Юрий Быков
Титаны психиатрии XX столетия

© П.В. Морозов, Р.А. Беккер, Ю.В. Быков, 2020

© ИД «Городец», 2020

* * *

Предисловие

Книга, которую читатель держит в руках, посвящена четырем великим ученым XX века, внесшим в свое время наиболее значительный вклад в формирование современной научной психиатрии в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, – Эмилю Крепелину, Ойгену Блёйлеру, Зигмунду Фрейду и Карлу Ясперсу.

Каждый из них шел к главной цели ученого – приблизиться к пониманию природы психических заболеваний и, шире, к пониманию общего устройства человеческой психики, как здоровой, так и больной – собственным, уникальным путем. Некоторые даже враждовали между собой. Тем не менее научные идеи, сформулированные в свое время каждым из этих великих психиатров, актуальны и по сей день. Идеи каждого и сегодня продолжают оказывать мощное влияние на научную мысль, причем как в психиатрии, так и в фундаментальных нейронауках, и в философии.

О каждом из этих замечательных ученых к настоящему времени написано столько разнообразной литературы, что, казалось бы, о них невозможно сказать что-то новое. Но авторам этой книги, на мой взгляд, это удалось.

Во-первых, они постарались придать ей человеческое измерение, показать каждого героя не только как ученого, но и как обычного человека: его чувства и эмоции, достоинства и недостатки, сильные и слабые стороны характера, вредные привычки, религиозные, моральные, политические и философские убеждения, нередко и ошибки и заблуждения.

Поэтому же авторы подробно показывают стиль отношений каждого из этих выдающихся ученых с учениками и последователями, учителями, руководителями и наставниками, с членами семей и с некоторыми наиболее значимыми для развития их теоретических воззрений пациентами.

Создатели книги подробно рассказывают, как росли и личностно развивались эти великие ученые в детстве, в отрочестве, в университетские годы, каким образом условия их жизни и развития создали их теми, кем они в итоге стали. Например, для понимания личности Карла Ясперса и того, почему он стал великим теоретиком психиатрии и так много успел в жизни и в науке, очень важен тот факт, что он с детства страдал бронхоэктатической болезнью и жил с ощущением ограниченности отпущенного ему срока.

Во-вторых, прекрасно понимая, что «из ничего и возникает ничто» и что развитие науки всегда зиждется на прочном фундаменте предшествующего знания, авторы постарались поместить развитие идей, высказанных этими учеными, в исторический контекст, показать влияние идей их предшественников, непосредственных учителей и наставников, на них самих, на их научное мировоззрение и на формирование тех идей и концепций, которые впоследствии принесли каждому из них всемирную славу и известность.

Важно, что в книге не просто отдается дань уважения выдающимся предшественникам великих ученых, о которых идет речь. Авторы постарались показать неразрывную связь времен и в некоторых случаях подробно осветить вклад предтечи в науку. Ведь зачастую герои этой книги отрицали идеи предшественников. Например, именно это делал Эмиль Крепелин: он, с одной стороны, отрицал вульгарный материализм Вильгельма Гризингера и «мозговую мифологию» Теодора Мейнерта, а с другой – идеалистические, богоискательские трактовки природы психических заболеваний в духе Иоганна Гейнрота.

В некоторых других случаях в книге идет речь о творческом развитии, дополнении и усовершенствовании тем или иным ученым идей предшественников или об их применении в новой, неожиданной области, например, рассказ о том, как Ойген Блёйлер использовал идеи ассоциативной психологии Иоганна Гербарта для объяснения природы шизофрении.

Чтобы показать диалектическую связь времен, авторы достаточно подробно рассказывают и о детях великих ученых, продолживших дело отцов (Анна Фрейд, Манфред Блёйлер), а также о учениках и последователях, в том числе тех, кто позднее вступил в конфликт с учителем (например, Карл Юнг по отношению к Зигмунду Фрейду). В книге также продемонстрировано, каким образом идеи, высказанные великими, преломляются в современной психиатрической мысли, в том числе в существующих классификациях психических заболеваний, которые не случайно называют «неокрепелинианскими».

Безусловно, достаточно трудно живым языком рассказывать о трудах германоязычной психиатрии, просто и доступно излагать основные мысли концепций титанов психиатрии, но, на мой взгляд, авторы достигли цели: побудить человека, прочитавшего этот труд, самостоятельно искать дополнительную информацию о личностях, встреченных на этих страницах, – и о предшественниках, учителях и наставниках героев книги, и об их учениках и последователях.

