Сергей Вялов
О чем молчит печень. Как уловить сигналы самого крупного внутреннего органа, который предпочитает оставаться в тени
Часть 2
Проблемы печени: что происходит?
Глава 1
Безболезненная больная печень
Предвосхищая разговор о болезнях печени, надо отметить, что их существует огромное количество. Их даже больше, чем вы можете себе представить. Но самая большая проблема всех болезней печени всего одна. Она состоит в том, что этот орган практически лишен нервных окончаний, которые воспринимали бы сигналы-симптомы. Именно поэтому даже когда в печени начинается сильное воспаление или она в значительной степени разрушена, все равно не появляется никаких болевых или дискомфортных ощущений. То есть печень НЕ БОЛИТ! Запомните это, ведь несмотря на массу статей, информации в интернете, видео на различных сайтах, людям сложно в это поверить, и они ждут хоть каких-то симптомов. Это приводит к тому, что они тянут драгоценное время, и печень разрушается еще больше.
Все печеночные признаки и симптомы появляются или очень поздно, или совсем поздно, когда сделать уже ничего нельзя. Обычно на стадии сильно выраженного фиброза или на начальных стадиях цирроза, когда печень надо уже не лечить, а менять.
Симптомы могут быть связаны с увеличением печени, тогда она выглядывает из-под ребер справа, ее даже можно потрогать. Кстати, даже тогда она не болит! Если на нее нажимать, может возникать только небольшой дискомфорт. Редко появляется ощущение тяжести или распирания под ребрами справа. Такое ощущение многим знакомо по занятиям физкультурой в школе. Не все, но многие, кто не занимался спортом или не тренировался, после пробежки чувствовали тянущее или распирающее ощущение под ребрами справа или слева. А иногда даже говорили, что бок заболел или в боку закололо. Это ощущение связано с усилением кровотока при физической активности и большим кровенаполнением печени (справа) или селезенки (слева). Печень увеличивается, растягивается и дотрагивается до своей внешней оболочки, в которой уже есть нервные окончания – и вот оно, единственное ощущение, которое может давать печень! С селезенкой немного иначе, в ней есть нервные окончания, но их опять-таки мало. Поэтому само растяжение органа чувствительно и сопровождается болезненным дискомфортом.
Рис. 12. Нервные окончания в печени и других органах
Интоксикация и работа мозга
Но возвращаемся к печени. Когда она сильно повреждена, то перестает справляться со своими задачами и функциями, главная из которых – борьба с токсинами, их нейтрализация и выведение из организма. Поэтому по мере снижения ее производительности количество токсичных веществ увеличивается, а это приводит к их действию на мозг. Так и появляется та самая усталость, утомляемость, раздражительность, снижается работоспособность, падает концентрация внимания, возникает непонятная рассеянность. Это признаки так называемой минимальной интоксикации.
Если с токсинами совсем плохо, то развивается печеночная энцефалопатия, сильное токсическое воздействие на мозг. Оно приводит к нарушению ритма сна и бодрствования: хочется спать днем и совсем невозможно заснуть ночью. С легкостью можно перепутать с бессонницей. Если кто-то знаком с алкоголиками или наблюдал за жизнью бомжей, то он легко мог заметить, что они спят днем. Они сильно и постоянно повреждают печень, и появляются признаки нарушения работы мозга из-за алкогольной интоксикации. Когда печень совсем перестанет справляться с токсинами, человек потеряет связь с реальностью, а самая последняя стадия этого процесса называется печеночной комой. Кома может быть результатом очень яркого пятничного эпизода, дня рождения, юбилея или другого праздника, тогда есть шансы оказаться в больнице под специальными капельницами. Если кома стала результатом постоянного и длительного повреждения печени, то вывести человека из нее очень сложно, поскольку требуется замена печени.
Рис. 13. Путь вредных веществ и токсинов из печени в мозг
Желтуха и зуд, или Почему от печени чешутся?
