Никита Жуков
Модицина². Апология

2.1. Вертеброневрология

Вертеброневрология – остеохондроз головного мозга.

Это такая неврология курильщика помесь классических неврологии и ортопедии с остеопатическими фантазиями, которая от собственно неврологии/ортопедии взяла базис и наукообразность, а все остальное – из манипулятивных шарлатанств.

Синонимы: вертебрология, ортопедическая неврология. Термины «vertebroneurology» и «vertebrology» английский интернет знает лишь из переведенных с русского работ.

Хистори

Учение было придумано в доМРТовые времена 50-х годов, когда главный вертеброневролог всея Руси профессор Попелянский еще в должности юного кмн стал рьяно изучать связь корешковых синдромов и патологии позвоночника, но слишком увлекся и случайно организовал в Казани в 1967 году собственную секту, получившую название статьи. К слову, сам профессор в 2000 году уехал покорять Америку, но так и не вернулся, несмотря на отсутствие признания ВН западной медициной; оттуда периодически приходят письма его сына российским ученым об «успехах» внедрения.

К счастью, сие поделие не включено в медицинские специальности, и официально не существует даже такой науки. Что не мешает (скорее, способствует) существовать сотням «институтов вертебрологии», в том числе с идиотской приставкой «европейский», где любой невролог может получить порочащую честь халата приставку к своей специальности, просто прочитав пару методичек брошюр.

Самая главная священная корова – остеохондроз, самый популярный в России неврологический диагноз, о котором весь остальной мир не слышал вообще, хотя сам термин приписывается довоенному немецкому врачу Шморлю, именем которого сейчас называется один из вариантов грыж. Он же ввел в неврологический обиход понятие «позвоночный двигательный сегмент», сделав 4 тысячи распилов позвоночника и выделив соответствующие патологии: хрящевые узлы, хондроз, остеохондроз, спондилоз, спондилоартроз. Важно понимать, что дедушка Шморль был патологоанатомом, а значит, все перечисленное – морфологические определения, прямую корреляцию с клиническими состояниями^[2] имеющие далеко не всегда, что и выражается в отсутствии некоторых соответствующих диагнозов, в том числе и самого остеохондроза в отечественном его понимании. Поясню: это как с эрозиями шейки матки, родинками или микобатериями туберкулеза – почти у всех есть что-то, видимое глазу (морфологический признак), но симптомов/значения/осложнений не имеющее (отсутствие клинических проявлений).

В глоссарии американских радиологов есть «intervertebral osteochondrosis», который суть морфологическое определение дегенеративно-дистрофического изменения позвонков и дисков.

В самом СССР даже была адекватная критика направления. Так, профессор рентгенологии П. Л. Жарков, 20 лет споривший с автором метода, в 1984 году писал: «неврологические расстройства не могут быть объяснены только наличием остеохондроза позвоночника и степенью его выраженности»; а позже, уже в 2003: «по существу остеохондроз является процессом старения – своеобразного или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т. п.» и «неврология попала сама в тупиковую ситуацию и завела за собой всю медицину из-за умозрительных и надуманных концепций и теорий о вине позвоночника вообще и остеохондроза с грыжами дисков в частности».

Весьма наглядным и объясняющим многие моменты является тот факт, что основатель мануальной терапии Карл Левит – ученик Попелянского.

Что это

«Все проблемы от нервов. В спине». – Типичный вертеброневролог.

ВН – особая неврология, которая считает, что все проблемы растут из позвоночника. На первый взгляд звучит логично: все периферические нервы растут из канала внутри нашей главной опоры; в реальности же организм не такой дурак, чтобы мешать работе нервов их же защитой.

Официальное определение от упомянутого профессора П. гласит, что сие направление занимается клиническими проявлениями функциональных и органических поражений периферической и центральной (sic!) нервной системы при заболеваниях позвоночника и других отделов опорно-двигательной системы. В общем-то, пересечение с нормальным учением о болезнях нервной системы, которое имеет в своем арсенале патологии позвоночного столба, влияющие на нервы (грыжи, переломы и дисплазии), на этом и заканчивается.

