Хайдер Варрайч
Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний
На то, чтобы артериальную гипертонию признали реальным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, ушло не одно десятилетие, но в итоге наука одержала верх над догмой. История сердечно-сосудистых заболеваний, как и многих других, наглядно показывает, что порой главной преградой для научного прогресса становятся «хранители традиций» и лидеры мнений в соответствующей области. Но эксперт по определению верен текущему статус-кво, и по мере роста его компетентности крепнет его связь с тем существующим объемом знания, на котором зиждется его авторитет. В медицинской науке отклонения от истины стоят тяжких человеческих потерь, и века неконтролируемой гипертензии, скорее всего, обошлись нам в миллионы миллионов жизней, оборвавшихся из-за инфаркта или инсульта. Но теперь все наши знания о вреде повышенного артериального давления подводят нас к самому важному вопросу: как с ним бороться?
Мэри была классическим воплощением крепкого здоровья. Эта худенькая, миниатюрная женщина прожила восемь десятков лет, ни разу не переступив порог больницы, однако в последние несколько месяцев она то и дело оказывалась в отделении неотложной помощи из-за пугающе высоких показателей артериального давления. Она не могла понять, что происходит, и даже сверяла показатели своего домашнего тонометра с теми, что давал аппарат бригады скорой помощи, чтобы убедиться, что ее прибор нормально работает. В итоге она очутилась в моем кабинете – и теперь нервно ерзала на стуле, надеясь, что кто-нибудь все же разберется с ее проблемой.
Высокое артериальное давление – такой мощный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, что сейчас оно считается главной причиной смерти и утраты трудоспособности по всему миру[89]. Почему же оно столь разрушительно? Усиленный ток крови в сосудах может нарушить целостность тонкой оболочки, выстилающей сосуды изнутри, – эндотелия. Из-за этого в нем возникают микроповреждения, и организм запускает свою ответную реакцию на травмы – воспаление. Воспаление ведет к атеросклерозу, который, в свою очередь, – к инфарктам и инсультам. Чрезвычайно мощные скачки давления могут вызывать разрыв сосудов, в том числе крайне важных, таких как аорта или сосуды, питающие головной мозг. За несколько секунд до геморрагического инсульта давление Рузвельта превышало 300 мм рт. ст. Из-за такого невероятного давления у него лопнул сосуд в голове – череп заполнился кровью, и президент умер[90].
Зажав сосуды мертвой хваткой, повышенное артериальное давление заставляет сердце напрягаться гораздо сильнее: оно вынуждено проталкивать кровь в почти полностью заблокированные сосуды. Поначалу сердце ведет себя так же, как любая другая мышца, которую заставили трудиться сверх меры, – оно гипертрофируется, то есть увеличивается объем сердечной мышцы. И хотя «большое сердце» в обыденной речи считается комплиментом, в реальности подобное увеличение – это, с большой вероятностью, предвестник сердечной недостаточности. Продолжая уплотняться все сильнее и сильнее, такое увеличившееся, мускулистое сердце может вскоре надорваться – нередко оно в какой-то момент просто разбухает и становится одутловатым и немощным.
Но чтобы бороться с повышенным давлением, нужно для начала разобраться, как вообще возникает гипертензия. Серые кардиналы, от которых зависит то, насколько расслаблены или напряжены кровеносные сосуды, – это два похожих на фасолины органа, расположенных в животе ровно на уровне пупка, ближе к позвоночнику, – почки.
Если выразить жизненную миссию наших почек одним словом, это слово будет «баланс». Почки не сторонники перемен – они трудятся для того, чтобы добиться постоянства состава внутренней среды организма. От решения двух основных задач, стоящих перед почками, зависит степень напряженности любого сосуда нашего тела: почки отвечают за то, какой объем крови циркулирует в организме и каков ее состав.
Рассуждая о человеческом теле, мы (я полагаю, это естественно) его одушевляем. Мы представляем его как личность, но для почек оно лишь раствор разных солей в последовательно соединенных трубках. Человеческое тело – давайте не будем забывать – на 70 % состоит из воды. Почки постоянно сканируют проходящую через них кровь, чтобы убедиться в том, что в ней не нарушен электролитный баланс. Из всех электролитов, содержащихся в крови, – натрия, калия, кальция, хлора, – почки уделяют особое внимание натрию.