Одним из самых распространенных мифов о печени является миф про желтуху. Да, действительно, желтуха возникает, в том числе и от печени, но не только. Она может быть связана с самой кожей, с разрушением клеток крови, с желчным пузырем, камнями, поджелудочной железой и различными инфекциями. Поэтому отличить одну желтуху от другой очень сложно. Кроме того, печеночная желтуха возникает отнюдь не при всех болезнях печени, а по большей части просто при ее тяжелом состоянии. Даже циррозы и вирусные гепатиты не всегда сопровождаются желтухой. Даже та самая «обычная желтуха», она же болезнь Боткина, она же вирусный гепатит А, только у половины людей, а то и меньше, может давать желтуху.
По той или по другой причине возникла печеночная желтуха – не важно, важно, что она возникает при повышении билирубина в крови. О нем подробнее поговорим дальше. Но когда билирубина становится много, ничего не происходит. Когда билирубина становится очень много, сначала желтеют глаза и слизистые оболочки. Но это тот же самый билирубин, который выделяется при разрушении и гибели эритроцитов в сосудах глаз у малоспящих людей, – при этом глаза краснеют. Если глаза пожелтели, либо идите сдавать кровь на билирубин, либо идите спать. Есть еще один вариант – подождать, поскольку заболевание имеет тенденцию ухудшаться, и при болезни печени в ближайшее время пожелтеет кожа и изменится цвет кала и мочи. В норме кал темный, а моча светлая. Если в печени есть маленькая проблема, ничего не изменится, но если проблема большая, то все перевернется и станет наоборот: кал будет светлый, а моча станет темная. Все эти цветовые коррекции связаны с билирубином и печенью.
И даже кожный зуд, желание чесаться связано с билирубином и печенью. Когда билирубин зашкаливает, он повышается везде, во всем организме, и так же везде начинает зудеть и чесаться. То есть не в одном месте на руке или ноге, а повсеместно и каждый раз в другом месте. Если чешется одно и то же место или разные, но симметричные области, то нужно идти к дерматологу. К нему же следует пойти тем, кто начал чесаться, но не успел пожелтеть. Зуд кожи по всему телу связан с билирубином. Сначала он накапливается, и кожа желтеет, а потом накапливается еще больше, и человек начинает чесаться. Если сначала появляется зуд, а потом желтый цвет – это не печень. Если человек чешется и не желтеет – это тоже не печень.
То же касается и телеангиоэктазий, или, как их еще называют, «сосудистых звездочек». Это мелкие-мелкие красные, синие или фиолетовые кровеносные сосуды, которые видны на коже. Они могут быть простыми линиями или напоминать по форме звездочку, иметь центр с расходящимися во все стороны полосками-лучиками. Появление таких пятен связано с тем, что печень настолько разрушена, что перестает вырабатывать вещества для свертывания крови. В первую очередь это становится заметным на мелких сосудах. Безусловно, кровотечение сразу не начинается, но риск есть. К сожалению, маркетинг и некомпетентность творят чудеса, и теперь все уже забыли, как выглядят эти самые печеночные звездочки, даже врачи, и даже дерматологи. И если даже вы загуглите и попытаетесь найти изображение этих звездочек в интернете, то вам попадутся совсем другие картинки, в том числе обычные родинки и обычные прыщи, лишь бы вы пришли в нужную клинику.
Рис. 14. Сосудистые звездочки
Другие молчаливые проявления печени: лицо, руки, живот, кожа
Признаки болезней печени иногда настолько удалены от нее самой, что догадаться об их связи практически невозможно. Так, многие из симптомов могут возникать не только при проблемной печени, но и при ряде других заболеваний, поэтому приходится обращать внимание на все и сопоставлять. Например, пальмарная эритема – своеобразное покраснение ладоней и ступней, которое даже называют «печеночными ладонями» из-за своеобразного цвета, – может быть связано как с проблемной печенью, так и с гормональными нарушениями у мужчин и женщин, а также с приемом некоторых лекарств.
