Евгений Касьянов
Вскрытие мозга: нейробиология психических расстройств

Глава 1
Нейробиология шизофрении

Поиск биологических причин, раскрытие материальной природы шизофрении – эта работа проводится одновременно и параллельно с развитием науки о мозге. Как только в исследовательском поле появляется какое-то новое явление, оно сразу проверяется на причастность к шизофрении.

Проблема всех исследований шизофрении в том, что диагностические критерии^[13], границы понятия шизофрении не отличаются четкостью и надежностью. У болезни много разнообразных симптомов, и в основном они фиксируются со слов пациента. Диагностика, таким образом, полностью зависит от нарратива, которым снабжает врача больной человек. Из-за этого очень трудно построить лабораторную модель шизофрении с помощью животных.

Категориальная диагностика шизофрении исходит из того, что шизофрения – это болезнь, отделённая определенными границами от других болезней. Историческая особенность категориального подхода в том, что направление исследований было сразу смещено в сторону феноменологии, а не биологии. Смещение проявляется в самом названии болезни («схизма» по-гречески – раскол; «френ» – мышление), которое ничего не говорит о специфике этого психического расстройства. Название, предложенное Ойгеном Блёйлером^[14] в 1908 г., отражает тенденцию, которая повлияет на дальнейшее развитие науки о шизофрении. «Расколотое сознание» – это не биологический термин, это название некоего состояния сознания, т. е. в большей степени философское, а не медицинское понятие.

Выбор ракурса отражается на дизайне исследований. При формировании группы пациентов для исследования нужно быть уверенным, что группа однородна, т. е. в ней собраны люди с одним и тем же расстройством, а как добиться такой однородности, если диагностические признаки расплывчаты и смазаны? Неслучайно шизофрению некоторые причисляют к так называемым «диагнозам-помойкам» (garbage can diagnosis), обозначающим настолько неспецифические состояния с настолько подвижными границами, что их можно использовать как контейнер для всего, что не поддается четкой классификации.

Психодинамический (небиологический) подход предлагает концептуальный фундамент, на основании которого строится лечение. Изучение биологии шизофрении, наоборот, шло по пути от создания средств для помощи больным к созданию концепции болезни, от изучения ответа на лечение к пониманию болезни. Диагностический принцип ex juvantibus («от того, что помогает»), таким образом, расширялся на исследовательскую сферу.

Психодинамический подход философски основателен, но на практике показывает не так уж много доказательств своей истинности и эффективности. Биологическая теория шизофрении как минимум может предъявить два доказательства того, что шизофрения – это биологическое явление, а конкретнее, патология мозга. Во-первых, ответ на лекарства против психозов. Симптомы шизофрении слабеют или исчезают под влиянием химических веществ, а значит, правы те, кто утверждает, что симптомы вызваны сбоем биохимических процессов. Во-вторых, значительный вес наследственного фактора. Неурядицы в межличностных отношениях не наследуются (с чем, вероятно, не согласятся верующие в закон кармы), семейная ситуация не клонируется из поколения в поколение. Если мы видим, что у болезни есть существенная генетическая составляющая, мы должны признать биологическую природу расстройства. В данном случае это означает признание решающего значения не-ментальных (т. е. существующих не в пространстве сознания, а в пространстве объективно наблюдаемых биологических процессов) причин шизофрении.

Перед биологической теорией шизофрении стоит несколько вопросов, которые она медленно (очень медленно) решает, почти без революционных прорывов и, к сожалению, без удовлетворительного практического результата, – шизофрения по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Необходимо объяснить что не так с головным мозгом у больного человека и как появляются симптомы. Идеальная теория должна прочертить линию от исходного дефекта на уровне молекул и клеток до симптома, существующего в феноменологической, личной реальности пациента. Такую линию удалось провести тем, кто изучает болезнь Альцгеймера (см. главу о деменции): им удалось определить участки мозга, ответственные за память, и найти в этих участках дефекты, которые приводят к ослаблению памяти.

