Владимир Ткачёнок
Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум
Алгоритм действий бригады СНМП в очаге чрезвычайной ситуации
В очаге чрезвычайной ситуации при работе бригады СНМП выделяют несколько типов мероприятий.
□ Мероприятия первой очереди:
● доложить по рации о прибытии бригады на место ЧС;
● представиться руководителю аварийно-спасательных работ, уточнить его фамилию и должность;
● оценить обстановку, провести медицинскую разведку;
● определить место (площадку) пункта сбора пораженных, погибших;
● определить подъезды к очагу поражения и пути эвакуации;
● определить место ожидания санитарного транспорта;
● доложить по рации ответственному врачу оперативные данные:
– масштаб, характер, точный адрес места чрезвычайной ситуации;
– ориентировочное количество пострадавших и прогноз;
– потребность в силах и средствах (на 1–2 пострадавших нужна одна бригада), дополнительные бригады, укладки;
– дислокацию пункта сбора пациентов и пути эвакуации;
– должность, фамилию руководителя аварийно-спасательных работ;
● докладывать в дальнейшем каждые 30 мин или немедленно – при внезапном изменении обстановки;
● организовать медицинскую сортировку пострадавших по следующим признакам:
– опасность для окружающих (токсические поражения, биологическая угроза, радиационная загрязненность, психиатрический профиль);
– сроки оказания медицинской помощи;
– очередность и характер эвакуации;
● обязательно регистрировать (записывать) всех пострадавших;
● оказывать экстренную медицинскую помощь одновременно с медицинской сортировкой:
– остановка кровотечения;
– восстановление проходимости дыхательных путей;
– сердечно-легочная реанимация;
– наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе;
– правильная укладка на местности.
□ Мероприятия второй очереди:
● анальгезия;
● отсечение конечности, висящей на лоскуте;
● асептическая повязка на рану, ожог;
● инфузионная терапия;
● оксигенотерапия, ингаляция закиси азота;
● эвакуация пострадавших прибывшими бригадами СНМП;
● сообщение старшему врачу об окончании медицинских мероприятий, предоставив все данные для составления донесения о чрезвычайной ситуации с приложением списка пострадавших;
● личная безопасность;
● категорическое запрещение персоналу СНМП вхождения в зону поражения, где имеется опасность для его жизни и здоровья; бригады СНМП должны работать на границе очага;
● доставка службой МЧС и спасателями пострадавших из очага к месту сортировки.
Алгоритм обследования пациента СНМП
При угрожающих жизни состояниях проводится быстрая поэтапная диагностика.
Первичная оценка состояния пациента (не более 2 мин) осуществляется по правилу «ABCD»:
● Airway — проходимость дыхательных путей;
● Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ;
● Circulation — оценка гемодинамики и проведение НМС;
● Drugs — введение лекарственных средств во время СЛР.
Вторичная оценка состояния (не более 10 мин) осуществляется по правилу «head-to-toe» осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (неврологического статуса), позвоночника, груди, живота, таза, конечностей.
При нахождении пациента в общественных местах обследование следует проводить максимально быстро, немедленно транспортируя его в профильный стационар и продолжая диагностику и неотложную помощь в машине СНМП.
□ Анамнез:
● выясняют жалобы (что беспокоит);
● при наличии болевого синдрома следует задать пять блоков вопросов:
– начало болей: точное время, возможная причина, острое или постепенное;
– локализация болей в динамике (пациент должен указать рукой);
– интенсивность болей: слабая, умеренная, сильная, очень сильная;
– иррадиация болей (куда отдают);
– характер болей: приступообразные, постоянные, ноющие, колющие, режущие, тупые, острые, пульсирующие;
● проводят опрос по системам и органам;
● собирают анамнез заболевания (динамика, обследование, лечение);
● собирают анамнез жизни (перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки, аллергии).
□ Осмотр:
● оценивают поведение, положение тела, походку, выражение лица;
● оценивают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; выявляют наличие сыпи, кровоподтеков, опухолей, деформаций;
● проводят сравнительный осмотр симметричных участков тела.
