Елена Березовская
1000 вопросов и ответов по гинекологии

Глава 2. Острая и хроническая боль органов малого таза

Острая боль в малом тазу

173. Как классифицируется боль в малом тазу?

Боль в малом тазу, или боль в животе, можно разделить на две группы: острую и хроническую. Органы малого таза имеют ограниченное количество нервных окончаний по сравнению с другими органами, поэтому центральная нервная система дифференцирует боль, возникающую в малом тазу, с затруднением, особенно если боль возникает глубоко в брюшной полости, а не на поверхности живота. Боль часто может проявляться в противоположном направлении от источника ее возникновения. Полная классификация острой боли органов репродуктивной системы следующая:

1) связанная с беременностью:

• внематочная беременность, нарушенная или ненарушенная

• аборт

2) дегенеративный фиброзный узел:

• инфекционные процессы

• эндометрит

• острое воспаление яичников

• тубо-овариальный абсцесс

• тромбофлебит вен малого таза

• тромбоз яичниковой вены

3) яичниковые образования:

• гематома желтого тела

• разрыв кисты яичника

• перекрут яичника

• эндометриоз

• синдром гиперстимулированных яичников

174. Каковы причины боли в малом тазу?

Боль в малом тазу относится к висцеральной, то есть возникающей во внутренних органах. Причины ее появления можно разделить на две группы: поражения внутренних органов определенными заболеваниями и сдавление или смещение здорового органа в результате определенного процесса в брюшной полости или же воспаления брюшины.

Например, при росте опухоли яичника может произойти смещение мочеточника или его сдавление, что в свою очередь может вызвать болевые ощущения в малом тазу.

При внематочной беременности идет растяжение маточной трубы, что тоже может сопровождаться болью.

При воспалении брюшины, которая имеет большое количество нервных окончаний, боль может иметь распространенный характер и приниматься за боль кишечника или матки.

175. В какой орган может отдавать боль, возникающая в органах малого таза?

Органы малого таза имеют автономную нервную систему, поэтому сигналы с пораженного органа поступают в определенные участки спинного мозга, где находятся участки нервной системы других органов. Таким образом, боль может проявляться в пояснице и копчике или же в других отделах малого таза, и локализовать источник боли трудно и порой невозможно. Врач должен хорошо знать, какие участки парасимпатической нервной системы спинного мозга «отвечают» за работу органов и их частей, размещенных в малом тазу. Например, боль в копчике может быть связана с заболеваниями шейки матки, верхней части влагалища или нижних отделов матки, а также некоторых связок матки.

176. Каковы причины острой боли в малом тазу?

Острая боль в малом тазу является признаком острого процесса, такого как, например, разрыв, кровотечение, прокол (перфорация), отрыв со смещением органа или части органа. Всегда нужно учитывать локализацию боли, даже если эта боль не связана с близрасположенными органами. Например, при болях в подложечной области необходимо исключить заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Боль в области пупка может быть признаком поражения тонкого кишечника, аппендицита, верхней части мочеточника, яичников. Боль внизу живота (над лобком) возникает при заболеваниях нижних отделов кишечника, мочевого пузыря, нижних отделов мочеточников, матки. Если боль живота отдает в плечо, нужно исключить повреждение диафрагмы. Острая боль может проявляться в виде приступов, быть ритмической, постоянной, нарастающей, острой (как лезвие ножа), притупленной, при смене положения тела.

Если приступы острой боли длятся менее 48 часов, но повторяются периодически, это может быть связано с хроническим процессом в малом тазу, например воспалением органов репродуктивной системы.

177. Какими другими признаками может сопровождаться острая боль в малом тазу?

Существует много других признаков, которыми сопровождается боль в малом тазу, что позволяет поставить диагноз максимально точно даже без обширного дополнительного исследования.

Кровотечение из влагалища может наблюдаться при заболеваниях органов репродуктивной системы.

Горячка и ознобы указывают на острый воспалительный процесс, часто с вовлечением брюшины.

