Елена Орлова
Книга детского врача, написанная для родителей. Как правильно лечить ребенка и заботиться о его здоровье
Дисбактериоз
Дисбактериоз – еще один диагноз, с которым большинство родителей сталкиваются в первые месяцы жизни своего малыша, и этот пахучий анализ и неясные, но пугающие изменения в нем продолжают преследовать их и в дальнейшем. Ведь это один из самых популярных диагнозов в отечественной педиатрии, которым оперируют врачи практически всех специальностей.
Чтобы обсуждать данную тему, нужно уточнить ряд понятий. Есть такой термин «нормальная микрофлора», она же нормофлора, микробиоценоз. Имеется в виду совокупность всех микроорганизмов, которые в нормальных условиях живут в организме человека.
Да, вы не ослышались! В норме в каждом из нас проживает гигантское количество бактерий, грибков и даже вирусов. Микроорганизмов в нас количественно больше, чем наших собственных клеток! Именно поэтому боязнь бактерий, к примеру, в горле и сильное желание их уничтожить с помощью какого-нибудь антисептика – явление не только не полезное (об этом поговорим позже), но и обреченное на провал. Ведь бактерий у нас столько, что никакими средствами с ними не справиться. Да, в общем-то, это и не нужно! И скоро вы поймете почему.
Вернемся к терминам. В западном медицинском мире в настоящее время для этого же понятия предпочитают термин «микробиота» (или микробиом, иногда говорят еще о микробном пейзаже). Именно изучением микробиоты в целом, а также ее связи с различными заболеваниями сейчас активно занимаются ученые. И началась эта работа не так давно, первая фаза проекта «Микробиом человека» продолжалась с 2007 по 2012 год. Результаты получены разносторонние, интересные и, конечно, обнадеживающие, однако пока мы еще далеки от полного понимания влияния микрофлоры на болезни.
В нашей медицине активно используется и такое понятие, как «дисбактериоз», он же нарушение микробиоценоза, дисбиоз. Имеются в виду нарушения нормального состава той самой микрофлоры, которая живет с нами. И стоит подчеркнуть, что аналогов этому термину в официальной западной медицине просто не существует. Почему? Потому что сейчас медики только в процессе выяснения той самой нормы (и то это понятие будет условным). Ведь у каждого человека индивидуальный набор микроорганизмов, который зависит от множества факторов – места и условий жизни, питания, перенесенных болезней.
Говорят даже о том, что микробиота настолько же уникальна, как отпечатки пальцев!
То есть в настоящее время никто не знает, какой именно состав микрофлоры можно считать нормальным в принципе и конкретно для данного человека. Именно поэтому говорить о каких-либо нарушениях пока безосновательно, ведь мы не знаем нормы! А именно с нормой нужно сравнивать полученные показатели, чтобы сделать заслуживающий доверия вывод. Вспомните, например, анализ крови: справа от полученных значений в бланке всегда фигурируют так называемые референсные значения. Это норма для данного возраста и пола, которая установлена в ходе исследований и принята во всем мире. Именно с ними мы сравниваем результат конкретного анализа и можем сделать вывод, имеем ли дело с нормой или есть проблема. А если нормативных значений для сравнения нет, то мы получаем просто набор цифр, который нам ни о чем не говорит. Парадоксально, но с анализом кала на дисбактериоз сейчас именно такая ситуация. Нигде в мире не знают норм для данного анализа. Тем не менее в нашей медицине он используется очень активно.
Это происходит в России и странах СНГ, но больше нигде в мире.
Ситуация напоминает выражение «семь бед – один ответ». Проблемы с пищеварением, зубами, кожей, аллергия, аденоиды, недержание мочи – ответ один: «Сдайте анализ на дисбактериоз». Я не шучу! Не говоря уже, конечно, о младенцах с коликами, зелеными какашками, плачем, различными сыпями и другими временными состояниями, малышах, которые за несколько месяцев жизни уже успевают сдать буквально килограммы анализов. (Точнее, они только производят материал для них, который мамы соскребают с памперсов, а папы доставляют свеженьким в лабораторию, ведь так положено, иначе анализ будет неинформативен!)