Кроме того, нужно дать более четкие описания факторов риска, чем те, что есть сейчас: с одной стороны, генетическая предрасположенность, с другой стороны, факторы внешней среды. И то и другое с усовершенствованием теории будет конкретизировано. Тогда появится возможность сформулировать негипотетическое объяснение того, почему заболел именно этот, конкретный индивидуум.

Ни Крепелин^[15], ни Блёйлер не занимались созданием теории шизофрении. За эту задачу взялся психоанализ, а кто еще мог дерзнуть? Других сильных теорий психики, претендующих на тотальное понимание причин и внутренней логики психических болезней, тогда, в начале XX в., не было. С психоаналитической точки зрения, при шизофрении происходит регрессия к детскому я. Шизофреник, как ребенок, не умеет проводить границу между субъективной реальностью и объективным миром. Почему происходит такая регрессия – вопрос для индивидуального анализа.

Интереснее всего получилось у Юнга. Он заметил, что контент бреда концентрируется вокруг универсальных тем коллективного бессознательного: власть, божество, страх, сексуальность. Психоз в его трактовке – это прорыв коллективного бессознательного со всей его символикой и мифологией. Почему этот подземный трубопровод, фигурально выражаясь, прорывает именно на этой улице, именно в этом человеке – это тайна (хотя Юнг допускал наличие органической причины психоза).

В 1960-е гг. в США стала модной психологическая теория происхождения шизофрении, не связанная с фрейдизмом. Антрополог Грегори Бейтсон (1904–1980) предложил концепцию «двойного послания», или «двойной связи». Ответственная за развитие шизофрении «двойная связь» проявляется в ситуациях, когда ребенок в семье получает противоречивые указания, связывается узами невыполнимых, парадоксальных предписаний. Шизофреногенные родители могут требовать от ребенка проявлений зрелости характера и одновременно наказывать его за самостоятельность. «Двойное послание» иллюстрируется известной дзен-буддистской притчей. Учитель с палкой в руке говорит ученику: «Скажешь, что это палка, ударю. Скажешь, что не палка, ударю. Промолчишь, ударю». Хороший ученик должен догадаться и вырвать палку из рук учителя. Шизофреник, по Бейтсону, – это человек, который в такой ситуации сходит с ума.

«Двойное послание», шизофреногенные родители и т. п. – все эти концепции строятся на одной важной предпосылке. Человек – это tabula rasa, пассивный материал, из которого семья и культура лепят личность. В каких-то случаях строительство личности заканчивается катастрофой. Шизофрения является одной из разновидностей такой катастрофы.

Крепелин писал о другом. Он описывал клиническую картину. Его вклад в учение о шизофрении не только в том, что он сфокусировал освещение именно на этой картине, с характерным для нее набором признаков. Крепелин сделал движение вглубь к причине dementia praecox (термин – предшественник шизофрении), указав на то, что у больных с описанным расстройством есть некая нейроанатомическая патология. Точно определить, что это за патология, не могли ни современники Крепелина, ни последующие поколения психиатров.

Десятилетия после того, как психиатрия вооружилась термином «шизофрения», больные могли надеяться только на смягчение симптоматики. Наиболее эффективными видами лечения считались те, которые «срезали пики» активности наиболее буйных пациентов. Например, лоботомия^[16], убиравшая ажитацию и импульсивность. При отсутствии развитой теории шизофрении врачам оставалось только искать способы успокоить пациентов.

В истории психофармакологической революции 1950-х гг. есть интересный момент. Хлорпромазин – вещество, внедрение которого считают поворотным моментом в психиатрии, – теоретически мог быть освоен еще в начале XX века. Метиленовый синий краситель (химический отец хлорпромазина) пробовали использовать в психиатрических стационарах еще в 1899 г. Но его не стали внедрять, потому что в 1903 г. в употребление вошли барбитураты^[17], которые надежно успокаивали, а ничего другого от психотропных препаратов тогда и не ждали. Главная цель психиатрии первой четверти XX в. – чем-нибудь накачать пациентов, чтобы они спали много часов, а лучше дней.