□ Пальпация:
● начинают с безболезненного участка, постепенно приближаясь к патологическому очагу, переходя с поверхностной пальпации на глубокую;
● лимфатические узлы, опухоли мягких тканей пальпируют круговыми движениями подушечек II IV пальцев рук;
● при необходимости проводят пальцевое ректальное исследование.
□ Перкуссия:
● определяют границы органов;
● выявляют наличие жидкости или газа в полостях.
□ Аускультация:
● оценивают сердечные тоны и дыхание, выявляют сердечные шумы и хрипы в легких;
● оценивают перистальтику и кишечные шумы.
□ Общее обследование:
● определяют общее состояние, ЧСС, АД, ЧДД, температуру тела;
● при необходимости проводят обследование по системам: костной, мышечной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, органов дыхания, пищеварения.
□ Местные изменения (Status localis):
● выявляют специфические симптомы заболевания или повреждения, имеющиеся у данного пациента.
□ Дополнительные методы обследования:
● ЭКГ;
Особенности диагностики неотложных состояний у детей
Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых уменьшаются по мере роста ребенка. Особенности заключаются в следующем:
● диагностика у детей старше 7 лет не отличается от таковой у взрослых;
● у детей первого года жизни возможно развитие критического состояния в первые минуты или часы после посещения на фоне ранее удовлетворительного состояния при осмотре;
● основная задача осмотра – выявление синдромов, определяющих состояние пациента, а не причины заболевания (идти от следствия к причине);
● первоначально оценивают степень нарушения витальных функций и необходимость проведения СНМП;
● затем определяют состояние ЦНС (общемозговые симптомы, уровень сознания, судорожный синдром), ЧДД, ЧСС, АД;
● собирают анамнез:
– поведение ребенка (гиподинамия, вялость или гиперреактивность);
– изменение аппетита и нарушение сна;
– особенности течения беременности и родов у матери;
– прививки; наблюдался ли ребенок у специалистов;
– контакт с инфекционными больными;
– аллергологический анамнез;
● проводят физикальное обследование:
– кожные покровы – зеркало неотложного состояния (бледность – показатель анемии, интоксикации, спазмов сосудов; цианоз – пороков сердца; сыпь – менингита);
– ЧСС, возрастная норма: 1 месяц – 140 уд/мин; 1 год – 120 уд/мин; 5 лет – 100 уд/мин;
– САД, возрастная норма: 1 месяц – 80; 1 год – 90; 5 лет – 95 мм рт. ст.;
– ЧДД, возрастная норма: 1 месяц – 40; 1 год – 30; 5 лет – 20–25 в минуту;
– нервная система (активность ребенка, как он играет с игрушкой; характер крика (при менингите характерен монотонный крик); судорожный синдром (фебрильные судороги); токсические энцефалопатии (нейротоксикоз); менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, поза «легавой собаки», симптом «подвешивания»;
● болевой синдром у детей первого года жизни проявляется беспокойством, плачем, нарушением сна, снижением аппетита:
– при головной боли – у ребенка появляются монотонный крик, пульсация родничка, рвота, усиление крика и плача при изменении положения головы, симптом Грефе;
– при болях в животе – ребенок сучит ножками, поджимает их к животу и кричит, чаще прерывисто сосет и срыгивает; основные причины болей – метеоризм, дисбактериоз кишечника, запоры, инвагинация кишечника, энтероколит;
– при болях в конечности – ребенок ограничивает активные движения, щадит больную конечность.
Пути введения лекарственных средств
Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния пациента, характера заболевания, возраста, необходимой длительности введения ЛС и мануальных возможностей медицинских работников.
