Евгений Комаровский
ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей

5.7. Стоматит

Стоматит очень часто не имеет никакой связи с ОРЗ. В то же время, повышение температуры тела и дыхание через рот, сплошь и рядом имеющие место при ОРВИ, приводят к пересыханию во рту, к тому, что слюна теряет свои защитные свойства. Как следствие – слизистые оболочки полости рта оказываются беззащитными, этим пользуются многочисленные вирусы и бактерии, в результате – стоматит.

Развитие стоматита самым серьезным образом влияет на самочувствие ребенка, поскольку сопровождается выраженной болью. Дети отказываются от еды, питья. Еще одна малоприятная особенность стоматита – даже небольшое поражение слизистых оболочек полости рта сопровождается, как правило, значительным повышением температуры тела.

Основной симптом стоматита – во рту (на слизистой щек, на дужках, ограничивающих вход в глотку, на деснах, небе, языке) появляются болезненные участки покраснения. Размеры участков – разные, форма – разная, количество – разное, интенсивность покраснения – разная. Главное в том, что в норме слизистая оболочка полости рта – розовая, влажная, гладкая, однородная. Любое, выходящее за рамки «однородности-одинаковости» образование, обнаруженное родителями у дитя во рту – это реальный или потенциальный стоматит, и это требует врачебной помощи.

Самый распространенный вариант стоматита – так называемый афтозный стоматит.

Афта – это специальный термин, применяемый в значении «небольшой участок поврежденной слизистой оболочки». В большинстве случаев афты выглядят как мелкие округлые неглубокие язвочки. Поверхность афт часто покрыта желтоватым или серым налетом, а сама афта окружена участком интенсивного покраснения.

В подавляющем большинстве случаев причина стоматитов у детей – вирусы. Что же касается стоматита афтозного, то его возникновение обусловлено, как правило, одним из вариантов вируса герпеса. Упомянутое «как правило» обуславливает тот факт, что авторы многих медицинских учебников рассматривают понятия «афтозный стоматит» и «острый герпетический стоматит» в качестве синонимов. Герпетический стоматит – заразная болезнь, чаще всего поражающая детей в возрасте от одного до трех лет. Для него характерно волнообразное течение – т. е. афты появляются почти одновременно, это сопровождается высокой температурой, затем несколько неприятных, но стабильных дней, и новая волна высыпаний с очередным подъемом температуры тела.

При острых стоматитах – не только при афтозном, при любом – часто увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы под нижней челюстью.

И в заключение главы еще про один стоматит, о котором все знают, который все видели, но ученое название может испугать кого угодно. Речь идет о так называемом ангулярном стоматите (лат. angulus – угол). Ангулярный стоматит проявляется раздражением кожи и трещинками в углах рта. В переводе на русский язык это состояние обозначается словом заеды.

5.8. Эпиглоттит

Надгортанник, надгортанный хрящ – особый хрящ гортани, выполняющий очень важную и специфическую функцию: во время еды, когда человек совершает глотательное движение, надгортанник закрывает вход в гортань. Благодаря этому пища и жидкость не попадают в дыхательные пути.

Слизистая оболочка надгортанника может воспаляться и часто воспаляется при ОРВИ – вирусы, вызывающие фарингиты, не обходят вниманием и надгортанный хрящ. Осматривая горло у ребенка с вирусным фарингитом, можно увидеть и надгортанник – такой же красный и такой же воспаленный, как и другие ткани глотки. По-видимому, именно с эпиглоттитом (воспалением надгортанника) связаны интенсивные боли при глотании, часто имеющие место при ОРВИ.

В то же время, эпиглоттит при вирусных инфекциях дыхательных путей не имеет четких диагностических признаков и практически никогда не возникает изолированно – ну не бывает такого, чтоб на фоне ОРВИ эпиглоттит был, а фарингита при этом не было.

Бактериальное воспаление надгортанника – явление редкое, но бактериальный эпиглоттит – это очень опасное, иногда смертельно опасное заболевание. Вызывают его совершенно особые бактерии,^[42] чаще всего болеют дети в возрасте от двух до шести лет. Типичные симптомы – ярко выраженные проявления общего токсикоза (высокая температура тела, вялость, бледность), интенсивные боли при глотании, слюнотечение и самое главное – шумное дыхание с резко затрудненным вдохом.