В 1940-х гг. с этой целью стали использовать антигистаминные лекарства^[18]. В то же время возобновился интерес к метиленовому синему красителю. Он обладал антипаразитическим эффектом и во французской фармацевтической компании Rhône-Poulenc решили проверить, есть ли такой эффект у его производного – фенотиазина. Ничего не получилось. Оказалось, что он обладает сильным успокаивающим/снотворным и противоаллергическим действием. Так в 1947 г. появился прометазин (производное фенотиазина), первый из серии мощных антигистаминных препаратов. Разработка этой группы лекарств была прологом к появлению психофармакологии, которая, в свою очередь, открыла путь к созданию современной гипотезы шизофрении.

Так получилось, что изобретение лекарств против психоза предшествовало рождению науки о психозе. Практические инструменты появились раньше, чем объяснение ученых, как эти инструменты работают. Перед тем, как перейти к этому сюжету, еще несколько слов о психофармакологической революции.

Революцию никто не готовил, она произошла случайно. Прометазином успешно усыпляли в больницах, пока в руки психиатров не попало еще одно производное фенотиазина, вещество, синтезированное в 1950 г., – хлорпромазин.

В парижских больницах, где начали использовать хлорпромазин, заметили, что он не только тормозил и успокаивал. Он пробуждал к жизни, останавливал бред и возвращал здравомыслие. Это было не просто еще одно сильное успокоительное, которое исправляет поломки сознания, полностью выключая сознание, как выключают свет в комнате. Хлорпромазин был первым лекарством, которое подействовало на симптомы шизофрении.

В начале 1960-х гг. заметили, что у мышей повышается уровень метаболитов дофамина после введения в их организм хлорпромазина. Из этого был сделан вывод, ставший отправной точкой для дофаминовой теории психоза, – антипсихотики вроде хлорпромазина блокируют рецепторы дофамина, а значит, причина психоза в гиперактивности дофамина. Если лекарство действует потому что оно снижает уровень какого-то вещества, значит, человек болеет из-за повышенного уровня этого вещества. Увеличенные синтез и количество дофамина в синапсах^[19] мезолимбической системы^[20], а также недостаточная активность дофаминовых рецепторов в префронтальной коре были признаны ключевыми особенностями мозга при шизофрении.

C 1960-х гг. большинство исследований шизофрении проводятся в контексте, заданном дофаминовой теорией. По этой причине ослабел интерес к роли иммунной системы в развитии шизофрении. Связь шизофрении с иммунитетом изучали с начала XX в. В 1950-е гг. проверяли гипотезу о том, что шизофрения является аутоиммунным заболеванием. Находили признаки того, что организм у шизофреников выделяет антитела по отношению к мозгу. Но торжество дофаминовой теории на время закрыло эту тему.

Дофаминовая теория заняла долго пустующее место биологической альтернативы психоанализу и другим школам мысли, по-своему концептуализировавшим шизофрению. В 1970-е гг. психиатрия возвращается к истокам, к Гиппократу^[21] и Галену^[22], которые видели в болезнях сознания проявление дисбаланса жидкостей в теле. Суть шизофрении – нарушение биохимии мозга. Если это так, то психотерапевтическая работа с пациентом становится лишь дополнением к фармакотерапии.

Важные сведения о природе шизофрении приходили также от неврологов. Постинсультный психоз является редким явлением, но его изучение помогло понять формирование бредовых идей. У пациентов, перенесших очаговый инсульт в правом полушарии головного мозга, чаще развивались бредовые идеи наподобие тех, которые наблюдаются при шизофрении. Однако у большинства пациентов с инсультом в левом полушарии таких симптомов не наблюдалось. Уже позже расширенный анализ нейровизуализационных исследований показал, что именно поражения правой латеральной префронтальной коры или поражения, связанные с этой областью, коррелируют с бредовыми идеями у людей с очаговым инсультом.

Правая латеральная префронтальная кора – это главный узел в нейронной сети, получающей восходящие сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. Следовательно, механизм формирования бреда одинаков как при первичных, так и при вторичных^[23] психотических расстройствах. Это согласуется с тем фактом, что антипсихотики одинаково эффективны при лечении как шизофрении, так и постинсультных психозов.