Тошнота и рвота могут наблюдаться при острых процессах в желудочно-кишечном тракте.

Потеря сознания, шок говорят в пользу острой потери крови или общего объема жидкости организма.

Кровянистые и болезненные выделения из уретры могут указывать на наличие камней в почках, заболевания мочевыводящих органов.

Боль в плече возникает при раздражении диафрагмы кровью или другими жидкостями, часто при разрыве кисты яичника, внутреннем кровотечении.

При постановке диагноза учитывается история перенесенных заболеваний и история болезни в целом (процесс развития боли и других признаков). Врач может провести осмотр женщины, ряд дополнительных методов обследования, включая УЗИ, компьютерную томографию, лапароскопию.

178. Какие заболевания репродуктивной системы связаны с возникновением острой боли в малом тазу?

У женщин репродуктивного возраста первое место причин появления острой боли занимают выкидыши (аборты), внематочная беременность, разрыв кисты, перекрут яичника, синдром гиперстимулированных яичников (после стимуляции рядом медикаментов), острое воспаление придатков, аппендицит.

179. Что такое боль Миттельшмерца и с чем она связана?

Боль, и зачастую незначительное кровотечение, в середине цикла в результате овуляции называют Миттельшмерц, или миттельшмерцевская боль. Она связана с реакцией брюшины на выпот в результате разрыва созревшего фолликула (см. овуляторный синдром). Обычно продолжительность боли занимает несколько часов в период овуляции.

180. В чем причины перекрута яичника?

Перекрут яичника наблюдается, когда яичник увеличен, часто с вовлечением связок, маточных труб, при наличии кист или опухолей яичника.

В 60 % случаев перекрут яичника наблюдается с правой стороны. Хотя причины перекрута яичника до сих пор не изучены, у женщин с нормальными яичниками такое заболевание не наблюдается.

До 3 % всех острых болей в животе связаны с перекрутом яичника.

В 50–60 % таких случаев яичники поражены опухолевым процессом, как доброкачественным, так и злокачественным. Средний размер этих образований составляет от 4 до 6 см.

Перекрут яичника чаще наблюдается у женщин после стимуляции яичников (индукции овуляции).

181. В каком возрасте встречается перекрут яичников?

У подростков, имеющих анатомические нарушения развития маточных труб (длинные маточные трубы), перекрут яичника наблюдается чаще, чем у взрослых женщин. В 17–20 % случаев перекрут яичника наблюдается у девочек перед возникновением менструации и у женщин в постменопаузе. Однако в 70–75 % случаев перекрут наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет.

Статистика возникновения перекрута яичников

182. Какие существуют признаки перекрута яичника?

Перекрут яичника сопровождается типичной картиной острого живота: внезапная острая боль внизу живота (часто с одной стороны, но встречается и с обеих сторон) тошнота, рвота.

183. Как диагностируют перекрут яичника?

Помимо признаков острого живота и гинекологического осмотра, УЗИ, особенно с применением доплера, является весьма информативным диагностическим методом. Компьютерная томография применяется крайне редко.

184. Чем опасен перекрут яичника?

Перекрут яичника опасен тем, что может произойти омертвление (некроз) тканей яичников в результате прекращения доступа крови к яичнику. Пораженный яичник может воспаляться, что также может привести к распространению инфекционного процесса на другие органы и брюшину. Очень серьезным осложнением является сепсис. Повышается уровень бесплодия. Зачастую перекрут яичника может сопровождаться хронической болью и возникновением спаечного процесса (при неполном перекруте).

185. Какими методами проводят лечение перекрута яичника?

В большинстве случаев перекрут яичника требует оперативного вмешательства, однако в ряде случаев, если боль не ярко выражена и состояние женщины не ухудшается, врачи могут наблюдать за состоянием яичника с помощью УЗИ и применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

186. Встречается ли перекрут яичников у беременных женщин?