Итоги.

• Аллергический эпиглоттит – диагноз невиданный и неслыханный.

• Вирусный эпиглоттит – явление очень-очень частое, имеет место практически при любом вирусном фарингите, но поскольку не имеет четких симптомов и каких-либо особых вариантов лечения, то и не диагностируется, и от этого ничего не меняется.

• Бактериальный эпиглоттит – редкая, но смертельно опасная болезнь с характерными симптомами и специфическими способами лечения.

5.9. Ларингит, трахеит, ларинготрахеит

Гортань – самое узкое место дыхательных путей, которое имеет свои, весьма специфические, анатомические и физиологические особенности. Соответственно ларингиту (воспалению гортани) присуща очень индивидуальная и очень характерная симптоматика. Связана эта индивидуальность, прежде всего, с тем, что любые возникшие в области гортани воспалительные процессы будут приводить к расстройствам ее функций, а главной такой функцией является голосообразование.

Еще одна специфическая особенность ларингита – очень характерный грубый короткий отрывистый кашель, получивший специфическое название лающий. Этот «ларингитный» кашель достаточно один раз услышать, чтобы запомнить на всю жизнь и убедиться в том, он действительно напоминает собачий лай.

Итак, ларингиту свойственны два основных типичных симптома:

• расстройства голосовой функции – осиплость, охриплость;

• лающий кашель.

Ларингит может иметь аллергическое, вирусное, бактериальное происхождение и в принципе является достаточно частым проявлением ОРЗ. Осиплость голоса и лающий кашель характерны для любого ларингита, вне зависимости от причинного фактора. Ну а отличить один ларингит от другого, например инфекционный от аллергического, можно лишь анализируя другие симптомы, прямо не связанные с поражением гортани.

Так, для аллергического ларингита типично:

• отсутствие каких-либо признаков инфекции (нет повышения температуры тела, вялости, снижения аппетита);

• наличие контакта с каким-либо потенциально опасным веществом (пылью, бытовой химией, новой игрушкой и т. п.).

При вирусном ларингите изменения голоса и лающий кашель часто сочетаются с другими типичными признаками ОРВИ – насморком, кашлем, чиханьем, покраснением горла, повышением температуры. Ларингит может возникать и при вирусных инфекциях, не имеющих прямого отношения к ОРВИ: при кори, краснухе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе. В этом случае диагноз несложен: типичные симптомы конкретной инфекции – например, коревая сыпь, плюс типичные симптомы ларингита, – все понятно: корь, ларингит.

Особый разговор – ларингит бактериальный. Дело в том, что при некоторых очень непростых и весьма опасных бактериальных инфекциях, наряду с множеством разнообразных проявлений, могут возникать и симптомы ларингита. Самая известная среди этих «некоторых» болезней – дифтерия, но развитие ларингита возможно и при тифе, и при сифилисе, и при скарлатине.

* * *

Вирусы, поражающие гортань, почти всегда вызывают воспалительный процесс и в трахее, но определить – ларингит это или ларинготрахеит, лишь на основании жалоб и симптомов практически невозможно. Изолированное поражение трахеи при ОРЗ – огромная редкость. И в этом нет ничего удивительного, поскольку трудно представить себе микроб или аллерген, который минует гортань, остановится в трахее и откажется опускаться ниже (в бронхи). У взрослых, особенно у курящих взрослых, такое вполне возможно, но для детей, еще раз это подчеркнем, трахеит как единственное проявление ОРЗ – явление необычное.

Типичными симптомами трахеита являются частый сухой кашель, сопровождающийся болью или неприятными ощущениями за грудиной. Это объясняет тот факт, что при ларингите ребенок, как правило, кашляет намного реже, чем при ларинготрахеите, но все это лишь тенденция, которая не может служить основанием для разграничения этих диагнозов.

5.10. Стенозирующий ларинготрахеит. Круп

Мы не зря подчеркивали тот факт, что гортань, а если быть более точным – подсвязочное пространство – самое узкое место дыхательных путей.