В 1980-е гг. ученые ищут первичные признаки атрофии в мозге шизофреников. Разрабатывается идея о том, что под влиянием стресса в юном возрасте у некоторых людей в мозге начинаются дегенеративные процессы. Нейроны портятся, нарушается связь между ними (система нейротрансмиссии^[24], в которой участвует дофамин), мозг в целом слабеет и теряет функциональность.

Ранее существовавшие методики позволяли изучать мозг пациентов с шизофренией только после их смерти (post mortem). Лишь после внедрения в практику методов нейровизуализации стало возможным прижизненно исследовать структурные и функциональные особенности головного мозга при шизофрении. Но найденные отклонения – уменьшенный объем мозга, атрофия лобных долей, увеличение желудочков мозга^[25], маленькое количество глиальных клеток – были неспецифичными, т. е. то же самое встречалось и при других болезнях. Полученных данных недостаточно для того, чтобы однозначно указать на анатомическую особенность мозга, виноватую в шизофрении. Выявленные анатомические характеристики ученые встроили в дофаминовую теорию. Структурные отклонения связали с ненормальным кровотоком, который приводит к проблемам в отдельных участках мозга, в результате чего изменяется уровень дофамина.

В психиатрии возобладало представление о шизофрении как о следствии функциональных, а не структурных нарушений в мозге. С увеличенными желудочками мозга (первые исследования, которые показали это, были проведены в середине 1970-х гг.) не все просто. Есть версия, что у контрольных групп, с которыми сравнивали пациентов, желудочки были уменьшены. С уменьшением определенных долей мозга тоже не все ясно – непонятно, как это может вызвать психотические симптомы. Также остается спорным вопрос о том, где именно находятся структурные аномалии, т. к. разные исследования говорят о разных локализациях.

К 1990-м гг. у представления о шизофрении как нейродегенеративном заболевании так и не сформировалась достаточно крепкая доказательная база – массового вымирания нервных клеток в мозге у больных не наблюдается. Гипотеза нейродегенерации сменилась гипотезой нарушения развития нейронов в раннем возрасте и дородовом периоде. С самого начала, чуть ли не с момента зачатия, какие-то биологические процессы на молекулярном и клеточном уровне проходят неправильно. Шизофрения – кульминация аномального развития нейронов.

Ещё до того, как формируются синаптические связи, нейроны мигрируют на свои места в мозге. Это важный процесс, от которого зависят функциональность нейрона и его связи с другими нейронами. Из-за неправильного расположения нейрон недополучает питание и в итоге умирает. Отсюда нарушение плотности нейронов и уменьшение объема серого вещества при шизофрении. В мозге шизофреников наблюдают аномальную цитоархитектуру (расположение клеток в пространстве в зависимости друг от друга). Значит, дефекту в дофаминовой системе предшествуют более фундаментальные отклонения. Неадекватное расположение обуславливает неправильную связность клеток. Из-за дефектов связи нейроны не могут работать согласованно, отсюда то самое «расщепление сознания», которое имел в виду Блёйлер, предложивший термин «шизофрения». Сознание не раздваивается, как почему-то считают многие люди, отождествляющие шизофрению с «раздвоением личности». Сознание теряет единство ансамбля. Нейроны слишком часто или слишком сильно реагируют на входящий стимул, делают это неизбирательно, не вовремя и несогласованно. Как следствие, теряется единство восприятия, происходит то, что Блёйлер считал одним из главных признаков шизофрении, – распад системы ассоциаций. Именно такое определение безумия можно найти у философа XVII в. Джона Локка: неспособность выстраивать правильные ассоциативные связи.

К началу 2000-х гг. во много раз выросло количество биологических исследований психических расстройств, но ожидаемых открытий так и не произошло. Психиатры и нейробиологи все чаще стали задумываться о том, что шизофрения – это не одно заболевание, а как минимум несколько разных заболеваний со схожими клиническими проявлениями. В научной литературе стали писать, что прежняя концепция шизофрении – это «одышка» периода становления медицины как науки. Идея сравнения в том, что одышка когда-то считалась отдельной болезнью, но теперь хорошо известно, что это всего лишь симптом, причиной которого могут быть различные сердечные или легочные заболевания, а также ряд патологий крови. Так же и с шизофренией – выделить одну-единственную причину этого состояния невозможно.