В-третьих, создатели книги постоянно подчеркивают и подтверждают историческими примерами как правомерность существования психиатрии как отдельной научной дисциплины, так и ее неразрывную связь с неврологией, нейробиологией и общей соматической медициной. Проиллюстрировано и то, каким образом герои книги, каждый со своей стороны, способствовали зарождению и развитию интегративного биопсихосоциального подхода, который сегодня в психиатрии стал мейнстримом.

Не менее важен, на мой взгляд, гуманистический заряд книги. Авторы систематически показывают тесную историческую связь психиатрии и философии – более тесную, чем связь философии и общей соматической медицины, – и на исторических примерах доказывают, что без прочного идейно-философского, гуманистического базиса невозможны ни понимание психиатрии, ни ее дальнейшее развитие.

Наконец, в-четвертых, важным достоинством этой книги является то, что авторы приводят в ней множество малоизвестных и редко упоминаемых фактов, например, историю об особом отношении Зигмунда Фрейда к России и русской культуре, к Одессе, или сведения о влиянии идей Фрейда на формирование послевоенной конституции Австрии.

На мой взгляд, «Титаны психиатрии» могут стать настольной книгой каждого психиатра – и юного, и опытного.

Сергей Овсянников,

доктор медицинских наук,

профессор

Эмиль Крепелин

Эмиль Крепелин

Emil Kraepelin

(1856–1926)

История жизни

Детство и юность

Эмиль Крепелин (Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин) родился 15 февраля 1856 года в маленьком городке Нойштрелиц, принадлежавшем герцогству Мекленбург-Стрелиц в Северной Германии. Его отец, Карл Вильгельм Крепелин (18171882), в молодости был актером и оперным певцом, а позже стал учителем музыки. Родители Э. Крепелина развелись в 1870 году (его отец имел алкогольную зависимость). После развода родителей Э. Крепелин остался с матерью, Эмили. У Э. Крепелина был старший брат Карл (1848–1915), старше Эмиля на 10 лет. В дальнейшем К. Крепелин стал известным ученым-натуралистом, зоологом и ботаником, прежде всего арахнологом, занимал должности профессора математики и естественных наук в Гамбурге и Лейпциге, а впоследствии был назначен директором гамбургского Музея естествознания.

На протяжении всей жизни Э. Крепелин поддерживал со старшим братом тесную связь. Можно сказать даже, что он находился в некоторой психологической зависимости от старшего брата, сохранившейся у Эмиля до самой смерти Карла. Известно, что именно под влиянием Карла, всегда доминировавшего в их отношениях, юный Эмиль стал интересоваться биологией.

К. Крепелин занимался среди прочего систематикой и классификацией простейших и насекомых. Между тем биологические классификации, в отличие от клинических, подразумевают однозначность (насекомое относится либо к одному виду, либо к другому, и даже если виды близкородственны, они все равно разные, и любое насекомое может быть однозначно отнесено либо к одному виду, либо к другому). Возможно, что идею такой же жесткой дихотомии, но уже применительно к систематике психических заболеваний, Э. Крепелин позаимствовал у брата Карла. Существует гипотеза, что бинарная, дихотомическая классификация психических заболеваний, предложенная Э. Крепелиным, подразумевающая жесткое разделение между деменцией прекокс и маниакально-депрессивным психозом (МДП) и не предусматривающая никаких промежуточных градаций, зародилась именно на почве чтения трудов старшего брата Карла.

Старший брат Эмиля Крепелина – Карл (1848–915)

У Э. Крепелина, кроме уже упоминавшегося Карла, был еще один старший брат, Оттон, и сестра. Как часто случалось в XIX веке, во времена, когда младенческая и детская смертность была очень высокой, в семье Крепелин было больше детей, но остальные братья и сестры Эмиля умерли в раннем детстве, и данные о них не сохранились.

Студенческие годы в Лейпциге

В 1874 году, после окончания местной школы Э. Крепелин поступил на медицинский факультет Лейпцигского университета. Как было принято в то время у немецких студентов разных специальностей (не только будущих медиков), для расширения кругозора и для ознакомления с с различными научными школами студенты обычно завершали образование уже в другом университете, не в том же, куда поступали (порой за время обучения студент успевал сменить три или четыре университета, что считалось нормой). Так же сделал юный Э. Крепелин и в 1878 году окончил медицинский факультет в Вюрцбурге.