При болезнях печени на руках появляется контрактура Дюпюитрена – очень своеобразные изменения сухожилий пальцев. Бывает и наследственная контрактура, не связанная с печенью, но она может быть и результатом проблем с этим органом. Тогда сухожилие, которое должно сгибать мизинец, безымянный или средний палец, не может полностью разогнуться, и он остается все время немного согнутым. У некоторых людей при анемии или дефиците кальция, а у других именно при болезнях печени возникает лейконихия. При ней появляются белые черточки, пятна и полоски на ногтях.
Одним из забавных признаков болезней печени является астериксис (не путать с мультфильмом про Астерикса и Обеликса). Астериксис иначе называют – хлопающий тремор, или печеночный хлопок. Проверяется этот симптом при помощи максимального разгибания запястий, которые при болезни печени начинают дребезжать и трястись.
Из-за того что в печени централизуется обмен холестерина, из которого потом производятся предшественники женских половых гормонов эстрогенов, некоторые болезни печени сопровождаются пикантными проявлениями. Например, у мужчин при нарушении производства предшественников мужских и женских гормонов начинают увеличиваться молочные железы. Это явление называется гинекомастией, и оно наиболее ярко проявляется при употреблении алкоголя, особенно пива. Также при изменениях в печени и уровне гормонов возможно уменьшение яичек у мужчин и исчезновение либидо у женщин.
Рис. 15. Гинекомастия – грудь у мужчины
Кроме этого, в том числе из-за гормональных нарушений, увеличиваются околоушные слюнные железы. Лицо становится похожим на мордочку свинки, на нем проступают красноватые сосуды. Но это не на 100 % признак проблем с печенью, а, скорее, результат того, что она уже долго повреждается вместе с кровеносными сосудами. Из-за ломкости подкожные сосуды становятся более заметными. Также на лице можно заметить истощение височных мышц. Каждый может найти их у себя между лбом и ухом: область, которая покрывает висок, – это и есть мышца. Она у печеночных больных становится тонкой, незаметной, поэтому висок кажется впавшим.
Про желтизну на глазах, пожалуй, уже нечего добавить, кроме целой главы про билирубин и синдром Жильбера. Читайте дальше. А вот про цианоз нужно сказать два слова. Это легкая синева на губах и веках, такую часто можно увидеть у стариков. В пожилом возрасте она может быть связана с нарушением дыхания или кровотока в тканях, и это часть процессов старения. У молодых людей появление такого признака с высокой вероятностью может быть связано с печенью.
При проблемах с печенью может появляться так называемый fetor hepaticus, или печеночный запах, или «запах смерти». Он возникает при запущенных болезнях печени, когда уже возникла портальная гипертензия и кровь из кишечника вместе со зловонными газами попадает в легкие. В легких все газы выдыхаются наружу и создают неприятный запах аммиака и ацетона. Запах может иметь и сладковатые ноты или отдавать свежескошенным сеном. В принципе, сложно описывать запахи словами… Предполагается, что основные компоненты, создающие специфику запаха, – это соединения серы и азота: диметилсульфид и триметиламин. Кроме того, похожий запах появляется при сахарном диабете, кетоацидозе или при отравлении изопропиловым спиртом.
Если болезни печени не лечить и немного запустить, то со временем появляются проблемы с жидкостью в животе. Все начинается с высокого давления в венах, они начинают набухать и выпирать, из-за этого надуваются печень и селезенка. Если давление совсем высокое, сосуды начинают пропускать жидкость, и кровь из них пропотевает внутрь живота. Жидкость может в прямом смысле переливаться и плескаться в животе. Это уже называется асцитом, который повышает давление в животе, живот растет еще больше, начинают появляться грыжи пупочные, паховые, грыжи линии живота. Если при этом еще и сохраняется давление в венах, то они начинают проявляться на самом животе. Вены, похожие на варикоз на ногах у женщин, точно так же вылезают на передней поверхности живота и носят красивейшее название – «голова медузы».
Из-за нарушений оттока крови по венам в первую очередь страдает не живот, а лодыжки. Поэтому первым признаком задержки или накопления жидкости станет именно отек лодыжек.