У 1 из 8000 беременных женщин может наблюдаться перекрут яичника, чаще всего между 6-й и 14-й неделями, что многие врачи принимают за угрозу прерывания беременности или внематочную беременность. Редко яичник удаляют оперативно, однако с применением прогестерона на этом сроке беременность удается сохранить в большинстве случаев.

187. Какова роль лапароскопии в диагностике острой боли живота?

В последнее время лапароскопии уделяется много внимания. Как показали исследования, внематочная (трубная) беременность подтверждается только у 25 % женщин. В остальных случаях причиной острой боли были разрыв желтого тела, воспаление придатков, кисты яичников, овуляторное кровотечение, ретроградное кровотечение в период месячных. Таким образом, полостной операции (лапаротомии) можно избежать в 65 % случаев. Лапароскопия может быть не только диагностическим методом, но в том числе и лечебным.

Воспаление придатков матки

188. Какие заболевания включает воспаление придатков матки?

Воспаление придатков матки – это наиболее распространенное название воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы, которое включает воспаление яичников (аднексит, оофорит), маточных труб (сальпингит), яичников и маточных труб (сальпингоофорит), тубо-овариальный абсцесс.

189. Как часто встречается воспаление придатков?

Воспаление придатков встречается у 10–12 % женщин репродуктивного возраста. Около 20 % этих женщин требуют госпитализации для лечения острого процесса.

190. Какие существуют факторы риска возникновения воспалительного процесса верхних отделов половых органов?

Таких факторов есть несколько:

• возраст моложе 25 лет

• многочисленные сексуальные партнеры

• неиспользование противозачаточных средств

• несоблюдение гигиены половых органов

• наличие внутриматочной системы (первый месяц после введения ВМС)

• ранняя половая жизнь.

191. Каковы причины воспалительного процесса придатков?

Поскольку воспалительный процесс связан с наличием возбудителей, чаще всего воспаление придатков вызывается хламидиями (Chlamydia trachomati) и гонококками (Neisseria gonorrhoeae), но в последнее время огромное количество сальпингоофоритов связано с несколькими взаимодействующими микроорганизмами: гарднереллами (Gardnerella vaginalis), стрептококками (Streptococcus agalactiae), пептострептококками (Peptostreptococcus), бактероидами (Bacteroides) (Bacteroides fragilis является нормой), генитальными микоплазмой и уреаплазмой (Mycoplasma и Ureaplasma), кишечной палочкой. Чрезвычайно редко гемофильная палочка и палочка Афанасьева – Пфейффера (Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae) могут вызвать воспаление придатков. У женщин, пользующихся внутриматочными системами, частыми возбудителями воспаления являются актиномицеты.

192. Может ли беременная женщина иметь воспаление придатков?

Эпизоды воспаления яичников у беременных женщин наблюдаются крайне редко, в основном до 12 недель беременности, поскольку позже специальная ткань эндометрия (децидуальная оболочка) закрывает доступ большинству микроорганизмов в маточные трубы и яичники.

193. Какие существуют признаки воспаления придатков?

Женщины жалуются на несколько признаков воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы:

• боль внизу живота, часто с двух сторон (90 % случаев);

• боль в поясничном отделе позвоночника;

• влагалищные выделения, иногда гнойные или слизистые (75 % случаев);

• кровянистые выделения из влагалища (40 % случаев);

• повышенная температура тела (выше 38,0ºС – 30 % случаев);

• тошнота, рвота;

• общее недомогание.

Есть также ряд других признаков воспаления придатков в зависимости от площади распространения процесса заболевания и вовлечения других органов. При осмотре у 60 % женщин наблюдаются боль и дискомфорт.

194. Какие лабораторные исследования должна проходить женщина при подозрении на острый воспалительный процесс придатков?

В первую очередь женщина репродуктивного возраста должна исключить беременность с помощью теста на беременность. У 50 % женщин может наблюдаться повышенное количество белых кровяных телец (лейкоцитов) в крови, а также увеличена скорость оседания эритроцитов СОЭ.

