Рахул Джандиал
Жизнь на кончике скальпеля. Истории нейрохирурга о непростых решениях, потерях и надежде
Научные редакторы Дмитрий Андреев и Ольга Сергеева
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Copyright © 2021 Rahul Jandial All rights reserved
© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2022
* * *
Предисловие
Когда я начинал писать эту книгу, то хотел рассказать о работе нейрохирурга, поведать о ее тонкостях, так сказать, из первых уст. Я планировал раскрыть то, что происходит, когда пациент лежит на операционном столе, а нейрохирурги смотрят на его мозг. А также то, как пациенты примиряются с переменами в своей жизни, после того как приходят в себя после наркоза.
Но у меня получилась совершенно другая книга. Я понял, что не смогу честно написать о своем опыте работы нейрохирургом без того, чтобы не рассказать о самом себе так же искренне и подробно, как пишу о своих пациентах.
Я – не только нейрохирург, но и нейробиолог, занимающийся исследованиями, которые, как я надеюсь, помогут сделать мои способности хирурга излишними и ненужными благодаря научному прогрессу. Но пока я занимаюсь тем, что вырезаю раковые опухоли из тел пациентов. Я много оперирую. Я – профессионал своего дела, однако специфика моей работы такова, что нередко все мои усилия оказываются напрасными.
Я помог тысячам пациентов прожить дольше. Не один раз на операционном столе я вырывал их из лап смерти. Иногда мне удавалось лишь на несколько месяцев продлить жизнь пациентов, но они могли увидеть, как их дети оканчивают колледж. Бывало, что я причинял пациентам страшную боль, но ее можно было избежать. Я совершал ошибки, и болезненные воспоминания о них не покидали меня годами. Я принимал решения, которые помогали спасти жизни. Я принимал решения, которыми горжусь, но они были настолько непростыми с точки зрения профессиональной этики, что могли раз и навсегда положить конец моей карьере.
Я никогда не считал себя выше закона, но во время операций пациентов с серьезными травмами головного мозга попадал в ситуации, которые очень немногие могут себе представить. Я шел на страшные компромиссы – на неизбежный выбор, который иногда приходится делать хирургам и пациентам.
Говорят, что хирургов больше интересуют тонкости и специфика операции, чем сам пациент. Я никогда не придерживался такого мнения. Я никогда не считал анатомию главным фактором, который должен учитывать хирург. Для меня человек и его природа всегда были краеугольными понятиями. Хирургическая операция требует мастерства: это практика, в которой мой пациент и я сам оказываемся на острие скальпеля. Хирургу приходится принимать решения, и они редко бывают простыми.
Дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе нейрохирурги, проникают глубоко в суть того, что значит быть разумным, осознанным существом. Наша работа – это попытка исследовать чудо человеческого разума. Существует ли более глубокая связь между двумя людьми, чем та, когда один из них разрешает другому разрезать себя и совершить операцию внутри своей головы? В моей практике бывают случаи, когда я оперирую под местной анестезией и пациент находится в сознании во время операции на головном мозге. Мой мозг и мозг пациента словно сливаются в единое целое.
Мой опыт работы с пациентами – это мастер-класс по хрупкости, мужеству и красоте человечества. Чтобы помочь страдающим, мне пришлось пострадать самому. То, что вы прочитаете в этой книге, отражает мое понимание врачебной этики и рассказывает историю борьбы, которую я разделил с моими пациентами.
В этой книге я делюсь уроками и озарениями, полученными в личной жизни и профессиональной деятельности, а также тем, что узнал благодаря моим пациентам о нашем удивительном головном мозге и бесконечной ценности жизни. Я безмерно признателен каждому из своих пациентов. В самых тяжелых жизненных обстоятельствах они показали мне, что такое настоящая смелость, милосердие и истинная мудрость, и заставили пересмотреть свое понимание жизни, потери и выживания. На этих страницах я делюсь с вами тем, что понял сам.
