Елена Михайловна Леонтьева
Как психологу работать с психотическими расстройствами?

Как психологу работать с психотическими расстройствами?

Реабилитация и терапия психотического клиента.

Идея и задача

В психологической практике постоянно возрастает количество запросов, связанных с диагностикой и реабилитацией психических расстройств. Несмотря на то, что вся психотерапия выросла из терапии психотиков, большинство ответственных психологов даже с клинической подготовкой испытывают сомнения и опасения в живой работе с психотическим клиентом. Большая часть этих пациентов может поддерживать достаточно высокий уровень жизни при наличии удачной реабилитационной программы и являться высокомотивированными клиентами в частной практике.

Стиль изложения курса выбран не академический, а научнопопулярный, содержит ссылки на профессиональные источники, видеоматериалы, упражнения и домашние задания. Курс предназначен для широкого круга специалистов, пациентов и их родственников. Количество обращений к психологам и специалистам по реабилитации все время растет, а мифы о психических расстройствах и стигматизация этих пациентов представляют собой серьезную проблему. В разных школах психотерапии найдено много ценного для теории и практики реабилитации. Мой авторский подход к реабилитации психотического клиента также показал большую эффективность, существенное улучшение качества жизни и длительные ремиссии у моих клиентов. Эти знания позволяют овладеть технологиями реабилитации и терапии и оказывать высокопрофессиональную помощь вашим клиентам. Клиенты приходят в разных стадии ремиссии. Как с ними работать, чтобы эффективно помочь и не навредить? Необходима тонкая дифференциация и выполнение реабилитационного протокола.

Изучив пособие, вы получите:

– практические навыки составления реабилитационных

программ и протоколов;

– практические знания, необходимые для консультирования

и длительного ведения психотического клиента;

– сможете выполнить упражнения, позволяющие изучить свой страх безумия и проработать защитную стигматизацию.

Целью является повышение профессиональной компетенции специалистов в области клинической психологии и формирование устойчивости в работе с психотическими пациентами и клиентами.

Тема 1. Основы реабилитационного процесса

Урок 1. Понятие реабилитации психических расстройств

О каких психических расстройствах пойдет речь?

Психическое расстройство – в широком смысле состояние психики, отличное от нормального, здорового.

Есть более частное значение этого термина в таких областях, как юриспруденция, психиатрия и психология.

Противоположностью психического расстройства является психическое здоровье. Люди, умеющие приспособиться к условиям жизни и разрешать жизненные проблемы, обычно оцениваются как психически здоровые. Если же эти способности ограничены и человек не справляется с повседневными задачами в личной, семейной жизни или на работе, когда он не в состоянии достичь личных целей из-за особенностей своего психического мира, то может идти речь о том или ином психическом расстройстве.

Мы сосредоточимся на реабилитации психотических расстройств шизофренического спектра. И будем подходить к этому не с точки зрения механизмов, поведенческих или юридических критериев, а в основном феноменологически – с точки зрения классической психиатрии.

Карл Теодор Ясперс, знаменитый немецкий философ, психолог и психиатр считал, что психотики – это люди, которые имеют необычный психический опыт, который большинство людей не имеет.

Собственно, сама болезнь во-многом и есть наличие этого опыта. Отчасти психотический опыт является психической травмой, поскольку он не перерабатывается, не интегрируется в личную историю человека, а существуют в схизисе, в расщеплении.

Реабилитация начинается уже при первом обращении больного к специалисту. Реабилитация предполагает, что что-то психическое было утрачено и подлежит восстановлению. Мы не будем рассматривать варианты реабилитации, при которых изначально был большой дефицит и дезадаптация. Детские формы шизофрении, дефектные пациенты не попадают в наши рамки рассмотрения, так как редко попадают в частную практику психотерапевтов. Однако основные знания и сведения к ним применимы. Они довольно редко попадают в поле зрения реабилитологов, хотя есть категория психологов и специалистов, которые много работают с такими пациентами в стационарах, вкладывая в эту работу огромное количество сил и специальных знаний.

Отличие реабилитации от психотерапии:

в реабилитации роль государства огромная, реабилитация —

социально-медицинский проект, психотерапия – частный случай.

Роль специалистов по реабилитации гораздо более активная, инициирующая – в отличие от психотерапевтического сеттинга.

