Е. Ю. Храмова
Справочник кардиолога

Многие путают наполнение пульса с его напряжением. Напряжение – это свойство, которое может меняться в зависимости от цифр артериального давления. Его определяют, прижимая пальцами сосуд до тех пор, пока он не перестанет пульсировать, пропуская кровь. Чем больше усилий приходится для этого прикладывать, тем больше артериальное давление и, следовательно, напряжение пульса. У здоровых людей со средней величиной АД напряжение определяют как удовлетворительное – для того, чтобы артерия прекратила пульсировать, достаточно средней силы надавливания, при котором кисть исследователя не испытывает большой нагрузки. Если для сжатия сосуда нужно приложить довольно большую силу, это говорит о повышенной напряженности, в противоположном случае он ненапряженный, или мягкий. Изменение этой характеристики не всегда говорит о наличии болезни. С возрастом стенки артерий постепенно уплотняются и становятся менее податливыми. По этой причине у пожилых и старых людей напряженность пульса может быть высокой даже при нормальных цифрах давления.

Однако в любом случае, если возникло предположение о повышении напряженности, догадку нужно подтвердить его измерением. Мягкий пульс в норме может быть у подростков, женщин и людей астенического телосложения, т. е. у тех, кто проявляют склонность к пониженному давлению, но при этом чувствуют себя хорошо. При некоторых тяжелых нарушениях, когда происходит критическое снижение АД, можно зафиксировать нитевидный пульс, обладающий малым наполнением (пустой) и малым напряжением (мягкий).

Следующая характеристика пульса – его симметричность. Для того чтобы это оценить, необходимо измерять его одновременно на обеих руках. В норме пульс всегда симметричный. Если же пульсовая волна с одной из сторон хоть немного задерживается, это может говорить о различных заболеваниях – от пороков сердца до опухоли. Иногда так называемый асимметричный пульс (т. е. отличающийся на правой и левой руке) может быть последствием ранения верхней конечности, когда в процессе заживления сформировался рубец, мешающий току крови.

Если у человека обнаружена асимметричность пульса, то все его характеристики определяют с той стороны, в которой колебания стенок сосуда лучше улавливаются.

Еще одно определение, которое необходимо усвоить – величина пульса. Величина – это свойство, которое складывается из совместной оценки наполнения и напряжения. Оно характеризует амплитуду колебаний стенки артерий, т. е. высоту пульсовой волны. При значительной величине пульс называется большим, или высоким, при небольшой – малым, или низким. В норме величина должна быть средней.

Высота пульсовых волн обязательно должна быть одинаковой. Если величина пульса у одного и того же больного то больше, то меньше, это говорит о нарушениях сердечного ритма. Такой пульс называется неравномерным.

Следующая характеристика – это форма пульса. Для точного определения формы существует специальный прибор – сфигмограф. Он определяет нарастание и спадение пульсовой волны и изображает их на графике, где отчетливо заметны колебания стенок, которые при этом происходят. Однако форму можно определить и при помощи пальцев. У здоровых людей расширение и сужение артерий происходит равномерно и с умеренной скоростью. Если волна быстро нарастает и быстро спадает, что ощущается в виде резких толчков, такой пульс называется скорым, или подскакивающим (рис. 13, а). Данное нарушение может говорить о пороке сердца, однако иногда подобное изменение формы возможно при сильном волнении.

Когда стенка артерии колеблется с небольшой скоростью и приподнимается невысоко, говорят о медленном пульсе, тоже не являющемся нормой (рис. 13, б).

Рисунок 13. Сфигмограмма: а – при скором пульсе, б – при медленном пульсе

Таковы основные свойства артериального пульса. Отдельно от остальных выделяют еще два нарушения, которые возникают при изменении не одной, а сразу нескольких характеристик. Это дикротический и парадоксальный пульс. Так как обе эти разновидности являются признаком патологии, они будут описаны в главе, посвященной жалобам пациента.

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей и подростков

Размеры и масса сердца

На протяжении жизни тело человека постоянно меняется. Особенно хорошо эти преобразования заметны при сравнении между детским и взрослым возрастом. По мере взросления, в организме происходит множество изменений, в том числе и в сердечно-сосудистой системе.