Почки также отслеживают объем жидкости в организме и не дают нам, например, взять и раздуться как шарик. Или наоборот: предположим, вы долго не пили и в вашем организме возник дефицит жидкости. Это могло бы привести к сокращению тока крови и падению артериального давления, из-за чего у вас бы закружилась голова, поскольку из-за сниженного давления кровь достигала бы не всех частей вашего тела. В итоге из-за недостаточного кровоснабжения таких органов, как мозг, вы могли бы потерять сознание и, возможно, даже умереть. И единственное, что не дает случиться всему этому каждый раз, когда вы долго не пьете воду, – почки.
Почки отслеживают, какие соли и питательные вещества проходят через их узкие канальцы, словно они – иммиграционная и таможенная полиция в международном аэропорту имени Джона Кеннеди. И больше всего их интересует натрий. По нему почки определяют, достаточно ли в организме воды: если натрия слишком много, это, как правило, значит, что кровь плохо разбавлена. В таком случае почкам приходится удерживать воду, пока концентрация натрия не понизится до нормального значения. Если натрия слишком мало, это значит, что в организме перебор воды – тогда нужно открыть шлюзы и выводить жидкость до тех пор, пока концентрация натрия не возрастет.
Теперь представьте, что вы полакомились аппетитной жареной курицей, которую щедро сдобрили солью и подали с обжаренной в масле листовой капустой. Весь натрий из этого блюда поступает прямиком в кровь и заставляет почки думать, будто в организме нехватка воды, из-за чего они начинают удерживать жидкость, увеличивают ее объем и одновременно повышают давление крови в сосудах. На самом деле у многих людей после соленой еды возникают явные отеки. Поэтому во многих случаях главная мера по борьбе с повышенным давлением – ограничение потребления соли. И кстати, во времена Рузвельта жесткий запрет на соль был едва ли не единственным способом понизить давление.
Хотя мы уже поняли, что мир вокруг представляет собой не что иное, как целый арсенал угроз нашему существованию, нужно отметить, что, пожалуй, никто из этого трусливого полчища не способен на большее коварство, чем соль. Рожденная от союза положительно заряженного иона натрия и отрицательно заряженного иона хлора, соль крайне опасна своей притягательностью. Во многих культурах она такая же неотъемлемая часть существования человека, как язык. Пристрастие к соли – нешуточное явление, хотя способность этого вещества вызывать привыкание и патологическую тягу начали признавать только сейчас[91],[92]. На самом деле наши взаимоотношения с солью не столь далеко уходят в прошлое, как кажется. На протяжении большей части человеческой истории люди потребляли всего около 0,25 г соли в день – и это та доза, которую наш организм привык воспринимать как норму. Сейчас люди всего мира в среднем употребляют по 4 г натрия в день, что вдвое превышает рекомендуемую дневную норму – 2 г. Почему это важно? Из-за своей связи с повышением артериального давления злоупотребление солью становится, по некоторым оценкам, причиной смертей 1,7 миллиона человек в год по всему миру[93]. Еще больше людей страдает от сердечной недостаточности, сердечных приступов, инсультов, аневризмы аорты и заболеваний артерий нижних конечностей. Так что если признать соль наркотиком, она будет самым опасным из всех существующих наркотических веществ. Для справки: все запрещенные наркотики вместе взятые провоцируют во всем мире 190 000 смертей в год[94]. И соль убивает не только со временем – передозировка соли также может привести к фатальным последствиям[95].
После операции на мозге у одной 19-летней француженки появились судороги. Вместо того, чтобы обратиться за врачебной помощью, ее близкие заключили, что она одержима дьяволом. Религиозное семейство показало ее местному священнику, и тот порекомендовал обряд экзорцизма[96]. Обряд начался в 11:00 в присутствии ее родителей и брата. «Целительное» воздействие, которому ее подвергли, включало беспощадное избиение тростниковым стеблем. К 17:00, когда обряд закончился, девушка уже потеряла сознание и едва дышала. Ее отвезли в ближайшую больницу, где она скончалась. Но убила ее не порка, а соленая вода, которую ее заставляли пить во время обряда. Из-за внезапного и быстрого поступления такого количества соли ее легкие и мозг переполнились жидкостью. Мозг раздулся так, что буквально распирал черепную коробку. Позже священника осудили за применение пыток. Другая девушка, 20-летняя израильтянка, впала в депрессию после рождения ребенка[97]. Ее также принудили пройти через религиозную церемонию в присутствии родных и близких, на которой ее тоже заставили глотать соленую воду – с тем же исходом.
