Кристофер М. Палмер
Энергия мозга. Теория развития всех психических заболеваний, объясняющая их общую причину
Частичные совпадения
Итак, я выдвинул предположение, что биполярное расстройство, шизофрения и шизоаффективное расстройство – это, возможно, формы одного и того же заболевания с разным спектром симптомов и с разной реакцией на существующие методы лечения. Ранее в первой главе я предположил, что большое депрессивное и тревожное расстройства могут быть аналогичным образом связаны и иметь общий механизм развития. Подобная идея не должна вызвать особого удивления у большинства специалистов в области психиатрии – они десятилетиями мучились с разделением этих расстройств и слишком хорошо осведомлены о частичном совпадении их симптомов и методов лечения.
Между тем на этих расстройствах совпадения не заканчиваются.
Симптомы частично совпадают практически у всех видов психиатрических диагнозов, а не только у тех, связь между которыми ожидаема. Как я уже упоминал, многие расстройства, как психические, так и медицинские, могут привести к психотическим симптомам. На самом деле примерно у 10 % пациентов с диагностированным большим депрессивным расстройством будут наблюдаться психотические симптомы (13). Тревожные проявления также часто встречаются при нескольких различных диагнозах. Такие состояния вообще довольно распространены среди населения в целом – в любой отдельно взятый год около 19 % людей сталкиваются с тревожными расстройствами. На протяжении всей жизни с ними имеет дело 33 % населения – то есть каждый третий человек в тот или иной момент своей жизни попадает под критерии тревожного расстройства (14). У людей с депрессией, биполярным расстройством, шизофренией и шизоаффективным расстройством этот показатель гораздо выше – примерно вдвое. Порой мы пытаемся найти рациональное объяснение этим симптомам: «Как не испытывать тревогу, если у тебя шизофрения?» Между тем, каким бы привлекательным и интуитивно понятным ни казалось это объяснение, на деле все немного сложнее. Между шизофренией и тревожными расстройствами имеется двунаправленная связь. Другими словами, у людей, испытывающих тревожное расстройство, риск развития шизофрении или шизоаффективного расстройства возрастает в 8–13 раз (15). С чем же связано столь значительное увеличение риска?
В 2005 году доктор Рональд Кесслер с коллегами сообщил о результатах репликации Национального исследования коморбидности США (National Comorbidity Survey Replication), в рамках которого был проведен диагностический опрос репрезентативной выборки из более чем 9000 людей по всей территории США (16). В общей сложности у 26 % опрошенных за последний год был период, когда они попадали под критерии психического расстройства – это каждый четвертый американец! Из этих расстройств 22 % были серьезными, 37 % – умеренными и 40 % – легкими. Возглавляли перечень тревожные расстройства, после которых шли аффективные расстройства, затем расстройства контроля над побуждениями, которые включают такие диагнозы, как СДВГ. Примечательно, что у 55 % людей был только один диагноз, у 22 % – два, а у остальных – три или более психиатрических диагнозов. Это означает, что почти половина наблюдаемых попадали под критерии более чем одного расстройства.
Когда мы говорим о тревожных расстройствах, с этими пересечениями диагнозов легче смириться, потому что тревога – психическое состояние, которое в тот или иной момент испытывает каждый из нас, так что давайте вместо этого рассмотрим расстройства аутистического спектра. Большинство людей не считают аутизм чисто «психическим» заболеванием, а скорее расстройством развития или неврологическим расстройством, которое начинается в раннем возрасте. Между тем у 70 % людей с аутизмом имеется как минимум одно-два психических расстройства, а почти у 50 % – два и более (17).
Интересно отметить, что в критериях отклонений аутистического спектра присутствуют многие симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
Каковы перспективы людей с аутизмом? Возрастает ли у них риск развития новых психических расстройств? И снова ответ зачастую положительный. Характерная особенность аутизма – нарушение социальных навыков, поэтому вполне логично, что им могут диагностировать социальное тревожное расстройство (социофобию), если взаимодействие с окружающими вызывает у них тревогу. В таком случае многие могут предположить, что на первом месте стоит расстройство аутистического спектра, а социальная тревожность является понятным следствием аутизма. Тем не менее в настоящее время хорошо известно, что аутизм сам по себе повышает риск развития всех других психических расстройств (18). К ним относятся аффективные и психотические расстройства, расстройства поведения, пищевого поведения и наркологические расстройства. Как такое возможно? Может быть, дело в том, что аутизм вызывает стресс? Мы знаем, что стресс подвергает людей дополнительному риску развития всевозможных психических отклонений, а аутизм, вне всякого сомнения, сопряжен с огромным стрессом. Что ж, как я вскоре объясню, на деле все намного сложнее.