Позже мы еще вернемся в тому, почему роль специалиста в реабилитации более активная и контролирующая и как это спорит с классической терапией. Отношение к активности и директивности зависит от терапевтического направления и личных свойств терапевтов. В реабилитации активность специалиста – терапевтический инструмент.

Отличие адаптации от реабилитации – дифференциальный прогноз и задачи

Реабилитация – более сложная и долгосрочная задача, подразумевающая развитие, адаптация не подразумевает личностного развития в большом объеме.

Также некоторые считают, что сначала должна быть адаптация к новым условиям (обострение или дебют болезни), потом реабилитация – восстановление с учетом изменения ситуации (болезни), абилитация – когда ничего утрачено не было.

Термины разные, и в итоге носят мировоззренческий характер для каждого специалиста – то, чем руководствуется специалист в своей работе. Адаптация – всегда менее рискованный проект. Проект развития — есть риск для специалиста выгореть и разочароваться в себе или в клиенте, или в профессии, не достичь целей. Выбор во многом зависит от личностных качеств специалиста, от его профессиональной философии и ценностей.

Резолюция министров здравоохранения Восточной Европы 1967 год: реабилитация – система мероприятий, призванная не допустить развитие патологических процессов, приводящих к инвалидности. Четко и понятно.

Кабанов М.М., советский и российский психиатр, 1981 год: «Суть реабилитации в восстановлении индивидуальной и общественной ценности, социального статуса».

Чтобы реабилитировать, нужен ответ на вопрос о причинах расстройств.

В настоящее время общеупотребимой является модель биопсихосоциальных причин психических расстройств. То есть, существуют биологические причины (расстройство химических процессов мозга и генетический фактор), психологические (концепция double bind, шизофреногенной матери, диатез стресса и т.д.), социальные причины (плохие условия и т.д.) (Жданова, 2013)

Про био и нейро:

Биологические и нейробиологические исследования, несмотря на взрывной научный интерес и обилие публикаций пока оказываются параллельными процессами с практикой реабилитации. На конкретного пациента никак не влияет обилие разнообразных данных о работе мозга при психических расстройствах, потому что основные принципы фармаколечения c открытием атипичных нейролептиков в 60-80-е годы 20 века, остаются неизменными, а фармакологические компании не вкладывают деньги в эти исследования. Многочисленные диагностические исследования (МРТ и т.д.), предлагаемые коммерческой медициной, кто-то считает выкачиванием денег, кто-то уверен в их информативности, но факт остается фактом – лечение психозов и других психических расстройств шизофренического спектра происходит симптоматически. Попросту говоря исходя из интуиции, опыта и предпочтений конкретного врача.

Таким образом, несмотря на огромный интерес и оптимизм коллег, связь химии мозга и реабилитации конкретного пациента – задача следующего этапа научного развития и последующего внедрения в практику. Обычно такие вещи занимают десятки лет, если не являются экспериментом или профанацией.

Однако объективные методы исследования важны и при постановке диагноза необходимо исключать неврологические болезни, опухолевые процессы, злоупотребление психоактивными веществами, эндокринологические причины и т.д. Существует множество данных о связи молекулярных процессов при шизофрении с разнообразными дефицитами микроэлементов и т.д. Так что не нейролептиком единым – специалисту по реабилитации имеет смысл работать с медиками, учитывающими общее состояние организма и его особенности, помимо очевидной психопатологии. И инициировать дополнительную диагностику, если возникает подозрение, что она нужна.

Повторение – мать учения

Для тех, у кого есть пробелы в знаниях клинической психологии, настойчиво рекомендую учебник Клиническая психология в 4-х томах. А.Б. Холмогоровой. Лучший учебник на русском языке.

Системный подход заставляет и реабилитацию становиться системной. Соответственно, реабилитация должна идти этими тремя путями и становиться биопсихосоциореабилитацией. Вот какое определение дает немецкий психолог Рейнер Бастин: «Психическое расстройство – психологический конструкт для определения комплексного феномена, который используется в разных социальных контекстах», постоянно модифицируется и зависит от многих факторов. Также необходимо подвергать систематической ревизии психологические теории и концепции происхождения, протекания и лечения психических расстройств. В настоящем курсе мы уделим внимание психологическим моделям реабилитации, то есть, тому, что психолог может и не может делать в бригадном способе лечения человека, страдающего от психотического расстройства.

