Елена Младова
Желанный ребенок: Что делать, если не получается. Мифы и правда об ЭКО, бесплодии и репродуктивном здоровье

Что происходит при ЭКО

Врачи берут на себя шаги с первого по четвертый. Процессы, которые при естественном зачатии происходят в маточной трубе, переносятся в лабораторию.

Этапы зачатия при помощи ЭКО

Шаг 1. За считаные часы до овуляции мы делаем пункцию: прокалываем фолликулы и извлекаем из них жидкость вместе с яйцеклетками. Далее эмбриолог отбирает полученные яйцеклетки и пересаживает их в специально подготовленную емкость, которая называется «чашка Петри».

Шаг 2. Мужчина тем временем в отдельном кабинете сдает эякулят (сперму). Эмбриолог обрабатывает полученный материал и также помещает суспензию в чашку Петри, где происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.

Шаг 3. Чашку Петри сразу отправляют в инкубатор – специальное устройство, в котором поддерживается определенная температура, влажность и газовый состав.

Шаг 4. Через 18–20 часов эмбриологи оценивают результат оплодотворения. Если оно произошло, в течение 3–5 дней наблюдают за ростом эмбриона, который все это время находится в питательной среде в чашке Петри в инкубаторе.

Шаг 5. Перенос эмбриона. Обычно на третьи–пятые сутки развития эмбриолог выбирает лучший с точки зрения морфологии (внешнего вида) эмбрион и подготавливает его к переносу в полость матки. Врач под контролем УЗИ вводит в полость матки проводник – тонкую пластиковую трубочку. В ней находится катетер с каплей питательной жидкости, в которой «плавает» эмбрион. Репродуктолог нажимает на поршень шприца и перемещает каплю с эмбрионом в полость матки.

Шаг 6. Процесс имплантации женский организм выполняет самостоятельно.

ЭКО применяется, когда сперматозоид и яйцеклетка не могут встретиться в естественных условиях. Врачи и эмбриологи организовывают оплодотворение in vitro, и эмбрион попадает в матку с другого входа: не через маточную трубу, а через влагалище и шейку. А в остальном это точно такой же эмбрион, какой получился бы естественным путем. Процессы естественного оплодотворения и ЭКО показаны на рис. 2.

Рис. 2. Естественное оплодотворение и ЭКО

Таков базовый алгоритм ЭКО, который с 1970-х гг. принципиально не изменился. Но в арсенале врачей появилось много дополнительных методов, помимо ЭКО. Например:

■ стимуляция яичников: прием гормональных препаратов позволяет «вырастить» не 1 яйцеклетку, а 10–15, что значительно повышает шансы на успех;

■ ИКСИ^[8]: эмбриолог вручную отбирает лучший по всем критериям сперматозоид и с помощью микроиглы вводит его в яйцеклетку; данная технология используется, если сперматозоидов в эякуляте критически мало и/или они малоподвижные, с неправильным строением (морфологией);

■ преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ): у бластоцисты «отщипывают» несколько клеток и выполняют анализ на предмет хромосомных аномалий и – в некоторых случаях – моногенных мутаций;

■ заморозка (криоконсервация) яйцеклеток, спермы и эмбрионов: при температуре –196 ℃ материал может храниться 20, 30, 40 лет и более, а потом использоваться для оплодотворения (если речь о половых клетках) или переноса в полость матки (если речь о «готовых» эмбрионах); это позволяет нивелировать пресловутый фактор «тикающих часиков» и отложить зачатие до момента, когда человек будет готов;

■ вспомогательный хэтчинг эмбриона: лазерное, механическое или химическое надрезание оболочки эмбриона; технология используется для забора клеток для ПГТ или, например, при аномально «толстой» оболочке эмбриона с целью увеличения вероятности имплантации^[9].

Есть множество других технологий и методов, о которых я буду последовательно рассказывать далее. Суть их одна – повысить шансы на успех и «подстелить соломку» везде, где только возможно. Значит ли это, что при использовании всех имеющихся технологий зачатие будет гарантировано? Нет. И в этом заключается интрига и драма нашей работы.

