Вячеслав Николаевич Бетин
Периметрия и периметры. Записки дилетанта
О графическом изображении зрительной функции
«Остров видения» очень наглядно иллюстрирует световую чувствительность глаза (канала зрительного анализатора) в различных участках поля зрения. Но неверно называть «остров» изображением поля зрения, как это встречается в некоторых источниках. В таком графическом представлении поле зрения – это площадь, которую занимает остров. А сам «остров видения» – трехмерная функция световой чувствительности, построенная на этой площади.
Если рассматривать глаз человека, как приемник электромагнитных волн видимого спектра, то можно говорить о функции светочувствительности, как о диаграмме направленности своеобразной приемной антенны с чувствительностью максимальной на линии взора, уменьшающейся к периферии и с «мертвыми» зонами (провалами) в районах слепого пятна и скотом. Для каждой длины волны (для каждого цвета) диаграмма направленности (чувствительности) будет иметь свою конфигурацию.
На мой взгляд, такое представление ближе к физической сущности процесса (акта) зрения, чем абстрактный «остров видения».
О названиях
«Новости глаукомы» – один из самых авторитетных и популярных офтальмологических журналов.
Не будем придираться к названию, ссылаясь на правила русского языка (было бы правильнее «Новости О глаукоме», а просто попробуем подставить вместо глаукомы название любого другого заболевания.
Если не уходить далеко от офтальмологии, то можем получить:
«Новости косоглазия», «Новости миопии», «Новости халязиона» и т. д.
Можно долго развлекаться, подставляя названия заболеваний других органов. Особенно ЗППП.
На первое же место поставим «Новости геморроя». Согласитесь, что когда он (геморрой) появляется в чьей-то жизни, то становится не менее проблемным и значимым, чем глаукома.
«Национальное руководство по глаукоме». Опять – «велика и могуча русская языка». Повторим предыдущий прием в приложении к Руководству.
«Национальное руководство по геморрою»?
Наверное, все-таки, должно быть руководство по диагностике и лечению заболевания, а не руководство по заболеванию.
Кто шил костюм?
«– Кто шил костюм?
– Мы!»
Из монолога Петра Мирецкого в исполнении Аркадия Райкина
«Национальное руководство по глаукоме» (2015 г., 3-е издание) – солидное толстое пособие для практикующих офтальмологов, выдержавшее уже три[7] издания. Есть в нем и раздел, посвященный периметрии: 5.8. «Исследование поля зрения».
Возможно, в этом руководстве наиболее наглядно продемонстрировано поверхностное и неуважительное отношение некоторых офтальмологов к периметрии. Весь раздел, посвященный этой теме, скомпонован очень небрежно. Складывается ощущение, что надерганы обрывочные куски информации из разных источников (включая самые древние) и свалены в кучу, практически без попытки ее осмысления, упорядочивания и систематизации. Чем-то напоминает курсовую работу студента-троечника.
Цитирую:
«Поле зрения является одной из важнейших базовых функций организма, определение которой входит в обязательный минимум функциональных исследований, необходимых для постановки диагноза. Поле зрения – это пространство, воспринимаемое глазом при неподвижном взгляде».
Здесь, если следовать логике и правилам русского языка (заметим, что оба предложения расположены в одном абзаце), нас пытаются убедить, что одной из важнейших функций организма является пространство, воспринимаемое глазом! (любители цитировать Богословского не к месту нервно курят в стороне).
Далее, из заголовка подраздела читатель узнает, что кампиметрия – исследование поля зрения на плоскости (а не исследование с помощью стимулов, предъявляемых на плоскости).
Попутно, верстальщики, с благословления редакторов, озадачивают двумя рисунками из предыдущего раздела. По всей видимости, экономили бумагу (в Руководстве 456 страниц, и, наверное, лишняя страничка не укладывалась в отпущенный лимит целлюлозы).
