Аркадий Абрикосов
Из жизни патологоанатома
Страсти-напасти
Вы можете пересказать содержание тургеневских «Отцов и детей»? Могу предположить, что многих читателей этот вопрос поставит в тупик. Я, признаться, тоже смутно помню, как развивались события в этом классическом романе. Но все помнят, отчего умер Базаров. Он делал вскрытие, поранил палец, в рану попал трупный яд, вызвавший смертельное заражение крови, которое в романе называется на старинный лад пиэмией (с греческого этот термин переводится как «гнойная кровь»).
Меня часто спрашивают, опасна ли моя работа. Не рискую ли я заразиться трупным ядом во время вскрытия? Ведь случайно поранить палец ножом несложно.
Начну с того, что квалифицированный специалист, имеющий опыт работы с инструментами, в нормальном состоянии себя никогда не поранит. Другое дело, если работать под хмельком или в болезненном состоянии. Все движения давно отработаны и усвоены на бессознательном уровне. Свободная рука никогда не находится на пути у ножа или иглы. Кроме того, никакого смертоносного трупного яда в природе не существует. Этим термином в старину называли группу азотсодержащих веществ, образующихся при разложении белков. Продукты разложения ядовиты, если съесть протухшее мясо, можно получить отравление, но они не настолько смертоносны, чтобы случайный порез мог привести к смерти. То ничтожное количество, которое при этом попадет в кровь, не причинит организму никакого вреда и заражения крови не вызовет, потому что химические вещества заражения вызвать не могут. Заражение – дело «рук» патогенных микроорганизмов. Вот им-то для поражения организма достаточно маленькой ранки. Они проникают в кровь, размножаются в ней и разносятся с кровью по организму. На самом деле Базарова погубил не трупный яд, а какой-то микроб. Если бы в то время были антибиотики, Базарова возможно удалось бы спасти. Теоретически удалось бы, ведь замысел Тургенева предполагал смерть главного героя в конце романа, а против замысла автора бессильны любые лекарства.
С антибиотиками живется спокойнее, но расслабляться все равно не стоит. На вирусы антибиотики не действуют, а арсенал противовирусных препаратов пока что невелик и эффективность их оставляет желать лучшего. Поэтому надо быть осторожным. Нельзя успокаивать себя тем, что у человека, тело которого ты вскрываешь, не было какой-то опасной инфекции. А что, если была? Например – ВИЧ-инфекция. Всем пациентам стационаров в обязательном порядке проводится исследование крови на наличие вируса иммунодефицита, но анализ может оказаться как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Определенная доля погрешности есть практически у всех подобных анализов. К тому же антитела к вирусу, по которым определяется его присутствие, появляются в крови не сразу после заражения, а спустя некоторое время. Человек может иметь в организме вирус, причем в количествах, достаточных для заражения других людей, но анализ будет отрицательным. Поэтому к любому трупу надо относиться как к потенциально инфицированному. Патогенные микроорганизмы могут сохраняться в трупах довольно долго. К примеру вирус иммунодефицита может сохраняться до 2 недель.
Я не боюсь заразиться какой-либо болезнью во время работы. Так и работать-то невозможно, если все время бояться. Но я всегда помню о потенциальных опасностях и соблюдаю правила предосторожности. Две пары латексных перчаток (две пары надежнее, чем одна), маска и защитный щиток на лице, нарукавники. А для особых случаев, например, для вскрытия тел ВИЧ-инфицированных пациентов, в нашем арсенале имеются специальные перчатки, которые называются кольчужными, или противопорезными. Не спешите представлять металлические перчатки, подобные тем, что были у средневековых рыцарей. Рыцарская перчатка позволяет держать меч, но не хирургический инструмент. Наши кольчужные перчатки делаются из очень прочной полимерной нити, устойчивой к порезам. Они надеваются поверх латексных перчаток. Рука в такой «одежде» может свободно выполнять все необходимые манипуляции. Свободу движений эти перчатки не ограничивают, и привыкаешь к ним очень быстро.
Мы надежно защищены, но тем не менее я лично знаком с двумя патологоанатомами, которые заразились во время вскрытий, а «понаслышке» случаев подобных заражений знаю гораздо больше.