Между тем такого диагноза не существует в Международной классификации болезней (это список всех-всех диагнозов по всем медицинским специальностям, которым пользуются врачи в своей работе), а анализ на дисбактериоз не входит в протоколы обследования ни по одному из перечисленных случаев. Да и вообще ни по какому поводу в других странах не сдается.
Почему так? Технически с самим анализом есть ряд проблем. С его помощью мы анализируем, какие бактерии живут в кишечнике, основываясь на том, какие бактерии выросли на питательных средах, на которые посеяли кал. Но те бактерии, которые вышли наружу, могли так и пройти «транзитом» через кишечник, а вовсе там не жить. А те, которые живут, могли не выйти в этот раз. Естественно, два подобных анализа одного и того же человека, сданные, к примеру, дважды за один день, покажут разные результаты. Кроме того, не все бактерии, интересные нам, охотно вырастают в пробирках.
Поэтому сейчас, с сугубо научными целями, активно используется так называемый метод секвенирования генома. Он куда более информативен (и дорогостоящ). Так, в ходе исследования «Микробиом человека» на то, чтобы получить генетическую информацию всех микробов, найденных у здоровых добровольцев, было потрачено 173 миллиона долларов. Данные эксперименты проводятся примерно так: берется большое количество здоровых младенцев, делаются специальные исследования кала, анализируется, какие бактерии выявлены. И на этом основании делается вывод о том, какие бактерии могут жить в кишечнике здорового малыша.
Повторяю, этот вопрос еще только изучается! И пока еще нет никаких нормативов для докторов, позволяющих однозначно сказать: вот эта бактерия плохая, нужно ее срочно из кишечника убирать. Все самые популярные микробы со страшными названиями, наверняка известными и вам, вроде золотистого стафилококка, клебсиеллы, кишечной палочки, признаны нормальными (!) обитателями кишечника (конечно, при условии, что там живут не только они!) как взрослых, так и детей.
В России же другой подход – результат анализа кала здорового младенца сравнивается с нормой на бланке, придуманной неизвестно кем и когда (я серьезно!), и на этом основании делается вывод, что младенец на самом деле вовсе и не здоров. Это, конечно, печально.
Откуда же тогда берутся слухи о всесильности дисбактериоза и волшебном эффекте от его «излечения», о которых и вам, возможно, доводилось читать на форумах или слышать от знакомых?
Если мы говорим о малышах первых месяцев жизни, то с дисбактериозом обычно связывают состояния, которые проходят самостоятельно, например колики, транзиторная лактозная недостаточность, акне новорожденных и другие. В какой-то момент героического «лечения» дисбактериоза – а доктора обычно делают это многоэтапно – симптомы проходят. Но вся прелесть ситуации в том, что они бы прошли и без данного лечения.
Такова особенность первых месяцев жизни ребенка – адаптация к жизни вне материнской утробы. Она может быть разной степени выраженности и продолжительности, но обязательно имеет счастливое завершение. Колики проходят, и безудержный вечерний плач заканчивается, акне исчезает и сменяется чистой бархатистой кожей, кишечник адаптируется, и стул перестает пугать родителей гаммой расцветок и ароматов. Маленький человечек постепенно учится жить в этом разнообразном мире, его организм приспосабливается к окружающему. Это сложный процесс, и, согласитесь, очень примитивно сводить его только к «плохим и хорошим» бактериям в какашках.
А ведь в некоторых случаях несчастные малыши успевают получить даже курс антибиотиков, чтобы уничтожить плохих (по мнению авторов анализа на дисбактериоз) бактерий. Естественно, курс этот лишний и даже вредный для собственной микрофлоры ребенка.
Если же речь идет о детках постарше, то здесь ситуация еще менее радужная. Ведь у малышей, которым проводят анализ на дисбактериоз и на основании этого назначают лечение, чаще всего есть реальные проблемы со здоровьем, которые портят им жизнь. К примеру, запор. Даже если человек, не имеющий медицинского образования, попытается логически оценить ситуацию, довольно странно предположить, что вредные бактерии могут каким-то образом препятствовать нормальной дефекации. Так и возникает в голове странная картина: злые микробы стоят в просвете кишечника с криком «Ты не пройдешь!».