Возникший в гортани воспалительный процесс очень часто приводит к тому, что возникает препятствие для прохождения воздуха – стеноз гортани.

Ларинготрахеит, сопровождающийся нарушением прохождения воздуха через воспаленную гортань, называется стенозирующим.

Развитие стенозирующего ларинготрахеита приводит к появлению шумного, затрудненного дыхания. Такое дыхание называется стенотическим. Понятно, что если к симптомам ларингита добавляется стенотическое дыхание – так это и есть классические симптомы стенозирующего ларинготрахеита.

Таким образом, стенозирующему ларинготрахеиту присущи три специфических признака:

• изменения голоса;

• лающий кашель;

• стенотическое дыхание.

Как и ларингит, стенозирующий ларинготрахеит может иметь разное происхождение – вирусное, бактериальное, аллергическое, может быть связан с различными химическими «вредностями», присутствующими во вдыхаемом воздухе.

Стенозирующий ларинготрахеит, возникающий при инфекционных болезнях, называется крупом.

Слово «круп» имеет не латинское и не греческое, а английское, точнее, шотландское происхождение. Croup – переводится как «каркать»: по-видимому, кашель лающий для английского уха больше напоминает кашель каркающий. Но сути дела это не меняет, так что еще раз подчеркнем: слово «круп» употребляется тогда, когда на фоне какой-либо инфекционной болезни возникает стенозирующий ларинготрахеит.

Долгое время человечество знало только один круп – дифтерийный. При дифтерии в просвете гортани образуются пленки, которые резко затрудняют дыхание и могут привести к гибели человека. По мере того как количество случаев дифтерии вообще и дифтерийного крупа в частности стало стремительно уменьшаться, выяснилось, что дифтерии может быть и меньше, а круп никуда не делся – как было много, так и осталось. И причиной развития крупа является уже не дифтерийная палочка, а вирусы – самые обыкновенные вирусы, вызывающие самые обыкновенные ОРВИ.

Дифтерийный круп называют также истинным крупом. Дифтерийный круп – знаменитый и очень распространенный в прошлом, но редкий и невиданный большинством врачей в настоящем,

Круп, возникающий на фоне ОРВИ, получил название ложного крупа.

Словосочетания «истинный круп» и «ложный круп» в специальной медицинской литературе уже давно не встречаются, на сегодня эти выражения, скорей, из бытового фольклора. Современный врач называет имя конкретной инфекционной болезни, после чего произносит слово «круп»: дифтерия, круп; ОРВИ, круп; ветряная оспа, круп.

Круп при дифтерии возникает часто, но сама дифтерия – болезнь не особо распространенная (мягко говоря). Корь, ветряная оспа, скарлатина – болезни вполне обычные, но развитие при этих болезнях крупа – явление редкое и нестандартное.

ОРВИ – самые распространенные инфекционные болезни. Круп при ОРВИ – явление более чем обычное. Вот и получается, что когда современный родитель и современный врач произносят слово «круп» – речь практически в 100 % случаев идет о стенозирующем ларинготрахеите на фоне ОРВИ, о вирусном крупе.^[43]

Вирусным крупом болеют, как правило, дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Заболеть можно, разумеется, и в 3 месяца и в 14 лет, но это уже за рамками, так сказать, стандартов. Еще одна закономерность, которую до настоящего времени не может объяснить медицинская наука, – круп у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек.

ОРВИ болеют все дети без исключения. Большинство благополучно вырастает и понятия не имеет, что такое круп. Некоторые сталкиваются с этой проблемой один-два раза в течение жизни, не более. Но есть дети, болеющие крупом часто – по нескольку раз в год, чуть ли не при каждой ОРВИ. Почему так происходит – не ясно. Наверняка понятно одно: только особенностями вируса объяснить развитие крупа нельзя. Определяющие моменты – иммунитет конкретного ребенка и анатомические особенности строения гортани.

В большинстве случаев болезнь начинается с классических симптомов ОРВИ (насморк, кашель, повышение температуры), может наблюдаться умеренная осиплость голоса. Ночью происходит внезапное ухудшение состояния, появляется стенотическое дыхание, лающий кашель.