Это явление не ограничивается тревожными расстройствами или расстройствами аутистического спектра. Если рассматривать расстройства пищевого поведения, то нервная булимия встречается примерно у 1 % населения, нервная анорексия – примерно у 0,6 %, а расстройство переедания (самое новое расстройство в этой категории) – примерно у 3 % людей (19). Многие считают, что эти состояния носят скорее социальный характер и не связаны с биологическими нарушениями работы мозга. Между тем в общей сложности у 56 % людей с анорексией, 79 % с расстройством переедания и 95 % с булимией имеется по крайней мере одно-два психических расстройства (20). И снова встает вопрос: какая проблема развивается первой? Нарушения пищевого поведения вызывают другие психические расстройства или наоборот? На самом деле и то и другое: между расстройствами пищевого поведения и другими психическими отклонениями имеется двунаправленная связь. «Какими именно другими?» – спросите вы. Всеми. То же самое относится и к зависимости – здесь наблюдается двунаправленная связь. У людей с наркологическими расстройствами повышенный риск развития психических расстройств, а страдающие психическими расстройствами в большей степени подвержены развитию наркотической зависимости. Почему так происходит?
Я мог бы продолжать в подобном духе еще долго, сравнивая один диагноз за другим, но не стану тратить время – важное исследование 2019 года прояснило общую картину за меня. В нем ученые использовали реестр датской системы здравоохранения для анализа психиатрических диагнозов, которые были поставлены на протяжении 17 лет почти шести миллионам человек (21). В результате исследователи обнаружили, что наличие любого психического расстройства резко повышает вероятность появления другого психического расстройства в будущем. Сильная корреляция наблюдалась для всех психических расстройств! Даже для тех, которые, по мнению большинства специалистов, совершенно не связаны между собой, – шизофрении и расстройств пищевого поведения, умственной отсталости и шизофрении. Для любых двух расстройств наблюдалась выраженная связь. Причем вероятность развития новых психических расстройств увеличивалась от 2 до 30 раз по сравнению с психически здоровыми людьми. Каких именно? Всех! Конечно, самые высокие показатели можно объяснить частичным совпадением симптомов у отдельных заболеваний, однако суть в том, что вероятность была выше для всех расстройств.
Более того, эта двунаправленная связь распространяется и на психические расстройства, и на так называемые «органические» психические расстройства. «Органическое психическое расстройство» – термин, используемый для обозначения симптомов психического расстройства, которое, как считается, вызвано какой-то медицинской (то есть не психиатрической – прим. автора) болезнью или приемом лекарственных препаратов. Мы уже вскользь затрагивали эту тему ранее: так, когда больной раком пациент теряет аппетит и впадает в депрессию, ему зачастую не диагностируют большое депрессивное расстройство. Предполагается, что эти симптомы вызваны раком, а не истинным «психическим» расстройством. Между тем, согласно результатам вышеупомянутого исследования, когда у людей появляются «психические» симптомы, связанные с какой-то медицинской проблемой, вероятность развития психического расстройства в будущем значительно повышается, и наоборот. Это наблюдение, безусловно, заставляет задуматься, имеет ли вообще смысл отдельно выделять «органические» психические расстройства.
С учетом всего вышесказанного, исследование подняло несколько важных вопросов. Обнаруженные двунаправленные связи позволяют предположить наличие общего механизма, который стоит за всеми психическими расстройствами.
Несмотря на различия в симптомах, между психическими расстройствами может быть больше общего, чем считалось долгое время.
Это датское исследование было не первым научным трудом, выдвинувшим идею о возможном общем механизме развития всех психических расстройств. В 2012 году доктор Бенджамин Лэйхи с коллегами изучил симптомы и прогноз по 11 различным психическим расстройствам у 30 000 людей (22). Они сравнили между собой расстройства с внутренними – такими как депрессия и тревожные расстройства – и внешними проявлениями вроде наркологических и социальных расстройств. Удалось обнаружить огромное количество совпадений между этими двумя группами, в результате чего было выдвинуто предположение о существовании какого-то «общего фактора», способствующего их развитию.