Сам остеохондроз стал огромной помойкой, в проявления которого с постоянством, конкурирующим даже с дисбактериозом, записывают любые головные боли, мигрень, головокружения, шум в ушах, фантастические ДЭПы и нарушения венозного оттока – ну и все остальное, на что только фантазии хватит.

Как это работает

Суть всей методики сводится к терминотворчеству новых нозологических единиц для каждого отдельно взятого пациента, которые почему-то не вписываются в официально принятую международную классификацию болезней и не поддаются объективному подтверждению. Сами адепты отмечают, что свежие МРТ-обследования обнаруживают их любимые патологии даже у детей, испытывая когнитивный диссонанс от того, что жалобы у обследованных полностью отсутствовали, т. е. это были просто находки. Суть исследования немного в другом, но в 9 % случаев были обнаружены совершенно бессимптомные выпячивания и выпадения межпозвонковых дисков на поясничном уровне.

Любой вертеброневролог, даже если он не любит остеопатию, с удивительной легкостью придумает под любую жалобу в любой части тела «патологию» позвоночника: их термин «вертеброгенные заболевания нервной системы» насчитывает более двух десятков нозологий. Интересно, что если остеопаты и мануальщики хотя бы пытаются имитировать работу через пассы руками, то вертеброневрологи используют те же препараты, что рекомендуются в гайдах по нормальной неврологии, плюс десяток фуфломицинов из золотого стандарта типа нейропротекторов, антиоксидантов и поливитаминов (см. статью РСП). Нередко применяются устаревшие карательные методы вроде новокаиновых блокад.

Казалось бы – а смысл-то где? Лол, был бы диагноз, а специалисты на него найдутся, и неважно, что десять вертеброневрологов может заменить один грамотный невролог.

Доктор, что со мной будет?

Фатальный, тотальный и неизлечимый остеохондроз всего тела. Да-да, сами адепты отмечают, что радикально вылечить его нельзя (до тех пор, пока там нечего вырезать нейрохирургом), но к снижению имитации бурной деятельности это не приводит. Радует, что хотя бы диссертаций по теме за последние двадцать лет стало меньше; а вот распространенность или длительность болевых синдромов спины почему-то за 60 лет работы не уменьшилась, странно.

Вы вряд ли уйдете от врача описанного направления без диагноза, даже если попали к нему по ошибке без профильных жалоб или ради справки, поскольку вся суть направления заключается в том, что каждый живой человек любого возраста нуждается в экстренном лечении остеохондроза какой-либо степени; они прямо-таки поклоняются этому «заболеванию». Еще бы, оно не одно десятилетие позволяет публиковать «научные» работы по авторским выдумкам и защищать тонны кандидатской макулатуры.

Хочешь стать ученым-неврологом, но эпилепсия слишком сложна, инсульты скучны, а рассеянный склероз и болезнь Вильсона – Коновалова слишком редки? Добро пожаловать в вертеброневрологию!

(Хотя толку от врача общей практики было бы в разы больше.)

Еще

• Автор некой вертеброревитологии причисляет к создателям ВН в том числе и Гиппократа,^[3] что неудивительно при таком космическом уровне графоманства.

• Существует космический тест «кто ты из вертебрологов» «какой у тебя остеохондроз», где даже если выбрать «старше 40 лет, излишний вес, курение, мало жидкости и неправильное питание», то умная машина выдаст вам, что «Шея и спина ослаблены».^[4]

• Правильный эквивалент остеохондрозу – дорсопатия.

* * *

У всего этого бреда еще и есть параллельное ответвление, куда более известное на просторах бывшего СССР, на излечение любых проблем которым надеются миллионы людей и врачей.

Право, жесткий массаж не является панацеей, бросьте.

2.2. Мануальная терапия

Мануальный терапевт – массажист, маскирующийся под доктора.

По недоразумению М-терапия оказалась в списке официальных врачебных профессий. Примечательно, что словосочетание «мануальная терапия» широко известно только на территории бывшего Совка, причем не более 35 лет.

Синонимы: манипуляционная терапия, мануальная медицина.