Глава 2. Четыре буквы: СПКЯ

Утро. 7:30. В нашей квартире на Шаболовке традиционный утренний переполох.

– Не забудь свой белый халат! – кричу старшему сыну-девятикласснику, который мечтает стать хирургом и ходит на дополнительные занятия по химии и биологии.

Одной рукой я хватаю собственный отглаженный халат, другой – засовываю контейнер с завтраком в рюкзак младшего сына. К телефону я пока даже не прикасалась, хотя там наверняка уже есть сообщения. По утрам пациентки обычно делают тесты на беременность и получают результаты лабораторных анализов. Мессенджер беззвучно проглатывает послания с эмодзи, знаками вопроса, восклицаниями…

В 8:30, когда деловая Москва только-только протирает глаза и стоит в очередях за кофе, я уже приступаю к работе. Напротив меня сидит представительница этой самой деловой Москвы, заехавшая перед работой в клинику на плановый прием.

Ирина (назовем ее так), 30 лет, – активная, улыбчивая, чуть полноватая брюнетка.

– День цикла? – спрашиваю я, начиная заполнять карту.

– 80-й.

– Как давно у вас нерегулярные месячные?

– Последние лет шесть.

10-минутный сбор анамнеза позволяет сразу предположить синдром поликистозных яичников – одну из самых частых проблем, с которыми обращаются женщины в клиники репродукции. Но для начала нужно сделать УЗИ, чтобы оценить состояние яичников.

– Елена Сергеевна, пожалуйста, только не ЭКО!.. – со слезами говорит женщина, забираясь в гинекологическое кресло.

– Почему? – спрашиваю я, поднимая взгляд и натягивая перчатки. Немного странная просьба для пациентки клиники репродукции, но после 20 лет работы я уже ничему не удивляюсь.

– У меня муж где-то читал, что после ЭКО рождаются больные дети.

– Репродуктологи выполняют не только ЭКО, – успокаиваю я. – Вполне возможно, что в вашем случае будет достаточно стимулировать овуляцию, и вы забеременеете сами, – с этими словами я ввожу датчик УЗИ во влагалище. – Давайте посмотрим…

Женские яичники – два образования по бокам матки, похожие на крупные виноградины. Они состоят из множества маленьких пузырьков – фолликулов, в которых находятся будущие яйцеклетки – оогонии. Каждый менструальный цикл несколько из этих пузырьков – так называемые антральные фолликулы – идут в рост. Затем один выбивается в лидеры (доминантный фолликул) и к середине цикла овулирует, то есть лопается и выпускает в брюшную полость созревшую яйцеклетку. Во время любого гинекологического УЗИ врач оценивает строение яичников. В первые дни цикла, когда антральные фолликулы только выходят на старт, они выглядят как маленькие кружочки диаметром 4–8 мм. В норме в каждом яичнике должно быть по 4–6 таких фолликулов, расположенных равномерно, как семена граната.

Поликистозные яичники выглядят иначе: фолликулы распределяются по периферии, образуя подобие жемчужного ожерелья. Их много, больше 12 в одном яичнике, но, главное, они мелкие (рис. 3). Все попытки фолликулов вырасти раз за разом заканчиваются неудачей. Лишь в редкие месяцы особо везучий фолликул может «выстрелить» овуляцией. Отсюда жалобы на нерегулярный менструальный цикл у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Рис. 3. Нормальный и поликистозный яичники

Как видно на рис. 3, объем поликистозного яичника увеличен. Это происходит не только за счет фолликулов, но и за счет гормонально активной ткани – теки, вырабатывающей мужские гормоны – андрогены, уровень которых у женщин с СПКЯ повышен.