Различают следующие пути введения ЛС:
● внутривенный: вены локтевого сгиба, тыльной стороны кисти, кпереди от внутренней лодыжки, кпереди и вверх от ушной раковины (у детей первого полугодия жизни); если этот доступ безуспешен в течение 5 мин, то используют нижеприведенные методы введения ЛС;
● интратрахеальный — через коническую связку или через кольца трахеи иглой для в/м инъекции; доза препарата при этом удваивается и разводится в 1–2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
● подъязычный — по правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекций на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке ввести препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл – детям до 3 лет);
● внутрикостный — трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже ее бугристости и ставится катетер; скорость инфузии – 200 мл/ч;
● ректальный — микроклизмы в разведении теплым (37–40 °C) 0,9 % раствором натрия хлорида 3–5 мл с добавлением 70 % этилового спирта 0,5–1 мл; рекомендуемая доза препарата составляет 1–10 мл;
● внутримышечный — применяют в случаях, когда требуется среднесрочное воздействие ЛС (в пределах 15–20 мин);
● интраназальный — используют не более 1 мл препарата для воздействия на эпителий ВДП;
● инфузионная терапия:
– при САД 60–80 мм рт. ст. начальная доза – 20 мл/кг/ч;
– при САД менее 60 мм рт. ст. начальная доза – 40 мл/кг/ч;
– если АД не определяется – доза более 40 мл/кг/ч;
– при неэффективности терапии в течение 20 мин вводят адреномиметики;
– для инфузии применяют кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители;
– допамин дозируется из расчета 2–20 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4 % раствора допамина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы;
– эпинефрин дозируется из расчета 0,5–1 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 % раствора эпинефрина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.
Глава 2. Реаниматология
Первичная сердечно-легочная реанимация
Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.
Механизмы внезапной смерти:
● фибрилляция желудочков (80 % случаев);
● асистолия;
● электромеханическая диссоциация.
Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР – быстрая отрицательная.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.
Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.
Выделяют следующие виды терминальных состояний:
● преагония:
– двигательное возбуждение;
– частый, затем редкий пульс на крупных артериях;
– учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;
– снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;
● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):
– отсутствие дыхания;
– резко замедленный пульс;
– возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;
● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.
Последовательность проведения СЛР:
– констатация состояния клинической смерти;
– прекардиальный удар;
– обеспечение проходимости ВДП;
– ИВЛ;
– НМС;
– обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;
– ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.
При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.
Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.
Основные признаки клинической смерти:
– отсутствие сознания более 15 с;
– отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;
– отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;
– расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);
– резкая бледность или цианоз кожи;
– отсутствие сердцебиений и АД.
Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.
Продолжительность состояния клинической смерти – 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.
На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.
Для этого следует:
● установить отсутствие сознания у пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо;
● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;
● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;
● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально – по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.
Признаки биологической смерти:
● помутнение и высыхание роговицы;
● «кошачий глаз» – зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;
● трупные пятна – пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;
● трупное окоченение – неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.
□ Тройной прием Сафара:
● максимально запрокинуть голову назад (при отсутствии перелома шейных позвонков), положив одну кисть на лоб, а другой взяв за шею сзади;
● вывести вперед подбородок, надавливая на углы нижней челюсти (или ввести I палец в рот за основание передних зубов, а остальными пальцами взять за подбородок) и одновременно открыть рот, чтобы нижние зубы были несколько впереди верхних зубов (для устранения западения языка);
● очистить полость рта: повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными I и II пальцами, находящимися позади коренных зубов; ввести в рот сомкнутые выпрямленные II и III пальцы другой руки (можно обернуть их бинтом или платком) и быстро круговыми движениями очистить полость рта от жидкости, слизи, инородных тел.
Можно использовать тупфер, резиновую грушу или отсасыватель. При использовании воздуховода следует ввести его выпуклой частью к языку, скользя его концом по нёбу, а затем, надавив на корень языка выпуклой частью, перевернуть его на 180° и ввести до входа в гортань; при этом фланец воздуховода должен не доходить до резцов на 1 2 см.
При спазме жевательных мышц следует применить роторасширитель (зажим), вводя его позади коренных зубов и вставляя затем свернутый бинт в виде распорки.
При необходимости выполняется интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с помощью ларингоскопа.
□ Алгоритм действий при обтурации гортани и асфиксии. См. «Инородные тела верхних дыхательных путей».
Методика проведения искусственной вентиляции легких
Используют два метода проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): «рот в рот» и «рот в нос».