Сердце как орган формируется примерно на второй неделе эмбрионального развития, когда наличие в матке самого зародыша определить еще невозможно, так как его размеры составляют десятые доли миллиметра. На пятой неделе, когда длина эмбриона всего около1,5 мм, крошечное сердечко уже начинает биться. По мере роста плода, сердечно-сосудистая система продолжает формироваться, и к моменту рождения сердце приобретает окончательную структуру и достигает довольно внушительных размеров.

Если говорить о размере и массе сердечной мышцы по отношению ко всему организму, то у только что родившегося ребенка сердце достаточно крупное и достигает 0,9 % от общего веса. Для сравнения, у взрослых оно весит примерно 300 г, что составляет 0,4 % от общей массы. Такой впечатляющий размер органа необходим потому, что условия жизни, в которые попадает новорожденный, сильно отличаются от тех, в которых он существовал до этого. Находясь в утробе матери, малыш получал кислород через плаценту, что делало нагрузку на его сердце относительно небольшой. В это время у ребенка действовал только большой круг кровообращения, а малый был фактически «выключен». Однако потребность в дыхании атмосферным воздухом при рождении «запускает» и легочный кровоток, таким образом, сердце должно практически в один момент создать условия, при которых кровь будет активно циркулировать по всей сосудистой системе.

ИНТЕРЕСНО

Сердце новорожденного по отношению к его телу имеет довольно крупные размеры. Однако самый большой орган младенца – это печень. У взрослого человека она не опускается ниже реберной дуги; у ребенка же орган занимает треть брюшной полости, а ее нижний край находится практически на уровне пупка.

Что характерно, интенсивный рост органа не прекращается после появления малыша на свет. До 2‐х лет оно продолжает значительно увеличиваться в размерах, а затем темпы роста несколько снижаются. Второй скачок в увеличении размера и массы сердца происходит с 5 и до 9 лет, а последний приходится на подростковый возраст, при этом у девочек он наступает раньше, чем у мальчиков.

Сердце младенца весит порядка 20–25 г; в 3 года масса увеличивается до 65–80 г, в 6 лет – до 130–150 г. К моменту совершеннолетия оно достигает своего окончательного веса и перестает расти. Размеры органа изменяются несколько по-другому. Это связано с тем, что в процессе взросления сердце не только растет, но и изменяет свою форму. Так, у 2-летнего ребенка по сравнению с новорожденным длина сердца увеличивается лишь в 1,5 раза, тогда как масса – уже в три. У растущих детей длина сердца меняется быстрее, чем его ширина.

У новорожденного малыша парные камеры сердца (предсердия и желудочки) по размеру и объему равны между собой. Толщина стенок предсердий такая же, как и у взрослых – 2 мм, а желудочков – порядка 5 мм. По мере взросления, в большей степени увеличивается мощность стенки левого желудочка, правый же остается почти такой же толщины. Неравномерное увеличение и утолщение желудочков можно легко объяснить. Так как у ребенка постепенно увеличивается длина тела, размер других органов, и соответственно, протяженность сосудистой системы, левый желудочек, снабжающий кровью практически весь организм, постоянно вынужден становиться все сильнее и сильнее, испытывая постепенно возрастающую нагрузку. В отличие от этого, правые камеры «насоса» питают одни только легкие, которые на протяжении роста увеличиваются не столь значительно. По этой причине уже у годовалого малыша вес миокарда левого желудочка примерно в 2 раза больше, чем правого. К периоду полового созревания эта разница будет уже трех- или четырехкратной, в зависимости от пола подростка и других особенностей.

Несмотря на то, что сердце продолжает расти до 17–18 лет, уже к 12–13 годам его стенки прекращают увеличиваться в толщину.

Существует еще одна закономерность, по которой детское сердце увеличивается в размере. Отмечено, что в течение первых 2‐х лет жизни наиболее интенсивно увеличиваются предсердия, а с 11‐го года – желудочки. В остальное время орган растет равномерно.