Хистори

Адепты сей темной секты любят замалчивать тот замечательный факт, что МТ произошла из остеопатии всего лишь в середине прошлого века, когда чешский невролог Карл Левит решил подружить альтернативную медицину в виде народного массажа с медицинской наукой (в Америке в это время уже вовсю буйствовали остеопатия и хиропрактика). Чуть позже чума оформилась в виде учебника и распространилась на Восточную Европу и весь Совок, где продолжает поражать неокрепшие умы доверчивых граждан.

Что это

МТ заключает в себе массаж плюс псевдоучение о нарушении движения суставов и мягких тканей. Манипулятивные техники (как и массаж сам по себе) помогают человеку расслабиться, уменьшить боли в мышцах и, вполне логично, поднять настроение.

Однако большинство последователей этих манипуляций претендуют на завышенную эффективность и далеко выходящие за рамки действия массажа результаты, что не делает им чести. Как и в случае многих других сомнительных направлений неконвенционального лечения, мануальная медицина с пеной у рта отстаивает просто свое право на существование, а не пытается систематизированно двигать учение к науке. Основные манипуляции МТ не имеют научного обоснования и обнаруживают полное отсутствие связи с базовыми академическими представлениями о патофизиологии, а при просьбе объяснить такое расхождение, здравомыслящий оппонент получает обвинение в косности и недоступности пониманию священных коров знаний.

Когда вы читаете/слушаете россказни мануальщиков, не ленитесь параллельно вспоминать нормальную анатомию – вы узнаете много новых деталей, от которых Синельников совершил бы самоубийство, если бы был жив. Извращенная концепция анатомии и патологических изменений позволяет бездоказательно фантазировать на тему наличия спаек/травм/смещений без объективных тому подтверждений (сама технология это допускает, см. дальше), чем все эти дохтуры и пользуются в своей ежедневной практике.

Как это работает

Если посмотреть в образовательную программу по мануальной терапии, то в ней обнаружится множество вещей, не имеющих ничего общего с современными медицинскими представлениями о норме и патологии.

Учебники по мануалке, описывая манипуляции, не дают никакой конкретики, которую можно сравнить, доказать/опровергнуть или проверить, позволяя каждому взявшему в руки эти инструкции трактовать их по-своему, давая широчайший простор для фантазий и полное отсутствие даже самой возможности объективизации.

К примеру:

«Исследование вращения в шее с активным участием больного проводится с применением следующего приема. Врач вилкой, образованной 1 и 2 пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень подвижности в том или ином ПДС, наличие функциональных блокад или гипермобильности их направлений». – Барвинченко А. А. «Атлас мануальной медицины».

На этом все. Нет ни точных определений «подвижности» позвонка, ни собственно функциональных блокад (описание имеется чисто умозрительное), ни критериев оценки. Врач просто берет и определяет своими субъективными руками неизвестные науке вещи, а потом «лечит» их сомнительными движениями без какой-либо спецификации.

«Я великий немой и сказать не могу ничего, но руками ого-го». – Типичный М-терапевт.

Самый надежный аргумент, к которому прибегают сторонники МТ: «Главное, что метод работает, людям помогает, а каким образом – неважно!»

• Во-первых, каким образом – это крайне важно, ведь если способ настолько высокоэффективный, то почему же в нем столько расхождений и с нормальной медициной, и просто внутри учения? Почему каждый мануальщик трактует все по-своему и никакой стандартизации нет? Потому что вся «эффективность» голословная и субъективная.

• Во-вторых, помогают не всем. Интересно, что при любом публичном упоминании неудач лечения мануальщиком все эти адепты хором кричат, что просто специалист был низкой квалификации. Ни один не соглашается, что сия панацея может иметь серьезные неблагоприятные последствия, потому что каждый мнит себя мануальным богом, чутко чувствующим любую (надуманную, конечно) патологию и безошибочно лечащим ее.

• В-третьих, если это настолько необходимые манипуляции, то как же люди живут без них? Почему есть многократно большее количество довольных жизнью пациентов, не прибегающих к мануальщине? Ответ один: пиар. Любой метод, обещающий неминуемое счастье хоть за один, хоть за десять сеансов, – это шарлатанство.

