Илья Квашенов
Медицинский ликбез. База
Что за докмед этот ваш такой?
Но мы немного отвлеклись. Мы говорили о влиянии плацебо-эффекта на течение заболевания. В современных исследованиях на него обязательно делается поправка: контрольная группа обязательно получает плацебо. Причем ничто не должно выдавать в нем пустышку. Плацебо должно быть той же формы, того же цвета и запаха, что и настоящий препарат. Только так ученые могут верно измерить эффект от лекарства. Всё это применимо к так называемым РКИ – рандомизированным контролируемым испытаниям (не пугайтесь, я всё объясню). РКИ – это золотой стандарт исследований в современной медицине. Полностью такие исследования называются еще страшнее: рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания. Звучит сложно и непонятно, согласен. Я сам далеко не сразу понял, что здесь к чему, хоть отдельно взятые слова из определения и звучат знакомо. На самом деле здесь всё максимально просто и логично. Вот смотрите.
«Рандомизированные» – это значит, что в исследовании должно быть несколько групп испытуемых, за состоянием здоровья которых мы будем наблюдать. И эти группы должны быть максимально схожими между собой. Не должно быть такого, чтобы в одной группе были только молодые крепкие спортсмены, а во второй – старики с хроническими заболеваниями и ожирением. Очевидно же, что одно и то же лекарство на таких людей будет действовать по-разному. Молодые, скорее всего, будут лучше переносить заболевание, а старики – хуже. Поэтому для объективности применяется рандомизация, и тогда каждая группа будет равна по составу.
«Двойное слепое испытание» означает, что в нем применено двойное ослепление (внезапно, да?). Это значит, что ни сами участники эксперимента, ни те, кто им выдает лекарство, не знают, дают им испытуемый препарат или пустышку. Существует еще тройное ослепление, когда даже те, кто выдает условные таблетки самим медикам, также не знают, препарат это или плацебо. Такое применяется редко.
Если человек будет знать, что он получает пустышку, у него может не сформироваться эффект плацебо, и тогда мы неверно определим реальную эффективность препарата. Зачем же тогда держать в неведении докторов и медсестер? Это нужно, потому что медики могут неосознанно дать испытуемым понять, что они выдают им пустышку. Кстати, именно поэтому плацебо-эффект может возникать даже у маленьких детей и у животных: они наблюдают за поведением человека, которому они доверяют, и на основании этого ожидают улучшения здоровья. Забегая немного вперед, скажу, что это одна из причин, почему всякая гомеопатия «работает» в педиатрии и ветеринарии. А пока вернемся к нашим РКИ.
Хотя чего там возвращаться, если вам уже и так всё должно быть понятно. «Рандомизированные» означает рандомизацию, т. е. случайный состав групп испытуемых. «Двойные слепые» означает, что испытуемые никак не могут узнать, получают они лекарство или пустышку. А с «плацебо-контролируемыми», думаю, и так всё понятно: эффективность препарата должна сравниваться с эффективностью плацебо.
РКИ – штука крутая, но не всегда и не везде применимая. Когда мы не можем прибегнуть к ним, нас выручают еще два вида исследований: когортные и исследования типа «случай-контроль».
Когортные исследования проводятся следующим образом: мы отбираем группу людей по нужному нам признаку – «когорту» – и решаем, какие показатели мы будем у них наблюдать, и через определенные промежутки времени отслеживаем изменения в этих показателях. Например, отбираем группу молодых вегетарианцев и через каждые пять лет измеряем у них уровень какого-нибудь гемоглобина в крови, а в будущем делаем из этого какие-нибудь выводы.
Исследования типа «случай-контроль» по своей сути очень похожи, но проводятся по обратной схеме. Если в когортных исследованиях мы сначала отбирали людей, а потом смотрели, что с ними будет происходить, то в рамках исследования типа «случай-контроль» мы берем людей, с которыми уже что-то случилось, и смотрим, что у них было помимо этого. Например, отбираем людей с инфарктом миокарда и проверяем, у скольких из них было ожирение.
Виды научных исследований, о которых я вам только что рассказал, не одинаковы по степени эффективности. И на самом деле их существует гораздо больше, а названные мной – лишь ориентир. И качество доказательств, полученных в результате разных видов исследований, тоже будет разным.