В 2018 году врачи Авшалом Каспи и Терри Моффитт пошли дальше, включив все психические расстройства в свою обзорную статью под названием «Один за всех и все за одного: одномерный мир психических расстройств» (23). Они проанализировали огромное количество исследований, включая эпидемиологические, визуализирующие исследования мозга, а также исследования известных факторов риска психических расстройств, таких как генетическая предрасположенность и детские травмы. Использованные данные были исчерпывающими, они охватывали исследования людей разного возраста, включая детей, подростков и взрослых, и из разных частей света. Проанализировав все эти данные, исследователи обнаружили сильные корреляции между всеми психическими расстройствами. Кроме того, было установлено, что ни один фактор риска не обуславливает риск развития какого-то одного отдельного расстройства: напротив, каждый фактор повышает риск развития многих расстройств. Так, в одном из рассмотренных ими исследований изучалась генетика психических расстройств (24). В ходе этого исследования были проанализированы данные по трем миллионам братьев и сестер в надежде определить, какие именно гены отвечают за риск развития депрессии, тревожного расстройства, СДВГ, алкоголизма, наркомании, шизофрении и шизоаффективного расстройства. Учитывая, что все это разные расстройства, можно было бы ожидать, что за их развитие будут отвечать разные гены. Между тем исследователи обнаружили, что большинство генетических вариаций обуславливают риск развития широкого спектра расстройств. Не было ни одного гена, специфичного только для одного расстройства.
Даже жестокое обращение в детстве повышает риск большинства психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию, тревогу, наркологические расстройства, расстройства пищевого поведения, биполярное расстройство и шизофрению.
Из-за наличия бесконечных корреляций между всеми психическими расстройствами и их факторами риска, Каспи и Моффитт использовали сложную математическую модель для анализа этих корреляций в надежде найти в них какую-то закономерность, что привело к шокирующему выводу. Эта модель показала наличие общего механизма развития всех психических заболеваний. Каспи и Моффитт назвали его п-фактором, где n означает общую психопатологию. Они заявили, что этот фактор предсказывает вероятность развития у человека одного или нескольких психических заболеваний, хронического расстройства и даже может предсказать тяжесть симптомов. Этот n-фактор является общим для сотен разных психиатрических симптомов и всех психиатрических диагнозов. Последующие исследования с участием различных групп людей и с применением множества методов анализа подтвердили существование этого n-фактора (25). Между тем характер подобных исследований не позволял им определить его. Они лишь указали на существование – на наличие какой-то неизвестной переменной, которая играет роль во всех психических расстройствах.
Наша задача – выяснить, что это за переменная.
Резюме
➧ На сегодняшний день главное руководство по психиатрии – это DSM-5, разработанное Американской психиатрической ассоциацией. В нем классифицируются расстройства и определяются диагностические критерии того или иного психического заболевания.
➧ Не существует объективных методов выявления психического расстройства. Для того, чтобы диагностировать заболевание, врачи опираются на контрольные списки симптомов и критериев, слова пациента или его окружения.
➧ Почти все психиатрические заболевания гетерогенны, то есть люди с одним и тем же диагнозом могут иметь абсолютно разные симптомы.
➧ Человек, страдающий от одного психического заболевания, с большой вероятностью также болен и другим – расстройства часто «уживаются» вместе.
➧ Диагнозы могут меняться с течением времени: одни заболевания переходить в другие, симптомы исчезать и появляться вновь.
➧ Между психическими расстройствами существует двунаправленная связь: наличие одного повышает риск развития другого. Например, у пациента, страдающего от шизофрении, с большой вероятностью разовьется расстройство пищевого поведения.
➧ Обнаруженные двунаправленные связи позволяют предположить наличие общего механизма, который стоит за всеми психическими расстройствами.
Глава 4
Может ли все это быть связано?
Что, если я скажу вам, что общий механизм, который мы ищем, может не ограничиваться психическими заболеваниями?
Как мы уже видели, в настоящее время медицина отделяет психические расстройства от других болезней. Они рассматриваются как отдельные категории, не имеющие практически ничего общего друг с другом.
Между тем существует множество медицинских расстройств, которые обычно сопутствуют психическим, и наоборот. Да, мы снова имеем дело с двунаправленными связями, причем они существуют не только между отдельными психическими расстройствами: корреляции наблюдаются между разными метаболическими и неврологическими расстройствами. Эти связи дают важные подсказки о природе общего механизма, который поможет нам разгадать загадку психических заболеваний.