Оглядываясь назад на годы своей ординатуры, я совсем не понимаю, почему не подумала об этом и свято верила старшим товарищам, пытаясь устранить запор лечением дисбактериоза. И еще более странно, конечно, что никто из старших товарищей об этом не думает. А ведь речь идет о пищеварительной системе. А вот какое отношение бактерии в кишечнике могут иметь к аденоидам? Риторический вопрос.
В общем, вместо того чтобы назначить эффективное лечение имеющейся проблемы, многие врачи упорно лечат дисбактериоз. Что может произойти? Если взять пример того же запора, то большинство случаев у деток приходится на так называемый функциональный запор. То есть никаких серьезных заболеваний у ребенка нет, а проблема есть. Часто это связано с особенностями образа жизни, которые могут поменяться как сами по себе, так и по рекомендации доктора (но, к сожалению, им уделяют куда меньше внимания, чем лечению дисбактериоза). Например, малыш начал пить больше воды и питаться более разнообразно, распробовав наконец овощи и фрукты, стал более физически активным и укрепил мышцы брюшного пресса, а также освоился в детском саду, в семье снизился уровень стресса. Все это закономерно улучшит ситуацию с дефекацией. И именно этому стоит уделять основное внимание в данном случае, а не «лечению плохих бактерий в кишечнике».
Вот почему я против этого «диагноза» (хоть, как мы выяснили, дисбактериоз и диагнозом назвать нельзя). Он отвлекает нас от тех обследований и того лечения, в том числе и немедикаментозного, которое необходимо малышу.
Здесь стоит принять во внимание, что, хоть диагноза «дисбактериоз» и не существует, микрофлора очень важна для здоровья ребенка. Вопреки уверениям рекламы, бактерии проживают не только в кишечнике, но и на других слизистых оболочках, например в носу и горле, ротовой полости, а также на коже. Что уже точно известно про наших микроскопических обитателей, это то, что они защищают нас от куда более вредных микробов. Пока «наши» на месте, другим микробам банально не хватает места. Это простое, в сущности, правило называется сложным выражением «колонизационная резистентность». Но стоит количеству «наших» уменьшиться, как чужаки тут же приходят на освободившееся место и начинают активно заселяться. Это необязательно сразу же вызовет заболевание, но в ситуации некоторого ослабления иммунной защиты организма вполне возможно.
Когда речь идет о «наших» и «не наших» микроорганизмах, часто для упрощения используют термин «полезные» и «вредные». Это наглядно, но вместе с тем создает определенную путаницу. Ведь параллельно рекламные слоганы убеждают, что полезные бактерии – исключительно те, что содержатся в йогуртах и прочих кисломолочных напитках. То есть все остальные вроде как вредные.
Но это не так! Как уже сказано выше, даже микробы с самыми страшными названиями (чего стоит один знаменитый золотистый стафилококк) могут жить и в кишечнике, и в носоглотке и не причинять организму никакого вреда. В данном случае они тоже «стерегут место» от своих более вредных собратьев. И поэтому так же полезны для своего хозяина, как распиаренные обитатели йогуртов. К примеру, лактобактерии. Между тем у деток с ослабленной иммунной системой, представьте себе, лактобактерии способны вызвать сепсис (в народе называется «заражение крови»).
Хочу ли я сказать, что лактобактерии ужасно вредны и их не стоит давать детям? Конечно нет! Этими примерами я стремлюсь проиллюстрировать, что взаимодействие человека и микроорганизмов куда сложнее, чем деление на вредных и полезных и необходимость уничтожить первых и культивировать вторых. Ведь, помимо всего прочего, существует взаимодействие микроорганизмов друг с другом и с организмом человека. Если говорить о бактериях в кишечнике, то они выполняют массу задач: помимо защиты от чужих бактерий, синтезируют витамины, переваривают то, что не переварили наши ферменты, тренируют местный иммунитет, влияют на иммунный ответ в целом. И все это они делают вместе и именно в таком составе, который сложился в организме данного человека.
Как же тогда понять, все ли в порядке с микрофлорой? Как я пыталась аргументировать в данном разделе, «порядок с микрофлорой» – достаточно неясное понятие. Пока что, как и в других подобных случаях (например, с иммунитетом, как мы узнаем в следующих главах), мы руководствуемся правилом: «Если ребенок здоров, значит, его микробиота справляется со своей задачей».