Итак, мои догадки подтверждаются. УЗИ показывает у Ирины типичные поликистозные яичники: в каждом порядка 15 фолликулов, которые гроздьями рассыпаны по периферии яичников. Для постановки диагноза СПКЯ требуется наличие хотя бы двух признаков из трех^[10]:

1. Нерегулярные менструации из-за редких овуляций – да

2. Мультифолликулярные яичники при УЗИ органов малого таза – да

3. Повышенный уровень мужских гормонов, что подтверждается следующими показателями:

а) избыточный рост волос, угревая сыпь или оволосение по мужскому типу – нет

б) результаты анализа крови; требуется сдать анализы, так что пока под вопросом –

У Ирины присутствуют два признака из трех, так что мы можем говорить о подтвержденном диагнозе – синдроме поликистозных яичников. С данной проблемой сталкивается от 8 до 21 % всех женщин репродуктивного возраста, и многие из них испытывают сложности с зачатием^[11]. Это неудивительно: овуляция при таком диагнозе происходит максимум несколько раз в год, и «поймать» ее практически невозможно из-за нерегулярного цикла. И если, по счастливой случайности, у пары случится секс накануне овуляции, это отнюдь не означает, что зачатие непременно произойдет. Даже при идеальных условиях у молодых и здоровых партнеров вероятность наступления беременности в одном цикле не превышает 30 %^[12]. Так что без вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ обойтись сложно. Но можно.

СПКЯ – хроническое заболевание, которое не поддается лечению, однако ситуацию вполне реально подкорректировать определенным образом жизни. Большинство женщин с СПКЯ имеют повышенную массу тела из-за нарушенного обмена веществ. При этом лишний жир – не просто избыточный вес, а килограммы гормонально активной ткани, которая может дополнительно влиять на работу эндокринной системы, а она у женщин с СПКЯ и без того имеет свои особенности из-за повышенного уровня мужских гормонов.

Первый этап лечения СПКЯ – нормализация веса, употребление продуктов с низким гликемическим индексом, физическая активность. Иногда даже этих мер достаточно, чтобы восстановить более-менее регулярную овуляцию и тем самым повысить шансы на зачатие. Однако у Ирины лишнего веса практически не было, большинство необходимых анализов она уже сдала, поэтому можно было переходить ко второму этапу лечения – стимуляции овуляции.

– Ирина, а давайте прямо сегодня начнем, – предложила я.

– Как? На 80-й день цикла?

– Да. А чего ждать?

Я назначила Ирине гормональные препараты – те самые уколы в живот, которые традиционно делают женщинам на старте программы ЭКО и с которыми в народе связано столько страшилок. Соглашусь: уколы в живот – не самая приятная и эстетичная процедура, но и не более ужасная, чем инъекции в любые другие части тела. Вот как это работает: начиная с третьего–пятого дня менструального цикла женщина делает инъекции фолликулостимулирующего гормона, чтобы обеспечить рост фолликулов, о которых мы говорили в начале главы. При полной программе ЭКО наша задача – вырастить все фолликулы, видимые в яичниках в начале цикла. Затем мы делаем пункцию, чтобы собрать созревшие яйцеклетки, которые затем отдаем эмбриологам для ЭКО.

Ирина в полной программе ЭКО не нуждалась, поскольку у ее мужа не было отклонений в спермограмме, а у нее самой не имелось гинекологических проблем, кроме СПКЯ. В таких ситуациях достаточно «заставить» один-два фолликула вырасти до нужного размера и лопнуть – овулировать. Женщина точно так же принимает гормональные препараты, после чего делает укол гормона β-ХГЧ (хорионического гонадотропина), который запускает овуляцию. А затем отправляется с «домашним заданием» к мужу: в определенные часы паре необходимо устроить половой акт. (Как вариант, может выполняться искусственная инсеминация в условиях клиники, что несколько повышает шансы на успех, но это не принципиально.) У Ирины и ее мужа все получилось: молодая женщина забеременела с первой попытки. Правда, у акушеров-гинекологов кипел мозг, когда пациентка говорила, что узнала о беременности на сотый день цикла, но это уже мелочи.