Следует отметить, что симптомы ОРВИ, предшествующие развитию крупа, вовсе не являются обязательными – нередко болезнь начинается внезапно, на фоне полного благополучия – т. е. лег спать нормальный, здоровый ребенок, и вдруг среди ночи… И голос пропал, и дышать тяжело, и вообще плохо.

Почему при крупе возникает затрудненное дыхание?

• прежде всего потому, что вирус вызывает воспаление гортани, а это, в свою очередь, приводит к развитию отека слизистой оболочки;

• кроме этого, возникает спазм мышц гортани, дополнительно затрудняющий прохождение воздуха;

• а еще имеет место гиперсекреция слизи. Слизи много, а откашлять ее через суженную гортань сложно. Скопление слизи в просвете дыхательных путей усугубляет обструкцию.

Итак, отек, спазм и гиперсекреция приводят к возникновению затрудненного дыхания. Это слышно (стенотическое дыхание) и это видно – есть одышка, ребенок напрягает дыхательные мышцы, особенно тяжело вдохнуть.

Именно одышка с затрудненным вдохом – еще один симптом, характерный для вирусного крупа.

Диагностировать стенозирующий ларинготрахеит, в общем-то, несложно. Знание трех типичных симптомов (голос, кашель, дыхание) плюс одышка с затрудненным вдохом – этого вполне достаточно для того, чтобы родственники заболевшего ребенка самостоятельно и своевременно поставили диагноз. Но, несмотря на кажущуюся легкость диагностики, все совсем непросто, и необходимо учитывать два принципиальных момента:

• стенозирующий ларинготрахеит – половина диагноза, причем легкая половина. Легкая диагностически, поскольку имеются весьма характерные симптомы. С причиной болезни – многократно сложнее, и ответить на вопрос о том, какой это ларинготрахеит: вирусный, бактериальный или аллергический, очень даже непросто. Непросто хотя бы потому, что многие страницы специальных учебников посвящены изложению методики – как отличить круп вирусный от крупа дифтерийного. Эта информация – вовсе не призыв к немедленному изучению упомянутых страниц! Это реальный совет: появление у ребенка симптомов ларингита, ларинготрахеита, стенозирующего ларинготрахеита (повторим в который раз: изменение голоса, лающий кашель, стенотическое дыхание) – однозначный повод для незамедлительного обращения за медицинской помощью;

очень важная особенность крупа – ухудшение состояния в ночное время. Ларингит днем вполне может превратиться в стенозирующий ларинготрахеит ночью. Это, во-первых, требует от родителей особой ночной бдительности, а во-вторых, является еще одним аргументом в пользу того, чтоб не откладывать встречу с врачом «до утра».

5.11. Бронхит

Общедоступных симптомов, позволяющих диагностировать бронхит, не существует. В том смысле, что классические признаки ОРЗ, видимые и слышимые человеком без специального образования, не позволяют быть уверенным в том, что, к примеру, именно этот кашель – уж точно бронхит. В то же время, для врача диагностика бронхита не представляет никаких особых трудностей в силу присущих воспалению бронхов типичных аускультативных симптомов.

Как и в отношении других вариантов ОРЗ, сохраняет силу то положение, что слово «бронхит» – всего лишь констатация наличия воспаления бронхов. А воспаление это бывает микробным (вирусным, бактериальным) и аллергическим.

Еще один, специфический, нюанс именно диагноза «бронхит» состоит в том, что глубина воспалительного процесса бывает разной. Речь, например, может идти о трахеобронхите, при котором поражены лишь трахея и крупные бронхи, но вполне возможно распространение воспалительного процесса ниже – на средние бронхи, мелкие бронхи.

Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс – тем ýже в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно многократно выше вероятность обструкции, труднее откашлять мокроту, более выражена одышка.