□ Метод «рот в рот»:
● оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле;
● одну кисть подсовывает под шею пациента или удерживает ею выдвинутый вперед подбородок (большой палец находится на его верхушке);
● вторую кисть кладет на лоб, максимально запрокидывая голову назад; I и II пальцами зажимает крылья носа;
● делает глубокий вдох (объем воздуха от 500 до 700 мл) и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;
● следит за подъемом передней грудной стенки; затем отстраняется и следит за пассивным выдохом по опусканию грудной стенки и звуку выходящего воздуха;
● рекомендуют начинать СЛР с беспаузной ИВЛ: не ожидая выдоха, сделать 3–5 вдохов – один за другим;
● в дальнейшем, если помощь оказывает один человек, – делается 2 вдоха с интервалом 3–5 с (ЧДД 12–18 в 1 мин), чередуя с НМС;
● использовать при ИВЛ марлю или носовой платок не рекомендуется, так как в легкие пострадавшего поступает мало воздуха;
● время одного вдоха не должно превышать 1,5–2 с;
● ИВЛ можно проводить с помощью S-образного воздуховода: манжета его должна плотно закрыть рот пациента; нос пациента зажимают пальцами; дыхание осуществляют через свободный конец трубки.
□ Метод «рот в нос»:
● запрокинуть голову пострадавшего, фиксируя ее рукой, расположенной на лбу;
● ладонью другой руки охватить снизу подбородок пациента, вывести вперед нижнюю челюсть, плотно сомкнуть челюсти, зажать губы I пальцем;
● сделать глубокий вдох, затем охватить нос пациента (не зажать носовые отверстия), плотно прижать губы вокруг основания носа и сделать быстрый выдох.
Этот метод показан:
● при травмах челюстей, губ, органов полости рта;
● наличии у пациента рвоты;
● невозможности открыть рот пациента.
Эффективность всех методов ИВЛ контролируется по поднятию передней грудной стенки пациента.
Методика проведения наружного массажа сердца
Метод заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, что позволяет восстановить кровообращение мозга, сердца, легких, почек, печени.
□ Техника проведения:
● уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность (кушетка, пол, земля);
● освободить грудь и живот от стесняющей одежды (пояс, галстук, воротник);
● перед началом проведения СЛР для устранения фибрилляции желудочков сердца следует нанести прекардиальный удар:
– он производится кулаком (локтевой частью) с высоты 30–50 см в область средней трети тела грудины;
– локоть руки, наносящей удар, должен быть направлен вдоль тела пострадавшего; наносятся 1–2 удара;
– в последующем (при отсутствии эффекта удары периодически повторяются с немедленным контролем эффективности по каротидному пульсу;
● основание кисти расположить на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; ось ее должна совпадать с осью грудины;
● основание 2-й кисти расположить на тыле 1-й кисти под углом 90°;
● пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены и приподняты;
● обе руки разогнуть в локтевых суставах и расположить вертикально;
● надавливать на грудину следует с усилием, равным 8–9 кг (помогая массой своего тела), и смещать ее на глубину 4–5 см по направлению к позвоночнику; руки от груди при этом не отнимаются;
● фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны по длительности и составлять 1 с;
● перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5-10 с;
● проведение НМС должно сочетаться с проведением ИВЛ; на два вдыхания воздуха выполняют 15 компрессий грудной клетки, если помощь оказывает один реаниматор; если участвует два реаниматора – соотношение 1: 4–5;
● частота нажатий – 80-100 в минуту с фиксацией грудины в положении максимальной компрессии в конце толчка 0,3–0,4 с.
Лекарственная терапия
Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20–30 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1 % раствор эпинефрина 0,5–1 мл в 5 мл раствора. Эпинефрин можно вводить 3–5 раз с интервалом 2–5 мин.
Для борьбы с фибрилляцией желудочков вводят антиаритмические ЛС: 2 % раствор лидокаина — 2–3 мл или 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в медленно после 9–12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.
При брадикардии и асистолии показано введение 0,1 % раствора атропина — 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).
При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5–3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1–2 см отступив от левого края грудины, в IV межреберье по верхнему краю V ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, то должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.