Дэниел Сокол
Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости
Сделайте заботу о пациенте своей главной заботой
Первое правило Надлежащей медицинской практики (Good Medical Practice), кодекса, адресованного Генеральным медицинским советом (General Medical Council) всем докторам, звучит следующим образом: «Сделайте заботу о пациенте своей главной заботой». Утверждение это содержит в себе фундаментальную основу всей медицинской практики, указывающую на священную и не знающую времени природу взаимоотношений целителя и больного.
Тем не менее при всем своем благородстве это правило следует рассматривать только как первое приближение к истине. Хотя «пациент» в нем значится в единственном числе, мало кто из врачей лечит всего лишь одного пациента. Посему докторам приходится распределять свою «заботу» среди многих больных. И ставить любого из них на первое место – как обычно считают те, кому хуже всего, – и невозможно, и нежелательно. Принцип справедливости требует, чтобы сам врач определил, кто именно из вверенных его попечению больных требует наибольшего внимания.
В полевой госпиталь, находящийся в зоне военного конфликта после взрыва доставили четверых пациентов. У одного из них была множественная травматическая ампутация конечностей. У остальных были менее серьезные ранения, всем требовалось переливание крови. Но первому было необходимо массивное переливание.
Следует ли весь имеющийся в госпитале запас крови и плазмы израсходовать на одного единственного пациента? В подобной ситуации приоритет в оказании помощи переносится с «лечи того, кто находится в самой серьезной опасности» на «действуй так, чтобы спасти максимальное количество жизней». К сожалению, уход за пострадавшим от множественных ампутаций более не является вашей первоочередной обязанностью. И правило приобретает теперь следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды».
Подчас общественные интересы перевешивают обязанности врача перед конкретным пациентом. Доктор обязан известить власти о больном желтой лихорадкой, вне зависимости от любых протестов со стороны самого пациента. Теперь главная забота врача заключается не в том, чтобы вылечить больного, а в том, чтобы защитить население от инфекции. Именно поэтому еще более скорректированное правило выглядит так: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, а также любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова».
Обязанность доктора по уходу за больным не носит абсолютный характер, от нее можно отказаться в том случае, если ситуация становится слишком опасной. В чрезвычайных обстоятельствах – таких как эпидемии, когда работа с больными чревата опасностью заразиться и не способна принести особенного облегчения пациентам, – обязанности врача перед своими детьми, родными, близкими и любимыми могут перевесить обязанности перед пациентами. Медики, оставлявшие своих умиравших пациентов при первых вспышках геморрагической лихорадки Эбола в Судане и Демократической Республике Конго (в конце 1970-х и 1980-х годов), не обязательно нарушали этический нормы. Остававшиеся с ними доктора и медсестры, многие из которых заразились вирусом и умерли, выходили за пределы предписаний врачебного долга.
Теперь правило приобретает следующий вид: «Сделай заботу о пациенте своей главной заботой, имея в виду других пациентов и их особые нужды, как и любые возможные обязанности по защите общества в широком смысле слова, а также обязанности перед другими людьми, перед которыми ты несешь ответственность».
Даже в обычные времена требование сделать заботу о пациенте первой обязанностью доктора кажется слишком строгим. В таком случае персональная и личная жизнь врача станет определяться этой чрезмерной заботой; рабочий день его сделается бесконечно длинным, воскресные дни – горестно короткими. Пострадают отношения с друзьями, родными и со всеми остальными. Врачи не смогут заниматься научными исследованиями, публиковать статьи, совершать действия, способные продлить их карьеру, разрабатывать новые способы лечения, ибо правило игнорирует их личные амбиции, ограниченные лишь очередным пациентом.
В строгой интерпретации правило также представит проблему для молодых врачей-хирургов. Если стажирующийся доктор намеревается поставить центральный катетер или удалить желчный пузырь, правило подразумевает, чтобы он попросил старшего коллегу выполнить эти операции, поскольку такой вариант предпочтительнее для конкретного пациента. Стажер с большей вероятностью, чем опытный коллега, совершит ошибку или причинит дискомфорт, даже действуя под надзором. Однако подобная логика непродуктивна с точки зрения обучения и перспективы. И хотя настоящий пациент получит некоторые блага, пострадают будущие больные.