Уважаемый российский психиатр Модест Михайлович Кабанов выделяет 4 важных положения реабилитации:

– принцип партнерства врача и больного в реализации задач реабилитации;

– разносторонность усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности реабилитируемого – семейную, трудовую, общественную, сферу досуга и на изменение его отношения к себе и своей болезни;

– принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия (например, спорт); Единство методов обеспечивается бригадой, о которой мы будем дальше говорить.

– ступенчатость, т.е. переходность одного воздействия или мероприятия в другое (на это положение обратил в свое время внимание И.П. Павлов, назвав этот принцип основополагающим для любого вида человеческой деятельности). Что означает для нас ступенчатость? План реабилитации или протокол, который составляется вместе с пациентом.

Чтобы реабилитировать, надо знать, в чем заключается проблема. То есть, знать диагноз и иметь адекватный прогноз лечения.

Протокол реабилитации

Реабилитационный протокол.

Предназначен для совместной работы специалиста и пациента

Необходимая информация :

Ф.и.о. пациента,

Год рождения

Члены реабилитационной бригады:

Лечащий доктор (контакт)

Психолог, специалист по реабилитации, руководитель группы, соцработник (контакты)

Контакты (обязательно включая контакты родственников)

Данные анамнеза: место рождения, семейные обстоятельства, детские болезни, психические болезни родственников, госпитализации, обстоятельства последней госпитализации, назначенное лечение, психотравмирующие ситуации, суицидальный статус, психологическое и реабилитационное сопровождение и наблюдение, данные объективных методов исследования.

Индивидуальный план реабилитации:

Запрос пациента – записать со слов и после подробного обсуждения (на уменьшение частоты обострений, смены недобровольных госпитализаций на добровольные, на полное или частичное восстановление/обретение трудовой социализации, семейная социализация и т.д.)

Проблемы лечения, сопротивление, критика: указать отношения к диагнозу, к лечению, проблемы психиатрического сопровождения, факторы обострений, достижения и минусы психологической и реабилитационной работы, приложить заключение ППИ (патопсихологическое исследование) и данные тестов при наличии.

Гипотезы реабилитации: как психическое расстройство помогает пациенту адаптироваться и какие другие варианты адаптации он может организовать с помощью психологической поддержки.

Антисуицидальный контракт: описать риски, отношение пациента, как прошла беседа о СК и какое соглашение достигнуто. Письменное соглашение – приложить.

Алгоритм действий на случай обострений: прописать достигнутое соглашение с пациентом о том, как и пациент и реабилитолог будут действовать в случае обострений (строгая рекомендация о госпитализации, связь с родственниками и лечащим врачом, варианты организации лечения.

Психотерапевтические и реабилитационные мероприятия: группа психообразования, семейные консультации, индивидуальная терапия, групповая терапия, поведенческая терапия, арт-терапия и т.д.

Ступень реабилитации и цель: год на восстановление после дебюта, время на восстановление после обострения и контроль фармаколечения, устройство на работу (срок, условия) и т.д.

Результаты и новые цели.

Проблема диагноза в психиатрии. Ограниченное информирование. Индивидуальный подход.

Проблема диагноза в психиатрии очень важна и имеет национальные особенности. Стандартной практикой в нашей стране является несообщение (умалчивание) пациенту его диагноза. У такой позиции есть серьезные основания – пациенты пугаются диагнозов, слово «шизофрения» имеет плохую репутацию неизлечимого и одного из самых «страшных» расстройств. Однако, пациент имеет право знать свой диагноз и понимать, от чего он лечится. Поэтому, многие врачи «вертятся на сковородке», чтобы с одной стороны не напугать впечатлительного пациента, с другой – побудить его серьезно лечиться. Лечение психических расстройств – дело долгое, серьезное, требует длительного наблюдения и работы бригады (психиатра, психолога, социального работника) и без осознания пациента тут не обойтись.

Закон

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.

(в ред. Федерального закона от 31.07.2020 N 271-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021)

Установленное ограничение соответствует нормам, принятым международным сообществом.

Согласно п. 4.4 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых ВОЗ в 1994 г., «в объем предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьёзный вред» (п. 2.3). Пациенты часто сами не знают чего хотят, не настаивают на выписках после госпитализации и выписываются, не понимая, от чего лечились, что существенно затрудняет постгоспитальную реабилитацию.