Точки над i

Правда ли, что после ЭКО рождаются больные дети?

Вероятность врожденных пороков развития в среднем составляет примерно 3 % вне зависимости от способа зачатия. У детей, зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ, риск на 40–50 % выше^[13]. Звучит страшно, но при пересчете на реальные цифры разница не столь драматична. Условно говоря, среди детей, зачатых естественным путем, врожденные пороки будут иметь 3 из 100, а среди зачатых с помощью ЭКО или ИКСИ – 4–5 из 100. Более того, в таких случаях причины не во вспомогательных репродуктивных технологиях, а в состоянии здоровья родителей. Именно некоторые заболевания родителей и приводят к бесплодию, а также увеличивают риск возникновения пороков у детей.

С одной стороны, истории о легком зачатии вдохновляют, с другой – расслабляют. Среди пациентов бытует миф, будто бы СПКЯ – простое и понятное заболевание и забеременеть с ним не составит труда, достаточно сделать пару уколов или принять пару таблеток. Это не так.

История другой моей пациентки, Анастасии, началась, когда ей было 26 лет. Девушка с подросткового возраста знала о диагнозе СПКЯ, и перед планированием беременности ей сделали лапароскопическую операцию на яичниках – каутеризацию. Эту процедуру еще называют дриллингом (от англ. drill – бурить): на яичниках делаются микроскопические насечки, которые облегчают процесс созревания фолликулов и выхода яйцеклеток. Процедура позволяет восстановить овуляцию примерно у 80 % женщин с СПКЯ^[14]. Это не всегда первая линия лечения, но допустимый вариант для некоторых пациенток моложе 35 лет, если у них с партнером нет других причин бесплодия. И действительно, благодаря лапароскопии у Анастасии нормализовался цикл и даже наступила беременность… вот только внематочная.

После операции женщина записалась к нам, и мы решили переходить к тяжелой артиллерии – ЭКО. Анастасии на тот момент было 28 лет – самый пик репродуктивных возможностей. Мы получили 26 яйцеклеток – это много, если учесть, что у женщин без СПКЯ их созревает в два раза меньше. Однако всего 6 из них оплодотворились. Не думаю, что это была случайность. При СПКЯ яйцеклеток много, но далеко не все они хорошего качества, то есть способны к оплодотворению.

Из 6 оплодотворенных яйцеклеток мы получили 2 хороших эмбриона, один из них перенесли, и беременность наступила. Непосвященному человеку покажется, что все вышло легко и просто, но на самом деле мы прошли по краю: 2 нормальных эмбриона после пункции 26 яйцеклеток – это очень мало. Могу предположить, что причина была связана с качеством яйцеклеток пациентки. СПКЯ – эндокринное заболевание, при котором нарушается баланс половых гормонов. В норме, при естественном менструальном цикле, гормональные колебания должны выглядеть так, как показано на рис. 4.

Рис. 4. Гормональные колебания при естественном менструальном цикле

Все гормоны в этой сложной системе тесно связаны и влияют друг на друга, составляя слаженный механизм.

■ ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) запускает рост фолликулов и обеспечивает созревание яйцеклеток. Как видно на рис. 4, этот гормон наиболее активен в первую фазу цикла^[15].

■ ЛГ (лютеинизирующий гормон) непосредственно запускает овуляцию.

■ Эстроген вырабатывается под действием растущих фолликулов и отвечает за нарастание эндометрия (слизистого слоя матки), чтобы, если зачатие состоится, он «принял» яйцеклетку.

■ Прогестерон активнее всего вырабатывается во второй фазе цикла, после овуляции. Его также называют «гормоном беременности», так как он помогает эндометрию подготовиться к имплантации и поддерживает начавшуюся беременность. Если организм «понимает», что зачатие не состоялось, через 10–12 дней уровень прогестерона падает, и вскоре начинается менструация.