Форма сердца

Форма сердца новорожденного совершенно не походит на таковую у взрослого человека. Когда малыш появляется на свет, главный насос его тела выглядит как шар. Это обусловлено тем, что разные отделы органа имеют примерно одинаковый размер и предсердия по объему сопоставимы с желудочками. Ушки – придаточные образования предсердий – также имеют довольно крупные размеры.

Позже, по мере увеличения сердца преимущественно в длину, оно изменяет свою конфигурацию. Так, в 6‐летнем возрасте у детей оно уже имеет отчетливо овальную форму. Такие очертания создают определенное сходство с сердцем взрослого. Кроме того, камеры органа увеличиваются по сравнению с отходящими от него крупными сосудами, а само сердце становится более рельефным из-за желудочков, которые с годами увеличивают свой размер и мощность.

В дальнейшем изменения происходят в основном из-за продолжающегося роста желудочков, в результате чего сердце 14‐летнего подростка по форме не отличается от взрослого.

Положение сердца

Сердце новорожденного расположено довольно высоко. Если у взрослого человека его нижняя часть – верхушка – проецируется между пятым и шестым ребрами, то у младенца она находится на одно межреберье выше. Основание лежит достаточно близко к шее, на уровне первого ребра, и по мере взросления опускается до уровня третьего, где оно и должно в итоге находиться. Половину этого пути сердце проходит за первые 1,5 месяца жизни ребенка.

При рождении орган расположен не только выше, но и левее: если, чтобы найти верхушку сердца, у взрослого нужно отступить от левой срединно-ключичной линии 1–1,5 см в правую сторону, то у младенца необходимо отмерить такое же расстояние влево.

Изменение положения сердца в грудной клетке, которое происходит с возрастом, обусловлено изменениями не столько самого сердца, сколько органов, его окружающих. При взрослении происходит удлинение всех частей тела, а диафрагма приобретает более низкое положение, поэтому верхушка опускается вниз и орган остается в косом положении. Окончательный вариант расположения сердца устанавливается лишь к 22–23‐му году жизни; к этому времени орган давно перестает расти и менять свою форму.

Особенности строения миокарда и анатомические особенности сердца плода

Тело взрослого человека на 60 % состоит из воды. Доля жидкости в организме ребенка куда больше – она достигает 80 %. Это очень значимый показатель: для сравнения, в теле медузы содержится немногим более 90 % воды.

Такая особенность обеспечивает сердцу ребенка большую эластичность и податливость. Помимо общей структуры тканей, от взрослого состояния орган отличается хорошо развитой сосудистой сетью, снабжающей питанием и кислородом сердечную мышцу.

Если изучить участок миокарда ребенка под микроскопом, станут заметны и различия в строении клеток – кардиомиоцитов. Они более тонкие, в них много ядер, между ними нет мощных соединительнотканных перегородок, что обеспечивает более нежную структуру ткани. Постепенно миокард подвергается изменениям, и у 10‐летнего ребенка строение сердечной мышцы уже соответствует нормам взрослого человека.

Во время внутриутробного существования полноценно функционирует только один круг кровообращения – большой. В связи с этим сердце плода имеет некоторые анатомические особенности, которые обеспечивают надлежащий кровоток. В организме ребенка в это время кровь из правых камер сердца смешивается с кровью из левых, т. е. артериальная с венозной. Такое явление не вызывает кислородного голодания, как у взрослых, страдающих пороками сердца со сбросом крови. Происходит это по той причине, что плод получает кислород через плацентарное кровообращение, а не через легкие.

Смешивание артериальной и венозной крови в организме плода происходит по двум путям – через так называемое овальное окно и Боталлов проток. Овальное окно – это небольшое отверстие в межпредсердной перегородке, а Боталлов проток – канал, соединяющий аорту, получающую кровь из левого желудочка, и легочную артерию, выходящую из правого. К моменту рождения, максимум в течение первых недель жизни, эти сообщения закрываются. Артериальный и венозный ток крови становятся изолированными друг от друга, что позволяет наладить «взрослое» кровообращение. В некоторых случаях закрытия отверстий не происходит. Тогда говорят о врожденных пороках сердца. Таких больных необходимо оперировать, так как смешивание крови приводит к тяжелым нарушениям в сердечно-сосудистой системе и во всем организме.