В практике используются так называемые реабилитационные диагнозы, например: «аффективный психоз» и т.д., которые говорят о пережитом остром состоянии и возможно, приступе болезни, но не говорят какой именно болезни. Такая практика работает двойственно – с одной стороны, человек вылечивается от острого состояния и возвращается к обычной жизни, не переживая «страшный» диагноз, а с другой – если есть от чего лечиться, пациент, не понимая, чем он болен, легкомысленно относится к пережитому состоянию, не принимает лекарства, амбулаторно не лечится и в огромном проценте случаев опять заболевает.

Подавляющее число пациентов и родственников беспокоит проблема «постановки на учет», то, что на работе узнают, что человек был в психиатрической больнице, лишат водительских прав и т.д. Многие родственники уверены, что больных неправильно лечат, «закармливают лекарствами и делают овощами». Гораздо меньше их беспокоят реальные проблемы – как остановить развитие болезни, узнать причины и провокаторы болезни, как найти хорошего врача и т.д. Требуется много времени и не одно обострение, чтобы осознать сам факт болезни.

Национальной особенностью является беречь пациентов от диагноза, но поддерживать очень длительное лечение. Не всегда обоснованное качеством его реабилитации. Такая конструкция ставит перед специалистом по реабилитации и психологами сложные задачи – с одной стороны, необходимо поддерживать принцип реальности – для этого надо знать, чем болеешь и от чего лечишься, выстраивая совместно с пациентом и его лечащим врачом реабилитационную программу, с другой – у психолога нет права ставить диагноз и тем более конкурировать с врачом. Это сложное место в реабилитации, само по себе весьма расщепленного свойства, оставляет пациентам место для отсутствия критики и сопротивления лечению.

Конечно, в традиции ограниченного информирования проявляется патриархальная традиция отечественной медицины, которая «лучше знает, как вас лечить». Справедливости ради, не только у нас эта проблема существует. Это сложная проблема медицинской этики на данный момент, кажется решаемой исключительно индивидуальным выбором специалиста. Действительно, есть категория пациентов, которым сообщение психиатрического диагноза может навредить и правильное информирование пациентов о болезни – настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств практика сокрытия диагноза оказывается порочной: пациенты ходят по кругу, находят диагнозы в альтернативной медицине, не понимая, чем они болеют и от чего должны принимать длительное лечение. Врачи часто просто не отвечают на прямые вопросы, зато отвечают все кому ни лень – интернет, другие пациенты, гадалки, служители культа и т.д.

Обоснование и формулирование внятной информации о болезни, предназначенной для пациентов – важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин – философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса, к сожалению, пока не наблюдается.

Как преодолеть это противоречие самим специалистам?

В психологии и психотерапии принято понятие функционального диагноза (школа Бехтерева В.М. и Выготского Л.С.).

Функциональный диагноз включает в себя:

1. Биологический аспект:

– активность болезни,

– фазу ее развития,

– характер и выраженность базисной дезинтеграции (Барденштейн, Беглянкин, и др. 2022),

– наличие признаков дизонтогенеза, т. е. соматобиологической пред

посылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов (Коцюбинский, Шейнина, Пенчул, 2005).

2. Психологический аспект функционального диагноза выявляет нарушения познавательных и эмоционально-волевых процессов и характеризует личность больного:

– индивидуальные особенности,

– ценностные ориентации,

– структуру потребностей,

– способы разрешения трудных и конфликтных ситуаций,

– предпочтительные формы психологической компенсации.

3. Социальный аспект функционального диагноза раскрывает:

– особенности социального статуса больного,

– внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения (семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов).

При этом функциональный диагноз делает возможным:

1) точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивнокомпенсаторные возможности пациентов (Медведева, 2014);

2) конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на:

а) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронификации болезни и инвалидизации пациентов;

б) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой и др.) и адаптации среды к нему;

в) достижение хорошего или удовлетворительного качества

жизни больного.

Можно ли вылечить психическое расстройство?

(Прежде чем изучать дальнейший материал, ответьте себе на этот вопрос по возможности письменно или обсудите в группе коллег. Изначальные установки имеют большое значениедля становления вашей профессиональной философии.)

