристской модели культурных ценностей, ставящей во главу угла личностную автономию, что может вступать в противоречие с культурными ценностями социальных систем, в которых поведение индивида определяется семейными традициями и поощряется взаимозависимый (опекающий) стиль семенных отношений, не укладывающийся в представление о «здоровых границах», характерное для американской семейной системы (Бочаров, 2015; Borovoy, 2001; Chang, 2012; Granello, 1998; Inclan, 1992; Kwon, 2001). В этой связи простой перенос концепции «созависимости» в российскую действительность, осуществляемый без оценки особенностей культурных ценностей контингента, обращающегося за помощью, часто становится результатом гипердиагностики, когда приемлемое и социально одобряемое взаимодействие в семье интерпретируется как патологический процесс «созависимости». По сути, сам термин «созависимости» представляет собой экспансию проамериканского эталона межличностной дистанции в другие культуры.
Поскольку разрабатываемая нами методология изучения психологических особенностей и переживаний родственников, опекающих больных с аддиктивными расстройствами, базируется на концептуальных основах, проистекающих из теории стресса, целесообразно более подробно остановиться на первом из выделенных нами при проведении классификации направлений и более детально проанализировать историю его развития и достижений в области исследования психологии родственников аддиктов.
