Павел Захаров
Культура безопасности труда
Впрочем, такой подход также нашел отражение в Конституции РФ: она закрепляет право всех и каждого в России на работу в благоприятных условиях труда, которые будут отвечать правилам безопасности и гигиены. Положения Конституции далее развиваются в отраслевых нормативных документах, включая Трудовой кодекс: в статье 22 ответственность за обеспечение безопасного трудового процесса, условия которого будут соответствовать нормативным требованиям государства, возлагается непосредственно на работодателя. Более того, государство гарантирует защиту права граждан, что и осуществляется посредством контроля (надзора) и возложения ответственности: материальной, дисциплинарной и гражданско-правовой (419 ст. ТК РФ), а также административной и уголовной (ст. 5.27.1, КоАП РФ; ст. 143 и 215–219 УК РФ).
Любому специалисту по охране труда, как и руководителю предприятия, знакома ситуация, когда полная ответственность за происшествие, независимо от правомерности действий работника, полностью возлагается на работодателя. Если случай имел смертельный исход – именно так происходит практически всегда. Наша позиция проста: в происшествии виноваты все: и работник, потому что пренебрег риском, и его непосредственный руководитель, потому что не обеспечил соответствующие контроль и условия для выполнения работы безопасным образом, и работодатель, так как не осуществил должный контроль за исполнением лицами, ответственными за обеспечение безопасных условий труда, их прямых обязанностей. Наша задача – помочь им всем понять ситуацию и искоренить травматизм в будущем с учетом международной практики.
Вернемся к Ризону и его модели анализа поведения на основе наличия намерения и классификации ошибок. Заметим: эта классификация не включает действий, которые могут быть признаны нарушениями, – о них мы поговорим ниже в отдельной главе.
Представление о наличии у действия намерения позволило Ризону описать алгоритм установления преднамеренности поведения (рис. 1.3).
На основе этого анализа Джеймс Ризон приходит к заключению, что «ошибка» как термин применима только к преднамеренным действиям, так как именно наличие волевой составляющей играет критическую роль в юридическом понимании виновности. Все остальные действия могут быть квалифицированы как просчет, упущение или промах. Чтобы признаваться ошибкой, действие должно характеризоваться одной из черт: события пошли не по плану, или запланированное не обеспечило нужного результата[5].
Ризон предлагает следующую терминологию для описания тонкостей человеческого фактора.
Ошибки – общий термин для описания всех случаев, когда запланированная серия умственных или физических действий не дает ожидаемого результата.
Оплошности и упущения – ошибки на стадиях физического выполнения или неправильного исполнения последовательности действий независимо от адекватности и полноты плана, который определял действия, необходимые для достижения цели.
Просчеты – недостатки или небрежности в процессе экспертной и логической оценки при постановке цели или определении средств ее достижения независимо от точности выполнения или невыполнения действий, определенных генеральным планом работ.
Таким образом, просчеты имеют непосредственное отношение к стадии планирования, а оплошности и упущения – к стадии фактического выполнения.
Связь человеческих ошибок с режимом труда
(по Й. Расмуссену)
Следующим достоинством работы Джеймса Ризона, значимым для понимания ошибок человека в трудовой деятельности, является его попытка объединить и классифицировать ошибки с учетом преднамеренности действия и в соответствии с уровнями производственной подготовленности, мастерства работника и режима выполнения им работы (см. табл. 1 ниже).
Классификацию ошибок по уровням производственной подготовленности предложил в 1983 году Йенс Расмуссен, профессор в области безопасности систем и изучения человеческого фактора при Датском техническом университете. На основе анализа процессов обработки информации операторами, работающих в контуре управления человеко-машинной системы, Расмуссен предложил систему оценки производственной подготовленности и мастерства в разных режимах ведения работ для понимания роли и ответственности конструкторов и операторов сложных промышленных установок. Эта система получила название Skill, Rule, Knowledge Framework («Навык, Правило, Знание»).
Остановимся на режимах выполнения труда (performance levels) по Расмуссену.