Ответ на этот вопрос сильно меняется от места и времени. Совсем недавно основное психическое заболевание – шизофрения – считалось неизлечимым и от этого приобрело очень плохую репутацию среди других психических расстройств. Страшилки обыденного сознания пугают опасными, непредсказуемыми людьми, совершающим стыдные и неприятные вещи, которых желательно пожизненно держать в спец учреждениях тюремного типа. Сейчас, в век, когда медицина замахнулась на контроль главных составляющих человеческой биологии, психические расстройства перестали восприниматься фатально, а кое-какие даже вошли в моду. Действительно, если мы можем контролировать зачатие, жить в два раза дольше и пересаживать новые органы, то что нам мешает вылечить такую эфемерную субстанцию как психика? Важна роль СМИ и соцсетей (личные истории вылечившихся и болеющих, ужасные преступления психически больных, сериалы) – легализация психических проблем – нарастающий тренд.

Истина, как обычно, располагается где-то посередине. Очень многие никогда не воспользуются шансом вылечиться и есть случаи, когда медицина бессильна. Лекарства могут вообще не помогать, а психические расстройства, стартующие в детстве и сильно повлиявшие на развитие, лечатся тяжело или не лечатся вовсе.

А для тех, кому повезло и им помогают лекарства и профессионалы по реабилитации, важно понять, что значит «вылечить»?

Обычно люди считают, что вылечить – значит никогда больше не болеть. Из этой логики почти все болезни неизлечимы – никаких гарантий нет, что приступ гастрита не настигнет вас лет через сорок после дебюта. Но если гастрита не было сорок лет – вы болели им или нет все это время?

Медикам свойственно перестраховываться и считать шизофрению неизлечимой. Это во многом связано не только с пониманием данной нозологии, но и с традициями и устройством медицинской индустрии: с правилом постановки на учет, выдачей бесплатных лекарств и прочей государственной помощью. Если человека признать вылечившимся, то его надо лишить этой помощи, а это тот уровень риска и ответственности, который государственной медицине плохо доступен. Поэтому прекращение приема лекарств, снятие психиатрического диагноза и снятие с учета требует очень больших усилий от пациента и серьезного риска от конкретного врача.

Однако сами пациенты и те специалисты, которые настроены более оптимистично, очень нуждаются в том, чтобы иметь надежду на излечение. Иначе стигматизация (психи опасны и их нельзя вылечить) и самостигаматизация (я больной псих на всю жизнь) разрушают жизнь и накладывают фатальные ограничения, как правило, касающиеся семьи, детей и профессии. Само по себе представление о «неизлечимости» – травмирующее представление, способное вызвать весь комплекс негативных компенсаций, от отрицания до отказа от базовых жизненных программ.

Таким образом, на что мы можем опираться, отвечая на вопрос — «здоров я психически или нет?»

Данный фрагмент материала сделан как прямое обращение к пациентам, его можно использовать как инструкцию.

В настоящий момент во главу угла ставятся понятия «психического здоровья» и «качества жизни», которые считается нормальным на взгляд большинства. Критерии психического здоровья доступны и их можно изучить в Википедии. Честно говоря, не хочется их повторять, потому что, исходя из этих критериев, мы на всей планете наскребем горстку «нормальных». А после ковидного и военного времени и вовсе не наберем. Этот путь кажется мне тупиковым. Поэтому, исходя из собственной многолетней практики и опыта, я выделю всего три пункта, которые считаю главными:

У вас есть критика к болезни. То есть, вы знаете про себя, что были больны или больны сейчас и нуждались/нуждаетесь в медицинской помощи. Вы можете иметь множество версий, почему так произошло, обид на родственников и врачей, это не принципиально. Главное, что вы точно знаете, что были больны и нуждались в помощи. Это место больше не является зоной психологического конфликта.

Вы нашли контакт с специалистами и находились на лечении, после которого симптомы психического расстройства закончились или перестали вас беспокоить.

Вы восстановили ваш привычный образ жизни и сами несете за себя ответственность. Вы больше не находитесь на лечении, но знаете, как помочь себе и куда обратиться за помощью, если она вам понадобится.

Если вы ставите галочку напротив этих пунктов, то вы точно вылечились, я вас поздравляю! Вас можно считать психически здоровым человеком. А гарантий, что «никогда больше ничего не будет» не существует. Так же как с гастритом.

Спорным моментом является третий пункт – то есть отказ от медикаментозной терапии. Потому что известны тысячи случаев, когда люди пьют нейролептики десятки лет и избегают обострений. Как многие люди пьют полжизни пищевые добавки или лекарства, понижающие холестерин.