Выше всего ценятся РКИ, об этом я уже говорил. Ниже идут когортные исследования, а в самом низу – исследования «случай-контроль». Получается эдакая пирамида, на самом верху которой находится самый надежный источник данных – РКИ, а в основании лежит источник данных куда менее надежный – исследования «случай-контроль». Такая пирамида в максимально упрощенной ее форме называется в медицине «пирамидой доказательности». Дело в том, что ниже разновидности «случай-контроль» располагаются еще несколько способов получения информации, и каждый последующий будет всё менее и менее надежным. Например, описание нескольких клинических случаев. Уровнем ниже будет описание отдельно взятых случаев, а еще ниже – тут многие из вас удивятся – мнения экспертов. Да, мнение самых крутых специалистов, профессоров, гиперсуперпупермегаумных и опытных докторов – это самое днище пирамиды доказательств в медицине! Ниже личного мнения экспертов стоят только испытания на животных или в пробирках (in vitro, что называется).
Как говорится, некоторые доктора десятками лет повторяют одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом. Каждый доктор – это в первую очередь человек. А мы, люди – существа предвзятые, субъективные и вдобавок к этому корыстные. Личное мнение эксперта может быть каким угодно, но если оно не опирается на исследования, то оно ничего не стоит. Когда-то величайшие умы человечества были уверены, что кровопусканием можно лечить пневмонию, а цинга возникает из-за дисбаланса жидкостей в организме, а не из-за нехватки витамина С. Отсюда следует два простых вывода:
1. Если кто-то что-то вам говорит про эффективность или неэффективность метода лечения, он должен предоставить хорошие и внятные доказательства. Те же РКИ или их метаанализы (анализ нескольких РКИ, изучавших одно и то же явление).
2. Если вы сами уверены в эффективности какого-то лекарства, вам стоит перепроверить себя и понять, откуда у вас взялась такая уверенность. Появилась ли она после прочтения научной статьи? Или вы уверены в свой правоте, потому что вас так в детстве бабушка лечила? Привычка проверки своих собственных убеждений и является тем самым критическим мышлением.
Наш злейший враг
Что ж, теперь вы можете немного выдохнуть. Отдохните чуть-чуть, заварите новую порцию чая, если старую вы уже допили. Переварите информацию, которую только что получили. Возможно, какие-то моменты понадобится перечитать: я хоть и старался сделать текст максимально удобоваримым, но уверен, что где-то я всё же облажался и что-то объяснил не совсем доходчиво. Если же вам всё понятно, то вы молодцы – можете к чашке чая еще добавить пирожок, заслужили. Но это еще не конец главы. Я ведь обещал вас познакомить с коварным и опасным врагом. Врагом, который всегда действует скрытно и подло. Врагом, который никогда не дремлет и которого мы никогда не победим окончательно. Всё потому, что враг этот – наш собственный мозг.
Человеческий мозг обладает огромной вычислительной мощностью. Не будет преувеличением сказать, что мозг человека – это одна из самых сложных и удивительных вещей во Вселенной. Благодаря ему мы как вид стали главенствовать на планете Земля. Благодаря ему мы построили невероятно сложно организованное общество. И только благодаря ему нынешнее человечество стало таким – со всеми его преимуществами и недостатками. Да, недостатками. Несмотря на всю крутость суперкомпьютера в нашей черепной коробке, он имеет тысячу и один косяк. Те из вас, кто учился в школе, должны помнить что-то про эволюцию, естественный отбор и про «выживает сильнейший». Те же, кто в школе учился хорошо, сразу меня поправят: выживает не сильнейший, а самый приспособленный. А быть самым приспособленным не означает быть идеальным.
Приведу пример: чтобы выжить, вашему предку не нужно было безошибочно определять силуэт тигра в ночи. Ему было достаточно вовремя испугаться силуэта, который похож на тигра. Точно так же дольше и лучше жили те наши предки, которые могли уловить логическую цепочку: если есть красные круглые ягоды, то умрешь. И не важно, что не все красные и круглые ягоды – ядовитые. Важно, что первобытный мозг нашего предка сделал логическое заключение, которое продлило его недолгую жизнь в достаточной мере, чтобы он успел оставить потомство. С одной стороны, такой механизм, выработанный в ходе естественного отбора, помог нашим предкам выжить. А с другой – он имеет массу недостатков. Как говорится, «не баг, а фича».