Ординатура в Вюрцбурге под руководством Франца фон Ринекера и Бернхарда фон Гуддена

Уже в ранние студенческие годы Э. Крепелин проявил интерес к психиатрии. В 1877 году (то есть за год до окончания университета и получения диплома врача) он начал работать «помощником врача» (по современным понятиям, ординатором или ассистентом) в психиатрической больнице Вюрцбурга под руководством своего первого наставника, известного в то время немецкого психиатра, невропатолога и фармаколога Франца фон Ринекера (1811–1883).

Первые впечатления от работы в психиатрической клинике у Э. Крепелина, по его воспоминаниям, были очень сильными и не вполне приятными. Сам он позднее писал об этом так: «Вначале работа в палате меня очень расстроила… Интенсивность работы была непривычной для меня. Будоражащие впечатления и острое чувство личной ответственности за больных преследовали меня во сне и вызывали у меня кошмары. Поэтому после первых 14 дней работы в клинике я сказал Францу фон Ринекеру, что я, наверное, не выдержу этой работы сколько-нибудь долгое время… Фон Ринекер только улыбнулся и сказал, что с такими же трудностями сталкиваются многие другие молодые врачи и ассистенты и что это пройдет со временем. И действительно, я смог преодолеть трудности акклиматизации через несколько недель» [Kraepelin, 1987].

В Вюрцбурге в марте 1878 года Э. Крепелин сдал первый (теоретический) экзамен, Rigorosum. В июле того же 1878 года он сдал государственный клинический экзамен на звание врача-психиатра, Staatsexamen, а 9 августа 1878 года завершил апробацию (Zustimmung) и стал, таким образом, сертифицированным психиатром.

Франц фон Ринекер (1811–1883)

В том же Вюрцбурге, затем в Мюнхене, после завершения своего высшего медицинского образования Э. Крепелин написал диссертацию на звание доктора медицины, озаглавленную «О месте психологии в психиатрии». Руководил его работой знаменитый немецкий психиатр, нейроанатом, нейрогистолог и невропатолог Иоганн Бернхард Алоиз фон Гудден (личный врач короля Баварии Людвига II; впоследствии фон Гудден трагически погиб, катаясь вместе с королем на лодке по озеру в районе крепости Шлоссберг). Защитил диссертацию Крепелин уже позднее, в Лейпциге.

Примерно в то же время Э. Крепелин познакомился в Вюрцбурге с писателем, позже ставшим его пациентом, – Оскаром Паниззой.

Даже в молодости Э. Крепелин расходился во взглядах со своими первыми научными руководителями. В частности, Б. фон Гудден был известным сторонником теории, что все без исключения психические заболевания вызываются органической патологией ЦНС, и если наши данные пока не позволяют увидеть этого для таких, например, заболеваний, как МДП, то лишь потому, что доступные нам методы патогистологического исследования головного мозга слишком грубы. Поэтому Б. фон Гудден активно выступал за всемерное расширение исследований в области патогистологии головного мозга и за совершенствование их методов, полагая, что именно в этой области лежит ключ к разгадке природы психических заболеваний.

Иоганн Бернхард Алоиз фон Гудден (1824–1886)

В то же время юный Э. Крепелин полагал, что причины психических заболеваний гораздо сложнее и многообразнее и не сводятся лишь к «тонкой» органической патологии головного мозга, пока не обнаруживаемой доступными методами. Он считал, что в развитии психических заболеваний играют важную роль также психологические и социальные факторы, и определял себя как «психиатра со склонностью к психологии» [Kraepelin, 1883]. Известно, что Б. фон Гудден критиковал Э. Крепелина за «недостаточное внимание к изучению анатомии и патогистологии головного мозга» и считал его «ленивым». Возможно, на самом деле одной из причин того, что Э. Крепелин недолюбливал анатомию и патогистологию головного мозга и с юных лет предпочитал сосредоточиться на изучении психологии и описательной феноменологии психических заболеваний, были проблемы со зрением: ему объективно тяжело было работать с микроскопом.

Когда 13 июня 1886 года Б. фон Гудден трагически погиб, Э. Крепелин, несмотря на разногласия с учителем и суровую критику с его стороны, сильно горевал. В то же время позднее ученый признавался, что, «хоть это и нехорошо так говорить, но после смерти Б. фон Гуддена я испытал некоторое душевное облегчение, зная, что теперь меня никто не будет критиковать за леность в отношении изучения анатомии и гистологии головного мозга и никто не будет мешать моему увлечению психологией и описательной феноменологией психических заболеваний» [Kraepelin, 1987].

Защита докторской диссертации в Мюнхене, возвращение в Лейпциг и дружба с Вильгельмом Вундтом

В 1879 году Э. Крепелин решил получить степень доктора медицины и с этой целью поступил в Мюнхенский университет.