Таким образом, еще раз скорректированное правило приобретает вид: «В своей профессиональной роли врача сделай главной заботой попечение о своем пациенте, имея ввиду других своих больных, в том числе будущих, a также их конкретные потребности, в том числе обязанности защищать общество в широком смысле слова, собственные обязанности развивать и совершенствовать свои умения и познания в качестве клинициста, а также свои обязанности в отношении тех, за кого несешь ответственность».
Наконец, правило может быть превратно использовано. Я слышал о врачах, обращавшихся к нему, чтобы оправдать свои непомерные обращения к рентгенологам. Известно, что американские врачи обманывали страховые компании, чтобы получить страховки на оплату произведенных обследований. Если забота о пациенте является первейшей обязанностью врача, это может заставить его пренебречь прочими правилами, в том числе требованиями закона.
Итак, окончательная версия приобретает следующий вид: «В своей профессиональной роли врача, сделай своей первой заботой попечение о своем пациенте, действуя в морально и юридически приемлемых границах, имея в виду прочих больных, в том числе иногда будущих пациентов и их особые нужды, исполняя при этом охранительные функции по отношению к более широкому сообществу, а также собственную обязанность совершенствовать свое мастерство и знания в качестве лечащего врача и те обязанности, которые ты имеешь по отношению прочим, зависимым от тебя людям».
Первое правило рекомендаций Генерального медицинского совета имеет глубочайшую важность, однако краткость его не учитывает всех сложностей современной медицинской практики. К тому же самым ироничным образом слишком буквальное прочтение его способно привести к этическому конфликту. Таким образом, его следует понимать не как заповедь, а как точку отсчета.
Опасайся лживого пациента
В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.
Этот интереснейший и малоисследованный вопрос впервые возникает в своде правил Гиппократа, созданном в V–IV столетиях до Рождества Христова. Один из отрывков этого сочинения советует читателю «присматриваться также к порокам больных, которые часто заставляют их врать в отношении приема предписанных медикаментов».
В начале 1990-х годов Бургун [5] с коллегами сообщила, что 85 % опрошенных ими пациентов признались в сокрытии или искажении предоставляемой врачам информации, и примерно каждый третий из них признал, что лгал своим докторам.
Больные обманывают докторов по различным причинам. Ложь помогает некоторым изображать больного, как бывает при симулятивных расстройствах, таких как синдром Мюнхгаузена (при котором находящийся в состоянии умственного расстройства пациент старается доказать, что он болен). Обман в исполнении других пациентов может иметь целью получение льгот по инвалидности, преувеличение собственных повреждений в начале лечения, уклонение от тюремного заключения или от призыва в странах, где существует принудительная военная служба.
Некоторые больные обманывают, чтобы иметь возможность пользоваться кровом, теплом и питанием, предоставляемым госпиталем. Один из врачей рассказал мне о том, как бездомный пациент, поступивший по скорой помощи в приемное отделение его госпиталя под предлогом утраты чувствительности ног, подскочил с воплем после того, как его укололи булавкой.
Некоторые пациенты изображают невежество, чтобы получить независимое второе мнение или даже «испытать» познания неизвестного нового доктора.
В своей работе адвокатом мне часто приходилось читать результаты медицинского обследования пациентов получивших так называемые хлыстовые травмы в дорожных происшествиях. В некоторых отчетах описания повреждений, их тяжесть явно не соответствовала силе удара. Один из старших сотрудников страховой индустрии рассказал мне о том, что иногда докторов привозят на самолете из-за границы, чтобы они массово обследовали пациентов в комнате дешевого отеля и составили для проформы краткие медицинские заключения, прежде чем возвратиться в родную страну. Во время одного из моих процессов раненый клиент сообщил судье, что на самом деле провел всего лишь 5 минут в обществе терапевта, который якобы старательно обследовал его и составил заключение для суда на 10 страницах. Не может быть никаких сомнений в том, что некоторые из таких медицинских «экспертов», способных состряпать за год тысячи подобных заключений (по 180 фунтов за каждое), являются соучастниками в составлении ложных заключений, представленных в страховые компании.