Так если соль порабощает, как наркотик, и убивает, как наркотик, почему ее не ограничивают?
В 2016 г. Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало компаниям пищевой промышленности снизить содержание соли[98]. Как оказалось, 75 % употребляемой нами соли поступает не из солонки, а из полуфабрикатов и ресторанной еды[99]. Помимо очевидных виновников – супов из банок, пиццы и колбасных изделий – есть три менее явных вредителя: хлеб, колбасные изделия и курица[100]. Рекомендация управления была, однако, более чем мягкой. Возможно, тому послужили некоторые данные, которые позволяют предполагать, что слишком низкое потребление натрия тоже может причинить организму вред[101]. Само существование таких данных, указывающих на опасность ограничения соли в рационе, позволило сдержать гнев законодателей[102].
Главный вопрос, который волнует многих моих пациентов и людей, озабоченных своим здоровьем, очень прост: как выжить без соли? Соль, как говорится, единственный съедобный минерал, а также важнейший ингредиент одной из наших самых базовых, повседневных радостей. В Талмуде, ключевом тексте раввинистского иудаизма и главном источнике иудейского религиозного права и теологии, сказано: «Мир может жить без вина, но не может жить без воды; мир может жить без специй, но не может жить без соли»[103]. Ответ на этот вопрос не отыскать в исторических трудах или научных работах, поэтому я обратился к единственному знакомому мне человеку, для которого найти этот ответ было жизненно важной задачей, – к моей жене Рабейл.
Рабейл было 20 с небольшим лет, когда она узнала, что у ее отца случился инфаркт миокарда.
«Он был на конференции, и сразу после перерыва на ланч его вдруг стало тошнить. У него возникло ощущение, как будто кто-то тянет его за грудную клетку», – рассказала она мне. С ним вместе на конференции присутствовала врач, но это не помогло, поскольку она приняла его симптомы за пищевое отравление.
«Она решила, что ему нужен свежий воздух, посадила его в машину и катала с открытыми окнами по пробкам 45 минут. Но ему стало не лучше, а только хуже. В итоге она отвезла его в больницу».
Когда он попал в больницу, интерн, который первым посмотрел его электрокардиограмму, не смог ничего разобрать и велел ему отправляться домой. Но боль не утихала, и, когда ту же ЭКГ показали вышестоящему специалисту, его реакция была совершенной иной: «Когда более опытный врач посмотрел ЭКГ, он весь побледнел и сказал, что у отца обширный инфаркт и он вообще мог умереть еще в машине». Он тут же распорядился, чтобы отцу в тот же день провели операцию и освободили заблокированную артерию.
Мы с супругой женаты много лет, но в тот раз она впервые рассказала мне эту историю во всех подробностях. «Мы все были страшно напуганы. Он был еще совсем молод, – сказала она. – Я боялась, что потеряю его: он был таким энергичным, полным жизни, находился на пике карьеры – казалось, все это сейчас закончится».
Мой тесть не был одним из тех, у кого можно подозревать риск сердечного приступа. Он был стройным, не курил, не болел диабетом – единственным его недостатком была любовь к соленой еде. Теперь врачи велели ему солить еду как можно меньше. «Когда он был ребенком, у них дома на столе всегда стояло две солонки, – вспоминает моя жена, – и он солил каждый кусочек, прежде чем отправить его в рот».
Рабейл, которая впоследствии стала, к моему неописуемому восторгу, удивительно талантливым шеф-поваром и выпустила собственную поваренную книгу, в то время почти не готовила. «Амми [мама] всегда занималась готовкой сама, и после случившегося она просто начала подавать все в вареном виде, – рассказывает она. – Мы садились за стол, на нем появлялась тарелка бесцветных вареных овощей, аббу [отец] расстраивался и порой уходил из-за стола».