Такие вот «фичи» нашего мозга называются когнитивными искажениями. Простыми словами, это кривые способы размышления. Самый наглядный пример – когнитивное искажение «систематическая ошибка выжившего». Во времена Второй мировой войны фюзеляжи бомбардировщиков, экипажам которых везло и они возвращались с задания, были похожи из-за пулевых попаданий на решето. Инженеры хотели улучшить самолеты, закрепив на них дополнительную броню. Но броня тяжелая, и покрыть ей весь самолет не выйдет. Защитить можно было только некоторые элементы. Поначалу казалось, что укреплять нужно именно те места, куда чаще всего попадали вражеские снаряды. Однако это было бы в корне неверно: попадания в эти места не были критически важными, что и позволяло самолету вернуться с задания. Верным будет укреплять защиту в тех местах, где попаданий не было вовсе: повреждения именно в эти места становились роковыми для бомбардировщиков, которые не возвращались с боевого вылета.
Ошибка выжившего – отличный пример для объяснения сути всех когнитивных искажений. Всего их существует несколько десятков, возможно, больше сотни. Но нам с вами не нужно разбирать их все. Мы же тут вроде как медицинским ликбезом занимаемся. Поэтому вот вам небольшая подборка когнитивных искажений, которые могут оказать сильнейшее влияние как на лечение отдельно взятого больного, так и на формирование медицинских руководств и учебников. Знать их следует не только каждому уважающему себя врачу, но и каждому взрослому человеку. Потому что предупрежден – значит вооружен.
«Эффект Земмельвейса». Великолепная вещь: наш мозг очень неохотно воспринимает новую информацию, если она противоречит уже устоявшейся старой. Это искажение названо в честь венгерского доктора Игнаца Филиппа Земмельвейса. В середине XIX века он заметил одну очень интересную вещь: если доктор после вскрытия трупа голыми руками (перчаток тогда не было) идет принимать роды у женщины, то показатель смертности у такого специалиста аж в десять раз выше, чем у врача, который между этими занятиями моет руки. Собрав все необходимые данные, Земмельвейс при любом удобном случае начал призывать своих коллег мыть руки после вскрытия трупов. Он убеждал докторов, что руки необходимо обработать хлорной известью, и тогда их пациенты будут реже умирать. Это очевидная идея для современного человека, который слышал о микроорганизмах и путях передачи инфекций. Но в XIX веке дела обстояли иначе. Бедного доктора Земмельвейса подняли на смех и начали откровенно травить. Его дразнили, называли «шутом» и высмеивали его аргументы. Начальство не давало ему выполнять операции и лишило возможности публиковать свои статьи. Продолжительная травля стоила доктору Земмельвейсу психического здоровья, и последние недели своей жизни он провел в психиатрической лечебнице. Там он и скончался от заражения крови, полученного, по слухам, после очередного избиения санитарами.
Эффект Земмельвейса, хоть и получил название в честь фамилии человека с весьма трагичной судьбой, был необходим нашим предкам для выживания. Любая проверенная и уже работающая информация имела приоритет перед новой, ломающей старые устои. К примеру, если кто-то говорил, что «красный фрукт можно есть, если его сварить в кипящей воде», ему никто не верил, потому что уже имелась другая информация касательно красного фрукта: «красный фрукт ядовит». Даже если новая информация была верной, чаще выживали те из наших предков, кто реже рисковал и доверял старой и многократно проверенной информации. Вот вам еще пример, куда более близкий к нам: кровопускание. Мы только что обсудили, как эта традиция с историей в несколько тысячелетий после проверки оказалась полной ерундой. Но как же уважаемые и авторитетные доктора типа Бенджамина Раша были уверены в своей правоте! Как же глухи они были к новой информации, которая расходилась с их точкой зрения! И их нельзя в этом упрекнуть: это естественное человеческое свойство. Почти любой из нас действовал бы так же, окажись он на месте доктора Раша.
Еще одно замечательное когнитивное искажение – «после значит вследствие». Я его просто обожаю, поскольку встречаюсь с ним на регулярной основе. Человек устроен таким образом, что любое событие и явление он стремится объяснить. В первую очередь самому себе, чтобы лучше понимать окружающий его мир. Причем объяснение не обязательно должно быть верным: достаточно того, что мозг «успокоится», приняв его. Племенной шаман тряс бубном и танцевал танцы, после чего пошел дождь? Значит, именно шаман и вызвал дождь! Отряд викингов попал в шторм, пересекая море, начал молиться какому-то своему богу, и буря утихла? Значит, именно этот бог их спас в непогоду! Пациент выздоровел после того, как мы выпустили ему литр крови? Значит, именно благодаря кровопусканию он и выздоровел!