Терапевтам также известны пациенты, утверждавшие, что не способны согнуть спину, однако без всяких усилий подбирающие журнал с низкого столика, стоящего в приемной хирурга, или же утверждающие, что неспособны ходить без мучительных болей, но тем не менее передвигающиеся по улице с достаточной прытью. Некоторые из больных говорят, что страдают от необъяснимых приступов боли, и настаивают на том, что только сильные опиаты могут облегчить их страдания. Подобные пациенты создают сетевые сообщества, обсуждающие способы добычи столь необходимого наркотика. Когда терапевт или врач другого профиля предлагает им неопиатные альтернативы, пациенты не проявляют к ним интереса.
Врачи являются адвокатами своих больных. Они должны действовать в интересах пациентов и уважать их автономию. Однако эти рекомендации не имеют абсолютного характера. Врач как отдельная личность обладает самостоятельностью, которую также следует уважать. Удовлетворение запросов пациентов не должно подрывать нравственную и профессиональную целостность клиницистов. Если запрос больного требует от специалиста морально ошибочных действий (например соучастия в обмане) или же поступков, не соответствующих медицинским показаниям, доктор должен вежливо отказать пациенту.
Адвокатов высшего ранга иногда просят выступить от лица потенциального клиента или его адвокатов более низкого статуса по поводу безнадежных вопросов. Совсем недавно, на прошлой неделе, такой специалист, явно нарушая закон, попросил меня убедить судью присудить клиенту компенсацию по одному из пунктов иска. «Подтолкни его в нужную сторону», – попросил он. Однако Судебный кодекс поведения утверждает, что адвокат «не должен делать [в зале суда] утверждений, которые с его точки зрения не являются полностью обоснованными». Тот же самый принцип должен применяться и к врачам: их действия также должны быть полностью обоснованными с точки зрения медицинской перспективы. Если доктора не сумеют доказать необходимость своего действия или бездействия перед группой коллег, они должны отклонить требование пациента и запросить второе мнение.
Важна и манера, в которой это делается. Она не должна содержать в себе нотки укоризны. Однако в ряде случаев доверие будет невозвратимо утрачено даже при всей дипломатичности и обходительности врача. Правда, соучастие в обмане может оказаться более легким вариантом (по крайней мере в краткосрочной перспективе), по сравнению с потенциально длинным и взаимно неловким спором. Как это ни печально, однако, иногда совершить правильный поступок оказывается труднее, чем этически ошибочный.
Пределы соблюдения врачебной тайны
Поппи-Арабелле было 3 года. 6 июля 2016 года они с мамой направлялись в детский сад. Когда они на красный свет переходили дорогу, появился автомобиль. Он не притормозил, не свернул, сбив обеих прямо посреди перекрестка. Поппи-Арабелла погибла, ее мать получила серьезные травмы.
Водителю Джону Плейсу уже исполнилось 72 года. Он плохо видел, и потому не заметил ни красный свет, ни перекресток, ни пешеходов. Только слышал – крик, глухой удар и звук разлетающегося ветрового стекла. За 3 недели до трагедии двое окулистов порекомендовали мистеру Плейсу более не садиться за руль автомобиля.
Он был признан виновным в причинении смерти в результате неосторожного вождения и осужден на 4 года тюремного заключения. Дело это заставляет задуматься в отношении врачебной тайны: должны ли работники здравоохранения нарушать ее в том случае, когда пациент не может водить машину?
Генеральный медицинский совет издал руководство по обращению в сомнительных ситуациях в Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA). Врачам следует объяснять пациентам, подозреваемым в непригодности к вождению транспортных средств, что состояние их здоровья не допускает возможности управлять автомобилем и что они – пациенты – обязаны проинформировать DVLA о своем состоянии.
Если человек продолжает водить, Генеральный медицинский совет советует медикам «приложить все возможные усилия и убедить их отказаться от этого занятия». В случае, когда убеждение оказывается недостаточным или врач обнаруживает, что пациент продолжает управлять автомобилем, доктору следует обратиться в DVLA и передать им всю медицинскую информацию.