Да, прием мануальщика обычно дороже простого невролога (чем те сильно гордятся), и они зарабатывают до 20 тычят в день, а люди уходят довольные. Есть еще одна (преимущественно женская) профессия, визит к прекрасным представительницам которой стоит тоже дороже приема обычного врача, и люди тоже уходят крайне довольные, но точно так же лечением этот эффект не является.

Доктор, что со мной будет?

Хочешь массаж? Сходи к массажисту.

Хочешь массаж с треском и спецэффектами? Ок, добро пожаловать на мануалку.

Думаешь, что не выживешь без мануальщины? Это вряд ли, а денег без нее точно будет много, гарантирую.

Есть страх упустить возможность лечения, чтоб не стало поздно? Не в этом случае, острых состояний тут все равно нет. Сначала найди вменяемого доктора, получи адекватный диагноз, а при отрицательном ответе подумай о психотерапии.

Во время поиска хорошего массажиста стоит избегать тех товарищей, которые обещают полностью исцелить или толкают длинные речи о невероятной важности своей методики. Хорош тот, кто просто имеет приятную технику исполнения, заставляющую вас реально расслабляться, что уменьшит стресс и снимет мышечное напряжение, способствуя улучшению здоровья.

Мануалку стоит рекомендовать ипохондрикам, у которых что-то постоянно болит, от любого лекарства проходит где-то на неделю, а потом снова начинает, но в целом жить не мешает. Если возможности накормить его противотревожными/антидепрессантами нет, то можно отправить на сеанс лечебного хруста, который, весьма вероятно, внушит ему долгожданное облегчение.

Однако стоит помнить, что в клинических наблюдениях нередко встречаются указания на отчетливую связь двусторонней диссекции позвоночной артерии с мануальной терапией на шейном отделе позвоночника.

Еще

• Интересно, что внятных публикаций по МТ в Интернете вообще не существует, из-за чего приходится искать их учебники и атласы, чтобы получить официальную и специальную информацию; по этой же причине у статьи нет пруфов. Доказательный уровень М-терапии – не выше «C», что недвусмысленно намекает, подробности по ссылкам в списке литературы.

* * *

Следующая статья будет про то, что так любят ставить диагнозом неадекватные неврологи, – дисциркуляторная энцефалопатия, которая суть есть разновидность деменции.

3.0. Деменция

Деменция – еще одна великолепная причина, чтобы не жить вечно.

Это ждет тебя в том счастливом (так ли?) случае, когда обычные причины смерти обойдут стороной, лишь легко задев (раки, инфекции, травмы, инсульты, инфаркты), и/или хронические болячки придут к логичному финишу в полушариях головы.

Синонимы: слабоумие (необязательно старческое), маразм, склероз;^[5] «dementia», «senility».

Сенильность/сенильное слабоумие – устаревший термин, которым объясняли снижение ума у стариков без видимой на то причины, т. е. за счет естественного старения. Ныне считается, что причина таки должна быть: в рамках нормального старения не должно быть быстрого и охватывающего все познавательные функции снижения.

Что это

Деменция представляет собой приобретенное слабоумие, и в отличие от идиотов, дебилов и имбецилов (которые врожденные и точно не виноватые), дементный человек нередко сам постарался в нелегком деле потери ясности мыслей.

Врачу стоит помнить, что не всяк дурак безнадежен: обследование требуется как минимум для того, чтобы исключить обратимые патологии, которые можно вырезать или купировать, не дав мозгу разлагаться еще чуточку дольше.

Атрофические

«– Как зовут того немца, от которого я схожу с ума?

– Альцгеймер, бабуля».

Самая классика – болезнь Альцгеймера (альц-геймеровская деменция) – политкорректное название для старопердунизма, самая главная деменция, поскольку самая частая (до 70 %). Диагноз ставится клинически и исключением всех остальных возможных причин, но чисто по симптоматическим данным отличить сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера достоверно невозможно, объективно подтвердить различие реально только биопсией мозга (бляшки и клубочки у бА), которую, естественно, никто не спешит делать в без того усохшем мозге. Однако и клинические критерии имеют высокую надежность.