Принципиальная особенность бронхита, вызванного вирусами или бактериями, – значительная выраженность синдрома общих нарушений. И этому очевидному факту есть вполне логичное объяснение. Представьте себе два вируса. Один способен размножаться на слизистой оболочке носа, второй – на слизистой оболочке бронхов. В первом случае протяженность доступных вирусу дыхательных путей – несколько сантиметров (сколько там того носа!). Во втором – несколько метров бронхиального дерева. Неудивительно, что при бронхите, в сравнении с ринитом, многократно больше поврежденных тканей, больше всасывающихся в кровь токсинов и т. п. Отсюда – не столько правило, сколько закономерная тенденция к тому, что синдром общих нарушений при поражении нижних дыхательных путей выражен сильнее, чем при поражении верхних дыхательных путей.

И еще одна особенность: крайне редко бывает так, чтоб один и тот же микроб одновременно вызвал интенсивный воспалительный процесс и в бронхах, и в носу. Поэтому частый кашель при незначительно заложенном носе – это, скорее всего, бронхит, ну а если сопли ручьем, так бронхит маловероятен.

Коль скоро мы заговорили про кашель, сразу же заметим, точнее, повторим, что специфического бронхитного кашля не существует. Характеристики кашля меняются при воспалении бронхов постоянно. В начале болезни кашель, как правило, частый, сухой, короткий, болезненный, не приносящий облегчения. По мере выздоровления он увлажняется, становится продуктивным.

Совсем недавно, в главе, посвященной стенозирующему ларинготрахеиту, мы писали о том, что существуют три механизма, обуславливающие затрудненное дыхание при воспалительном процессе в дыхательных путях – отек, спазм, гиперсекреция.

И отек слизистой оболочки бронхов, и спазм мышц бронхов, и гиперсекреция мокроты железами слизистой оболочки бронхов – все это (в той или иной степени выраженности) всегда имеет место при бронхитах. Понятно, что одышка и затрудненное дыхание – частые симптомы воспаления бронхов, имеющие свои специфические характеристики.

Важная особенность дыхания при бронхите – если уж оно затруднено, то трудно не вдохнуть (как при крупе), а именно выдохнуть. Затрудненный выдох – симптом не только бронхита, это общая закономерность при любом воспалительном процессе в нижних дыхательных путях. Здесь, в принципе, имеет смысл еще раз напомнить и жирными буквами написать важное диагностическое правило:

• затрудненный ВДОХ – типичный симптом поражения верхних дыхательных путей;

• затрудненный ВЫДОХ – типичный симптом поражения нижних дыхательных путей.

Понятно, что воспалительный процесс может затрагивать одновременно и верхние и нижние дыхательные пути. Понятно, что обструкция дыхательных путей может достигать такой степени выраженности, когда тяжело будет и вдохнуть, и выдохнуть. И тогда одышка будет смешанной. Но это не опровержение приведенного правила, а лишь его иллюстрация.

Вернемся, тем не менее, к бронхиту. Затрудненный выдох проявляется прежде всего удлинением выдоха. Еще один важный признак – появление именно во время выдоха свистящего звука, что является специфическим симптом спазма бронхов. «Спазм бронхов» – медики так обычно не говорят, традиционно заменяя одним удобным словом бронхоспазм.

Бронхоспазм – очень частый симптом бронхитов, особенно характерный для бронхитов аллергической природы. В силу важности еще раз повторим: удлиненный, свистящий выдох – типичный диагностический признак бронхоспазма.

Скопление в просвете бронхов слизи приводит к возникновению хриплого дыхания, к частому кашлю, продуктивность которого зависит от свойств мокроты: мокрота густая и плотная – кашель непродуктивный, мокрота жидкая – кашель продуктивный, приносящий облегчение. Очень типичный симптом бронхитов – характеристики дыхания существенно меняются после эпизодов кашля: дышал хрипло и тяжело, закашлялся, отошла мокрота, стало многократно легче.

Специфические «бронхитные» симптомы – одышка, обусловленное скоплением мокроты хриплое дыхание, бронхоспазм – все это значительно легче проанализировать при аускультации. Более того, есть целый ряд характерных признаков, превращающих аускультацию в незаменимый и очень эффективный метод диагностики именно при бронхитах.