Я рассмотрю эти взаимосвязи на примере трех метаболических (ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний) и двух неврологических (болезни Альцгеймера и эпилепсии) расстройств. Все пять заболеваний обычно связаны с такими психическими симптомами, как депрессия, тревога, бессонница и даже психоз. С другой стороны, у страдающих психическими расстройствами гораздо выше риск развития этих пяти медицинских расстройств. Очевидно, что не у всех людей с указанными медицинскими расстройствами имеются психические расстройства и наоборот.
Когда у пациентов с одним из этих медицинских заболеваний действительно имеются симптомы психического расстройства, их иногда списывают на естественную реакцию на тяжелую болезнь. Люди с сердечной недостаточностью часто страдают депрессией, что представляется вполне объяснимым, учитывая тяжесть этого состояния. Будет ли у них диагностировано «психическое» расстройство, зависит от врачей, которые могут по своему усмотрению приписать наблюдаемые психиатрические симптомы «органическому» заболеванию. Как бы то ни было, в конечном счете это одни и те же симптомы, независимо от того, что называют их причиной. Все та же депрессия, все та же тревога, все та же паранойя. Даже лечатся они одинаково: антидепрессанты, противотревожные препараты и антипсихотики широко применяются у людей с этими «органическими» расстройствами.
Более пристальное изучение подобных расстройств позволит выявить связи между обменом веществ, метаболическими расстройствами и расстройствами мозга, как психическими, так и неврологическими.
Метаболические расстройства
Давайте начнем с трех метаболических расстройств: ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Термин «метаболические расстройства» на самом деле включает в себя гораздо больше заболеваний, но чаще всего он относится к расстройствам, связанным с так называемым метаболическим синдромом. Он диагностируется при наличии трех или более из следующих состояний: повышенное кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови, избыток жировой ткани вокруг талии, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ЛПВП (или «полезного холестерина»). Люди с метаболическим синдромом подвержены повышенному риску развития диабета второго типа, инфарктов и инсультов.
Диабет
О наличии связи между диабетом и психическими заболеваниями известно уже более 100 лет. В 1879 году сэр Генри Модсли писал: «Диабет – это болезнь, которая часто проявляется в семьях, где много безумцев». Многие психические расстройства связаны с более высокими показателями заболеваемости диабетом.
Люди, страдающие шизофренией, в три раза чаще болеют диабетом (1). Люди с диагностированной депрессией болеют диабетом на 60 % чаще (2).
А что насчет обратной связи? Чаще ли развиваются психические расстройства у больных диабетом? На самом деле да. Большинство исследований данного вопроса посвящено изучению связи между депрессией и диабетом. Согласно полученным данным, у людей с диабетом в два-три раза выше вероятность развития большого депрессивного расстройства. Более того, когда у них начинается депрессия, она продолжается в два раза дольше, чем у людей без диабета. В любой момент примерно у каждого четвертого больного диабетом наблюдается клиническая картина депрессии (3). Более того, депрессия оказывает влияние на уровень глюкозы в крови – у больных диабетом с депрессией показатели глюкозы выше, чем у пациентов без нее. В одном исследовании приняли участие 1,3 миллиона подростков, уровень распространения психических заболеваний среди которых отслеживался на протяжении 10 лет. В итоге было установлено, что больные диабетом подростки чаще страдали от аффективных расстройств, пытались покончить с собой и посещали психиатра, у них чаще развивались все психические расстройства (4).
Ожирение
Известно, что у людей с психическими расстройствами чаще наблюдается избыточный вес и ожирение. Так, в ходе одного исследования в течение 20 лет велось наблюдение за пациентами с диагностированной шизофренией и биполярным расстройством. Когда им только поставили диагноз, у большинства не было ожирения. Двадцать лет спустя ожирение наблюдалось у 62 % людей с шизофренией и у 50 % страдающих биполярным расстройством (5). На тот момент уровень распространения ожирения среди всего взрослого населения Нью-Йорка, где проводилось исследование, составлял 27 %. У детей с аутизмом вероятность развития ожирения возрастает на 40 % (6). Так, один метаанализ 120 исследований показал, что пациенты с тяжелыми психическими расстройствами в три раза чаще страдают от ожирения, чем люди без психических проблем (7).