И все же большинство пациентов стремятся именно к этому – не пить лекарства. Когда ко мне приходит пациент с психиатрической историей, обычно он говорит: «я больше никогда не хочу попадать в больницу и не хочу пить таблетки».

А я долго и нудно мучаю такого пациента, пытаясь вместе с ним выяснить, зачем он хочет вылечиться и на что ради этого готов. Потому что требуется подвиг. Самый настоящий. И далеко не все готовы его совершать, ведь это дело долгих и непростых лет. Ваших в том числе. Тут важно не торопиться и дать возможность хорошенько человеку подумать. Психическое расстройство часто является вполне пригодным способом адаптации, кто бы ни считал иначе. Всегда есть выбор. И если человек принимает это решение, одно из самых важных в своей жизни, на самом деле готов отказаться от того, что ему дает болезнь (а она всегда много дает – это ключевой момент), то существует, на мой взгляд, вполне рабочая технология излечения.

Внимание, это важно!

Я всегда поддерживаю адекватное медикаментозное лечение. Если вам помогают таблетки – это удача и надо ей пользоваться. Столько, сколько нужно. Непрерывное длительное лечение действительно дает результаты. Проблемы медикаментозного лечения и их решение заслуживают отдельного разговора, и мы не будем здесь их подробно обсуждать. Поэтому, первый и самый важный шаг – найти доктора, которому вы будете доверять, а он будет решать ваши проблемы. Бесплатного доктора предоставляет государство, но, если он не подходит, нужно искать другого.

Вопрос упирается в деньги. В моей практике не было случаев стабильной ремиссии при длительной психотерапии без медикаментозной поддержки. У кого-то было, наверное, но у меня нет. Поэтому, ответ очевиден. Не надо лечить выпадение волос, если у вас из ноги кровь хлещет, а такое впечатление часто складывается при супервизиях, когда психологи пытаются решать психологические проблемы с пациентом, а главная проблема – его лечения – не решена.

И здесь пункт второй – не менее важный, чем первый. Обязательно надо трудиться. Если не работает голова, надо работать физически. Более того, физический труд первое время даже лучше. На этом знании основана трудотерапия в стационарах. Физическая активность разгоняет хронически сильное психофизическое напряжение в теле и не требует хорошо соображать, что сложно, если вы загружены психотропами. (Если вы потрогаете своих пациентов за плечи, вы увидите, как сильно напряжены плечи, спина, шея, голова). А голова после обострений работает плохо. Необязательно каждый день ходить в офис, но трудовая активность должна быть стабильной и приносить доход. Любой доход – это не ради денег, это ради излечения.

Коллегиальный опыт говорит однозначно – те, кто бросают надолго работу из-за болезни, имеют меньше шансов, чем те, кто преодолевает стеснение, страх, стыд, апатию и идут на работу. Конечно, специалистам может платить семья – мама, папа, дети, муж, жена и так далее. Но если клиент платит за свое здоровье сам – его шансы на излечение повышаются еще на несколько принципиальных пунктов.

Конечно, очень важна психотерапия – постоянная и длительная. Надо найти психолога, работающего с данной проблемой. В нашей стране достаточно хороших клинических психологов. За пять лет можно добиться очень впечатляющих результатов. Те конфликты, которые регулярно приводят к обострению, должны быть осознаны и разрешены до той степени, чтобы не вызывать стойкого психического напряжения, которое выливается в депрессию или психоз. Должна быть восстановлена адекватная чувствительность. При шизофрении люди теряют ориентацию в своих чувствах – они перестают понимать градусы своих эмоций. Со стороны это может выглядеть как ажитация, гиперчувствительность или эмоциональная выхолощенность. Это долгая и тяжелая работа, но она помогает.

Итог хорошей психотерапии – восстановленная чувствительность и способность справляться со стрессами без компенсации, которую обеспечивают симптомы. Таким образом, они становятся просто не нужны психике. Часто решение этих проблем связано с изменением образа жизни пациента – изменением условий и отношений, питающих болезнь.

Так что вылечиться можно. Таких людей много, просто не все готовы об этом говорить открыто. Нужно точно знать, что станет лучше. Депрессия закончится, а обострения можно научится предотвращать. Потихоньку, в час по чайной ложке, но обязательно станет лучше. Точно можно обеспечить себе долгие периоды хорошей ремиссии. Жить обычной жизнью. Как все. Это реально, но надо очень хотеть и все для этого делать.