Валерий Астапов
Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития
В 1994 г. разработана и утверждена Правительством Российской Федерации Федеральная программа «Безопасное материнство», финансирование которой начато в 1995 г. в объеме 1,1 млрд рублей. Программа ориентирована на охрану здоровья женщин, снижение материнской смертности, улучшение состояния здоровья новорожденных, преодоление кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации.
Л. О. Бадалян
РАЗВИВАЮЩИЙСЯ МОЗГ[8]
Системно-функциональная организация мозговой деятельности
Несмотря на то что каждая функциональная система и даже ее звенья имеют собственные программы развития, мозг во все периоды жизни работает как единое целое. Эта интегративность предполагает теснейшее взаимодействие различных систем и взаимную обусловленность. Отсюда вытекает одна из важнейших проблем в изучении развивающегося мозга – исследование механизмов установления межсистемных связей. Мозг остается единым в своей деятельности, но на каждом этапе это уже другой мозг, другой уровень межсистемных взаимодействий. Поэтому даже действительное знание хронологии развития отдельных функциональных систем не позволяет оценить общий уровень развития на каждом конкретном этапе жизненного пути. Представления о системно-функциональной дискретности мозга должны быть усовершенствованы пониманием межсистемной ансамблевой деятельности. Вспомним сравнение картины нервно-психического развития с группой велосипедистов с той лишь разницей, что в данной группе присутствует несколько соревнующихся команд и нас интересует тактика членов одной команды. Для достижения общекомандной победы не очень разумно, если один из спортсменов будет постоянно лидировать – у него не хватит сил. Рациональнее лидеров выдвигать из команды поочередно.
Изучение развивающегося мозга, особенно в первый год жизни, обнаруживает нечто сходное, появление новых форм реагирования сопровождается угасанием, редукцией первичных автоматизмов новорожденного. При этом оба процесса – обновление и редукция – должны быть тонко сбалансированы. Преждевременное угасание первичных автоматизмов лишает функции прочного фундамента, так как при развитии мозга принцип преемственности обязателен. В то же время слишком поздняя редукция «устаревших» форм реагирования мешает образованию новых, более сложных реакций: нервная система словно «застревает» на каком-либо уровне развития, и необходимы специальные условия, чтобы «сдвинуть» ее с мертвой точки. В норме на фоне угасания примитивной функции развивается более совершенная. Задержка угасания приводит либо к запаздыванию созревания более высокого уровня организации, либо, длительно сохраняясь, примитивная функция нарастает и препятствует более совершенной, либо, наконец, на фоне нормального темпа развития конечной функции можно отметить признаки задержки угасания примитивной.
Важная роль сбалансированности процессов редукции и обновления наиболее наглядно выступает в двигательном развитии детей первого года жизни. У новорожденного имеются первичные позо-тонические автоматизмы, влияющие на мышечный тонус в зависимости от положения головы в пространстве. К концу второго – к началу третьего месяца жизни эти автоматизмы должны угасать, уступая новым формам регуляции мышечного тонуса, связанным, в частности, со способностью ребенка удерживать голову. Если этого угасания не происходит, данные позо-тонические автоматизмы следует рассматривать как аномальные, ибо они препятствуют удерживанию головы. Далее формируется целая цепочка патологических явлений: невозможность удерживать голову нарушает развитие зрительного восприятия и вестибулярного аппарата; из-за того что не происходит развития вестибулярного аппарата, не вырабатывается способность к распределению тонуса мышц, обеспечивающему акт сидения. В итоге искажается вся схема двигательного развития.
Сбалансированность процессов редукции и обновления не сводится только к тому, чтобы одни функции вовремя уступали место другим. Редукция не означает полного исчезновения автоматизмов, а подразумевает их включение в более сложные функциональные ансамбли. Поэтому если опережающее обеспечение нового функционального ансамбля достаточно основательно, то первичный автоматизм, хотя и не редуцируется полностью, все же не нарушает общей схемы развития. Иная картина наблюдается в том случае, когда запаздывание редукции сочетается с замедленным формированием новых реакций; при этом возникают реальные возможности для ненормальной гипертрофии «архаических» автоматизмов, для «застревания» на каких-то отживших способах реагирования, искаженного регулирования функций.
Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функциональных систем и их звеньев необходима и определенная синхронность в их взаимодействиях: на каждом возрастном этапе отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени различны, но различия должны быть на данный момент достаточно согласованны, иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ансамбль.
Критические периоды и развитие мозга
В развитии ребенка выделяют несколько периодов, имеющих специфические особенности. Эти периоды называют критическими или возрастными кризами из-за чрезвычайной ранимости нервной системы и повышенного риска возникновения нарушения ее функции.