Недостаток такого подхода заключается в том, что он полагается на честность пациентов. Многие из больных охотно будут лгать, чтобы не лишиться водительской лицензии. Лишившись прав, они, возможно, не сумеют найти работу, не смогут забирать из школы детей. Им придется пойти на большие расходы и нанимать такси. Предвидя столь большие потери, они дадут фальшивое обещание сообщить в DVLA и прекратить вождение, но не исполнят его. Шансы на то, что доктор сумеет заметить, что пациент продолжает водить, чрезвычайно малы.
Автомобиль – смертельно опасный объект. Он может калечить и убивать ни в чем не повинных людей столь же эффективно, как инфекционные заболевания или нападения террористов. Закон требует от врачей, стоящих на страже общественных интересов, чтобы они извещали власти о заболевших определенным рядом инфекционных заболеваний или о людях, способных совершить террористический акт, но, как ни странно, не о тех, кто может причинить серьезный вред своей неспособностью водить.
Логика требует, чтобы закон о предоставлении сведений распространили и на пациентов, не способных более управлять автомобилем или самолетом. Генеральный медицинский совет должен рассмотреть возможность обязательной передачи медицинских требований в DVLA даже в том случае, если пациент утверждает, что это уже сделано или он обязуется это сделать. Наивно и безрассудно полагаться на уверения больных, зная, что они, как и большая часть людей, охотно солгут, чтобы доставить кому-то удовольствие или избавить себя от неприятностей. Ценой подобного безрассудства могут стать человеческие жизни.
Родители Поппи-Арабеллы призывают к тому, чтобы обязательное информирование властей о подобных вещах стало частью закона. Эта мера не позволит пациентам умолчать о такой информации, которую они скрыли бы в том случае, если бы им была гарантирована конфиденциальность. Однако она не гарантирована и в настоящее время: конфиденциальность может быть нарушена в том случае, если больной отказывается исполнить предусмотренную законом обязанность информировать DVLA, или в том случае, если он продолжает водить машину. Различие заключается только в том, что врачи получат возможность не полагаться на ненадежные обещания больных. Они будут автоматически извещать DVLA о том, что пациент более не в состоянии управлять автомобилем.
Таким образом, этот закон не нарушит доверительность в отношениях между врачом и пациентом. Он предлагает выход из сомнительной ситуации, когда утративший необходимое для вождения здоровье больной не способен осознать ту опасность, которую он представляет для других людей, а также учитывает тот факт, что некоторые люди будут идти на обман, чтобы продолжать водить.
Не забывайте о родственниках
25-летняя пациентка страдала редким кожным заболеванием, называющимся синдромом Стивенса – Джонсона. Она уже несколько дней находилась в отделении интенсивной терапии. Однажды утром температура ее тела поднялась до 38,5°C, к 10 утра она достигла 40,5°C. В половину второго она составила 42°C, а в четыре часа дня – уже 43°C. Далее она поднялась до 44,4°C, что привело к остановке сердечной деятельности. После 10 циклов сердечно-легочной реанимации в 6 часов 13 минут была констатирована смерть.
По прошествии 9 месяцев я представлял интересы родственников покойной на дознании. Они утверждали, что не имели никакого представления о том, что она может умереть, что никто не потрудился сообщить им о том, насколько тяжелым было ее состояние. «Если бы мы знали об этом, – сказала ее мать, – то неотлучно находились бы при ней в палате». Знакомая жалоба.
Исторически взгляд лечащего врача сосредоточен на пациенте. Родственники больного всегда находились в тени. Диада, которую составляют доктор и пациент, оставляет за рамками семью – родственники больных в клятве Гиппократа не упоминаются. Конфиденциальность, сохранение секретов пациентов, ограничивает степень вовлечения его семьи.
Если больной вменяем и дееспособен, лечащему врачу следует убедиться в том, что он допускает возможность предоставления информации о своем состоянии родственникам. В противном случае общая медицинская рекомендация следует обыкновенному здравому смыслу: «Разумно предполагать, что если больные не проявляют явных возражений, то они будут стремиться к тому, чтобы самые близкие им люди постоянно находились в курсе их состояния и течения болезни».