Напоминаю: что пока что не было сделано однозначных выводов, что какие-либо болезни вызываются только дисбалансом в содержании микроорганизмов. А значит, нельзя утверждать, что, устранив его, мы исправим ситуацию. Врачи, занимающиеся подобным лечением, делают это в соответствии с собственным мнением, а не руководствуясь протоколами, принятыми в современной медицине. Что для меня лично категорически неприемлемо.
Что говорит современная медицина о приеме пре- и пробиотиков? Она считает, что для детей, не имеющих тяжелых заболеваний (вспоминаем озвученную ситуацию с сепсисом от лактобактерий), это точно не вредно и может даже принести пользу. Однако нет убедительных данных, которые заставят нас утверждать, что прием препаратов или определенных продуктов точно снизит количество ОРВИ, укрепит иммунитет, вылечит аллергию или еще что-то в этом роде, что часто ждут от приема пробиотиков в России.
Что нужно делать, чтобы микрофлора была в порядке? Наши микроорганизмы в целом отлично справляются сами, главное, им не вредить. А это мы, к сожалению, делаем довольно активно. И, увы, часто следуя рекомендациям докторов. Подробнее об этом расскажу в главе «Самые важные слагаемые формирования хорошего иммунитета на первом году жизни».
Выводы
☺ В любом возрасте не стоит сдавать анализ кала на дисбактериоз! Это выброшенные на ветер деньги и время.
☺ Если врач предлагает сдать этот анализ и собирается по результатам назначить какое-то лечение – можно смело утверждать, что он не в курсе современных протоколов, доказанной эффективности и безопасности лечения. Лечить будет по старинке, основываясь на «клиническом опыте». Почему я так больше не лечу и никому не советую – написано во вступлении.
☺ Есть ряд исследований, показывающих эффективность приема пробиотиков, содержащих определенные лактобактерии (Lactobacillus reuteri DSM17938) при младенческих коликах. Эффективность не 100 %, однако это признано безопасной мерой. Для назначения данного пробиотика не нужно сдавать кал на дисбактериоз.
☺ В настоящее время многие эксперты из Европы выступают за прием пробиотиков во время лечения антибиотиками. Американские коллеги пока не так широко используют эту меру.
☺ В целом нет ничего плохого в том, чтобы давать пре- или пробиотики здоровому ребенку, однако не стоит ждать от этого каких-либо волшебных эффектов в отношении здоровья малыша.
☺ У детей с аллергией данные препараты (как, впрочем, и все остальные) могут вызвать аллергическую реакцию и ухудшить состояние.
Особенности течения простудных заболеваний у младенцев
Малыш до года, точно так же как ребенок постарше или взрослый, может заболеть ОРВИ. В этом нет ничего необычного или пугающего, но состояние, конечно, требует контроля, особенно при наличии высокой температуры тела.
Кстати, о повышении температуры. Тем, кто еще об этом не слышал, будет полезно узнать, что это нормальная реакция организма на инфекцию. В том числе и у маленьких деток. Наша тактика при этом такая же, как при лихорадке у детей постарше (подробно описана в главе «Болезненные состояния»). Нужно только помнить, что восполнение потерь жидкости в раннем возрасте еще более значимо, поэтому на это стоит обращать пристальное внимание. Хорошая новость в том, что грудное вскармливание с этой задачей прекрасно справляется. Поэтому если заболевший малыш «висит на груди», он и успокаивает себя, и восполняет потери жидкости. Малышей на искусственном вскармливании при наличии лихорадки стоит дополнительно поить водичкой.
Вполне естественно, что младенцы не умеют сморкаться, более того, скопление слизи в их маленьких носиках может создавать для них куда больший дискомфорт, чем для нас, взрослых. Большинству родителей на первом году жизни своего малыша приходится познакомиться с таким девайсом, как аспиратор, или, как называют его в народе, «соплеотсос». С медицинской точки зрения нельзя сказать, что какой-то из них предпочтительнее. Выбирайте тот, который больше по душе вам и семейному бюджету.