Рис. 16. Асцит – жидкость в животе
Признаки на коже при болезнях печени могут быть весьма разнообразными, но только давайте не будем списывать любые проблемы с кожей на печень. Нет, это совершенно четкие и понятные изменения. За счет гормональных изменений и нарушения функции печени наблюдается снижение оволосения, волосы могут выпадать и больше не расти на привычном месте. Но это не будет загадочной алопецией, это будет результатом обнаруженных гормональных изменений в результате повреждения печени. Сосудистые звездочки, или spider nevi, сюда же можно отнести петехии и телеангиоэктазии, являются результатом обнаруженного нарушения свертывания крови в результате повреждения печени. Разнообразные расчесы на разных участках кожи происходят из-за высокого билирубина. Причем достаточно часто человек может не осознавать причин появления изменений на коже, когда расчесывание зудящего места происходит непроизвольно или в ночное время.
Давайте подытожим: на ранних стадиях печень не дает никаких симптомов. Самый главный признак проблемы – это изменения биохимического анализа крови. Нужно понимать ее функции и причины развития болезней, чтобы оценить риск. А чтобы проверить состояние печени, нужно обследоваться, но об этом позже. Теперь начнем разбираться в болезнях, чтобы не наступить в лужу и попробовать спасти печень, ну и чтобы на нас не делали деньги недобросовестные предприниматели.
Глава 2
Ожирение печени, или Гепатоз и «жирный гепатит»
Начнем с самого простого и самого сложного одновременно, с самого жирного куска информации про печень, самого популярного или самого раскрученного и в то же время наиболее распространенного и часто встречающегося пресловутого жирового гепатоза. Буквально десять лет назад около 27 % людей в нашей стране имели жировой гепатоз в той или иной степени; за небольшой период времени цифра выросла и сейчас превратилась уже в 34 %. То есть гепатоз касается практически каждого третьего человека, у которого есть печень. Именно из-за популяризации придется разобраться в этой проблеме более детально. Поехали!
Все начинается с того, что в печень так или иначе попадает слишком много жира. Это может быть жир из еды; даже если вам кажется, что вы правильно питаетесь, это может быть другая еда, которая превращается в жир, это может быть жир из самого организма. Чаще всего жир – все-таки из пищи… Про то, что надо есть, и то, что есть не надо, мы поговорим чуть позже.
Мы уже говорили про холестерин, который содержится только в продуктах животного происхождения. Жиры присутствуют в любых продуктах, только в каких-то их больше, а в каких-то меньше. Например, растительное масло – это в чистом виде жиры. Наличие холестерина в продуктах не всегда совпадает или пропорционально содержанию жиров, поэтому смотрите внимательно на этикетку, там эта информация указана точно. По химической структуре жиры бывают насыщенные и ненасыщенные. Полезнее ненасыщенные жиры растительного происхождения, они меньше влияют на печень. Но и насыщенные жиры не являются вредными! Опасность возникает только при переедании, то есть когда насыщенных жиров в рационе много или очень много. Тогда их вред для печени становится осязаемым, ну и в бока они тоже уходят. Еще напомню, что организм и сам в печени может превращать углеводы в жиры и откладывать про запас. Причем так же успешно он от жиров и избавляется. Нужно только запустить и направить этот процесс.
Жир наносит печени два удара. Насколько это возможно, печень перерабатывает поступившие из пищи жиры и жирные кислоты, но избыточное количество накапливается в печеночных клетках. Клетки печени растягиваются и раздуваются – это первый удар. Когда количество накопленных жиров становится запредельным, начинается воспалительная реакция, меняется уровень гормонов жировой ткани, в итоге клетка печени лопается и гибнет – это второй удар. Смотрите на рис. 17.
Рис. 17. Два удара по жировой печени
Было бы неплохо, если бы жир был просто жиром. Но с его накоплением связано целых два негативных процесса, которые происходят на разных уровнях. Накопление жира в самих клетках печени приводит к перекисному окислению липидов, сокращенно – ПОЛ, а если говорить проще, жиры начинают портиться.
Многие сталкивались с просроченным или испорченным растительным маслом. Какое оно на вкус? Правильно, горькое. Масло, как и любой жир, прогоркает. Этому способствует его длительное хранение. Если оставить сливочное масло на столе или в холодильнике, не заворачивая его, через некоторое время оно желтеет и темнеет. Что происходит? Опять правильно: оно окисляется. Примерно то же самое происходит и с жирами, накопленными в клетках печени.