Все начинается с забывчивости, потери чувства времени и эгоцентризма, которые со временем как снежный ком облепляются все новыми нарушениями интеллекта. Потеря памяти среди остальных симптомов преобладает и прогрессирует вплоть до неузнавания близких, а затем человек начинает терять и другие высшие функции, вроде осмысленных движений, речи и представления о самом себе, постепенно превращаясь в овощ. Метаморфоза из куколки в бабочку занимает в среднем 7–10 лет.

Смерть долгая и неприятная (хотя не исключено, что к тому времени будет по барабану, они не говорят об этом) от залежалостей в виде пролежней и пневмоний.

Саму по себе бА остановить или значимо замедлить ее прогрессирование пока что невозможно, хотя используются некоторые препараты: ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и мемантин.

Болезнь Пика

Лобарный склероз («Pick’s disease», «PiD») – приближенно можно себе это представить, как локальную форму Альцгеймера, сосредоточившую свою атрофию в лобных (иногда и височных) долях мозга. Редкий (1 %), но злокачественный вариант Д, возникающий не в старости, а прямо перед ней, обычно до 60 лет. Логично проявляется нарушениями прежде всего тех функций, за которые отвечают лобные доли: распад личности и мышления в целом преобладают над потерей памяти, приходящей позже. Апогей наступает в среднем через 6 лет.

Пациенты сквернословят, грубят, могут вести себя непристойно и гиперсексуально. В общем, типичный несносный дед. Лечится только симптоматически – нейролептиками.

Паркинсон(изм) и ДТЛ

«Преимущество болезни Паркинсона перед болезнью Альцгеймера: лучше расплескать несколько капель коньяка из бокала, когда несешь бокал ко рту, чем забыть, куда спрятал целую бутылку».

Хотелось бы, чтоб в соответствии с анекдотом болезнь Паркинсона исключала развитие Альцгеймера, но даже просто деменция с тельцами Леви (ДТЛ, «Dementia with Lewy bodies», «DLB») стоит на втором-третьем месте по частоте причин всех деменций, охватывая до 15 %; отличия от классического старческого маразма Альцгеймера в том, что должны быть зрительные галлюцинации и паркинсонические симптомы. И тельцы тельца Леви, конечно.

Слабоумие при бП (до 1 % от всех Д) дифференцируется от ДТЛ по времени появления (и относительной скорости нарастания) симптомов: сначала память, потом тремор – ДТЛ; если наоборот – бП. Однако не все так просто, потому что споры о тонкой грани между деменциями бП, бА и DLB до сих пор не утихают. Может, это вообще одно и то же заболевание с разными формами и вариантами течения, кто его знает; хотя под микроскопом их делят на корковую (бА), подкорковую (бП) и корково-подкорковую (ДТЛ).

Сосудистая

Она же мультиинфарктная деменция/мультиинфарктная энцефалопатия («multi-infarct dementia», «vascular cognitive impairment») – до 20 %, по разным данным, делит второе место с DLB. Необходима четкая временная связь между инсультами и когнитивно-мнестическими нарушениями: диагноз отлично работает в направлении получил инсульт → поставили сосудистую деменцию на фоне снижения ясности мышления.

Но вот в обратную сторону («Он дурак, значит, у него склероз церебральный атеросклероз и будет инсульт!») его ставить тоже не стесняются, что ошибочно.

Это именно тот самый нежно любимый всеми врачами ДЭП, «дисциркуляторная энцефалопатия», которую МРТшники раздают направо и налево, когда им скучно и нечего написать в заключении, а неврологи только рады отложить в голову в сторону и написать в диагноз ДЭП. В реальности, если на визуализации нет очагов ишемии (хотя бы очень старой) или нет значимых стенозов сосудов мозга на ангиографии/МРА, «интеллектуальное снижение» человека на сосуды сваливать нельзя. Быть может, он просто тупой. Или альцгеймер.

Профилактики и лечения сей энцефалопатии не существует. Нет на данный момент никаких клевых антиоксидантов/нейропротекторов или ноотропов, которые могли бы на нее значимо повлиять, хоть в таблетках, хоть в капельницах.