Режим работы на базе навыков представляет собой вид поведения, которое не требует (или требует очень небольшого) сознательного контроля в процессе выполнения действий посредством осознанно сформированного намерения и представления о результатах этих действий. Работа в таком режиме известна также как психомоторная деятельность. Она производится в режиме «автомата», основанном на сформированных устойчивых психомоторных навыках решения последовательных рабочих задач, которые и избавляют психику человека от необходимости в постоянном контроле. Вождение автомобиля опытным водителем служит хорошим примером этого режима психомоторной работы. Ошибки в данном режиме работы, как правило, имеют отношение к неизбежным недостаткам наших человеческих природных характеристик – таких как эмоции (спешка, задумчивость, усталость), или чувство ответственности (плотный график работы, работа на неисправном оборудовании для выполнения плана), или самоуверенность (не рассчитал силы).
Режим работы на базе правил характеризуется подчиненностью установленным правилам и процедурам, которые являются частью рабочего опыта оператора и которые извлекаются из памяти для выбора действий в знакомой рабочей ситуации. Эти правила могут представлять собой изученные технические правила выполнения работ; набор инструкций, исходящих от руководителя работ или старшего оператора; нормы, выработанные оператором в собственном опыте. Ошибки этого режима, как правило, сводятся к неправильной классификации и оценке рабочей ситуации. Результатом таких ошибок часто становится применение неверно подобранного правила, неадекватной или ложной процедуры.
Режим работы на базе знаний представляет собой режим мышления и умозаключений, который включается при решении новых, незнакомых рабочих задач и при необходимости – при планировании и принятии решений в режиме реального времени посредством использования имеющегося в памяти знания и осознанных процедур анализа. Ошибки этого уровня происходят из-за неполноты знаний и ограниченности ресурсов. Такие ситуации хорошо объясняет теория ограниченной рациональности.
В 1978 году американский ученый Герберт Саймон получил Нобелевскую премию по экономике за теоретический вклад в науку управления – теорию ограниченной рациональности, которая подвергает сомнению положенное в основу многих экономических теорий представление о рациональности поведения человека: люди никогда не делают чего бы то ни было, что противоречит их интересам. Согласно концепции ограниченной рациональности, напротив, совершенно рациональные решения малоосуществимы на практике, потому что вычислительные ресурсы человека слишком малы для анализа всех возможных вариантов развития событий, а значит, конечный выбор никогда не является оптимальным. Саймон приводил такой пример: как люди выбирают супругов? Безусловно, никто не закладывает в компьютер данные о нескольких миллиардах особей интересующего их пола, чтобы по введенным заранее критериям отобрать идеального кандидата. Происходит несколько случайных встреч. На их скудном примере, с грубым нарушением четвертого закона формальной логики – закона достаточного основания (всякая мысль может быть признана истинной только тогда, когда она имеет достаточное основание), выводится представление об идеальном кандидате. И первая же особь, приблизительно этому представлению соответствующая, становится избранным супругом.
Для иллюстрации трех видов режимов выполнения труда по Расмуссену используем описание процесса вождения автомобиля.
1. Механическое вождение и управление автомобилем осуществляется в режиме навыков.
2. Движение по городу и дорогам – в режиме правил: согласно правилам дорожного движения, дорожным знакам или установленным нормам, таким как «уступить дорогу пешеходу», «уступить дорогу автомобилю справа», «избегать движения в час пик» и т. д.
3. При аренде и использовании автомобиля за границей наше движение по дорогам незнакомой страны реализуется в режиме общих знаний дорожного движения, хотя в некоторых странах правила существенно отличаются от ПДД РФ (например, в США разрешен поворот направо на красный свет при условии отсутствия идущего автомобиля). Наличие общих знаний позволяет безопасно водить автомобиль за границей, но возрастает риск и вероятность нарушения местных правил.
Соотнесем режимы выполнения работ и типы производственных ошибок в таблице 1.1.
Почему авторы считают данную информацию важной для понимания человеческой ошибки?
Дело в следующем.
Как показывает статистика, вероятность ошибки в режиме работы навыков 1:1000, в то время как в режиме работы на базе правил это отношение количества ошибок к количеству операций повышается до 1:100, а в режиме работы на базе знаний – это уже 1:2–1:10, то есть в 50–10 % случаев производства работ существует риск ошибки и аварии.
Следующий вопрос, заслуживающий внимания: какой процент работ производится в режиме навыков и знаний? Ответ будет зависеть от потоковости производственного процесса и варьироваться в широком диапазоне от 80 до 10 %, но опыт авторов показывает, что случаи травматизма связаны, как правило, именно с режимом работы на базе знаний; в очень редких случаях – на базе навыков и правил. Именно это утверждение поможет нам далее определить направления решения проблемы травматизма в контуре «человек-система».