1. Травма
Я почувствовал, как все вокруг затряслось. Казалось, что начинается землетрясение, но на самом деле на крышу больницы приземлялся вертолет. Это означало, что в течение 60 секунд мне надо было занять свою позицию в операционной отделения травматологии. Шел первый год моей хирургической практики. Вертолет доставил женщину, в которую попала шальная пуля во время перестрелки. Ее быстро везли в операционную на каталке, и я увидел, что показатели артериального давления на мониторе стремительно падают. Проводивший операцию хирург сделал надрез между ее левыми четвертым и пятым ребрами, после чего приказал мне качать сердце пациентки. Я с трудом просунул ладонь в разрез между ребрами – у меня возникло ощущение, что я просовываю руку в зазор чуть приоткрытого окна. Моя ладонь ушла в ее грудь до запястья, и я почувствовал, как раздвигаются ребра. Я повернул ладонь, обхватил скользкое сердце у его основания и услышал скрип раздвигающихся ребер.
Мы еще не доехали до операционной и двигались по коридорам больницы. Не выпуская из ладони ее сердца, я запрыгнул на каталку, которую на всех парах везли в операционную. Повороты иногда были такими резкими, что мне приходилось не просто качать ее сердце, а держаться за него, чтобы не упустить. Мое предплечье было забрызгано теплой кровью пострадавшей, а мускулы руки начинало сводить судорогой от периодического сжимания и разжимания ладони. Открытый массаж сердца в хирургической практике делают не так часто – только в случаях, когда пострадавший потерял больше половины крови. В этом случае ее остается в теле так мало, что она не заполняет сердце, которое перестает биться, а лишь вздрагивает.
Каталку довезли до операционной, в которой раненую ждали два хирурга. Не говоря ни слова, один из них локтем оттолкнул меня от женщины. Я отпрянул назад, разжав ладонь, в которой держал ее сердце. Это и нужно было хирургу, который вместе с коллегой моментально занялся пациенткой. Хирурги тут же начали резать и обнаружили в ее груди и животе поврежденные артерии. Два анестезиолога стали делать переливание крови и с помощью капельниц вводить в ее тело медицинские препараты.
Организованный хаос операции продолжался четыре часа, врачи работали отчаянно быстро, но слаженно. Жизнь пациентки удалось спасти. Никогда до этого я не видел ничего более захватывающего и интересного. Непосвященным все происходившее показалось бы чем-то совершенно невообразимым. В некоторой степени неожиданным было даже то, что я сам оказался в операционной, ведь всего шестью годами ранее я бросил колледж. Там, в операционной, я ощутил чувство гордости за выбранную профессию, а само слово «хирургия» обрело для меня новое, более осмысленное значение. Я увидел, как хирурги работали в паре, причем на самом высоком уровне.
Я хотел большего.
Я стал нейрохирургом со специализацией «удаление опухолей». Мне уже за сорок, я обследовал более 15 000 пациентов и прооперировал более 4000 человек. Хирургия способна не только задеть самые человеческие стороны нас самих, но и раскрыть нашу глубочайшую человечность.
Однако во время хирургической практики у меня были другие переживания. Ритм работы в травматологии совершенно иной, нежели в остальных отделениях больницы. Если человек попал в автокатастрофу или у него огнестрельные раны, ему требуется неотложная помощь. Пациента привозят в травматологию в одежде, из-за которой сложно определить, насколько сильно он пострадал. Времени для того, чтобы аккуратно снять одежду, у нас нет, поэтому каждую штанину от щиколотки до пояса быстро распарывают ножницами. От рубашки избавляются точно так же. На наготу хирурги не обращают внимания. Надо как можно быстрее увидеть места пулевых ранений или открытых переломов. Осмотреть ребра. Быть готовыми к тому, чтобы пробить в груди отверстия и выпустить попавший внутрь воздух. Сделать все возможное, чтобы спасти пациента, жизнь которого уходит, словно стремительно падающий самолет. Пилот должен успеть раскрыть парашют до удара о твердую, холодную землю. Хирурги – это последняя надежда пациента, оказавшегося в критической ситуации.