Наиболее ответственным является первый возрастной криз. Этот период охватывает первые два-три года жизни. Однако своеобразным критическим периодом являются роды. Они являются мощным стрессом, отражающимся на функциях всего организма и нервной системы в первую очередь. Роды – ответственный момент для всего последующего развития, в период новорожденности происходит приспособление организма новорожденного к новым условиям существования. На первом году закладываются основы психической деятельности, идет подготовка к самостоятельному хождению и овладению речью. Восприятие различных раздражителей, контакт с окружающим миром имеют для грудного ребенка огромное значение. Существует мнение, что в этот период происходит так называемое первичное обучение. В это время формируются «нейронные ансамбли», которые служат фундаментом для более сложных форм обучения. Период первичного обучения является в известном смысле критическим. Если ребенок не получает на этом этапе достаточного количества информации, заметно затрудняется дальнейшее усвоение навыков. Однако это не означает, что нужно форсировать психическое развитие ребенка.
К концу первого года или несколько позже, когда ребенок начинает делать первые самостоятельные шаги, наступает очень важный этап познания окружающей среды. В процессе передвижения ребенок знакомится со многими предметами. В результате существенно обогащаются его зрительные, осязательные и другие ощущения и восприятия. Во время передвижения он овладевает чувством трехмерности пространства. На этом этапе моторное развитие нередко связано с интеллектуальным: чем увереннее передвигается ребенок, тем у него лучше развиваются психические функции, хотя возможны и отклонения в виде диссоциации развития психических и речевых функций.
Непосредственный контакт с окружающими предметами способствует также и формированию чувства «Я», т. е. выделению себя из окружающего мира. До 2–2,5 лет ребенок, как правило, общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми, редко испытывает чувство страха. В промежутке от двух до четырех лет поведение ребенка может заметно измениться. В это время наблюдается значительное увеличение роста, сопровождающееся некоторым рассогласованием нейроэндокринной и сосудистой регуляции. В психологическом плане в этот период наблюдается достаточно выраженное чувство «Я». У ребенка, уже овладевшего фразовой речью и имеющего хотя бы небольшой собственный жизненный опыт, отмечается выраженное тяготение к самостоятельности. Одним из последствий такого стремления является не всегда понятное родителям упрямство. На данном этапе развития ребенка упрямство часто бывает реакцией на неверное, с точки зрения ребенка, поведение взрослых. Речь идет о тех случаях, когда взрослые пытаются препятствовать проявлению вполне допустимой самостоятельности.
В возрасте пяти-семи лет ребенок вступает в новый ответственный период, условно называемый дошкольным критическим периодом. В этом возрасте у ребенка хорошо развиты моторика и речь, он тонко умеет анализировать ситуацию, у него развито чувство «психологической дистанции» в отношениях со взрослыми. В то же время у него нет достаточной самокритики и достаточного самоконтроля, не выработана способность к зрительному сосредоточению. В деятельности преобладают игровые элементы.
При поступлении в школу у ребенка могут возникнуть различные отклонения, связанные с недостаточной психологической готовностью его к систематическим занятиям. Некоторые дети не могут спокойно сидеть в течение урока и сосредоточивать внимание на выполнении предложенного задания или на объясняемом учителем материале. На первых порах все это может напоминать картину умственной недостаточности, слабой сообразительности, сниженной памяти. Для определения характера подобных проявлений необходимо провести тщательное психоневрологическое обследование. В том случае, если к ребенку предъявляются чрезмерно повышенные требования, могут происходить «срывы» нервной деятельности. Результатом таких «срывов» может быть развитие неврозов. В раннем дошкольном возрасте впервые могут проявляться психопатологические состояния, корни которых уходят в период раннего детства.
В возрасте 12–16 лет подросток вступает в так называемый пубертатный критический период. В этом возрасте происходит бурный рост подростка. Моторика становится неловкой, резкой, порывистой. Возникают изменения, связанные с половым созреванием. Так, у девочек начинаются менструации. У мальчиков наблюдаются ночные поллюции (семяизвержения), связанные, как правило, со сновидениями эротического характера. Особенно большие изменения наблюдаются в поведении подростков. Они становятся непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Нередкое злоупотребление старших ссылками на свой авторитет вызывает у подростков бурное противодействие, они становятся заносчивыми и самоуверенными, проявляют стремление быть или казаться взрослыми. Такое стремление иногда выражается в нежелательных формах, например неподчинение разумным требованиям со стороны взрослых. Дети начинают курить, проявляют интерес к алкоголю, думая, что выглядят взрослыми. Иногда стремление казаться взрослыми выражается в том, что мимика и жесты подростков приобретают напыщенный, манерный и несколько театральный характер. У здоровых подростков к 16 годам обычно наступает «фаза успокоения». Поведение подростка становится вполне адекватным. Взаимоотношения с окружающими вступают во вполне нормальное русло. Нежелательные проявления оказываются особенно ярко выраженными у тех подростков, которые имеют те или иные нарушения нервной системы.