Строение кровеносных сосудов

По мере развития организма, артерии и вены приобретают особенности строения, которые отличают их друг от друга. Артерии имеют плотновато-эластическую консистенцию, у них прочные стенки, которые спадаются лишь при сжатии. По прекращении давления сосуды тут же восстанавливают свой просвет. В отличие от них, вены более мягкие, их стенки тоньше. Если через них прекращает протекать кровь, просвет спадается. Отчетливо прощупать стенки вены можно только при хорошем наполнении их кровью, например, после физической нагрузки, при наложении жгута или у лиц со слабо развитой жировой клетчаткой. Просвет у артерий тоньше, чем у вен.

В 13–16 лет происходит резкий скачок в темпах роста внутренних органов. Сеть сосудов иногда «не успевает» расти так же быстро. По этой причине в таком возрасте могут впервые проявляться некоторые «сосудистые» болезни, например мигрень.

У младенцев структура артерий и вен очень похожа. У них тонкие стенки и широкие просветы. Кроме этого, венозная сеть в целом развита не так хорошо, как артериальная.

Характерно, что у младенцев первых месяцев жизни вены не просвечивают через поверхность кожи. У них наружная часть венозного русла представлена не отдельными крупными сосудами, а сплетениями, состоящими из мелких вен. По этой причине кожа детей так легко краснеет и бледнеет в зависимости от интенсивности кровоснабжения. С возрастом строение вен меняется, они становятся более крупными и менее разветвленными.

Капиллярные сосуды также имеют свои отличия – у них довольно большой просвет, а стенки их более тонкие и проницаемые. Поэтому у детей процессы газообмена проходят легче и интенсивнее, нежели у взрослых, хотя количество капилляров в детском организме меньше, чем в зрелом. Капилляры больше всего развиты в коже, поэтому у детишек раннего возраста есть способность к кожному дыханию – около 1 % кислорода они получают через покровы тела.

Артерии, проходящие в сердце, также имеют свои особенности у детей. Они обильно ветвятся, образуя довольно густую сеть капилляров. Так как сердце ребенка окружено большим количеством мягкой и рыхлой жировой ткани, это предрасполагает детишек к развитию воспалительных процессов. Следовательно, в детском возрасте риск миокардита гораздо выше, чем у взрослых людей. По этой причине нужно проводить профилактику подобных нарушений. В первую очередь это касается своевременного лечения случайных вирусных инфекций, которые способны давать осложнения на сердечную мышцу.

По мере роста артерии, капилляры и вены приобретают физиологические особенности, свойственные взрослому состоянию, происходит их увеличение в длину. Кроме этого, между сосудами формируются дополнительные сообщения – анастомозы. Они представляют собой своеобразные «мостики», по которым кровь может переходить из одного сосуда в другой. Таким образом, повышается густота сосудистой сети.

Перечисленные изменения в строении в основном происходят в течение первого года жизни, а второй интенсивный этап наступает в 9—11 лет. Как правило, к 12 годам основные анатомические преобразования завершаются, а в дальнейшем происходит только рост в длину. Сосуды, расположенные в различных областях тела, растут по-разному. Например, артерии, снабжающие кровью легкие, активнее всего удлиняются в подростковом возрасте, а мозговые сосуды – в 3–4 года.

Частота сердечных сокращений у детей и подростков

Вне зависимости от возраста, деятельность сердца человека регулируется двумя основными механизмами: его способностью к автоматии, т. е. автономным сокращениям, и влияниями со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативной называется часть нервной системы, которая обеспечивает работу внутренних органов и не зависит от воли человека. Например, она ответственна за выделение пота, моторику кишечника, сужение и расширение зрачка, однако не регулирует сокращение скелетных мышц. Точно так же она обеспечивает функции сердца и сосудов.

В вегетативной нервной системе есть два отдела – симпатический и парасимпатический. Симпатический отдел отвечает за реакции, связанные с напряжением, стрессом, активной жизнедеятельностью. При его возбуждении возникают такие реакции, как уменьшение выделения пищеварительных соков, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, расширение зрачков, сужение сосудов, учащение биений сердца. Парасимпатическая система дает противоположные эффекты, ее влияние преобладает в момент отдыха и сна. Активация этого отдела вызывает усиление работы желез и моторики, сужение зрачков, расширение сосудов и урежение пульса.