Отцу было противно чувствовать себя пациентом. Меньше чем через месяц после такого серьезного приступа он начал бунтовать – Рабейл поняла, что нужно что-то делать, и взяла кухню на себя: «Нужно было не просто решать, чем кормить отца, а переходить на здоровое питание всей семьей».
Если медленно снижать потребление соли, то, как и в случае с кофеином, через какое-то время начинаешь ее меньше хотеть. Вкусовые рецепторы перезагружаются. Когда людям говорят сократить потребление соли, они зачастую сокращают вообще все.
Рабейл начала импровизировать: «Вместо того, чтобы приправлять еду маслом и солью, я стала делать пасту из свежих овощей, йогурта, трав и специй и добавлять ее к мясу и бобам. Я также взяла на вооружение лимоны и стала использовать их сок как усилитель вкуса. И вдруг у меня начали получаться отличные блюда с минимальным количеством соли, а иногда и вовсе без нее, но при этом с насыщенным, ярким вкусом». Чтобы компенсировать отсутствие соли и масла, она пробовала самые разные комбинации специй, трав и овощей, избегая при этом готовых, напичканных солью приправ, большинство из которых содержали безумное количество натрия. Она также регулярно использовала кислую мякоть тамаринда, которая придавала еде интересный пикантный оттенок: «Соль все перебивает, но, когда ее потихоньку убираешь, начинаешь чувствовать естественную солоноватость мяса, бобов, круп, орехов и овощей».
Кошмар Рабейл, кажется, остался далеко позади: с тех пор, как ее отец перенес инфаркт, прошло уже больше десяти лет, и он по сей день находится в добром здравии. Но хотя сокращение объема потребляемой соли, безусловно, отличный первый шаг к тому, чтобы вырвать себя из когтей гипертонии и риска сердечно-сосудистых заболеваний, одного этого, скорее всего, будет мало. Вообще-то, убедительных доказательств тому, что ограниченное потребление соли ведет к улучшению здоровья, нет – даже для таких заболеваний, как инфаркт миокарда, который традиционно считался очень тесно связанным с переизбытком соли. Для врачей и ученых середины XX в., которые наблюдали, как умирает каждый второй больной с инфарктом, вызванным в значительной мере повышенным давлением, и не могли предложить никакого иного лечения, кроме запрета на соль, это было совершенно очевидно. Но одно удивительное открытие наконец привело специалистов к разработке лекарства, способного пресечь нежелательное повышение давления, – и пришло это решение из самых темных глубин непроходимых бразильских джунглей.
Почки – это невоспетые герои человеческого организма. Если бы на BuzzFeed вышла статья «Лучшие органы человеческого тела: вы ни за что не поверите, кто оказался на первом месте!», можете не сомневаться: почки точно не попали бы в топ-5. Они, очевидно, не такие источники интеллекта, как мозг, не такие труженики, как сердце, и не такие оплоты жизнедеятельности, как легкие, – они ответственные работники закулисья, благодаря которым все эти кичливые органы могут блистать в свете софитов.
Помимо относительной концентрации всевозможных электролитов в нашем организме, почки также занимаются общим объемом крови в наших сосудах. Как только почки обнаруживают, что в них поступает недостаточно крови, они запускают последовательность действий, которые повышают артериальное давление. Этот эффект впервые обнаружил Гарри Голдблатт, патологоанатом Кейсовского университета Западного резервного района (Case Western Reserve University) в Кливленде, штат Огайо[104]. В 1934 г. Голдблатт изготовил серебряную клемму и с ее помощью частично перекрыл ток крови в одну почку собаки, на которой он проводил свои эксперименты. У собаки повысилось артериальное давление. Это открытие стало квантовым скачком в исследованиях артериального давления, поскольку дало ученым модель для дальнейшего тестирования методов лечения гипертонии. За следующие несколько десятилетий удалось выяснить, что, когда почки регистрируют уменьшение поступления крови по почечным артериям (доставляющим кровь в почки), они выделяют гормон под названием «ренин». Ренин стимулирует выработку ангиотензина, а ангиотензин провоцирует сокращение кровеносных сосудов и тем самым поднимает артериальное давление до нормы.
