Е. Ю. Храмова
Справочник акушера-гинеколога

Предисловие

Здоровье женщины имеет значение не только для нее самой, от него зависит благополучие и счастье близких, в первую очередь детей. Оно отражается на целой популяции и, в конечном итоге, на демографической ситуации в стране. Сложится ли семейная жизнь и будут ли в семье дети, зачастую зависит от женщины и состояния ее здоровья. К сожалению, об этих вопросах люди задумываются тогда, когда уже возникают проблемы. Сохранить здоровье возможно для многих, если вовремя подумать о себе. И это проще, чем восстанавливать его. Иметь представления о своем организме, физиологических процессах, происходящих в нем, важно для любого человека, особенно современной женщины. В задачу всех гинекологов и акушеров, а также медсестер входит популяризация медицинских знаний по профилактике заболеваний женских половых органов, подготовке к беременности и родам, вопросам контрацепции. Однако ни один специалист не сможет сделать женщину здоровой, если она сама о себе не позаботится.

В этом справочнике собрана основная информация о женском организме и происходящих с ним изменениях на протяжении всей жизни. Он написан профессионалами и может использоваться как с ознакомительной, так и практической целью. Знания женской анатомии и физиологии необходимы не только медицинским работникам, но и самим женщинам, особенно воспитывающим девочек-подростков. Не имея представления о собственном организме, сложно рассказать подрастающей дочке о менструациях и контрацепции, своевременно выявить отклонения в половом развитии или помочь в решении психологических проблем.

Представленные в книге гинекологические заболевания и сексуальные расстройства занимают значительное место среди всех патологий, выявляемых у женщин. Авторы рассмотрели причины, клиническую картину, диагностику и методы лечения наиболее часто встречающихся патологий у женщин, в том числе при беременности и родах. Особое внимание в книге уделяется здоровью женщины в период беременности – правильному питанию и физической активности, которые способствуют рождению здорового ребенка, а также подготовке к грудному вскармливанию. Рассматриваются и актуальные для многих темы бесплодия и возможных путей решения проблемы.

Часть I
Особенности женского организма

Строение половых органов

Женские половые органы подразделяются на наружные и внутренние. Вульва (vulva) – видимые (наружные) половые органы, которые спереди ограничены лобком, сзади – заднепроходным отверстием, а по бокам – паховыми складками.

Лобок (mons pubis) – самая нижняя часть передней брюшной стенки, расположенная над лобковым сочленением, состоящая из подкожно-жировой клетчатки и покрытой волосами кожи. Верхняя граница волосяного покрова лобка у женщин, как правило, горизонтальная, книзу лобок переходит в большие половые губы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка и маточные трубы, а также яичники.

Наружные половые органы

Наружные половые органы – это органы, расположенные вне полости малого таза и доступные для непосредственного осмотра. Условной границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Большие половые губы (labia majora pudendi) – две большие кожные складки, покрытые волосами, содержащие жировую ткань, потовые и сальные железы. Большие половые губы идут от лобка и сходятся позади преддверия влагалища, где они образуют заднюю спайку, пространство между ними называется половой щелью. В толще больших половых губ сзади расположены большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы).

Малые половые губы (labia minora pudendi) – две тонкие кожные складки, расположенные внутрь от больших половых губ, начинаются от клитора, а сзади сливаются с большими половыми губами. Кожный покров малых половых губ напоминает слизистую оболочку, лишен волосяных фолликулов и жировой ткани, богат эластическими волокнами, венозной сетью и нервными окончаниями.

Клитор (clitoris) – непарный орган, являющийся аналогом мужского полового члена. Он образован двумя пещеристыми телами (ножками), которые сливаются под симфизом и образуют тело клитора (corpus clitoridis) с выраженной головкой (glans clitoridis). Клитор содержит множество нервов и нервных окончаний.

Позади от клитора расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, а за последним находится вход во влагалище (ostium vaginae).

Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перегородка, частично прикрывающая вход во влагалище, которая может иметь различную форму: кольцевидную, решетчатую, полулунную и лопастную. При первом половом акте девственная плева надрывается, а в родах разрывается окончательно.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство между малыми половыми губами, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой. В преддверии влагалища находятся наружные отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, а в центре – вход во влагалище.

Внутренние половые органы

Влагалище (лат. – vagina, греч. – colpos) – растяжимый мышечно-фиброзный полый орган длиной 8—10 см, начинается от преддверия влагалища, верхним краем охватывает шейку матки, имеет направление вверх и кзади. В обычном состоянии стенки влагалища соприкасаются друг с другом, и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. Влагалищная часть шейки матки свободно свисает в полость влагалища, вокруг нее стенки влагалища образуют свод, в котором различают переднюю и заднюю части.

В стенке влагалища различают три слоя – слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Желез в слизистой оболочке влагалища нет. Эпителий слизистой влагалища является многослойным плоским, лежит на собственной пластине. В подслизистой оболочке проходят кровеносные сосуды. Вены влагалища образуют венозные сплетения по боковым стенкам, которые соединяются с венами наружных половых органов и венозными сплетениями других органов малого таза.

Матка (лат. – uterus, греч. – metra, hystera) – непарный полый мышечный орган, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она имеет форму груши, уплощенной спереди назад. Длина матки в норме составляет 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5–3 см. В матке различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) – верхняя часть органа, выступающая выше места вхождения маточных труб и переходящая книзу в тело матки. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольную форму, сужается книзу и переходит в округленную часть – шейку матки (cervix uteri). Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка (isthmus uteri). В шейке матки различают две части: верхнюю – надвлагалищную и нижнюю – влагалищную. У нерожавших женщин шейка матки имеет, как правило, коническую форму, а у рожавших – цилиндрическую.

Внутри шейки матки проходит цервикальный (шеечный) канал, имеющий внутренний зев на уровне перешейка матки, и наружный зев, которым он открывается во влагалище. Наружный зев у нерожавших женщин округлый, у рожавших – поперечно-овальный. Наружный зев шейки матки образован передней и задней губами (labia anterius et posterius).

Стенка матки отличается значительной толщиной, а ее полость (cаvitas uteri) имеет на разрезе во фронтальной плоскости форму треугольника, основание которого обращено к дну матки, а вершина направлена вниз. Верхние углы полости матки сужаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб. Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность обращена к мочевому пузырю (facies vesicalis), а задняя – к прямой кишке (facies rectalis). С боков матки эти поверхности переходят в края матки – левый и правый.

Стенка матки состоит из:

✓ серозной оболочки, или периметрия (tunica serosa s. perimetrium);

✓ мышечной облочки, или миометрия (tunica muscularis s. myometrium);

✓ слизистой оболочки, или эндометрия (tunica mucosa s. endometrium).

Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называют также периметрием.

Это листок брюшины, покрывающий матку. Подсерозная основа имеется только в области шейки матки.

Средний слой стенки матки – мышечная оболочка (tunica musculаris), или миометрий – наиболее толстый слой стенки матки, состоящий из переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани и эластических волокон. Мышцы переплетаются в различных направлениях (продольном, поперечном и косом). Подслизистого слоя в стенке матки нет.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий, образует внутренний слой стенки матки, толщина которой достигает 3 мм. В слизистой оболочке матки различают базальный и функциональный слои. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae uterinae).

Брюшина покрывает матку на большей части ее поверхности. Спереди она закрывает матку до уровня перешейка, далее переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Сзади брюшина покрывает тело матки, спускается на уровень шейки матки и свода влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina) – дугласово пространство.

Листки брюшины с передней и задней поверхностей матки отходят в стороны, покрывая крупные сосуды матки, проходящие по ее боковым поверхностям. Затем они соединяются с образованием широких маточных связок (lig. latum uteri). В толще широкой связки матки по свободному ее краю вверху проходит маточная труба, ниже сзади находится собственная связка яичника (lig. ovarii proprium). В основании широкой связки в параметрии проходят мочеточник и маточная артерия, расположены маточное и влагалищное венозные и нервные сплетения.

Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).

Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки отходит круглая связка матки (lig. teres uteri), содержащая мышечные пучки. Она располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через канал и разветвляется в виде отдельных фиброзных пучков в клетчатке лобка. К задней поверхности широкой маточной связки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называют брыжейкой яичника (mesovаrium).

В основании широких связок матки между ее шейкой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки (ligg. cardinalia). Своими нижними краями они соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и фиксируют матку в боковых направлениях.

Древнеегипетский папирус (почти 2000 лет до н. э.), найденный в Кахуне, содержит знания из области гинекологии и акушерства. Врачи того времени лечили воспалительные заболевания половых органов и молочных желез.

Положение матки в полости малого таза в значительной степени меняется в зависимости от состояния соседних органов. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а сама она наклонена вперед (anteversio). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – изгиб матки кпереди (anteflexio). Иногда матка наклонена назад (retroversio) или изогнута кзади (retroflexio).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии. Венозный отток от матки происходит по венам, образующим маточное сплетение.

Маточная труба (tuba uterina, греч. salpinx) – парный орган, который предназначен для оплодотворения яйцеклетки и проведения ее в полость матки. Маточные трубы расположены по обеим сторонам матки и простираются от ее трубных углов почти горизонтально по направлению к яичникам.

Трубы представляют собой протоки цилиндрической формы, одним концом открывающиеся в полость матки, а другим – сообщающиеся с брюшной полостью. Располагаются маточные трубы в верхнем крае широкой маточной связки, которая образует для них брыжейку (mesosalpinx). Длина маточной трубы составляет в среднем 10–12 см, ширина – 0,5 см, просвет варьирует на разных участках от 2 до 4 мм.

В маточной трубе различают несколько отделов: воронку (infundibulum), ампулярную часть (ampula tubae uterinae), перешеек (isthmus) и маточную, интерстициальную часть (pars uterina). Наружный конец – воронка маточной трубы – открывается в брюшную полость посредством брюшного отверстия маточной трубы (ostium abdominale), окаймленного большим количеством остроконечных выростов – бахромок трубы (fimbriae tubae). Одна из бахромок имеет большую длину и достигает яичника – яичниковая бахромка (fimbria ovarica).

Воронка переходит в расширенную ампулярную часть, на которую приходится основная часть всей длины маточной трубы. Ампула маточной трубы имеет изогнутый ход и самый широкий просвет. Медиальнее (ближе к матке) расположен короткий и более прямой участок маточной трубы – перешеек, или участок трубы с самым узким просветом. Он продолжается в интерстициальную часть маточной трубы, залегающую в стенке матки. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae).

Стенка маточной трубы сверху и с боков покрыта брюшиной широкой маточной связки, под которой есть подсерозная основа (tela subserosa). Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена гладкомышечными волокнами, образующими два слоя: наружный – с продольно расположенными мышечными пучками, и внутренний – из циркулярно-ориентированных мышечных пучков. Под мышечной оболочкой находится самый внутренний слой стенки маточной трубы – слизистая оболочка (tunica mucosa), которая образует продольные трубные складки, увеличивающиеся по направлению к брюшному концу трубы. Слизистая оболочка маточной трубы образована однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, мерцание ресничек направлено к ее маточному концу.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из rr. Tubaria – ветвей маточной артерии.

Яичник (ovarium) – парная женская половая железа, в которой происходят созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов. Яичник представляет собой образование овоидной формы, несколько уплощенное в переднезаднем направлении, размеры которого достигают следующих показателей: длина 2,5–3 см, ширина 1,5–2 см, толщина 1–2 см.

В яичнике различают две поверхности (медиальную (facies medialis), обращенную в полость малого таза, и латеральную (facies lateralis), прилежащую к стенке малого таза), два края (брыжеечный (margo mesovaricus), которым яичник прикрепляется к заднему листку широкой маточной связки, и задний, свободный (margo liber)) и два конца (трубный и маточный (extremitas tubaria et uterina)). Брыжейка яичника служит местом вхождения кровеносных и лимфатических сосудов и нервов из широкой связки матки в ворота яичника (hilus ovarii). Трубный конец яичника укреплен поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), которая фиксирует яичник к боковой поверхности таза. Маточный конец яичника соединен с боковой поверхностью матки посредством собственной связки яичника (lig. proprium ovarii), проходящей внутри широкой маточной связки.