У взрослых людей эти две системы уравновешены между собой и включаются «по требованию»: когда человек испытывает стресс, у него автоматически реагирует симпатика, а если он спит – парасимпатика. Но если говорить о новорожденных и детях раннего возраста, у них всегда преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы. По этой причине частота сокращений сердца у них больше, чем у взрослых. Со временем нервные влияния становятся более сбалансированными, в результате примерно к пятому году жизни пульс становится реже.

У детей старше 5–6 лет иногда встречаются небольшие нарушения сердечного ритма, которые проявляются в чередовании учащенного и уреженного сердцебиения. При этом если снять ЭКГ, никаких нарушений, кроме колебаний частоты, выявлено не будет. Подобные явления в таком возрасте могут быть обусловлены тем, что парасимпатическая нервная система «тренируется» оказывать свое воздействие на сердце и вначале работает не постоянно, а импульсами. Это и дает толчок к периодическим замедлениям в работе сердца.

ИНТЕРЕСНО

У детей, родившихся раньше срока, на первых неделях жизни могут возникать эпизоды редкого сердцебиения, которые иногда сопровождаются паузами в дыхании. С возрастом эти явления полностью исчезают, хотя в младенчестве такие дети нуждаются в постоянном наблюдении.

В подростковом возрасте могут возникать эпизоды так называемой дыхательной аритмии – изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от фаз дыхания. При этом во время вдоха сердце сокращается быстрее, а при выдохе – медленнее. Это функциональное явление; дыхательная аритмия является нормой, никак не влияет на состояние подростка и не требует лечения. Во взрослом возрасте она, как правило, исчезает или сохраняется лишь при глубоком дыхании. Тенденция к сохранению дыхательной аритмии больше выражена у лиц астенического телосложения.

При рождении частота сокращений сердца составляет 120–140 ударов в минуту. К году она уменьшается лишь ненамного, до 120–125 ударов. У 2‐летнего ребенка пульс регистрируется с частотой 110–115 ударов, у 3‐летнего – 105–110. Средняя частота сердечных сокращений в 5 лет составляет 100 ударов в минуту, а в 7‐летнем возрасте она снижается еще на 10–15 ударов. У 12‐летнего она практически приближается к «взрослым» нормам и составляет 75–80 ударов в минуту.

Необходимо отметить такое свойство детского пульса, как лабильность, т. е. способность к изменению под действием разных факторов. Например, при физической нагрузке и волнении частота сердечных сокращений нарастает гораздо быстрее и в большей степени, нежели у взрослых. У младенцев она может повышаться при плаче, в момент сосания, при движениях. Лабильность сохраняется и в подростковом возрасте.

Пульс у детей и подростков оценивается по тем же характеристикам, что и у людей старшего возраста. Это частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение, величина, форма.

Особенности артериального давления в детском и подростковом возрасте

Сердце ребенка не настолько мощное, как у взрослого человека. Такая особенность сердечной мышцы обусловлена малыми размерами тела, сравнительно небольшим тонусом сосудов и отсутствием резких нагрузок, что не дает поводов для усиления функции органа. Следовательно, артериальное давление ребенка будет ниже привычной нормы – 120/80 мм рт. ст., принятой за эталон для старших.

Несмотря на относительно низкое давление, скорость кровообращения у детей довольно большая. Если, например, у 30‐летнего мужчины или женщины кровь проходит полный круг за 23–24 с, то у 3‐летнего ребенка это время уменьшено до 15 с, а у младенца, только что появившегося на свет, – до 12.

На протяжении взросления цифры АД постепенно увеличиваются, при этом в наибольшей степени растет первый показатель – систолическое давление. Максимально интенсивно оно растет в течение первого года, в 10–12 лет и у подростков. Врачи считают показатель АД у детей очень важным, так как по нему могут косвенно судить о физическом развитии ребенка и скорости созревания органов эндокринной системы.