Спустя несколько дней после того, как мне пришлось держать в ладони сердце женщины, я снова оказался в травматологии. Глядя на то, что происходило в операционной, я вспомнил сцену, увиденную мной много лет назад. На полу, подобно вороху собранных граблями листьев, лежала срезанная с пациентов одежда самых разных форм, цветов и текстур. Не хватало только обуви, которая осталась на месте автокатастрофы.
Я заметил эту одежду периферийным зрением. Она напоминала странное, калейдоскопическое нагромождение карточек, используемых в тесте Роршаха, и я тут же вспомнил сцену, свидетелем которой стал в Лос-Анджелесе в возрасте 13 лет и память о которой была глубоко спрятана в моем подсознании.
Лос-Анджелес – крупный город, который раскинулся во всех направлениях, за исключением одного, ограниченного побережьем Тихого океана. В этом мегаполисе есть ничем не примечательный округ Серритос, где я катался на велосипеде воскресным днем в августе 1986 года. Неожиданно я услышал странный звук. Сначала он был тихим, но при этом врезался в память из-за незнакомой частоты и амплитуды. Слегка металлический, он начался с негромкого взрыва. Я огляделся по сторонам, чтобы увидеть источник звука, но ничего не обнаружил. Потом я посмотрел вверх. И тут звук изменился и стал похож на странный громкий скрип, словно миллионы ногтей царапали школьную доску.
Я поехал в ту сторону, откуда раздавался звук. Помню, солнце стояло в зените, теней не было, и поблизости по обеим сторонам дороги не наблюдалось ни одного велосипедиста. Стоял полдень. В небе я увидел падающий пассажирский авиалайнер, оставлявший след, от которого он становился немного похож на елочную игрушку с петелькой. Я понял, что произошло и что еще должно было произойти совсем скоро.
После дикого визга моторов громкий удар самолета о землю показался настоящим облегчением. На главную улицу района Серритос, Кармелита-Роуд, которая вела к моей школе, а также на пешеходный переход над автострадой, на котором я стоял, словно осенние листья, начали падать обрывки одежды. Именно обрезки одежды на полу операционной напомнили мне тот день, когда я стал свидетелем последствий столкновения одномоторного самолета с авиалайнером компании Aeroméxico, заходившим на посадку над международным аэропортом Лос-Анджелеса.
В те годы авиакатастрофы не вызывали ассоциаций с трагедией 11 сентября. Тогда у городских властей еще не было понимания того, что необходимо сразу ограничить проход к месту катастрофы, поэтому я смог подойти очень близко. Я почувствовал запах бензина, сгоревшего пластика и обожженного металла. Кроме того, до меня долетел незнакомый запах, который мне пришлось не раз ощутить много лет спустя. Это был запах обгоревших человеческих тел. Сперва я не мог понять, что это. Гораздо позднее, во время работы хирургом, этот запах стал мне хорошо знаком.
Перед моим внутренним взором неожиданно предстала сцена авиакатастрофы. Эта картинка возникла в мозгу – там, где в единое целое сливаются чувства и знания. Ее появление было неожиданным и совершенно безрадостным. Человеческий мозг можно сравнить с густым лесом, в котором когнитивная часть мозга с ее осознанными мыслями находится в самом верху крон деревьев, а чувства висцеральной области мозга – ниже, в ветвях и стволах, которые можно сопоставить со стволом головного мозга. Воспоминания о катастрофе всплыли из самых глубин этого леса.