В реальном же мире, если после события 1 идет событие 2, то это еще не значит, что событие 1 было причиной события 2. Если вы помыли машину и сразу после этого пошел дождь, то это не значит, что дождь пошел именно потому, что вы помыли машину. Запомните простую мысль: после не означает вследствие. Если справитесь с этим, будете большими умничками. По крайней мере, вы станете в несколько раз более устойчивы к внушениям всяких шарлатанов и мошенников, чем среднестатистический человек.
Еще одно когнитивное искажение, которое я очень люблю и которое имеет прямое отношение к теме этой главы, – «склонность к подтверждению своей точки зрения». Название говорит само за себя. Человек так устроен, что какую бы точку зрения он ни принял раньше, он будет отстаивать ее до последнего. Все аргументы против нее всегда будут казаться ему менее убедительными, даже самые весомые из них. А все аргументы, подтверждающие его точку зрения, он будет превозносить. Например, если кто-то из супругов подозревает второго в измене, он будет находить тому всё новые и новые подтверждения, в том числе несуществующие. Задержка на работе? По-любому это из-за измены, а не из-за реально скопившейся работы. СМС поздним вечером? Точно от любовника/любовницы, а не рекламный спам! При этом имеющиеся забота и проявления любви, получаемые от партнера, будут игнорироваться, если не трактоваться как очередные «доказательства» неверности.
Еще один защитный механизм в мышлении наших предков, ставший в современном мире когнитивным искажением, – «эффект присоединения к большинству». Тут все просто: мы склонны соглашаться с большинством. Принцип «Держись группы, и ты выживешь» редко подводил наших доисторических предков. Если тебя изгоняли из племени (или стаи), шансов выжить у тебя не было от слова «совсем». Человек всегда был существом социальным, он всегда зависел от общества. Эта черта сидит в нас настолько крепко, что когда мы испытываем одиночество (сейчас важно: не спутайте с уединением!), в нашем мозгу активируются центры, которые активны, когда мы испытываем физическую боль. Поэтому мы так легко перенимаем мнение большинства. Популярная музыка, популярные виды деятельности, тренды в одежде еще быстрее набирают популярность, когда они уже стали популярными. Видео в интернете, уже набравшее миллион просмотров, набирает просмотры еще быстрее. Это происходит не только из-за «эффекта присоединения к большинству», но во многом благодаря ему. Книги, продавшиеся большим тиражом, становятся «бестселлерами», их начинают скупать еще быстрее. Этот эффект окружает нас повсюду. И почти всегда он нас выручает.
И ни в коем случае не стоит недооценивать его силу. Вероятно, кто-то из читателей подумал: «Вообще-то я личность! Мое мнение полностью независимо, и я сам принимаю все решения в своей жизни!» Позвольте рассказать вам о занимательном эксперименте, который провел в 1951 году психолог Соломон Аш. Для эксперимента он взял несколько испытуемых и поместил их в уже сформированные группы с подставными людьми таким образом, чтобы реальные подопытные были отделены друг от друга. Каждой группе на экране показывали четыре линии: А, В, С и расположенную неподалеку от них линию Х. Экспериментатор задавал группе вопрос: «Какая из трех линий равна по длине линии Х?» Верным ответом был вариант С: линии А и В очень сильно отличались по длине. Но все подставные лица в группах по очереди друг за другом отвечали, что линия Х равна по длине линии В. Задачей эксперимента было проверить, как часто настоящие испытуемые будут соглашаться с мнением большинства, которое очевидно было неверным. С мнением большинства хотя бы один раз согласились 75 % испытуемых. Целая треть была согласна с ним в половине случаев. И это при том, что все участники эксперимента были между собой незнакомы и никак не сопоставляли себя друг с другом. Эффект только усиливался, если группа была объединена по какому-либо яркому признаку.
