Елена Лукашева
Здоровый ребёнок. Настольная книга заботливой мамы

Глава 2
Искусственное вскармливание

Как подобрать смесь, если это необходимо?

В предыдущей главе мы обсудили важные моменты по грудному вскармливаю. Но что же делать, если вы испробовали все, что было в ваших силах? Подобрать правильную смесь.

Один из самых важных пунктов – она должна быть адаптированной. Это такая смесь, которую производители постарались сделать максимально (насколько это возможно) похожей на грудное молоко. Я бы посоветовала не кормить новорожденных самодельными смесями, сделанными по советам различных «гуру». Если вам нужна помощь, лучше обратитесь к вашему педиатру.

Также не стоит кормить ребенка цельным молоком. По своему составу коровье (и козье) не подходит детям. С большой вероятностью можно ожидать возникновения большого количества проблем при подобном докорме. Цельное молоко стоит начинать давать ребенку не раньше чем в год. Смелые маркетологи пишут на упаковках с детским молочком пометку: с 8 месяцев. Однако я советую вводить такой вид прикорма все-таки не раньше года. И тем более не нужно давать его новорожденному вместо материнского молока. Может последовать закономерный вопрос: ведь детские смеси тоже сделаны на основе коровьего или козьего молока? Да, вы будете правы, но производители с помощью специальных технологий поработали над тем, чтобы оно стало больше похоже на женское. Поэтому мы и называем эти продукты АДАПТИРОВАННЫМИ молочными смесями. Если бы стоял вопрос выживания: или ничего, или коровье молоко в качестве еды новорожденному, тогда можно было бы рассмотреть данный вариант, но в XXI веке есть более здоровая альтернатива.

Смеси действительно сделаны из коровьего или козьего молока. Иногда может быть соевая основа. Плюс в большинстве есть различные «полезности» в виде витаминов, микроэлементов, омеги, лютеина, надписей «без пальмового масла» и так далее, кто во что горазд. Очень часто дополнительное обогащение чем-либо или какая-то «фишка» – это по большому счету рекламный трюк, нечто такое, что заставит родителя думать, будто та или иная смесь лучше, чем у другого производителя. Но в целом это не столь важно для вас как для покупателя. Необходимо помнить еще вот что: даже самая лучшая и дорогая смесь, которая имеет 100 500 хороших отзывов в интернете и подошла всем подругам, может и не подойти вашему ребенку. Так бывает. А, например, какая-то другая в невзрачной упаковке и бюджетная подойдет идеально.

Кстати, смеси на козьем молоке не лучше и не хуже, чем смеси на коровьем. Это тоже некий элемент маркетинга. И все же, если у ребенка аллергия на смесь с коровьим молоком, предлагаю рассмотреть вариант смесей-гидролизатов (с расщепленным белком), а не на козьем (часто можем ожидать «перекрестную» аллергию, то есть и на него тоже).

Давайте представим, что вы пришли в магазин и видите на полках банки-банки-коробки… «Вроде эта хорошая. И про эту много слышала. А сыну подруги вот эта подошла». То есть подготовились: и отзывы почитали, и подруг опросили, все как обычно. Однако, как только увидели подобное разнообразие, сразу растерялись. Но не надо паниковать, сейчас мы проведем небольшой ликбез.

Внимательно посмотрите на цифры на упаковках: 1, 2, 3, 4. Они обозначают «ступени»: каждая цифра является ориентировкой на возраст ребенка:

• 1 – это с 0 до 6 месяцев;

• 2 – с 5–6 до 12 месяцев;

• 3 (как правило) – с года;

• 4 – с 18 месяцев, если к этому времени ребенок еще ест такого рода продукт.

Что еще важно при выборе смеси? Она должна подходить вам по цене. Нужно помнить: возможно, покупать ее придется долго и много. Поэтому, если банка «очень хорошей смеси» стоит как четверть папиной или маминой зарплаты, лучше выбрать какой-то более бюджетный вариант, благо достойные есть. И пусть это будет просто картонная коробка, а не красивая банка. Лучше заранее просчитать, сколько примерно денег придется затратить на покупку смеси и по силам ли это вашей конкретной семье (ведь на выходе может получиться кругленькая сумма).

Если ребенок здоров, в целом все хорошо, можно подбирать смесь по возрасту, с соответствующей цифрой на упаковке. Дайте ее малышу и посмотрите, не начнутся ли какие-то неприятности (сыпь, запор, усиление газообразования и т. д.). Если ничего ненужного не появилось, оставайтесь на этой смеси и без необходимости ее не меняйте. Когда пришла пора для следующей ступени, отдавайте предпочтение той же фирме, которая вам подошла. При возникновении каких-либо неприятностей не игнорируйте их – в данной ситуации смесь надо менять и в идеале делать это под контролем вашего врача.