Каждый из нас является суммой собственных воспоминаний, которые лежат в основе нашего понимания мира, соединяют нас с прошлым и самыми близкими нам людьми. Некоторые воспоминания могут быть не самого приятного толка. Большинство травматических воспоминаний со временем забываются и теряют свою остроту. Если же они остаются, то начинают нам мешать, не позволяя сконцентрироваться и нормально функционировать. Такие воспоминания появляются после психологической травмы и запускают в наши души длинные, разветвленные корни. Эти вредоносные посланцы из прошлого могут появляться совершенно без приглашения, и окончательно выкинуть их из головы крайне сложно. Очень важно правильно разобраться с подобными травматическими воспоминаниями, поскольку крайне маловероятно, что кто-то из нас проживет жизнь без потерь, травм и разочарований.
Травматические переживания являются побочным эффектом человеческого существования. Большинство из нас уже пережили то или иное тяжелое событие, а кому-то это еще предстоит. Многим из нас суждено пройти через целый ряд подобных испытаний. Можно высказать предположение, что приблизительно три четверти населения Земли пережили по крайней мере одно травматическое событие. Человек мог стать свидетелем смерти или нанесения серьезной травмы, на него могли напасть, он мог пережить опасное заболевание или потерять кого-то из близких и любимых людей.
Я видел людей с самыми разными увечьями, которые сложно даже вообразить. Любая травма оставляет неизгладимый след на тех, кто ее пережил. Человек может физически измениться и продолжать жить с новым телом. Но кроме телесных перемен происходят изменения психологические, и избавиться от эмоциональных последствий травматического события обычно сложнее, чем пережить физическую реабилитацию.
После серьезной травмы пациенты часто попадают в больницу в бессознательном состоянии. Их привозят без документов, а члены их семей еще не знают, что с их близкими произошла трагедия. В США существует так называемая практика двух врачей, когда один из хирургов предлагает план операции, а второй его подтверждает. Это означает, что им не нужно согласие пациента на спасение его жизни, хотя план может быть таким, что пациент мог и не согласиться, если бы находился в сознании[1].
Пациент приходит в сознание после окончания операции, когда все самое важное уже позади: ребра распилены, кишечник переложен по-новому, доля или доли головного мозга вырезаны, конечность ампутирована. Пациент постепенно приходит в себя и сначала не до конца понимает, что с ним произошло. Осознание того, что он жив, в сочетании с действием медицинских препаратов приводит к тому, что спасению рады почти все пациенты, включая даже тех, кто хотел покончить жизнь самоубийством. Они пока не понимают, что пройдет много времени до того момента, когда они вновь будут физически независимыми и забудут пережитый психологический шок.
После того как пациентов переводят из реанимации или снижают им количество болеутоляющих, я начинаю наблюдать изменения, которые с ними происходят. При этом не имеет никакого значения, поддерживают их близкие люди или нет. Некоторые неизбежно начинают мучиться чувством вины. Если же не они были причиной трагедии, пациенты испытывают благодарность за то, что остались живы, но сетуют на судьбу и печалятся из-за того, что стали жертвой чужой ошибки. В этом случае они крайне редко винят самих себя. Однако если причиной катастрофы стала их собственная оплошность (например, пациент забыл пристегнуть ремень безопасности), люди погрязают в чувстве стыда и корят себя за то, что сами виноваты в своем несчастье.
Сейчас большинство моих пациентов приходят на прием в больницу, а почти все мои операции – плановые. Сообщение об онкологическом диагнозе повергает пациентов в шок. Некоторые получают печальную новость, уже лежа в больничной палате. Пациенты одеты не в свою обычную одежду – на них лишь тонкий больничный халат. Никаких колец, часов и других личных вещей. У моих пациентов злокачественные опухоли в головном или спинном мозге, которые снова вырастают после удаления. Нередко диагноз становится понятным только в процессе операции.
Когда мне приходится сообщать плохие новости, я обычно встаю или сажусь так, чтобы пациент смотрел на меня и не видел дверь. Взгляд в сторону двери – это классическая уловка пациентов, которые боятся того, что я им скажу. Они отвлекаются, несомненно, представляя побег из палаты и больницы, чтобы не слышать ужасные вести. Возможно, это прозвучит странно, но я обнаружил, что травма в моей собственной жизни подготовила меня к тому, чтобы помогать пациентам, испытывающим экзистенциальный страх опухоли мозга или других опасных для жизни состояний.