Многие предполагают, что причиной ожирения становятся применяемые методы лечения. Конечно, нет никаких сомнений, что прием психиатрических препаратов связан с набором лишнего веса – это распространенный побочный эффект антидепрессантов и антипсихотиков, – однако наблюдаемые закономерности невозможно объяснить только последствиями лечения. Так, в рамках одного исследования изучались люди с СДВГ, которые либо принимали, либо не принимали лекарства, после чего в последующие годы проводилось сравнение уровня распространения ожирения среди них и среди людей без СДВГ. В результате было обнаружено, что все участники исследования с СДВГ, независимо от того, принимали ли они соответствующие лекарства, подвержены большему риску развития ожирения. Несмотря на то что основным методом лечения СДВГ обычно является прием стимулирующих препаратов, которые подавляют аппетит, у людей с СДВГ, которые их принимали, риск развития ожирения был выше, чем у людей без СДВГ. У тех же, кто не принимал стимуляторы, вероятность ожирения была еще выше (8).
А что насчет людей с ожирением? Подвержены ли они повышенному риску развития психических расстройств? И снова ответ утвердительный. У людей с ожирением на 25 % выше вероятность развития депрессии или тревожного расстройства и на 50 % выше вероятность развития биполярного расстройства. Одно исследование показало, что увеличение веса в период полового созревания связано с четырехкратным ростом риска развития депрессии к 24 годам (9). Было установлено, что своим влиянием на работу мозга ожирение способствует развитию психических расстройств. Так, например, у людей с ожирением были обнаружены изменения в связях между различными отделами мозга, а также изменения в гипоталамусе (10), характерные для людей с психическими расстройствами.
Сердечно-сосудистые заболевания
У сердечно-сосудистых заболеваний – в частности, инфарктов и инсультов – также имеется двунаправленная связь с психическими расстройствами. Так, согласно статистике, у 20 % людей, переживших сердечный приступ, у 33 % с застойной сердечной недостаточностью и 31 % людей с инсультом в течение года после постановки диагноза развивается большое депрессивное расстройство (11). Эти показатели в 3–5 раз выше, чем в среднем по стране.
На первый взгляд это может показаться логичным. Большинство пациентов испытывают тревогу или депрессию после таких травмирующих событий, как сердечный приступ или инсульт. Вместе с тем в данной ситуации мы также имеем дело с двунаправленной связью, и дело здесь не просто в психологической реакции.
Известно, что депрессия влияет на сердце. У людей, у которых никогда не было сердечного приступа, большое депрессивное расстройство увеличивает его риск в будущем на 50–100 % (12). У перенесших сердечный приступ депрессия удваивает вероятность его повторения в течение следующего года.
Причем депрессией дело не ограничивается. У страдающих шизофренией и биполярным расстройством вероятность преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает на 53 % (13), даже с учетом таких факторов риска, как ожирение и диабет. Тринадцатилетнее исследование почти миллиона ветеранов показало, что люди с диагностированным ПТСР в два раза чаще сталкивались с транзиторной ишемической атакой (временные симптомы инсульта) и на 62 % чаще переносят инсульт (14).
Нам уже давно известно, что люди с серьезными психическими расстройствами, такими как шизофрения, биполярное расстройство и тяжелая хроническая депрессия, умирают гораздо раньше, чем население в целом. В среднем они теряют от 13 до 30 лет от своей ожидаемой продолжительности жизни (15). Недавние исследования, проведенные на основе базы данных более семи миллионов человек населения Дании, указывают на еще более тревожную тенденцию (16). Согласно изученным данным, к сокращению продолжительности жизни приводят не только «серьезные» психические расстройства. На самом деле все без исключения психические расстройства – даже в легкой форме или самые распространенные, такие как тревожные расстройства или СДВГ, – связаны с существенным сокращением продолжительности жизни.
В среднем мужчины с психическими расстройствами живут на 10 лет меньше, а женщины – на 7.
Почему же эти люди умирают так рано? Большинство полагает, что все дело в высоком уровне самоубийств, однако это не так. Да, уровень самоубийств среди психически больных определенно выше, однако преждевременная смерть в этой группе в первую очередь связана с инфарктами, инсультами и диабетом – метаболическими расстройствами. Как мы только что видели, у людей с психическими расстройствами эти заболевания встречаются гораздо чаще.
Причем дело здесь не только в смерти: известно, что страдающие хроническими психическими расстройствами подвержены преждевременному старению, и это можно увидеть по целому ряду различных показателей. Одним из них является длина теломер – своеобразных защитных колпачков на концах хромосом. С годами они, как правило, становятся короче. Укороченные теломеры были обнаружены у людей с болезнями, связанными со старением, такими как ожирение, рак, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, а также у людей с депрессией, биполярным расстройством, ПТСР и наркологическими расстройствами (17).