После этого он вернулся в Лейпциг. Там он познакомился и некоторое время работал под руководством знаменитого невропатолога и нейрогистолога Пауля Флексига (1847–1929) и невропатолога, электрофизиолога и нейрогистолога Вильгельма Эрба (1840–1921). Под руководством Пауля Флексига Крепелин продолжил изучение анатомии и гистологии головного мозга, начатое в Вюрцбурге и в Мюнхене.

У Вильгельма Эрба Э. Крепелин учился электрофизиологии, электродиагностике и электротерапии.

Пауль Эмиль Флексиг (1847–1929)

Именно в Лейпциге возникли тесные личные и научные контакты Крепелина с основателем учения факультетской психологии и экспериментальной психологии Вильгельмом Максимилианом Вундтом (1832–1920), известным немецким врачом, психологом, философом и физиологом. Ко времени появления Э. Крепелина в Лейпциге В. Вундт стал полным профессором Лейпцигского университета.

Предложенная В. Вундтом теория «факультетов» (отдельных психологических сущностей и способностей в рамках целостной человеческой психики, таких, как когнитивные способности, способность к эмоциональному сопереживанию и др.) и постулированная им возможность изучать эти сущности по отдельности, независимо друг от друга, оказали огромное влияние на становление всей немецкой психологии и психиатрии как науки. До В. Вундта человеческая психика воспринималась как нечто целостное и неделимое, не поддающееся выделению отдельных аспектов и способностей и раздельному их изучению и нередко даже как нечто религиозно-мистическое, принципиально непознаваемое и необъяснимое. Вундт способствовал зарождению научных основ психологии и психиатрии, показав, что отдельные психологические сущности и феномены человеческой психики, например, эмоции и процессы мышления, могут изучаться раздельно и независимо друг от друга.

Вильгельм Генрих Эрб (1840–1921)

Вильгельм Максимилиан Вундт (1832–1920)

До В. Вундта психология была сугубо описательной наукой, а все психологические теории носили чисто умозрительный характер и считались не подлежащими проверке в психологическом эксперименте. Именно Вундт ввел в психологию метод психологического эксперимента. Его целью было добиться того, чтобы психология встала в один ряд с другими естественными науками, которые базировались на экспериментально проверяемых (верифицируемых) гипотезах, чтобы психология использовала психологический эксперимент как метод получения новых научных данных и тем самым заслужила авторитет и уважение среди других наук.

Первая в мире лаборатория экспериментальной психологии была основана В. Вундтом в Лейпциге в 1879 году. Именно этот момент сегодня рассматривается как момент рождения современной научной психологии.

Идеи В. Вундта о необходимости строгой научной базы для психологии, проверяемости любых гипотез, о ценности психологического эксперимента в психологии оказали настолько серьезное положительное влияние на формирование Э. Крепелина как ученого и на его научные взгляды, что этот вклад сегодня трудно переоценить. Крепелин с огромным энтузиазмом работал в лаборатории экспериментальной психологии. Именно тогда стали очевидными и его преданность научным исследованиям, и особый интерес к применению методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, клинической психопатологии и описательной феноменологии в психиатрии – интерес, который он сохранил на всю жизнь.

Вильгельм Гризингер (1817–1868)

В то же время В. Вундт, в отличие от Вильгельма Гризингера (1817–1868), который рассматривал все психологические феномены как обязательно имеющие материальный субстрат (грубо говоря, тот или иной участок головного мозга), решительновозражал против механического сведения всей психологии к изучению «строения и функционирования головного мозга», против чрезмерного материализма в психологии, против представления о психологических феноменах как о «жестко закодированных в определенных областях головного мозга ассоциациях» («ассоциативная психология»). Еще более резко он возражал против однажды высказанной В. Гризингером в полемике точке зрения, что «пока головной мозг, его строение и функции, не изучен полностью, нет ни смысла, ни необходимости изучать психологические феномены, и потому современная психология занимается околонаучной чушью, граничащей с мистикой».

Подобная радикально-материалистическая трактовка была популярна в немецкой психологии на заре изучения строения головного мозга. Открытия Б. фон Гуддена – микротомирование срезов и новые методы окраски нервных тканей, – казалось, открывали широчайшие возможности: скоро о головном мозге станет известно все или почти все, а психология станет подразделом анатомии и физиологии головного мозга, полагали исследователи. Однако со времени, когда ученые стали понимать, насколько сложен головной мозг, насколько ограничены наши возможности его изученияи понимания (даже сегодня мы знаем довольно мало), насколько мы далеки от возможности привязать все наблюдаемые психические и психологические феномены к их материальным субстратам и насколько глупо отказываться от изучения психологических феноменов лишь потому, что их материальный субстрат пока не обнаружен, такая трактовка стала терять популярность. Одним из последних представителей радикально-материалистического течения в немецкой психологии был Иоганн Фридрих Гербарт (1776–1841).