Первый из моих коллег заразился вирусом гепатита В. Этот вирус может претендовать на звание стойкого оловянного солдатика, потому что он сохраняется в трупах очень долго. Вдобавок, гепатит В относится к высококонтагиозным, то есть высокозаразительным инфекциям. Было лето. Коллега на выходные уезжал в Подмосковье на рыбалку. Приехал прямо на работу, невыспавшийся и вообще толком не отдохнувший. Во время вскрытия случайно порезал палец. О том, что пациент инфицирован вирусом гепатита В, в истории болезни сведений не было, это выяснилось позже. Пациент был доставлен в больницу по скорой помощи с аритмией. Привезли его из метро, стало плохо в вагоне. О том, что он инфицированный, пациент врачам не сказал, а в больнице его как следует обследовать не успели, потому что на вторые сутки пребывания в реанимации он скончался. Вот так неудачно сложились обстоятельства – не отдохнувшему за выходные коллеге попался инфицированный труп.
Другой случай был более трагичным – заражение ВИЧ-инфекцией во время вскрытия привело к суициду. У каждого из нас, наверное, среди знакомых есть люди, принципиально не соблюдающие те или иные правила. Такое поведение доставляет им удовольствие, помогает самоутверждаться. Доктор, о которой идет речь, была из таких. Несмотря на неоднократные замечания, она пренебрегала перчатками, масками и прочими средствами защиты. Только фартук всегда надевала, чтобы не пачкать одежду. В маске ей было душно, от перчаток на руках якобы появлялась сыпь… Короче говоря, каждый раз она находила какие-то отговорки. Проработав около двух лет в нашем отделении, она переквалифицировалась в судмедэксперты, посчитав, что там у нее будет больше перспектив. Подозреваю, что в судебно-медицинском морге она продолжала вести себя так же, как и у нас. Потом мы вдруг узнали, что она покончила с собой, приняв большую дозу снотворного. Меня это известие сильно поразило. Молодые симпатичные женщины с веселым, оптимистичным характером не склонны к суицидам. При случае я навел справки у заведующего отделением, в котором она работала. Мы с заведующим знакомы со студенческой поры, поэтому он сказал мне правду – коллега заразилась ВИЧ-инфекцией во время вскрытия и не смогла этого вынести. Вспоминать об этом тяжело, а еще тягостнее сознавать, что человека погубило его собственное легкомыслие.
Вы можете удивиться – ну как же врач мог вести себя подобным образом? Дело не в образовании, дело в характере. Я несколько раз был свидетелем тому, как сотрудники скорой помощи работали на улице без перчаток с пациентами, у которых было кровотечение. Я знаю нескольких врачей, которые считают коронавирусную инфекцию «разновидностью ОРВИ». А еще у меня есть в знакомых курящий онколог. Это же, наверное, уже ни в какие рамки не укладывается, верно?
В вузах дают знания, а не здравый смысл.
Быть или не быть вскрытию
Многие люди уверены, что труд патологоанатома оплачивается сдельно. Сколько вскрытий за месяц произвел, столько денег получил.
На самом деле все совсем не так. Разумеется, наша нагрузка учитывается, как и везде, но прямой связи между количеством вскрытий и зарплатой или премиями нет. И вообще, если хотите знать, любое медицинское учреждение стремится к тому, чтобы пациенты умирали как можно реже, чтобы вскрытий было как можно меньше. К тому же вскрытия – это только часть работы патологоанатома, как я уже говорил. В основном мы занимаемся гистологическими исследованиями.
– Мы все понимаем, вам план нужно выполнять, – говорят родственники умершего пациента. – Но мы не хотим, чтобы его вскрывали! Это наше право!
Разрешение забрать тело без вскрытия дает главный врач. Кто-то из родственников пишет на его имя заявление, где обязательно должно быть сказано про отсутствие претензий к качеству лечения. Главный врач принимает решение. Далеко не всегда это решение бывает положительным. Есть случаи, когда вскрытие должно быть проведено в обязательном порядке.