Яичник лишь частично покрыт брюшиной, а его поверхность покрыта кубическим однослойным зародышевым эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В паренхиме яичника различают корковый слой (cortex ovarii) и мозговое вещество (medulla ovarii). Более плотный корковый слой содержит соединительную ткань, в которой располагаются первичные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici primarii) и зрелые яичниковые фолликулы – граафовы пузырьки (folliculi ovarici vesiculosi).

Зрелый яичниковый фолликул имеет до 1 см в диаметре. Стенка созревшего фолликула представляет собой оболочку, состоящую из двух слоев: наружного, образованного плотной соединительной тканью (theca externa), и внутреннего, содержащего кровеносные, лимфатические капилляры и клетки интерстиция (theca intеrna). К внутренней оболочке прилежит зернистый слой (stratum granulosum).

В одном месте гранулезные клетки уплотняются и образуют яйценосный холмик, в котором залегает яйцеклетка. Полость зрелого фолликула заполнена жидкостью. Яйцеклетка в фолликуле окружена прозрачной зоной (zona pellucida) и лучистым венцом (corona radiata) из фолликулярных клеток. В процессе созревания фолликул перемещается к поверхности яичника, во время овуляции его стенка разрывается, и содержимое поступает в брюшную полость, где захватывается бахромками маточной трубы.

Если оплодотворения яйцеклетки в маточной трубе не происходит, то на месте лопнувшего фолликула в яичнике формируется железа внутренней секреции – желтое тело менструальное (corpus luteum menstruationis), которое в дальнейшем подвергается атрофии и замещается соединительной тканью с образованием белого тела. Если оплодотворение яйцеклетки произошло, то формируется желтое тело беременности (corpus luteum graviditis), которое становится крупным и существует в течение всего срока беременности. В дальнейшем оно также атрофируется и превращается в белое тело.

На месте лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются небольшие углубления и рубчики, количество которых с возрастом увеличивается.

Мозговое вещество яичника образовано рыхлой соединительной тканью, в которой залегают в большом количестве кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Придатки яичников (epoophoron) – сеть поперечных канальцев и продольный проток, расположенные между листками брыжейки маточной трубы, яичником и концом маточной трубы. Околояичниковый придаток (paroophoron) – незначительных размеров узелок желтоватого цвета, который также залегает в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Везикулярные придатки (appendices vesiculosae), или стебельчатые гидратиды, имеют вид пузырьков, непостоянных, подвешенных на длинных ножках, наполненных прозрачной жидкостью.

Все придатки яичников представляют собой рудиментарные образования, остатки первичной почки и ее протока.

Яичник получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (r. ovaricus). Кровь оттекает от яичника по vv. оvaricae.

Женский таз

Костный таз является вместилищем для внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающих тканей, а также выполняет важнейшую функцию в качестве прочной основы родового канала, по которому проходит рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух безымянных (или тазовых), крестца и копчика, прочно соединенных между собой посредством хрящевых прослоек и связочного аппарата.

Таз претерпевает значительные изменения в процессе роста и развития женского организма. У новорожденной девочки крестец узкий и прямой, расположен вертикально, его мыс не определяется, вход в таз имеет овальную форму, отмечается сужение размеров таза в плоскости выхода. В процессе роста и развития женского организма костный таз постепенно меняет свои объем и форму. На это оказывают влияние генетические факторы, условия внешней среды, физическая активность ребенка. Происходит увеличение поперечных и некоторое уменьшение переднезадних размеров таза, крестец немного изгибается и его мыс начинает выступать во вход в таз. Верхушка крестца при этом удерживается в прежнем положении за счет крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. Таким образом формируется изгиб крестца – крестцовая впадина.