Пожалуй, стоит немного рассказать про гипоаллергенные смеси (с частичным гидролизом белка). Они НЕ для аллергиков, а для здоровых детей без аллергии. При этом кто-то из родителей (или оба) или старшие дети могут страдать аллергией на белок коровьего молока или в принципе являются аллергиками (хотя, как правило, такие дети получают обычную смесь). Малышам с доказанной аллергией к белку коровьего молока не рекомендуется давать гипоаллергенные смеси, так как и они способны привести к обострению аллергической реакции (вот такой парадокс). Если у ребенка действительно аллергия, лучше отдавать предпочтение смесям-гидролизатам. При этом надо точно убедиться, что аллергия – точно аллергия, а не, например, опрелости, акне новорожденных или реакция на какие-либо препараты, которые получил малыш. В гипоаллергенных смесях одна часть белков расщеплена, а другая – нет, что и приведет к обострению.

На самом деле есть шанс, что ребенку с аллергией на коровье молоко может подойти подобная смесь. Например, в том случае, когда ее дадут в роддоме (и то не факт).

Кстати, у гидролизатов тоже есть «ступени», но там речь уже не про возраст, а про степень расщепления белка. Следующей будут так называемые сывороточные гидролизаты. Вот они вполне обоснованно могут считаться действительно гипоаллергенными. А еще используются, например, для кормления детей с сильно выраженными и мучительными коликами (на самом деле, когда ребенку на искусственном вскармливании заменяют обычную смесь на гидролизат, нередко отмечают их облегчение), с гипотрофией, с нарушением функции поджелудочной железы или синдромами нарушения кишечного всасывания (мальабсорбации). В составе этих смесей нет крупных белковых молекул, что позволяет «легче» ее переварить и усвоить.

Минусы, увы, тоже есть. Такие смеси более горькие на вкус (из-за чего некоторые дети их хуже едят) и более дорогие. Однако для детей с аллергией к БКМ (белкам коровьего молока) это вполне здоровая альтернатива, чтобы дать возможность вести обычный младенческий образ жизни (и в ус не дуть).

Правда, бывают ситуации, когда у бедняги новорожденного аллергия и на сывороточный гидролизат. На этот случай есть казеиновые гидролизаты. Они еще более горькие, более дорогие и содержат казеина больше, чем хотелось бы видеть в смеси для детей. Однако и выбора практически не останется. Кстати, лично в моей практике я пока ни разу не наблюдала аллергию на казеиновый гидролизат. Но надо понимать, что их использование – это скорее редкое исключение. Мы должны убедиться не просто в том, что у ребенка аллергия на БКМ. Необходимо попробовать дать ему сначала сывороточный гидролизат. И, скорее всего, на этом можно будет смело остановиться. Лишь после того как вы убедились в наличии у ребенка истинной аллергии на БКМ и не подошел даже сывороточный гидролизат, можно переходить к казеиновому.

Просто так, без показаний, я бы не рекомендовала давать ребенку такую смесь, в этом нет смысла. Она менее вкусная, более дорогая и… зачем?

Стоит обратить внимание на то, что стул у ребенка на смесях-гидролизатах способен меняться: стать зеленоватого цвета, а также более частым и разжиженным. Это нормальная реакция, лечить подобное никак не нужно. Изменение стула не является основанием для замены смеси. Все хорошо и вполне ожидаемо.

Соевые смеси нужны, если гидролизат по какой-то причине не подошел. Например, ребенок категорически отказался его есть или родители придерживаются «строгих вегетарианских взглядов». В общем, это, скорее, из разряда «хоть чем-то накормить, лишь бы ребенок поел». Все же в истории с аллергией более физиологичным и оптимальным является сывороточный гидролизат. Если у вас обычный здоровый малыш, с педиатрической точки зрения я бы рекомендовала выбрать не соевую смесь, а смесь на основе коровьего (или козьего) молока. Считается, что переносятся соевые смеси хуже, чем гидролизаты. И, увы, с частотой до 50 % мы можем ожидать развития аллергии на сою, если у ребенка уже есть аллергия на белок коровьего молока. И все же, несмотря на определенные недостатки, можно с успехом применять их у детей с аллергией.

Кстати, есть еще смеси с пометкой «ПРЕ». Они предназначены для недоношенных и маловесных детей.

Да, можно использовать их после выписки из стационара. В этом нет ничего страшного или плохого. Однако на сайте ВОЗ можно найти статью под названием «Стандартная детская смесь для детей грудного возраста с низкой массой тела после выписки из больницы»^[1]. Так вот, в ней говорится, что:

«Дети грудного возраста с низкой массой тела при выписке из больницы часто бывают маленькими для своего возраста. Считается, что их кормить надо не стандартной смесью, а обогащенной питательными веществами, что может способствовать ускоренному росту и улучшенному развитию; однако последовательных данных, подтверждающих это предположение, нет. Кроме того, обогащенная питательными веществами детская смесь имеет высокую стоимость и труднодоступна в условиях ограниченных ресурсов. Грудных детей с низкой и очень низкой массой тела при рождении, которые не могут получать питание материнским или донорским молоком, следует кормить стандартной смесью для кормления грудных детей. Эта рекомендация не распространяется на больных младенцев с низким весом при рождении или младенцев с весом при рождении менее 1,0 кг».