Затем подробно (почти на страницу) описывается, как правильно (по мнению авторов) проводить кампиметрию. Оказывается, для этого, всего-навсего, нужно найти черную доску размером 2х2 метра (!), запастись мелком и не забыть логарифмические таблицы. Рассказано как определить тангенс и как по нему найти в чудо-таблицах соответствующий угол. И все это – в издании 2015 года[8].
Насыщен неточностями подраздел «Подготовка пациента».
Какое отношение к подготовке пациента к обследованию имеет фраза «обследование проводится монокулярно»? Наверное, не помешало бы уточнение «…и поэтому необследуемый глаз изолируется от световых раздражителей, например – закрывается непрозрачной повязкой».
Что такое «корригирующая линза, соответствующая возрасту»? Представьте офтальмолога-периметриста, узнавшего возраст пациента и устанавливающего в периметр линзу на основании только этих данных, или человека, пришедшего в салон оптики и спрашивающего: «Нет ли у вас очков для 48-летних?».
Неожиданно (напомню, что речь идет о подготовке пациента), возникает фраза «встроенная видеокамера позволяет точно позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка». Как это соотнести с подготовкой? Если речь идет о подготовке (расширении) узкого зрачка с помощью медриатиков, то, наверное, сначала следует сказать об оптимальных (для проведения периметрии) размерах зрачка, затем упомянуть о возможном (с помощью камеры) способе определения этого размера, а уже потом рекомендовать способ коррекции диаметра зрачка. Кроме того, весьма загадочно звучит «…наличие медриаза также нежелательно …». Если «также», то значит ранее должны были упомянуты еще какие-то нежелательные факторы. Где они?
И возвращаясь к вышеупомянутой фразе, следует заметить, что видеокамера не может ПОЗИЦИОНИРОВАТЬ глаз, она может только определять и контролировать его положение относительно какого-то исходного положения.
А вот про «эффект обучения» следовало бы разъяснить, что это такое и как может повлиять на результаты обследования.
Присутствует в разделе устаревшая информация. Есть пропуски слов. Не везде текст разбит на абзацы, как того требует содержание текста.
Если найдется свободное время, перечитайте (внимательно!) эту часть Руководства. Вас ожидает множество «открытий», как в периметрии, так и в области русского языка.
В общем – курсовая работа на тему «Периметрия», еле-еле тянущая на «уд.».
Вы имеете право спросить: «Кто писал этот раздел?» «Мы!» – ответят хором четыре десятка соавторов руководства, возможно, не до конца понимая, что подставились (по крайней мере – по разделу 5.8), подписавшись под примечанием «Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов».
Бедная периметрия… Золушка офтальмологии. Досталось ей даже в государственных документах. Об этом – в следующей записке.
О «золотом» и других стандартах
В отечественных и зарубежных трудах очень часто встречается такая фраза: «анализатор поля зрения Hamphrey – «Золотой стандарт» периметрии». Естественно, что присутствует эта формулировка и в рекламных проспектах фирмы ZEISS AG, откуда, думаю, она и пошла по миру.
Специалисты предприятия, выпускающего периметры Oculus, более скромны (а, может быть, просто не успели первыми сделать этот удачный маркетинговый ход) и объективны. Процитирую абзац из их рекламного проспекта:
«Стандарт Гольдмана – Золотой стандарт периметрии. Международным стандартом периметрии является стандарт Гольдмана (Goldmann). Периметры, отвечающие стандартам Гольдмана, используют стандартизированные размеры, форму и яркость стимулов, а также яркость фонового освещения, что позволяет офтальмологам всего Мира «говорить на общем языке периметрии» между собой. Все компьютерные периметры фирмы Oculus отвечают стандартам Гольдмана».
Призываю всех не тиражировать рекламу Hamphrey и понять, что прибор (даже, самый совершенный) не может быть стандартом, тем более – «золотым». Прибор может только соответствовать требованиям стандарта или не соответствовать.
Чему же должны соответствовать современные периметры? На сегодня действуют: международный стандарт ISO 12866:1999 «Офтальмологические приборы – периметры» и российский ГОСТ Р ИСО 12866–2011 ГСИ «Периметры офтальмологические. Технические требования и методы испытаний», введенный в действие с 05.01.2013 г.