Логично было предположить, что, если бы удалось найти способ остановить эту ренин-ангиотензиновую реакцию, у нас появилось бы одно из самых эффективных средств понизить давление. Надо также добавить, что у многих людей ренин-ангиотензиновая система гиперактивна и их организм повышает давление и удерживает воду даже тогда, когда это не требуется. Это не просто делает человека гипертоником, но и создает другую проблему: удержание ненужной воды может привести к скапливанию жидкости в организме, а это основной механизм развития сердечной недостаточности. Однако в своих открытиях 1950–1960-х гг. наука не дошла до финальной точки: создания того самого лекарства, которое смогло бы разорвать эту цепочку и предотвратить миллионы смертей от повышенного кровяного давления. Эта финальная точка была по счастливой случайности поставлена в дебрях амазонских джунглей.
На банановых плантациях в юго-западной части Бразилии работники сталкиваются с одним жутким, кошмарным трудовым риском: жараракой обыкновенной, в народе также известной как бразильская гремучая змея. Мгновенный бросок этой змеи, укус – и человек тут же замертво валится на землю. Коренные народы Бразилии даже собирали ее яд и смазывали им наконечники своих стрел. Почему же этот яд обладает такой силой? Бразильские ученые в 1960-х гг. выяснили, что он вызывает у жертвы катастрофическое снижение артериального давления. Тогда Серхио Феррейра (1934–2016), на тот момент еще аспирант, приехал в 1960-х гг. в лондонскую лабораторию знаменитого британского фармаколога сэра Джона Вейна с полным пузырьком яда бразильской гремучей змеи в кармане[105]. Вейн сумел убедить своих коллег в Великобритании и США продолжить разгадывать тайны этого смертельного яда. Один из друзей Вейна в Корнеллском университете ввел синтетическую версию яда непосредственно своим пациентам и обнаружил, что он эффективно снижает кровяное давление – но, к счастью, не настолько эффективно, чтобы убить их. Последовало еще десять лет исследований, направленных по большей части на то, чтобы разработать такой состав, который можно будет проглотить в форме таблетки, а не вводить при помощи шприца, и в итоге было создано первое из целой группы революционных лекарств – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)[106]. Каптоприл – дедуля целого ряда лекарственных средств, названия которых тоже заканчиваются на «-прил»: эналаприл, лизиноприл, квинаприл и т. д., – был открыт в 1975 г., и по сей день эта группа препаратов остается главным компонентом в лечении не только высокого артериального давления, но и сердечной недостаточности.
Были, правда, разработаны и другие препараты для снижения давления. Диуретики (мочегонные) – это категория лекарственных средств, которые понижают давление за счет того, что заставляют почки выводить лишнюю соль, а с ней и воду, с мочой. Когда почки теряют соль, за ней следует вода, из-за чего при мочеиспускании выходит больше жидкости, и артериальное давление крови снижается. На самом деле теперь у нас даже слишком большой выбор лекарств для снижения давления. Но бывает, что давление пациента не реагирует ни на какие средства – из какой бы то ни было категории. Этих людей с так называемой злокачественной гипертензией особенно трудно лечить. На самом деле у одного из десяти пациентов с гипертонией сохраняется повышенное давление даже тогда, когда он регулярно принимает три или более препаратов для снижения давления. И Мэри, та 80-летняя женщина, сидевшая напротив меня в кабинете, была одной из этих пациентов. Она принимала массу лекарств, в том числе ингибитор АПФ и диуретик, но давление по-прежнему скакало, и ей приходилось вновь и вновь мчаться в больницу.
Мог ли я предложить ей что-то другое? И да, и нет.
Немалое участие в регулировании давления в системе кровообращения принимает другая обширная параллельная система организма – нервная. У периферической нервной системы, в которую входят все нервы за пределами головного и спинного мозга, есть два режима. Чтобы прочувствовать один из них, пойдите и хорошенько покушайте (или представьте, что сделали это), а потом оцените свое состояние. Вы повеселеете, расслабитесь, вам захочется прилечь на диванчик, и вы, быть может, даже испытаете то, что нынче принято называть пищевой комой. Почему возникают такие ощущения? Все потому, что организм стремится обеспечить оптимальное переваривание пищи, направляя кровь к органам брюшной полости. Этот режим включает парасимпатическая нервная система. Такое сонливое состояние после сытной трапезы возникает из-за того, что парасимпатическая система понижает артериальное давление – изредка бывает даже так, что люди теряют сознание от большого количества съеденного. Но для «ян» парасимпатической системы существует и свое «инь» – симпатическая система, которая может в одну секунду включить режим повышенной боевой готовности, если вас, например, напугало что-то в темноте или если экран компьютера безнадежно посинел, когда вы уже напечатали половину своей статьи, но не успели ее сохранить. В такие моменты симпатическая нервная система не только заставляет бешено колотиться сердце, но и повышает артериальное давление.