При СПКЯ этот сложный механизм ломается из-за отсутствия овуляции. Изменяются параметры слизистого слоя матки: вместо того чтобы обновляться каждый цикл, эндометрий атрофируется или, наоборот, непомерно разрастается. Нарушается его рецептивность, то есть способность «принять» оплодотворенную яйцеклетку. Какими бы здоровыми и прекрасными ни получались эмбрионы, риск того, что они не имплантируются или сделают это в маточной трубе, повышается. При СПКЯ важно действовать решительно и быстро – так, как Анастасия: вышла замуж; поняв, что есть проблема, сразу обратилась к врачу; после неудачной беременности не стала отчаиваться, уходить в отрицание и тестировать сомнительные методы вроде фитотерапии и гомеопатии. Вместо этого женщина сделала ЭКО, после первого же переноса эмбриона забеременела и родила ребенка. Даже при таком активном подходе ее «репродуктивный путь» занял 3 года.

Примерно в это же время у меня проходила лечение другая пациентка, практически с теми же показателями, что и у Анастасии, только она была старше – 41 год. Шесть лет назад женщине сделали лапароскопическую каутеризацию яичников. Беременность все равно не наступала, но и к врачам женщина не обращалась. Когда она начала целенаправленно разбираться с проблемой, гинеколог почему-то назначила стимуляцию овуляции, хотя после 35 лет она уже не рекомендована. Качество яйцеклеток в этом возрасте обычно плохое, хотя формально их много (яичники у женщины с СПКЯ выглядят как у молодой девушки). Полгода пациентка потратила на безуспешные попытки самостоятельного зачатия и наконец пришла к репродуктологу. Мы сделали ЭКО, получили 15 яйцеклеток и 4 эмбриона – неплохой результат для этого возраста. Но выдыхать было рано.

Тогда, в начале 2010-х гг., стандарты ЭКО немного отличались от нынешних. И в соответствии с ними мы воздержались от выполнения преимплантационного генетического тестирования эмбриона (ПГТ-А), зато перенесли сразу два эмбриона. Беременность наступила, но на первых же УЗИ мы увидели пустое плодное яйцо. Анэмбриония – так называется ситуация, когда эмбрион вскоре после имплантации останавливается в развитии. Сделали второй перенос – внематочная беременность. Пациентка очень тяжело все это переживала и пришла вновь только через полгода. На тот момент ей было уже 43. Мы получили те же 15 яйцеклеток – и уже всего один эмбрион! Ошибку прошлого повторять не стали: сделали генетическое тестирование, получили хорошие результаты, выполнили перенос – и вновь внематочная беременность. Я предложила крайний вариант, который мы всегда предусматриваем при работе с возрастными пациентками:

– Может быть, попробуем ЭКО с донорскими ооцитами?

– Нет, я больше ничего не хочу. Хватит.

И все. На этом попытки женщины стать мамой закончились. Как врач я могу прокомментировать эту историю следующим образом.

Во-первых, при эндокринных причинах бесплодия может нарушаться работа всех элементов репродуктивной системы. У женщины не только отсутствует овуляция, но и меняются характеристики эндометрия, может нарушаться работа маточных труб и ухудшаться качество яйцеклеток. Это обескураживает женщин с СПКЯ: как же так, ведь у меня столько фолликулов в яичниках! Но наличие достаточного количества фолликулов – лишь один из факторов успешного зачатия.

Во-вторых, лечение бесплодия не должно растягиваться во времени. Многие женщины с СПКЯ думают: «Я смогу забеременеть с помощью ЭКО в любой момент». К сожалению, нет. Здесь, как и всегда и всюду, надо соблюдать преемственность в лечении и не задерживаться на каждом этапе дольше года. Выполнили лапароскопию? Ждем год и, если беременность не наступает, двигаемся дальше. Стимуляция овуляции не дает эффекта? Делаем 6 циклов и идем на ЭКО. И это касается всех, кто столкнулся с репродуктивными трудностями: если вы хотите ребенка, надо действовать решительно и быстро.