Если бы я специально занимался вылавливанием ошибок в информации о периметрии, то этот ГОСТ, несомненно, был бы моей самой большой удачей. Можно сказать, что это – всем косякам косяк и всем хомутам хомут.
Обладая не очень богатым словарным запасом, буду с трудом комментировать написанное в ГОСУДАРСТВЕННОМ стандарте, не используя ненормативную лексику; попутно достанется и ISO.
Итак, начнем.
«Область применения. Настоящий стандарт совместно с ИСО 15004 устанавливает требования и методы проверки офтальмологических приборов – периметров, предназначенных для определения дифференциальной световой чувствительности поля зрения человека путем субъективного обнаружения наличия светового стимула на фоновой поверхности с заданной освещенностью».
Ищем авторов этой нетленки. Находим:
«Сведения о стандарте: Подготовлен Федеральным государственным унитарным предприятием «Всероссийский научно-исследовательский институт оптико-физических измерений» (ФГУП «ВНИИОФИ») на основе собственного аутентичного перевода на русский язык стандарта, указанного в пункте 4 (ISO 12866:1999 «Ophthalmic instruments – Perimeters»)».
Теперь, заподозрив, как всегда, Запад в очередных происках, читаем первоисточник:
«This International Standard specifies requirements and test methods for instruments designed to assess differential light sensitivity in the visual field by the subjective detection of the presence of test stimuli on a defined background».
И делаем машинный перевод:
«Настоящий международный стандарт устанавливает требования и методы испытаний приборов, предназначенных для оценки дифференциальной светочувствительности В(!) поле зрения путем субъективного обнаружения наличия тестовых стимулов на определенном фоне».
Как видите, машина перевела правильнее переводчиков ВНИИОФИ и главное – с сохранением истинного (если не сказать здравого) смысла.
Аналогично, с завидным постоянством, переведен и п.3.2.
ГОСТ: «3.2 периметр: Прибор, предназначенный для определения дифференциальной световой чувствительности поля зрения человека путем субъективного обнаружения наличия светового стимула на фоновой поверхности прибора с заданной освещенностью».
ISO: «3.2 perimeter – instrument to assess differential light sensitivity in the visual field by detection of the presence of test stimuli on a defined background».
Машинный перевод:
«3.2 периметр – прибор для оценки дифференциальной светочувствительности В(!) поле зрения путем обнаружения наличия тестовых стимулов на определенном фоне».
Пере- (или недо-) мудрили и с переводом п.3.3:
«3.3 световой стимул: Визуальное воздействие, используемое для определения дифференциальной световой чувствительности в определенной точке поля зрения».
Непонятно, зачем авторы так усложнили очень простую и однозначную формулировку из первоисточника:
«test stimulus – stimulus used to determine differential light sensitivity in each tested location of the visual field», то есть
«тестовый стимул – стимул, используемый для определения дифференциальной светочувствительности в каждом тестируемом месте поля зрения».
Если уж очень хотелось блеснуть эрудицией и знанием специальной терминологии, обозвали бы стимул визуальным объектом. Хотя бы ревнители великого и могучего не вздрагивали бы при прочтении оного. Ведь стимул (физический визуальный объект) характеризуется такими параметрами, как размер, яркость и цвет. А как образмерить визуальное воздействие?
В лице этого ГОСТа мы имеем еще одну иллюстрацию небрежного (даже – на государственном уровне) отношения к периметрии и того, что получается, когда работу по периметрии поручают людям, в периметрии не разбирающимся. Привет – Минпромторгу и Росстандарту! Чем руководствовались главные стандартизаторы страны, когда в качестве исполнителя выбрали ВНИИОФИ? Согласен, специалисты этого института знают (по крайней мере, должны знать) лучше других, как правильно проводить оптико-физические измерения. Но перед работой не мешало бы объяснить им, что и с какой целью измеряется в периметрии. И, наверное, можно было бы привлечь офтальмологов, если не для выполнения «аутентичного перевода», то хотя бы – для проверки.