В целом лечащий врач должен понять, знает ли больной свой диагноз и прогноз лечения. В ситуации отсутствия таких знаний у дееспособного пациента в Соединенном Королевстве, США и многих других государствах принято доводить эту информацию до больного, чего требует право человека на самостоятельность. Тем не менее лечащий врач также должен решить, следует ли рассказывать родственникам о состоянии больного.
Согласно моему расследованию, родственники больной нуждались в регулярном получении информации. Они полагали, что женщина находится в стабильном состоянии до тех пор, пока младший врач не прибежал к ним в больничный кафетерий, чтобы сообщить о том, что ее сердце остановилось. И хотя родственники умершей считали, что произошел внезапный и катастрофический поворот к худшему, медицинские показатели, напротив, свидетельствовали о постепенном ухудшении ее состояния в течение нескольких часов. Врачи предполагали, что больная умрет. Родственники не знали об этом.
Предоставление родственникам информации о состоянии больных не относится к числу приоритетных обязанностей медицинского работника. В горячее время работа с другими пациентами действительно может отодвинуть беседу с родственниками на последнее место, что может помешать врачу сделать это в свою смену. Осмотрев пациента, зафиксировав выделение мочи, рассчитав баланс жидкости, прочитав сканы, назначив анализы, обзвонив коллег и завершив прочие дела, доктор может забыть поговорить с близкими пациента. На долю лечащего врача может выпасть и ознакомление их с печальными новостями. Некоторые из родственников забрасывают медика вызывающими раздражение вопросами, другие жалуются на отсутствие должного ухода за пациентом или просто говорят слишком много, третьи же откровенно грубы.
Время в медицине всегда дорого, однако трата его на информирование родственников о состоянии больного оправдывает себя. Регулярные беседы с врачом направляют мысли семьи пациента в нужную сторону. Они уменьшают вероятность возникновения конфликта при различиях в восприятии подлинного состояния пациента. Они позволяют создать доверие, заручиться сочувствием и отразить понимание того, что заболевание поражает не только пациента, но может и затронуть любимых и близких ему людей, порождая эмоциональную боль и страдание. Такого рода разговоры могут позволить родственникам более понятным образом объяснить пациенту его положение или помочь ему придерживаться курса лечения. A когда больной утрачивает здравое суждение, родственники могут стать ценными союзниками врача, если речь заходит о сложных решениях, предлагаемых в его пользу.
Когда больной мучается от боли или находится в состоянии умственного расстройства, особенно важно объяснить семье ситуацию, предпринять шаги, способные уменьшить общее горе. Во время дознания родственники не могли понять, почему больная была вынуждена дышать самостоятельно, в то время как анестезиолог мог воспользоваться аппаратом искусственного дыхания. Это было печальное зрелище. На самом деле анестезиолог намеревался заставить работать больные легкие пациентки, однако не объяснил этого ее родственникам, в итоге сформировавшим уверенность в том, что бригада врачей забыла о ней.
Картина страданий больного без надлежащих пояснений или уверений в том, что сделано все возможное для того, чтобы облегчить его состояние, более чем что-либо другое способна заставить родственников усомниться в качестве предоставленного медицинского обслуживания. Что, в свой черед, увеличивает вероятность жалоб.
Врачи настолько привыкли иметь дело именно с больными, что некоторые из них практически не замечают стоящих около постели беспомощных родственников, забывая при этом о наставлении, которое Уильям Ослер давал медсестрам в Филадельфийском госпитале в 1897 году: «Передача в чужие руки попечения безмерно дорогой вам жизни, возможно, является одним из величайших земных испытаний». Своевременное информирование родных о медицинской ситуации, хорошей или плохой, делает испытание более терпимым.
Если мы являемся родственниками больного и ощущаем недостаток сведений о лечении дорогого нам человека, нам следует проявлять активность в поиске информации и спросить – естественно, любезным образом – о состоянии больного, сколь бы занятым ни казался медицинский персонал, невзирая на возможное раздражение, которое может вызвать подобный вопрос. Не проявив инициативы, мы, вероятно, останемся в самом конце списка намеченных на сегодня врачом дел.