Похожий эксперимент повторили на съемках одного документального фильма в СССР. Взяли четырех детей в возрасте около четырех лет и предложили им называть цвет двух пирамидок. Как и в эксперименте Аша, реальный подопытный был только один. Когда на столе стояли одна белая и одна черная пирамидка, все дети говорили, что одна пирамидка черная, а другая – белая. Когда стояло две белых пирамидки, все дети говорили, что обе пирамидки белые. Затем на стол снова ставили пирамидки разных цветов, но «подставные» участники эксперимента говорили, что обе пирамидки белые. Когда очередь доходила до настоящего подопытного, ребенок говорил как все: «Обе белые». Сразу после этого ведущая попросила ребенка подать черную пирамидку, и он сразу хватался за нее. На вопрос «Как же так? Ты же только что сказал, что обе пирамидки белые!» ребенок не знал, что ответить. Кто-то из вас подумает: «Ну, так это дети! Детей очень легко убедить в чем угодно!» Так-то оно так, только аналогичный эксперимент проводили и на взрослых. Хоть и не всегда, но аналогичная ситуация тоже складывалась. Трезвый и находящийся в сознании взрослый человек смотрел на черную и белую фигуры и говорил: «Я убежден, что обе пирамидки белые».
И как с этим жить?
И все эти эффекты и когнитивные искажения – вовсе не какая-то тайна! Наверняка вы уже что-то слышали о них. И уж точно о них слышали всякие маркетологи и разработчики социальных сетей. Потому что социальные сети очень ловко используют подобные ошибки в нашем мышлении, чтобы как можно дольше удерживать нас на своих платформах. Сайтам полезно получать как можно больше внимания аудитории, потому что тогда они смогут продать побольше рекламы. А больше рекламы означает больше выгоды. Поэтому различного рода умные ленты будут стараться угодить вашим интересам. Они сконструированы таким образом, чтобы в вас срабатывала склонность к подтверждению и ни в коем случае не сложился эффект Земмельвейса. Вся поступающая информация должна вас цеплять и нравиться вам. В итоге формируется очень опасная вещь под названием «информационный пузырь» – это уникальный для каждого человека мирок, где он получает только интересную ему информацию. Это идеальная среда для формирования и распространения фейков и лжи.
Если человек верит, что Луна – это голограмма, а Земля на самом деле плоская, социальная сеть подстроится под его мракобесные взгляды и ни за что не будет пытаться его переубедить. Но даже самые крутые научные регалии вместе со всякими Нобелевскими премиями не защитят вас от информационного пузыря социальных сетей и когнитивных искажений собственного мозга. Даже если вы выучите каждое когнитивное искажение, вы всё равно хоть изредка, но будете им подвержены. И ничего с этим не поделать. Просто вот так устроен наш мозг. Мы лишь можем постараться не забывать ловить себя на нелогичности и ошибочности наших собственных суждений. Потому что, когда мы во что-то искренне верим, мы не воспринимаем это как свою веру. Мы убеждены, что реальный мир именно таким и является.
Именно из-за подобных вещей в медицине действует так называемая презумпция виновности. Если в обычном суде действует презумпция невиновности, то есть мы не можем наказать человека, пока не доказали его вину, то в медицине всё наоборот: пока не доказана эффективность лекарства, оно считается бесполезным. И, что еще важнее, пока не доказана его безопасность, оно считается опасным. Поэтому в большинстве инструкций к препаратам в противопоказаниях обязательно числится классическое «Период беременности, грудного вскармливания и возраст до 18 лет». Пока производитель не доказал безопасность применения на детях и на беременных, эта фраза должна быть обязательно напечатана.
Заметьте: доказывать безопасность и эффективность должен сам производитель. Потому что бремя доказательства всегда лежит на утверждающем. Почему так и никак иначе? Это отлично объясняет аналогия под названием «Чайник Рассела», придуманная английским математиком Бертраном Расселом. Смысл ее в следующем. Я утверждаю, что вокруг Солнца в космосе по орбите между Землей и Марсом летает чайник. Чайник слишком мелкий, чтобы мы могли засечь его с Земли с помощью самых высокоточных приборов, но он точно там есть! А если вы считаете, что его там нет, попробуйте докажите мне это!
Очевидно, конечно же, что никакого чайника в космосе нет. Зато теперь у вас есть что ответить, когда ваш друг скажет, что у него в деревне у бабушки во дворе стоит Lamborghini, но показать ее он вам не может. Бремя доказательства, повторюсь, лежит на утверждающем. А то, что утверждается без доказательств, может быть и отвергнуто точно так же, без доказательств. И именно на этой ноте мы переходим к следующей главе.