И как можно, после «светочувствительности поля зрения», доверять остальным материалам ГОСТа?
Продолжим обзор стандарта. И вернемся в начало, к области применения.
«Настоящий стандарт не распространяется на методы клинической медицины и психофизиологические методы исследования поля зрения человека».
Читаем оригинал:
«It does not apply to clinical methodologies and other psychophysical tests of the visual field».
Машинный перевод:
«Это не относится к клиническим методикам и другим психофизическим тестам поля зрения».
В этом случае я бы присудил победное очко ГОСТу. Физиология все же ближе к медицине, чем физика[9].
Чтобы не уйти далеко от темы, уравняем эти два термина, и продолжим разбор ISO и его «аутентичного перевода».
Согласно «области применения», стандарт не применим к периметрам, с помощью которых возможно проведение FDT (c удвоением частоты) периметрии, FDF (контурной или фликер) периметрии, HPRP, MDP и других периметрических обследований, где используются различные оптические иллюзии.
Но не попадает под этот стандарт и SWAP (коротковолновая) периметрия, ибо из ГОСТа мы знаем, что
«3.7 дифференциальная яркость: разница между яркостью стимула и фоновой яркостью», и понимаем, что некорректно сравнивать яркости (то есть определять дифференциальную яркость) синего стимула и желтого фона.
Еще мне кажется, что не совсем точно сформулирован пункт 4.2.1.
«4.2.1 Размер фоновой поверхности периметра – не менее 2,0° от края наиболее удаленного от центра светового стимула».
В принципе, мысль понятна, но указана только одна точка на границе фоновой поверхности, тогда как для обозначения какой-либо площади необходимо, как минимум, три. Может быть опять ошибка перевода? Нет, на этот раз близко к оригиналу:
«… not less than 2° beyond the edge of themost peripheral stimulus».
На мой взгляд, было бы корректнее «… не менее 2,0° от внешних краев наиболее удаленных от центра стимулов по всем направлениям».
А если так: «… не менее 2,0° во все стороны от краев каждого предъявляемого стимула»? Насколько я догадываюсь о физиологической сущности процесса, при проведении периметрии важна адаптация к фону зрительных рецепторов, находящихся в месте предъявления стимула, и рецепторов, находящихся по соседству, в определенном радиусе от предъявленного стимула. Если эти догадки верны, то моя крайняя формулировка наиболее проста, точна и однозначна. Если же я заблуждаюсь и/или демонстрирую свое медицинское невежество, то бросьте в меня очередной камень и будем двигаться дальше.
Пункт, который, на мой взгляд, ставит крест на стандартизации световых стимулов.
«4.2.3. Спектральные характеристики фоновой подсветки и световых стимулов должны быть нормированы изготовителем».
Здесь переведено тоже близко к смыслу текста первоисточника.
«4.2.3 The spectral distribution(s) of the background and the test stimuli shall be specified by the manufacturer».
Поэтому, следующая реплика опять – разработчикам ISO.
Я уверен, что спектральные характеристики стимулов должны нормироваться стандартом в обязательном порядке. В противном случае, о какой стандартизации стимулов можно вести речь?
Общеизвестна такая характеристика, как видность, которая напрямую зависит от спектра (цвета, температуры, длины волны) световых стимулов. И даже если все будут использовать одни и те же размеры и яркости (ориентируясь на справочные приложения стандарта), то в случае разных цветов стимулы будут восприниматься зрительным аппаратом по-разному. Следовательно, офтальмологи, использующие периметры с тестовыми стимулами разного цвета, не смогут «говорить на общем языке периметрии»
Напрашивается добавление в стандарт указания, что в приложениях указаны параметры стимулов белого цвета. С обязательным уточнением, какого белого цвета (какой цветовой температуры, или с какими координатами цветности в колориметрической системе CIE XYZ, или значениями R, G и B в системе CIE RGB).