Бояться этого чуда техники не нужно, как и увлекаться его использованием. Не стоит применять его слишком часто или засовывать слишком глубоко в носик малышу, это может травмировать слизистую оболочку. Аспиратор помогает, когда слизи в носу действительно много, вы ее видите или слышите, как она булькает (уж простите за подробности). Если вы слышите, как она булькает, но где-то в глубине (все родители на приеме об этом рассказывают, поэтому поверьте, на практике различить вполне реально), аспиратор не поможет ее достать.
Наиболее предпочтительным средством при насморке у грудничка является солевой раствор (продается в аптеках под разными названиями) или обычный физиологический раствор (хлорид натрия 0,9 %, тоже продается в аптеке) в виде капель. Закапывая его в носик, вы увлажняете слизистую оболочку, что устраняет возможные неприятные ощущения, вызываемые местным воспалением, и разжижаете слизь, что облегчает ее эвакуацию. Так «соплеотсос» может вовсе не понадобиться.
Заложенность носа (то есть отек слизистой оболочки) проявляет себя различными звуками при дыхании – «хрюканьем», сопением. Но главный критерий – затруднение сосания. В этом случае стоит облегчить состояние малыша с помощью сосудосуживающих капель. Они продаются в аптеках, главное, чтобы на них была маркировка «до года», это очень важно, ведь существует опасность передозировки. Используются подобные капли коротким курсом: три – пять дней.
Больше ничего для закапывания в носик младенцев не предназначено, и экспериментировать в этой области не стоит. Вообще для младенцев, как ни для кого другого, актуально правило «Чем меньше лекарств, тем лучше», ведь существует опасность тяжелых аллергических реакций и других побочных эффектов!
В целом нужно запомнить тот факт, что младенцы тоже болеют ОРВИ и прекрасно выздоравливают без всяких дополнительных лекарств, кроме жаропонижающих при необходимости и капель в нос. Как и детки более старшего возраста. Но, конечно же, болеть они должны под наблюдением доктора.
Очень часто родители и доктора на первом году жизни малыша сталкиваются с дилеммой: ОРВИ или зубы? Могу сразу расстроить: большой определенности в этом вопросе в настоящий момент, к сожалению, нет. От большинства российских педиатров вы услышите, что практически любые симптомы, от капризов до поноса, соплей и кашля, могут быть вызваны прорезыванием зубов. В целом, учитывая сложившуюся у нас ситуацию, это даже не так плохо, потому что при этом не назначается практически никаких лекарств, кроме обезболивающих-жаропонижающих. В то время как если малышу поставят ложный диагноз ОРВИ или кишечной инфекции, будет прописана масса ненужных препаратов. Но здесь важно, естественно, не пропустить признаки серьезной инфекции, списывая все на зубы. Ребенок с температурой, особенно без других симптомов, требует наблюдения, и при необходимости – дообследования, если лихорадка длится больше одного дня.
Иностранные же рекомендации категоричны: прорезывание зубов НЕ вызывает лихорадку выше 38,3 °C, а также сопли, кашель и проблемы со стулом, рвоту. Проведенные исследования не нашли связи между прорезыванием зубов и этими симптомами. Симптомами прорезывания зубов на Западе считаются незначительное повышение температуры тела (однако ненадолго и непостоянно), капризность, отказ от еды (из-за болевых ощущений), повышенное слюноотделение и желание жевать твердое. Многие эксперты также упоминают покраснение щек с одной стороны или обеих в качестве признака прорезывания.
Кстати, еще отметим, что «руки во рту» – это не симптом прорезывания, а возрастной навык, который приобретает каждый малыш. К таким же возрастным признакам относится и повышенное слюноотделение, появляющееся примерно в три месяца.
Стоит, конечно, упомянуть, что в практике большинства педиатров встречались ситуации, когда сильно повышенная температура тела резко снижалась после появления одного или нескольких зубов. Некоторые родители рассказывают, что лихорадкой с температурой 39 °C «отмечали» каждый зуб.
Поэтому мне трудно сформировать однозначную точку зрения на этот счет, однако я считаю более правильным наблюдать за температурящим младенцем с позиции ОРВИ и не ссылаюсь на зубы. Ведь, в конце концов, ОРВИ и период прорезывания зубов могут просто совпасть! А лечение в любом случае симптоматическое и заключается в снижении температуры и облегчении болевых ощущений с помощью препаратов на основе парацетамола и ибупрофена.