Возрастные кризы сопровождаются сложными нейроэндокринными изменениями. В том случае, если у ребенка имеет место заболевание нервной системы, эти изменения могут приводить к нарушениям психического развития. Кроме того, под влиянием нейроэндокринных изменений у больных детей могут возникать асинхронии (задержанное или опережающее развитие тех или иных функциональных систем). Такие асинхронии часто наиболее ощутимо проявляются именно в периоды возрастных кризов.
Педагог должен хорошо знать возрастные особенности детей и учитывать их в своей повседневной работе. Вместе с врачом ему необходимо принимать меры с целью предупреждения нежелательных явлений, которые возникают во время критических периодов развития. Если во время таких кризов у ребенка обостряется или выявляется то или иное отклонение в развитии, надо осуществить систему определенных медицинских и коррекционно-воспитательных воздействий.
Есть основание полагать, что к 18–20 годам формирование нервной системы в общих чертах завершается. Так, например, картина электрической активности коры головного мозга у 18-летних и более старшего возраста примерно одна и та же. Анализ критических периодов позволяет лучше понять сущность многих отклонений, с которыми встречается клиническая практика. Эволюционно-динамический подход к разнообразным поражениям нервной системы показывает, что часто такие поражения представляют собой не поломку уже готового механизма, а задержку или искажение развития, словно из первичной заготовки вытачивается лишь первое приближение к желаемому образцу. При этом под образцом не следует понимать некий идеал нормы, под который необходимо подгонять все возможные варианты развития. Стандартизация здесь недопустима. Скорее, под желаемым образцом можно понимать такой индивидуальный вариант, который удовлетворяет хотя бы минимуму требований, основанных на среднестатистических показателях. Однако и в таком случае важно не только оценить уровень развития, но и определить дальнейший прогноз. В отсутствии прогноза, кстати, заключается методологическая несостоятельность многих тестов, оценивающих интеллектуальное развитие. Большинство таких тестов подобны фотографиям, фиксирующим множество различных деталей, но только на данный момент. Между тем прогноз динамики развития не менее важен, чем состояние на момент обследования.
Наблюдения показывают, что наряду со среднестатистической планомерно восходящей кривой нормального развития существуют варианты временного отставания с последующим резким «рывком» вверх, и наоборот, первоначальное заметное превышение средних нормативов сменяется почти полной остановкой или явной тенденцией к замедлению темпов. Многофакторный анализ «профилей развития» и их возможной динамики относится к числу актуальных задач неврологии, особенно при обследовании детей школьного возраста.
Школа является учреждением, предъявляющим стандартные требования к явно нестандартной массе учеников. Понятно, что наибольшее внимание привлекают неуспевающие школьники. Специальные неврологические исследования показывают, что среди неуспевающих школьников весьма часто встречаются дети с так называемой минимальной мозговой дисфункцией, суть которой заключается в недоразвитии отдельных функциональных систем мозга или в недостаточной организованности межсистемных связей. Например, недоразвитие центров письменной речи обусловливает трудности при обучении правописанию. Встречаются также изолированные дефекты чтения, счета, моторная неловкость, не позволяющая аккуратно писать, хорошо рисовать. К сожалению, нередко подобные ученики огульно зачисляются в разряд неспособных и иногда даже ставится вопрос о переводе их во вспомогательную школу. На самом же деле здесь имеются вполне конкретные, неврологические расстройства, хорошо поддающиеся коррекции.
Развитие нервно-психических функций в условиях патологии
Сложность и многоэтапность становления нервно-психических функций в онтогенезе (в процессе постнатального развития организма) нарушаются при различных заболеваниях нервной системы и проявляются в форме задержки темпа ее развития, выпадения функций анализаторов. Для научного обоснования лечебных и лечебно-педагогических мероприятий, направленных на улучшение состояния больных, коррекцию и компенсацию нарушенных функций, необходим прежде всего медикопедагогический анализ структуры дефекта и причин, вызвавших заболевание, выяснение его патофизиологических механизмов, времени образования дефекта, степени его тяжести, характера заболевания и особенностей развития ребенка. Такой подход возможен при комплексном участии в лечении и воспитании ребенка невропатолога, психиатра, психолога, педагога-дефектолога.
Уточнению характера патологического процесса или состояния помогают широко используемые в неврологической клинике дополнительные методы исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, рентгенография черепа, компьютерная томография, а также исследования вызванных потенциалов мозга. Кроме того, используются нейропсихологические, рентгеноконтрастные, биохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.
Многие заболевания нервной системы возникают вследствие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития или в раннем детстве. Причинами патологии нервной системы плода и ребенка раннего возраста могут быть инфекционные агенты, физические факторы (ионизирующая радиация, высокочастотные токи, повышенная вибрация и др.), различные химические вещества, заболевание матери, несовместимость крови матери и плода по группам крови и по резус-фактору, неблагоприятное течение беременности и другие факторы.