Что это значит? Что ничего страшного нет, если новорожденного, пусть и с меньшей, чем хотелось бы, массой тела кормят самой обычной стандартной смесью, а не специальной.

Кисломолочные смеси. Очень многие любят их. Откровенно говоря, я не разделяю этой любви. Нет, ничего плохого я в них не вижу, но и особой пользы тоже. Как мне кажется, многие взрослые представляют это в качестве «кефирчика»: «Там же полезные бактерии, которые „вылечат дисбактериоз“ (про этот „излюбленный“ диагноз мы поговорим в отдельной главе)».

Но! Если есть проблема со стулом или какие-либо неприятности в самочувствии ребенка из-за основной смеси, «попить кефирчик», то есть кисломолочную смесь, не самое лучшее решение. Речь про то, когда к основной смеси предлагается добавить кисломолочную на один или несколько докормов. Производители обещают «регулярный мягкий стул». Если у ребенка постоянный запор, то да, смесь менять надо. И это вполне может быть кисломолочная. Их производители, как правило, прописывают в инструкциях, что можно использовать постоянно в качестве единственной смеси. Здорово, если она подойдет малышу и все будет хорошо. Но вот обещания «профилактировать дисбактериоз», «вылечить» колики для врачей зачастую звучат совершенно неправдоподобно.

Низколактозная или безлактозная смесь. Популярность этих смесей очень часто связана с тем, что у нас любят ставить диагноз «лактазная недостаточность». Пару слов хотелось бы сказать об этой проблеме.

Это ситуация, когда не хватает фермента (лактазы), который расщепляет молочный сахар (лактозу). Выглядит проблема примерно так: стул может стать пенистым, зеленым, жидким, даже водянистым, иногда будут белые комочки. Все может сопровождаться вздутием живота. Даже если вы уверены, что у вас лактазная недостаточность, важно все же показаться врачу хотя бы для того, чтобы исключить другие диагнозы и состояния, которые могут быть опасными для малыша.

Однако при всем при этом лактазная недостаточность – это состояние, проходящее самостоятельно. В педиатрии подобное называется «транзиторная лактазная недостаточность». С этим сталкиваются очень многие дети! И отнести это состояние можно к тому факту, что в первые месяцы жизни кишечник малыша еще не «созрел». Хотя иногда может возникнуть после гастроэнтерита, при аллергии на БКМ и целиакии.

Хочу выделить несколько моментов:

• Это не требует отказа от грудного вскармливания.

• Не требует перехода на безлактозную смесь.

• Не требует специального лечения.

• Это не повод для отказа от вакцинации.

Существует лактаза в виде добавки, и можно уменьшить симптомы, если добавить ее в молоко. Но тут существует и вторая сторона медали (как обычно) – организм малыша должен сам научиться вырабатывать ее, а искусственная добавка только удлинит этот период. К тому же в условиях ГВ по требованию это неудобно. Впрочем, иногда ее все-таки можно использовать, но все должно решаться с врачом на приеме.

Существует несколько анализов. Например, можно провести анализ кала на углеводы, хотя, по моему мнению, он бесполезный и неинформативный. Данный анализ не даст нам в плане диагностики ничего полезного для «лечения» транзиторной лактазной недостаточности. Есть еще анализ крови для выявления гена, который отвечает за непереносимость лактозы. Сдавать этот анализ рутинно не нужно! Ген может быть, но это вовсе не значит, что ваши симптомы из-за него. И если в целом все хорошо, ребенок набирает вес, но у него повышенное газообразование, колики, этот анализ будет лишь тратой денег и родительских нервов.

Вообще, существует и врожденная лактазная недостаточность. Надо понимать, что это действительно очень редкое состояние, свойственное некоторым этническим группам. Такие дети вес не набирают и быстро обезвоживаются. В прошлом такие дети, увы, просто погибали. Однако сейчас есть варианты, как этого избежать. По этой причине при врожденной ЛН действительно имеет смысл безлактозная смесь. Когда же мама с пухлощеким крепким младенцем говорит, что у них лактазная недостаточность, это точно не она. Может быть транзиторная, которая сама пройдет.

Существует и лактазная недостаточность взрослого типа, когда, казалось бы, пил молоко, все было нормально, а с возрастом стал хуже переносить (при этом кисломолочные продукты, как правило, переносятся нормально). Но это уже совсем другая история.

Возвращаясь к смеси, с чем, пожалуй, готова согласиться, так это с тем, что после какой-либо перенесенной кишечной инфекции – например, ротавирусной – можно на короткий период времени, например, пару недель, использовать низколактозную. Такое действительно практикуется, хотя опять же я не являюсь сторонником хаотичной перемены смеси. Где гарантии, что в экстренной ситуации данная подойдет?

В общем, если подвести промежуточный итог, стоит рассматривать каждую ситуацию индивидуально: насколько обоснованна будет замена смеси в каждом конкретном случае. И в любом случае делайте это под контролем врача, которому доверяете, чтобы потом не пришлось лечить.