Перекисное окисление липидов, когда печеночные жиры портятся, приводит к разрушению оболочек клеток печени, повреждению, старению и гибели клеток. В конце всех превращений из жиров образуется малоновый альдегид, который по природе своей очень токсичен, способен вызывать в клетках мутации и онкологические изменения. Это происходит в переполненной жиром печени на уровне клеток. Неприятно и небезопасно, поэтому было бы неплохо этот накопленный жир из печени эвакуировать. К несчастью, чистки его оттуда не выгоняют, поскольку он находится внутри самих клеток. А как избавиться от жира внутри печени, вы узнаете дальше.
Давайте посмотрим на жир в другом масштабе – на уровне органов. Жир накопился в печени не только в клетках, но и между клеток, и в оболочке, и во внутренних отделах живота. Эти отделы называются большой и малый сальники, они расположены внутри живота. Плюс к этому есть еще подкожный жир, именно с ним все ведут активную борьбу, забывая про внутренний. Но ведь именно он при достижении определенного объема изменяет выработку специальных гормонов жировой ткани.
Главный гормон жировой ткани – это адипонектин. Он предотвращает развитие атеросклероза, образование холестериновых бляшек в сосудах, ожирение печени и поджелудочной железы. Именно с его помощью жир быстро распадается в печени, мышцах и под кожей. Но чем больше становится жировой ткани, тем меньше выделяется гормона, который тормозит жир. Кроме этого, и действует он слабее, поскольку рецепторов к нему тоже становится меньше. Для того чтобы улучшить его выработку и наладить баланс, нужно снизить вес примерно на 8–12 кг.
Еще один гормон жировой ткани – лептин. Он подавляет аппетит и способствует расщеплению жиров. Только работает этот гормон через мозг, то есть лептин должен добраться до активных зон гипоталамуса. Но при избыточном весе мозг становится бесчувственным к лептину, из-за этого количество лептина в организме повышается, и на него начинают реагировать другие органы. Растет давление, возникает воспаление, образуются тромбы.
Повышается и количество инсулина, поскольку из-за гормональных перестроек клетки перестают чувствовать инсулин, и, несмотря на его наличие, эффект полностью обнуляется. Организм старается исправить ситуацию, думает, что инсулина не хватает, и производит его еще больше – это первый шаг к сахарному диабету. А если инсулина стало много, то организм производит большое количество другого гормона – резистина. Но инсулин-то не работает, а резистин вполне работоспособен. Он способствует еще большему накоплению жиров в клетках. Смотрите на рис. 18.
И понеслось, запустился порочный круг болезненных изменений, которые поддерживают сами себя. Именно из-за гормональной активности жировой ткани безобидное на первый взгляд накопление или отложение жиров приводит к таким неприятным последствиям в печени. Клетки печени разрушаются и гибнут, а дальше все развивается по уже знакомому сценарию «печеночного континуума»: жировой гепатит, потом фиброз, потом цирроз.
Рис. 18. Последствия жировой болезни печени и гормональных изменений
Но, как оказалось, гормональные изменения и разрушение печени могут приводить и приводят также к проблемам с поджелудочной железой и сердечно-сосудистой системой. Проблемы с поджелудочной – это нарушение толерантности к глюкозе, перерастающее в сахарный диабет, а проблемы с сердцем и сосудами – это артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца и как результат – инфаркты и инсульты. По результатам исследований, немногие люди с жировой болезнью печени или жировым гепатозом успевают дожить до цирроза или рака печени. Примерно у 38 % из них раньше возникает либо инфаркт, либо инсульт, и все уже забывают про печень. Поэтому на сегодняшний день самой правильной профилактикой этих грозных проблем является восстановление состояния печени. Хотя, например, в Америке уже сейчас циррозы печени из-за ее ожирения занимают второе место в рейтинге причин для трансплантации печени после алкоголя и вирусных гепатитов.