Каким же образом она повышает артериальное давление? Дело в том, что существуют симпатические волокна, которые иннервируют почечные артерии, снабжающие кровью почки. Поэтому, когда симпатическая система возбуждается, почечная артерия сужается, что приводит к уменьшению кровотока по почечным артериям[107]. Введенные в заблуждение почки реагируют так же, как реагируют при обезвоживании или кровопотере: активируют ренин-ангиотензиновую систему и тем самым повышают артериальное давление.
В те дни, когда единственным способом лечения артериальной гипертонии было назначение бессолевой диеты, врачи шли на любые эксперименты. Например, некоторое время больным назначали даже тиоцианат калия – чрезвычайно ядовитое вещество, ныне запрещенное к применению в медицинской практике. Почему? Потому что те, кто его принимал, часто сходили с ума перед смертью[108]. Гораздо большей поддержкой пользовался хирургический способ лечения повышенного артериального давления: хирурги просто перерезали симпатические нервы[109]. Но хотя этот метод действительно помогал снизить давление некоторым пациентам, он также обладал серьезными побочными эффектами. Симпатическая нервная система отвечает за потоотделение, поэтому у пациентов с рассеченными нервами переставали потеть ноги и все остальные области, где исчезал нервный сигнал. Но, парадоксальным образом, они начинали потеть сильнее в других местах: в частности, страдали лицо и голова. Кроме того, у некоторых мужчин пропадала эрекция или эякуляция. А самым распространенным побочным эффектом было низкое давление в положении стоя.
Спустя почти 100 лет после изобретения метода хирургической симпатической денервации исследователи нашли гораздо более безопасный способ воздействия на симпатические нервы в почках. Вместо того чтобы рассекать нервные стволы скальпелем, они предложили использовать катетер, который при помощи ультразвука или радиоволн нейтрализовал бы нервы, передающие сигнал почечным артериям. Катетеры вводят в почечные артерии через разрез в паховой области по бедренным артериям. И, что самое замечательное, при этом практически не страдают никакие другие нервы – а значит, и осложнения сводятся к минимуму. Когда эту операцию впервые выполнили в Европе нескольким пациентам, их артериальное давление быстро снизилось[110].
Но почему же мы не бросились делать ее всем подряд? Да потому, что в европейском эксперименте был один недочет. Ему не хватало плацебо-контроля. Что это значит? Когда проводится клиническое исследование для оценки эффективности новой процедуры, необходимо сравнивать результаты пациентов, получивших новое лечение, с результатами других пациентов с очень близкими параметрами, которые этого лечения не получили. Пациенты, с которыми проводится сравнение, называются «контрольная группа». Чтобы не было сомнений, что пациенты в обеих группах примерно одинаковы – не здоровее и не болезненнее друг друга, поскольку это бы отразилось на результатах, – распределение рандомизировано, то есть пациентов отправляют в контрольную или экспериментальную группу в случайном порядке.
И последний аспект, обеспечивающий результатам исследования бóльшую достоверность, – применение «слепого метода». Если пациенты или врачи будут знать, кому была проведена денервация, а кому, скажем, ввели пустышку (плацебо), отношение к лечению может быть разным – что на сознательном, что на подсознательном уровне. И хотя в предыдущих экспериментах отбор был рандомизирован и контрольная группа присутствовала, слепой метод не применялся. Как вообще можно скрыть тот факт, что человеку было проведено хирургическое вмешательство?