Важнейший аускультативный симптом воспаления бронхов – жесткое дыхание. Выраженность этого признака дает возможность не только ответить на вопрос – есть бронхит или нет, но и оценить интенсивность воспалительного процесса. Громкость и частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, разнообразные сухие и влажные хрипы, динамика состояния после кашля, наличие или отсутствие бронхоспазма – эти очевидные и доступные аускультативные симптомы позволяют опытному врачу ответить на множество вопросов:

• есть бронхит или нет;

• есть бронхоспазм или нет;

• сколько мокроты, какая она, где она;

• насколько выражены отек, спазм, гиперсекреция, из-за чего плохо в данном конкретном случае, что надо устранять и, соответственно, какие препараты надобно использовать в первую очередь – уменьшающие отек, устраняющие спазм или облегчающие отхождение мокроты;

• на каком уровне имеет место поражение бронхов: крупные бронхи, средние, мелкие или же все;

• каковы проявления бронхита в правом и левом легком: все одинаково симметрично, справа воспаление глубже, слева больше мокроты, справа сильнее бронхоспазм и т. п.

Относительно последнего пункта следует заметить, что бронхит при ОРЗ практически всегда носит двусторонний характер, поскольку просто невозможно представить себе ситуацию, при которой вирус, бактерия или аллерген попадут в правое легкое, но оставят в неприкосновенности левое.

* * *

Ну а теперь про то, что бронхиты бывают разные…

В подавляющем большинстве случаев, когда врач произносит слово «бронхит», а дитя, соответственно, бронхитом болеет, речь идет о вирусном бронхите. На долю вирусного бронхита приходится не менее 99 % всех (!!) бронхитов. И понятен и вполне логичен тот факт, что вирусный бронхит чаще всего развивается именно на фоне ОРВИ.

Бронхит как проявление ОРВИ очень редко бывает изолированным, его симптомы практически всегда сочетаются с ринитом, фарингитом и другими разновидностями вирусного поражения верхних дыхательных путей. Чуть ли не самым опасным вариантом ОРЗ вообще и вирусного бронхита в частности является ситуация, при которой один вирус вызывает одновременно и круп, и бронхит. Называется такое состояние стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Список вирусов, способных вызывать бронхит, не ограничивается лишь респираторными вирусами. Бронхит нередко развивается при кори, ветряной оспе, герпетической инфекции, можно, пожалуй, назвать еще несколько десятков вирусов, теоретически и практически способных размножаться в слизистой оболочке бронхов.

Бактериальный бронхит бывает как самостоятельным заболеванием, так и осложнением ОРВИ. Принципиальная особенность бактериального бронхита – выраженные проявления общего токсикоза, гнойный характер мокроты.

Аллергический бронхит часто развивается внезапно, после контакта с неким источником аллергии, но может быть проявлением самостоятельной и конкретной болезни – бронхиальной астмы. Такой бронхит, сопровождающийся нарушением проходимости бронхов, имеющий аллергическую природу, возникающий на фоне бронхиальной астмы и часто сопровождающийся бронхоспазмом, получил также название астматический бронхит.

Бронхит любого(!) происхождения, при котором имеет место бронхоспазм и (или) скопление в просвете бронхов густой мокроты, препятствующей прохождению воздуха, называется обструктивный бронхит.

Очень важной характеристикой бронхита является его длительность. При ОРЗ всегда имеет место острый бронхит – так называется бронхит, длящийся менее месяца. Понятие «хронический бронхит», соответственно, отражает ситуацию, при которой симптомы бронхита имеют место более одного месяца.^[44]

Перечень разновидностей бронхита можно продолжать еще очень и очень долго – мы назвали и объяснили лишь самые популярные, самые распространенные в наших поликлиниках варианты этого диагноза.

Для особо любознательных читателей приведем еще некоторые термины, имеющие отношение к слову «бронхит».

Деструктивный бронхит – бронхит, при котором имеет место нарушение структуры бронхиальной стенки.

Рецидивирующий бронхит – бронхит повторяющийся.

Термический бронхит – возникает при вдыхании горячего воздуха.

А еще бывает бронхит токсический – связанный с вдыханием ядовитых паров или дымов. Специфическая разновидность токсического бронхита – бронхит курильщиков – очень часто встречаемый и, к сожалению, сейчас уже вполне детский диагноз.

Капиллярный бронхит – синоним термина «бронхиолит» и реальный повод перейти к следующей главе.