Я сообщаю пациентам диагноз с выражением (как мне хочется надеяться) уверенности в том, что говорю правду, а также ощущением того, что мне больно произносить слова, которые я должен им сказать: «Это рак». После этих слов я замолкаю. Обычно последующие одна или две минуты проходят в тишине. Пациенту надо дать время, чтобы осознать, что его личный мир сильно изменился. Человек должен совладать со своими мыслями и справиться с чувствами, напрямую связанными с тем, кто он есть, что он пережил и что ему, возможно, еще предстоит пережить; с тем, что он раньше думал о таком диагнозе; а также мыслями о том, что будет с людьми, за которых он несет ответственность. Считается, что перед внутренним взглядом человека должна промелькнуть вся его жизнь, когда с последним вздохом его душа вылетает из тела в сторону белого света. Возможно, что все это не так. Однако нечто подобное точно происходит, когда человек слышит слово «рак». Я вижу, как резко меняется ритм его дыхания, как становится другим выражение лица. Многие реагируют на такой диагноз очень болезненно и разражаются слезами.
Убедившись, что пациент совладал со своими чувствами, я начинаю вытягивать его из состояния свободного падения. Я говорю ему, что у него еще есть месяцы, но не десятилетия. От этой болезни не существует панацеи. Я говорю ему, что врачи будут биться за то, чтобы у него в запасе были годы. Годы без боли. Бесценные годы. Я обещаю, что буду помогать ему все это время – до тех пор, пока он захочет, чтобы я был рядом. В отличие от автокатастрофы или инфаркта эмоциональная боль от онкологического диагноза со временем не притупляется, а, наоборот, усиливается.
Лечение – само по себе определенный вид травмы. Операция, химиотерапия и лучевая терапия приносят боль, доставляют огромные неудобства и меняют внешний вид человека. Но вполне возможно, что эмоциональные страдания окажутся еще страшнее. Женщины с диагнозом «рак груди» (шансы выжить превышают 90 %) считают, что самое неприятное в их случае не имеет никакого отношения к самому лечению. По их мнению, события на шкале от худшего к лучшему располагаются следующим образом: сообщение врача о том, что это рак; ожидание результатов диагностической операции, которая определяет масштаб распространения опухоли; ожидание операции по ее удалению.
Некоторые пациенты со злокачественной опухолью головного мозга быстро понимают, что от судьбы не убежишь. Они осознают, что смерть более чем реальна и уже не за горами. Неожиданно финишная черта их жизни оказывается совсем рядом, и они стремятся отодвинуть ее как можно дальше. Они готовы на все, чтобы выиграть несколько месяцев или лет. Пациент еле успевает прийти в себя от одной стадии лечения, чтобы узнать ее результаты и тут же начать следующую ступень. Я считаю, что вставать каждое утро и, несмотря ни на что, ехать в клинику – это настоящий героизм.
Пациенты, оказавшиеся на моем операционном столе после травмы, словно попали в неожиданный шторм, в то время как онкологические больные сами просят, чтобы их отвели в эпицентр цунами. Эти два вида пациентов переживают совершенно разный жизненный опыт. Лечение рака меняет тело пациента, и, когда все средства терапии исчерпаны, остаются паллиативные меры, после чего больного ждет еще одна травма. Умирание. Не сама смерть. Они переживают о том, что не смогут уйти «с достоинством».
Время лечит травмы и раны. Большинство из нас в состоянии пережить физические и эмоциональные травмы, которые подкидывает нам жизнь, не превращаясь в калек. Риск того, что травматическое событие вызовет серьезные и долгоиграющие последствия, варьируется в зависимости от того, как близко мы оказываемся от травмы в физическом и психологическом смысле, а также от нашей реакции на нее.