У детей и подростков частота пульса и величина АД может зависеть от положения тела. Так, в положении лежа снижаются количество ударов сердца и давление крови, а при переходе в вертикальное положение, особенно в первые секунды, они заметно возрастают.

Разброс показателей АД довольно велик, поэтому при расчете нормы давления для каждого возраста лучше пользоваться не примерными нормальными величинами, а расчетом по специальным формулам.

Для малышей до 1 года используют следующую формулу:

АД = 76 + 2 n, где n – это возраст ребенка в месяцах.

Для детишек старше года существует три разных формулы.

Согласно формуле, предложенной отечественным педиатром А. М. Поповым, АД = 100 + 2n, где n – это возраст ребенка в годах. По В. И. Молчанову, давление рассчитывается исходя из формулы 80+2n, по А. Б. Воловику – 90 + 2n.

Для подростков и взрослых людей (от 17 до 79 лет) расчет проводится иначе. У них отдельно определяется систолическое и диастолическое давление.

Итак, САД (систолическое артериальное давление) = 109 + (0,5 – возраст в годах) + (0,1 – вес в кг).

ДАД (диастолическое артериальное давление) = 63 + (0,1 – возраст в годах) + (0,15 – вес в кг).

В период полового созревания (13–16 лет) нормальным может считаться систолическое давление не выше 129 мм рт. ст. Это немного больше, чем идеальное «взрослое» давление, однако по окончании развития сердечно-сосудистой системы оно, как правило, немного снижается и начинает соответствовать оптимальному.

В детском возрасте АД может различаться в зависимости от пола ребенка. После 5 лет у мальчиков обычно фиксируют более высокие цифры, чем у девочек. Такая разница сохраняется и у взрослых.

«Юношеское сердце»

В подростковом возрасте у людей могут встречаться различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся разнообразными жалобами. При этом, обследуя подростка, врачи не обнаруживают серьезных отклонений в состоянии этих органов. Таким образом, жалобы связывают не с органическими (сопровождающимися изменением структуры сердца и сосудов), а функциональными (возникающими из-за неполноценной функции) расстройствами. Совокупность функциональных нарушений со стороны сердца и сосудов, которые нередко отмечают у подростков, объединяют под названием «юношеское сердце».

«Юношеское сердце» можно считать скорее вариантом нормы, нежели патологией. Изменения в самочувствии вызваны нестабильностью артериального давления и сердечного ритма, которые чаще всего возникают по причине недостаточной зрелости, или наоборот, чрезмерно активного развития эндокринной системы, которая, как известно, сильно влияет на показатели давления и пульса. Особая роль в этом принадлежит железам внутренней секреции, входящим в состав половой системы – яичникам и яичкам. Интенсивное развитие половых желез может вызывать гормональные всплески, которые становятся причиной плохого самочувствия, колебаний артериального давления и т. д.

Чаще всего среди жалоб, предъявляемых подростками, фигурируют такие, как ощущение усиленного, неровного сердцебиения, появление чувства «замирания» в груди. Встречаются усталость, плохая переносимость физической нагрузки. Возможны недостаток воздуха, склонность к повышенному потоотделению, покалывание или дискомфорт в левой половине груди. В подростковом возрасте люди нередко начинают хуже переносить кислородное голодание: при нахождении в душном помещении и поездках в переполненном общественном транспорте у них возникают ощущение дурноты, тошнота, обмороки.

При обследовании границы сердца оказываются нормальными, а при выслушивании могут отмечаться дополнительные тоны и шумы, носящие нерезкий, обратимый характер. По проведении более подробного обследования (УЗИ сердца, ЭКГ) серьезной патологии не обнаруживают.

«Юношеское сердце» не требует специального лечения. Чтобы облегчить состояние подростка, применяют только мероприятия, связанные с образом жизни и режимом дня. Человек должен достаточно отдыхать, спать не менее 8 ч в сутки, полноценно питаться, чаще бывать на свежем воздухе, заниматься умеренными физическими нагрузками (легкий бег, плавание, подвижные игры). Рекомендуются морские купания, контрастный душ.

Все проявления дискомфорта обычно проходят по достижении 18–19‐летнего возраста и в дальнейшем не повторяются.