Иоганн Фридрих Гербарт (1776–1841)

Стоит отметить, что свойственное В. Вундту неприятие идей радикального материализма (сведения всех психологических феноменов к органическим, материальным причинам) и «зацикленности на изучении строения и функционирования головного мозга», свойственной таким исследователям, как Б. фон Гудден, В. Гризингер, Теодор Херманн Мейнерт (1833–1892), очень хорошо легло на неприязнь к изучению патогистологии головного мозга, уже имевшуюся у Э. Крепелина еще до знакомства с В. Вундтом (отчасти возникшую вследствие объективных проблем со зрением), на конфликты с Б. фон Гудденом и на острый интерес к природе психологических феноменов, имевшийся уже тогда.

Идеи В. Вундта об психологическом эксперименте очень сильно впечатлили молодого Э. Крепелина во время работы в Лейпциге. Важно, что применение эксперимента в психологии позволяло до некоторой степени игнорировать глубокие эпистемологические, философские различия между психическими и физиологическими феноменами и на время забыть, что физический, материальный субстрат наблюдаемых психических феноменов пока неизвестен – то есть воспринимать головной мозг и психику как своего рода «черные ящики». Это снимало у Э. Крепелина чувство вины за «недостаточное внимание к изучению строения и патологии головного мозга», в чем его в свое время упрекал Б. фон Гудден. Трактовка головного мозга и психики как «черного ящика» позволяла считать необязательным глубокое изучение деталей строения головного мозга для изучения механизмов его функционирования, но тем не менее позволяла воспринимать изучаемую область как строго научную, базирующуюся на эксперименте.

Идеи Вундта были на самом деле гораздо глубже, детальнее и проработаннее, чем может показаться при поверхностном изложении, сделанном в этой книге. При этом Э. Крепелин, творчески переработав их применительно к психиатрии, значительно упростил и унифицировал, оставив лишь то, что представлялось ему важным. Поэтому если знакомиться с экспериментальной психологией и факультетской психологией В. Вундта не по первоисточнику (текстам самого В. Вундта), а по текстам Э. Крепелина, она может показаться гораздо более простой и унифицированной, чем она на самом деле.

Именно в период учебы и работы в Лейпциге Э. Крепелин написал свой первый научный труд – «О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней» («Über den Einfluss akuter Krankheiten auf die Entstehung von Geisteskrankheiten»).

Весьма воодушевившись плодотворной совместной работой с В. Вундтом, в 1883 году молодой (27 лет) Э. Крепелин написал свой первый компендиум (сборник) по психиатрии («Compendium der Psychiatrie: Zum Gebrauche fur Studierende und Aerzte»»). Эта книга стала предшественником (формально – первым выпуском) его знаменитого классического «Учебника психиатрии» («Ein Lehrbuch der Psychiatrie»), выдержавшего девять переизданий и неоднократно дополнявшегося, расширявшегося и видоизменявшегося автором при переизданиях. Последнее, девятое, издание состояло из четырех томов общим объемом 2425 страниц, что примерно в 10 раз больше первого издания. Оно увидело свет только в 1926 году, уже после смерти самого Э. Крепелина.

Э. Крепелин вел активную дружескую переписку с В. Вундтом, в том числе по научным вопросам (вплоть до кончины В. Вундта в 1920 году), и несколько раз посещал его лично. В своих публикациях Э. Крепелин неоднократно подчеркивал важность работы с В. Вундтом и значение его идей для развития клинического мышления.

Из-за того, что, увлекшись изучением только-только зарождавшейся экспериментальной психологии, Э. Крепелин проводил в основанной В. Вундтом лаборатории большую часть времени, он вольно или невольно стал уделять меньше внимания пациентам и клинической работе с ними. Сохранились данные, что П. Флексиг, один из руководителей Лейпцигской клиники, был очень недоволен таким поведением Э. Крепелина и всего через четыре месяца от начала его врачебной деятельности уволил его с должности врача, обвинив в «пренебрежении к пациентам и клинической работе с ними». Из-за этого в 1883 году Э. Крепелин перешел в Лейпцигский университет на исследовательскую должность, не подразумевавшую непосредственной клинической работы.