Анализ мочи и выделения из уретры, влагалища и шейки матки может указывать на наличие возбудителей. Однако определение возбудителей посредством посевов требует длительного времени и специальных сред. ПЦР-метод (полимеразная цепная реакция) может помочь в определении возбудителя, но этот метод непригоден в определении чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В некоторых случаях женщине могут предложить тест для исключения сифилиса и ВИЧ-инфекции. С-реактивный белок у женщин с острым воспалением придатков может быть увеличен.

195. Можно ли диагностировать воспаление придатков с помощью УЗИ?

Если воспалительный процесс не проявляется формированием тубоовариального абсцесса, в большинстве случаев УЗИ не является методом обследования для диагностики воспаления придатков. Однако УЗИ может помочь в дифференциальной диагностике кист и других образований яичников.

196. Какие существуют методы лечения воспаления придатков?

Лечить всегда нужно острый эпизод воспаления, в противном случае лечение может быть неэффективным. Основными медикаментами являются антибиотики, чаще всего широкого спектра действия. Женщина с острым воспалением яичников, особенно нерожавшая, должна быть госпитализирована и проходить лечение в больничных условиях.

Многие врачи не признают хроническую форму воспаления яичников, однако большинство врачей согласны, что лечить необходимо острые процессы, а также если выявлены хламидии и гонококки.

197. Какие могут быть осложнения воспаления придатков?

У женщин, переболевших воспалением придатков, частота возникновения внематочной беременности на 15 % выше, чем у здоровых женщин. С каждым эпизодом острого воспаления придатков риск возникновения непроходимости маточных труб повышается на 12–15 %. В 10–18 % случаев хроническая боль в малом тазу наблюдается у женщин, перенесших воспаление яичников.

Хроническая боль в малом тазу

198. Когда боль в малом тазу можно называть хронической?

Хроническая боль в малом тазу – это боль, которая длится в течение 6 месяцев или больше и вызывает функциональные расстройства женщины, в этом случае требуется медикаментозное или хирургическое лечение. Во многих странах хроническая боль в малом тазу является отдельным диагнозом.

199. Какова частота возникновения хронической боли в малом тазу?

Считается, что 4–15 % женщин в возрасте от 15 до 73 лет жалуются на постоянные боли внизу живота.

200. Какова причина хронической боли в малом тазу?

В 60 % случаев причина такой боли неизвестна. В 10 % это боль гинекологического происхождения. 40 % женщин с такими болями нуждаются в лапароскопическом обследовании и лечении.

Причины хронической боли

Лечение хронической боли

201. В чем сложность обследования и лечения женщин с хронической болью?

В большинстве случаев причина боли неизвестна, поэтому лечение подобрать трудно. В связи с тем, что в малом тазу есть много органов и систем органов, причин хронической боли может быть несколько, а поэтому такие женщины нуждаются в профессиональной помощи не только гинеколога, но и других специалистов.

202. Какие заболевания органов малого таза могут вызывать хроническую боль?

Все заболевания органов малого таза можно разделить на 6 основных групп:

• гинекологические (женские)

• урологические (мочевыводящие)

• желудочно-кишечные

• мышечно-опорные

• неврологические

• и другие.

203. Какие гинекологические заболевания могут привести к возникновению хронической боли в малом тазу?

Существует две группы таких заболеваний: внутриматочные и внематочные.

Заболевания, в которые вовлечена матка, следующие:

• аденомиоз

• сужение шеечного канала (стеноз)

• альгодисменорея (болезненные месячные)

• эндометриоз

• фиброматозные узлы

• внутриматочное средство (ВМС)

• полипы

• опущение матки.

• Внематочные заболевания включают в себя:

• спаеечную болезнь

• кисты яичников

• хроническое воспаление придатков

• эндометриоз

• опухоли яичников

• сдавление или ущемление гинекологических органов.

204. Какие урологические заболевания могут вызывать хроническую боль внизу живота?