Напомню, что белого цвета в природе не существует. Ощущение белого цвета дает смешение разных цветов в определенных соотношениях, в идеале это должен быть равноэнергетический спектр всего видимого диапазона световых волн. Также, из толстых учебников по физике, мы знаем, что белый свет можно получить, нагрев абсолютно черное тело до определенной температуры. Для «чистого» белого цвета ее значение лежит в пределах от 5500 до 6500 К. Подробно об этом вы можете почитать в специализированных источниках. Заодно, узнаете разницу между «светом» и «цветом» (если коротко, то свет – это излучение, а цвет – одна из характеристик излучения).
Какой же белый цвет можно использовать для стандартизации цвета световых тестовых объектов.
Во многих периметрах прошлого и настоящего времени за стандарт «белого» цвета принято свечение лампы накаливания. Не являюсь большим специалистом по лампам накаливания, но все же предполагаю, что спектр излучения у этих источников неодинаков, и может зависеть и от напряжения питания, и от материала нити накаливания, и от характеристик газа, которым наполнена колба, и от политической обстановки в Никарагуа. Поэтому, на мой взгляд, брать за стандарт свечение лампы накаливания некорректно.
Сегодня в технике наиболее распространенным способом получения белого, да и любого другого цвета, является смешение трех основных цветов: красного, зеленого и синего (RGB). Указав в стандарте их соотношение для выбранного в качестве стандартного цвета, можно было бы действительно стандартизировать стимулы. Но стандартизация такого соотношения мне представляется проблематичной. Ведь для этого необходимо вначале стандартизировать красный, зеленый и синий цвета, а это – весьма размытые понятия.
Как вариант, можно было бы выбрать в качестве стандарта какой-то конкретный цвет. Например – желто-зеленый, соответствующий длине волны 560 нм. Но следует иметь в виду, что на сегодняшний день отсутствуют технологии получения недорогих источников монохромного излучения. Даже лазеры (самые монохромные) имеют определенную ширину спектра излучаемого света. Что же говорить о светодиодах, которые многие ошибочно воспринимают, как монохромные излучатели.
Различие влияния на зрительные рецепторы монохромных и полихромных излучений – отдельная и очень непростая тема, в которой я даже и не пытался разбираться (это, как минимум, докторская диссертация, а по максимуму – нобелевская премия по физиологии или медицине), но интуитивно чувствую, что все существующие теории цветовосприятия слишком упрощены и не дают достоверной информации о процессе. Нашел в интернете (есть там и полезная информация) подтверждение своим сомнениям:
«На сегодняшний день прийти к единому мнению о принципе цветовосприятия глазом пока не удалось».
В заключение этой грустной и злой записки забью еще один гвоздь в крышку… извиняюсь! в обложку ГОСТ ИСО Р 12866–2011 ГСИ.
Стандарт, как следует из его обозначения, вышел в 2011 году. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 1074-ст. Дата введения – с 05.01.2013 г. (такой большой временной разрыв с датой приказа для меня – большая загадка).
Пишу (набиваю на клавиатуре) эти строки, когда за окном – ноябрь 2020 года.
15.11.2008 г. вышло изменение или поправка 1 (AMENDMENT 1) к ISO12866.1999–06–01.
Указанное изменение не было внесено в ГОСТ ИСО Р 12866–2011 ГСИ на момент введения ГОСТа (через три года после выхода поправок), нет его и сейчас (через 12 лет после поправок в ISO). А ведь, если ГОСТ является аутентичным переводом ISO, то все изменения в ISO необходимо отражать и в ГОСТе.
Периметрия явно выпала из поля зрения медицинских чиновников. В ее направлении у них образовалась абсолютная скотома.
Вывод: читайте оригинальные первоисточники, переводите их сами (или с помощью машинных переводчиков, которые бывают точнее, чем переводчики-дилетанты), не бойтесь подвергать все сомнениям (особенно «аутентичные переводы» международных стандартов) и не надейтесь на государственных клерков, отслеживайте самостоятельно новости и изменения по теме.