Вот тут может прийти на помощь плацебо-операция. В ходе проведенного в США опорного исследования денервации почек под названием Symplicity HTN-3 пациентам в контрольной группе просто делали снимки почечных артерий, а нервы не трогали[111]. Но заметить разницу было невозможно. В 2014 г. я присутствовал на конференции по кардиологии в Вашингтоне, где должны были озвучить результаты исследования Symplicity HTN-3. На глазах у многотысячной аудитории кардиологи поднялись на главную сцену и прошествовали к кафедре под эпическую музыку, словно рестлеры, выходящие на ринг. Лица ученых красовались на больших экранах – можно было разглядеть каждую пору, каждую бусинку пота. Когда результаты были объявлены, толпа, до этого сосредоточенно молчавшая, дружно ахнула. Все ждали грандиозного прорыва – а получили что-то вроде такого глухого «бум», как от удара лбом в стеклянную дверь. Между пациентами, прошедшими через денервацию почек, и контрольной группой не было обнаружено никакой разницы. И хотя не так давно были проведены менее масштабные плацебо-контролируемые исследования, которые дали более позитивные результаты, использовать этот метод лечения не рекомендуется до тех пор, пока не будет собрано больше доказательств в его пользу.
И какой мне от всего этого толк, когда передо мной сидит пациент, которому не могут понизить давление даже три препарата сразу?
Я уложил Мэри на кушетку, сам перемерил ей давление и пришел в ужас: 205/120. Она принесла с собой дневник, в котором записывала все свои предыдущие показатели. Меня поразило то, что, хотя в какие-то моменты у нее бывало такое же супервысокое давление, как сейчас, попадались также дни, когда показатели были намного ниже. Что-то здесь не складывалось.
Я попросил ее сесть и померил давление снова. Теперь оно было 185/100. Я попросил ее встать и встал сам. Померил в третий раз – 120/80.
Я спросил, не кружится ли у нее голова, и она ответила «нет».
Я сказал ей, чтобы в следующий раз, когда у нее поднимется давление, она попробовала какое-то время постоять. У Мэри была нарушена работа автономной (вегетативной) нервной системы – и ее нервы вытворяли странные фокусы. Чем более вертикальное положение она занимала, тем ниже было ее давление. Я сказал ей, что, возможно, ей придется спать в кресле, чтобы предотвратить сильный подъем давления ночью во время сна. Давать ей еще какие-то лекарства и назначать процедуры не было смысла. Но главное, я попросил ее не волноваться, думать о том, какое у нее в целом крепкое здоровье, и больше прислушиваться к себе и своему самочувствию, а не зацикливаться на цифрах. Хотя, конечно, в нашем обществе, сверх меры напичканном информацией и новыми технологиями, это зачастую проще сказать, чем сделать – как пациенту, так и врачу.
Когда врачи в Стамбуле сказали Радживу, что у него случился инфаркт, он поначалу им не поверил. «Я страшно разозлился, – вспоминает он. – Я сказал: “О чем вы вообще говорите?”»
Специалисты пришли к выводу, что его коронарные артерии настолько поражены болезнью, что ему придется делать операцию на открытом сердце. «То, что мне, человеку, который никогда не ходил по врачам, теперь нужно делать шунтирование, меня, честно говоря, просто шокировало… У меня все получилось задом наперед. С врачом общей практики я начал контактировать только после этого».
Я слушал его рассказ молча, но тут не смог не спросить, не считает ли он, что, проходи он регулярные профилактические осмотры, этой ситуации можно было бы избежать. Он помолчал, но потом ответил, что это вряд ли бы что-то изменило.
Теперь Радживу, который раньше врачей в глаза не видел, пришлось общаться с ними более чем систематически. Он прилетел из Турции обратно в США, где ему сделали операцию на открытом сердце. Когда на следующий день он пришел в себя в отделении интенсивной терапии, из грудной клетки у него с обеих сторон торчали трубки, выкачивающие кровь и воздух из плевральных полостей. «Первая ночь после операции была самым болезненным эпизодом моей жизни», – рассказал он мне.
Однако Раджив быстро восстановился и вскоре уже вышел на работу. Прошел год, и вдруг он пожаловался мне, что как-то утром, торопясь в офис, опять почувствовал себя плохо: «Я опаздывал и поэтому шел очень быстро. Я почти бегом поднялся по ступенькам, с рюкзаком за спиной, и у меня впервые со времени операции появилось то же чувство жжения в горле».