К таким заболеваниям и состояниям относятся:

• хронические воспалительные заболевания мочевыводящей системы

• опухоли мочевого пузыря

• болезненное мочеиспускание

• интерстициальный цистит (воспаление мочевого пузыря)

• цистит после облучения

• уретральный дивертикул

• мочекаменная болезнь.

205. Какие заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются хроническими болями в малом тазу?

В первую очередь рак кишечника может проявляться хронической болью внизу живота. Хронические запоры, воспалительные заболевания кишечника (различные колиты) тоже могут быть причиной постоянной боли в малом тазу.

206. Какие мышечно-опорные заболевания могут быть причиной хронической боли в малом тазу?

• боль мышц и связок передней стенки живота

• копчиковая боль

• сдавление поясничных позвонков

• дегенеративная суставная болезнь

• выпадение или смещение дисков

• фибромиозит

• грыжи передней стенки живота

• невралгии

207. Какие еще могут быть причины хронической боли?

Хроническая боль в малом тазу может возникать после хирургических операций в результате повреждения нервных волокон, неврологических расстройств, герпесной невралгии, психических заболеваний, депрессии и других заболеваний.

208. На что должен обратить внимание врач при обследовании женщины с хронической болью в малом тазу?

Для выяснения причины хронической боли органов малого таза важно собрать как можно больше информации о характере боли, детальную историю болезни, а также историю всех перенесенных заболеваний в прошлом. Часто у таких женщин есть история сексуального насилия и злоупотребления, расстройства психики.

Осмотр должен быть не только гинекологическим, но и общим, включая детальный осмотр передней стенки живота и поясничного отдела спины.

Обследование необходимо начинать с нетравматичных методов, заканчивая хирургическими методами диагностики.

209. Должны ли все женщины с хронической болью внизу живота проходить лапароскопию в качестве диагностики заболевания?

Нежелательно, потому что при тщательном анализе истории болезни и прошлого большое количество женщин будет нуждаться в более простых методах диагностики или же консультации других специалистов. Лапароскопия показана тем больным, у которых врач подозревает гинекологическую причину хронической боли.

210. Насколько эффективна лапароскопия при выяснении причины хронической боли в малом тазу?

Только у 60 % женщин лапароскопия помогает выяснить причину хронической боли, однако у 40 % женщин лапароскопически найти причину боли не удается. В 85 % случаев лапароскопия выявляет спаечный процесс и эндометриоз органов малого таза.

211. Какие методы лечения хронической боли в малом тазу существуют в современной медицине?

Лечение хронической боли можно разделить на три группы: медикаментозное, психологическое и хирургическое. Можно добавить методы реабилитационной медицины: физиотерапевтические процедуры.

212. Что включает в себя медикаментозная терапия?

Основная цель лечения хронической боли органов малого таза – это не избавление женщины от боли полностью (во многих случаях это сделать невозможно), а уменьшение болевых ощущений для того, чтобы женщина могла полноценно жить и функционировать. Часто на устранение боли уходят месяцы и даже годы. Выбор лекарств зависит от причины хронической боли, и это могут быть обезболивающие препараты, антидепрессанты, гормональные и другие средства.

213. Какие существуют виды хирургического лечения?

Лапароскопия – это не только диагностический метод, но и лечебный, так как с помощью него можно удалить очаги эндометриоза, рассечь спайки, удалить опухоли небольших размеров, провести пластическую операцию ряда органов. Иногда проводят иссечение или удаление нерва, участвующего в возникновении болевого синдрома. Другие виды хирургического лечения зависят от причины хронической боли малого таза (удаление камней при мочекаменной болезни, резекция кишечника при опухоли кишечника и т. д.).

214. Какие новые виды лечения хронической боли малого таза существуют в современной медицине?

Идет интенсивное изучение ботулинового токсина типа А (ВТХ-А) в лечении хронической боли в малом тазу. Его роль в устранении боли до конца не изучена, но многие врачи надеются, что препарат может стать эффективным методом лечения хронической боли.