Существуют некоторые отличия женского костного таза от мужского:

✓ кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;

✓ женский таз ниже, шире и больше в объеме;

✓ крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

✓ крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

✓ симфиз женского таза короче и шире;

✓ вход в малый таз у женщины больше, его форма поперечно-овальная, с выемкой в области мыса крестца;

✓ полость малого таза у женщин обширнее, напоминает по форме цилиндр, изогнутый кпереди; мужской таз воронкообразно сужается книзу;

✓ выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире, чем у мужчин; копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз имеет больший объем и ширину, но меньшую глубину, чем мужской. Эти физиологические особенности определены природой для облегчения процесса родов.

Процесс формирования костного таза может быть нарушен, причинами чего служат различные заболевания, неправильное питание матери во время беременности, неблагоприятные условия жизни ребенка, особенно в период полового созревания.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) становится монолитным образованием после 18 лет, а до этого возраста она представляет собой объединение трех костей – подвздошной (os ileum), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii), – соединенных хрящами.

Подвздошная кость состоит из двух частей – крыла и тела. Границей между ними на внутренней поверхности служит дугообразная линия (linea arcuata). Тело представляет собой нижнюю утолщенную часть подвздошной кости, участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости – это широкая и плоская костная пластина, внутренняя поверхность которой вогнутая, а наружная выпуклая. Свободный утолщенный верхний край образует гребень подвздошной кости (crista illiaca). В передней его части есть выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior), ниже которой располагается другой выступ – передняя нижняя ость (spina iliaca anterior inferior).

ИНТЕРЕСНО

Согласно историческим источникам (папирус из Кахуна), древнеегипетские врачи умели выявлять беременность на ранних стадиях и использовали противозачаточные средства.

 

В месте соединения подвздошной кости с лонной костью спереди имеется возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между первыми двумя передними остями находится малая подвздошная вырезка (incisura iliaca minor), между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка (incisura iliaca major). В задней части гребня также определяются два выступа – задние верхняя и нижняя ости (spinae iliacae posteriora superior et inferior). Непосредственно под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом – седалищной остью (spina ischiadica). Книзу от нее расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor).

Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветвей: верхней и нижней. Тело седалищной кости также участвует в образовании вертлужной впадины. Верхняя ветвь идет от тела седалищной кости книзу и заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь седалищной кости направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная (лобковая) кость (os pubis) входит в состав передней стенки таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лонной кости тоже участвует в образовании вертлужной впадины, нижняя ветвь этой же кости соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На горизонтальной ветви лонной кости (по ее верхнему краю) проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения – симфиза (symphisis). Между лонными костями в симфизе находится промежуточный хрящ, в котором нередко обнаруживается небольшая щелевидная полость, обладающая способностью увеличиваться при беременности и родах. Ветви лонной и седалищной костей при соединении образуют довольно большое запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из 5–6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз.

Передняя поверхность крестца вогнутая (она образует крестцовую впадину), а задняя – выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек – крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1–2 см.

Копчик (os coccygeum) состоит из 4–5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков и представляет небольшую кость, сужающуюся книзу.

Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это дает возможность для некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.

Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости подвздошной кости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).

Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в образование родового канала и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза.

Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Она образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании – в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).

Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), – непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади – в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) – парная мышца, которая расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия влагалища и большую железу преддверия влагалища. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная мышца, которая берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии тела и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная мышца, начинающаяся от внутренней поверхности седалищного бугра, обходящая ножку клитора и прикрепляющаяся к его белочной оболочке.

Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), которая представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.

Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками находится глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передней – мочеполовой сфинктер (m. sphincter urogenitalis) и задней – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).

Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis), которая образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие – парная треугольная мышца, состоящая из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами и довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков – к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади – к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронку, нисходящую к заднепроходному отверстию.

Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна, благодаря чему не происходит опущения или даже выпадения тазовых органов через половую щель.

Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии по бокам, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.

Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – IV и V поясничными позвонками, спереди – нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению.

Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение имеют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.