Мозг наиболее чувствителен к различным неблагоприятным воздействиям в критические периоды своего развития, когда формируются наиболее важные «функциональные ансамбли». Неблагоприятные воздействия на плод на 3-10-й неделе его развития могут быть причиной формирования таких грубых пороков развития нервной системы, как анэнцефалия (отсутствие больших полушарий головного мозга), микроцефалия (уменьшение объема и массы мозга), гидроцефалия (водянка головного мозга). Эти неблагоприятные воздействия нередко приводят к гибели плода или рождению нежизнеспособного новорожденного. В том случае, если нарушения возникают на более поздних этапах развития, выраженность дефекта может варьировать в различной степени: от грубого нарушения функции или ее полного отсутствия до легкой задержки темпа развития.
Неврологические заболевания у детей раннего возраста нередко приводят к своеобразному аномальному развитию функций. Речь идет об искажении программы развития. Каждая функция в своем развитии проходит определенные стадии, между которыми существует закономерная преемственность. Появление новых форм реагирования сопровождается угасанием первоначальных примитивных реакций. Так, для развития речи необходимо угасание врожденного сосательного рефлекса. Необходимым условием развития походки и других целенаправленных двигательных актов является торможение врожденных позо-тонических автоматизмов, выработка реакций выпрямления и равновесия, обеспечивающих антигравитационный эффект. Повышенный тонус и другие врожденные рефлексы мешают этому. Чрезмерная выраженность последних может блокировать и искажать дальнейшее формирование функций. Примером такого заболевания является детский церебральный паралич.
Многие заболевания, протекающие с нарушением зрения, слуха, отставанием в нервно-психическом развитии, проявляются не сразу после рождения ребенка. Они характеризуются длительным скрытым течением с последующей клинической манифестацией на определенном этапе онтогенеза. В случаях, когда эти заболевания обусловлены генными мутациями, для их лечения, кроме средств, корригирующих и стимулирующих нормальное развитие функции, необходимо возмещение недостающих продуктов обмена веществ. Кроме органических заболеваний нервной системы, т. е. заболеваний, протекающих с изменениями в структуре мозга, у детей могут наблюдаться нарушения, обусловленные вариациями темпа созревания функциональных систем.
В определенные периоды онтогенеза, например во время миелинизации нервной системы, а также в периоды возрастных кризов неравномерность темпа развития и созревания морфофункциональных систем значительно возрастает. В условиях повышенной функциональной нагрузки на относительно незрелые структуры «выплывают» скрытые дефекты. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий внешней среды, в частности инфекционных заболеваний, травм, неправильного воспитания, а также при патологии внутриутробного развития и т. д. относительная возрастная незрелость и диспропорция созревания могут становиться основой задержки темпа развития нервной системы. Задержки развития при соответствующей организации медико-педагогических мероприятий, как правило, ликвидируются. Однако очень глубокие и стойкие задержки темпа развития морфофункциональных систем не всегда поддаются необходимой коррекции. В некоторых случаях активные медико-педагогические воздействия могут лишь временно компенсировать дефицит функции. В дальнейшем, с возрастанием предъявляемых к ребенку требований, нередко происходит все более отчетливое проявление функциональной недостаточности.
В детском возрасте также нередко наблюдаются случаи временного ускорения развития функций, которые затем сменяются заметным замедлением темпов развития. Такое замедление в ряде случаев обусловлено чрезмерной «эксплуатацией» познавательных способностей ребенка, приводящей к истощению внутренних резервов нервной системы.
Перечисленные выше отклонения в развитии нервной системы не исчерпывают всех возможных вариантов. Следует помнить, что развитие ребенка не всегда идет строго по схеме. Становление функций может как отставать, так и опережать указанные сроки. Это зависит от особенностей внутриутробного развития ребенка, течения родов и периода новорожденности. В каждом отдельном случае важно установить причину имеющегося дефекта: связан ли он с первичным поражением нервной системы, является ли результатом других заболеваний или так называемой педагогической запущенности.
Под термином «педагогическая запущенность» понимается задержка развития, обусловленная недостаточностью целенаправленного развития функций и педагогического воздействия в целом. Педагогическая запущенность развивается на определенных этапах, а именно в период интенсивного развития функций, например при становлении речи. Пребывание ребенка в неречевой среде, малое общение с матерью могут привести к задержке развития речи. Недостаточность зрительных, слуховых, эмоциональных и других раздражителей, т. е. так называемый информационный голод, приводит к задержке психического развития.
Таким образом, при анализе нарушений нервно-психического развития следует учитывать не только особенности состояния нервной системы ребенка, но и то окружение, в котором он растет и развивается.