Тактики, которые помогают нам сразу после получения травмы, со временем теряют свою эффективность. Непосредственно после травмы можно мысленно отгородиться от трагедии, и такой подход работает, однако проблема способна вернуться самым неожиданным и неприятным образом. Это очень похоже на то, что происходит, когда человек получает удар по черепу. Если его ударили молотком или он упал на голову, ткань мозга моментально реагирует на клеточном уровне. Пострадавшие участки мозга и нейроны быстро окружают специальные клетки нервной ткани, которые не позволяют поражению распространиться на здоровые нейроны. Нейроглия предотвращает эффект домино. Как и сами нейроны, она имеет огромное значение. Во время операции нейроглию видно невооруженным глазом, она похожа на шрам – матовая, желтоватая окантовка на фоне белого мозга. Нейроглия защищает здоровую часть мозга от распространения поражения, но только на некоторое время. Однако со временем глиоз (или разрастание астроглии) может стать причиной появления нездоровых электрических разрядов или импульсов. Получается, что на биологическом уровне непосредственная реакция организма на травму является защитной, но со временем может причинить вред. На уровне человеческого поведения происходит то же самое. Воспоминания о травме могут вернуться самым неожиданным образом, вызывая депрессию, тревожность, а также целый ряд варьирующихся от пациента к пациенту неприятных симптомов, что приводит к состоянию, получившему общее название посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
ПТСР невозможно определить по результатам анализа крови или любых других анализов. Его можно только диагностировать по симптомам, которые некоторые люди испытывают после перенесенной травмы. Аббревиатура ПТСР вошла в популярный лексикон: ее упростили, смягчили и теперь часто используют для описания реакции людей на неприятности и неудобства повседневной жизни. Однако медицинский диагноз ПТСР – дело совсем не шуточное. Врачи выделяют три вида симптомов этого заболевания: многократное переживание травмы в ночных кошмарах или флешбэках; избегание эмоциональной привязанности; и гипервозбудимость, в результате которой пациент легко пугается, раздражается и быстро впадает в состояние гнева. При этом довольно сложно утверждать, люди какого типа и какого пола более склонны к этому заболеванию. Например, жертвами ПТСР могут стать солдаты, которые никогда не участвовали в боевых действиях, а от последствий травматического переживания сексуального характера чаще мучаются мужчины, чем женщины.
Невозможно составить четкий контрольный список симптомов, которые наблюдаются у людей, страдающих от последствий той или иной травмы, что, впрочем, не делает их страдания менее реальными.
Головному мозгу приходится перерабатывать массу информации, поэтому он настроен так, чтобы ему было проще забывать, чем запоминать. Мозг воспринимает происходящее широкими мазками и не фиксирует прошлое до последнего пикселя. Мы забываем бытовые мелочи (телефонный номер или где вчера парковали машину) для того, чтобы сохранить в памяти что-то важное. Этот механизм называется адаптивным забыванием. Большинство воспоминаний тускнеют, как старая фотография, теряют свою эмоциональную заряженность, лишаются многих подробностей и деталей, однако воспоминания и визуальные образы травматического переживания (например, клетчатая рубашка нападавшего или красная машина непосредственно перед столкновением с ней) могут периодически появляться без приглашения. Из-за этого человек способен начать бояться людей, мест и предметов, присутствовавших в момент трагедии.
Воспоминания по своей природе являются весьма хрупкими конструкциями. Их можно сравнить со скульптурами, вылепленными из еще не высохшей глины. Мы мгновенно воспринимаем новую информацию (скажем, пароль от Wi-Fi), однако, чтобы ее запомнить, требуется время. Мозг должен понимать, что имеет дело с важной информацией, и «записать» ее где-то в глубине нейронного облака. Процесс запоминания может ускорить эмоциональный фактор, который помогает избежать необходимого для запоминания многократного повторения, и таким образом сэкономить время. Воспоминания не хранятся в одном файле на жестком диске. Память скорее напоминает сеть, в которой отдельные части воспоминания хранятся в разных местах мозга.