Решение принимает главный врач, но «отдуваться» приходится нам. Редко когда родственники воспринимают отказ спокойно. Чаще всего они пытаются настоять на своем. Сначала спорят с главным врачом, пытаются его переубедить, а затем приходят к нам и требуют выдать тело «на основании закона». Иногда устраивается настоящая осада. Родственники умершего стоят около входа в наше отделение и ждут, когда им выдадут тело. Мол, пока своего не добьемся, никуда не уйдем.
Конечно же, вопрос пытаются решить с помощью денег. Суммы предлагаются довольно крупные – пять, десять, пятнадцать тысяч рублей. Однажды предложили целых тридцать тысяч, это самое крупное предложение на моей памяти. Люди привычно верят в волшебную силу денег, но выкупить тело невозможно. Даже крайне алчный и совершенно неразборчивый в средствах человек не рискнет выдать тело родственникам вопреки запрету главного врача. «Выкупать» тело у патологоанатомов бессмысленно.
Поняв, что при помощи «пряников» ничего не добиться, родственники переходят к «кнуту». Начинаются угрозы. Чаще всего нам грозят судом, но однажды буйные сыновья умершего пациента пригрозили поджечь наше отделение, расположенное в отдельном одноэтажном корпусе. В полиции они уверяли, что угрожали сгоряча, а на самом деле ни о чем таком не думали. Им объяснили, что в случае чего они будут главными подозреваемыми, и на том дело закончилось.
Родственники могут звать на помощь адвокатов. Адвокаты зачитывают нам вслух пункт закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому родственники умершего имеют право на отказ от вскрытия его тела. Затем следует грозная фраза:
– Вы будете отвечать за нарушение закона!
– Читайте дальше! – отвечаем мы.
Действительно в статье 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что «по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится». Но сразу же после этого перечисляются случаи, когда вскрытие все же должно быть проведено.
Например, нельзя обойтись без вскрытия, если не ясен клинический диагноз и непонятна непосредственная причина смерти. Допустим, что пациент был госпитализирован по причине ухудшения течения сахарного диабета. Состояние средней тяжести, стабильное. На фоне проводимого лечения наблюдается некоторое улучшение состояния. Никаких поводов для беспокойства, но вдруг пациент умирает. Лежал в палате, читал книгу, вдруг застонал и умер. Отчего умер? Вскрытие покажет. Но ясно, что непосредственной причиной смерти был не сахарный диабет.
Обязательно должны вскрываться тела пациентов, пробывших в стационарных условиях менее одних суток. За неполные сутки полноценного обследования, которое позволяет выставить «полный» клинический диагноз, произвести невозможно. Кроме того, смерть может быть не естественной, а насильственной. Мало ли что могло случиться до поступления в стационар? Вдруг человека отравили каким-то ядом, который действует не сразу? Или же он подрался и получил повреждение какого-то внутреннего органа, которое привело к смерти? Самый распространенный пример – травматическое субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь проникает в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. При недолгом пребывании в стационаре полной ясности нет, поэтому нужно вскрытие.
Вскрытие обязательно проводится и при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов. Надо же выяснить, что привело к смерти – болезнь или лечение (обследование). Точно также должны вскрываться тела пациентов в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий. Также должны быть исследованы тела тех, кто умер во время переливания крови и ее компонентов или же после этой операции. Если пациент умер на операционном столе, его тело без вскрытия родственникам не отдадут. Или, во всяком случае, не должны отдавать.
Обязательно исследуются тела тех, кто умер от инфекционного заболевания или при подозрении на него. С подозрением все ясно – его нужно подтвердить или отвергнуть. Но вас может озадачить вопрос: зачем нужно проводить вскрытие, если диагноз инфекционного заболевания не вызывает сомнений? Однако, ясный клинический диагноз не всегда означает ясную непосредственную причину смерти. Что привело к смерти – инфекционное заболевание или какое-то иное. В моей практике среди недавних случаев был шестидесятилетний мужчина с двусторонней ковидной пневмонией, сахарным диабетом второго типа и перенесенным инфарктом в анамнезе. Но умер он от тромбоэмболии легочной артерии. Тромб, образовавшийся в венах голени на фоне длительного постельного режима, оторвался и закупорил легочную артерию. Только не спешите осуждать врачей, которые не назначили пациенту препараты, понижающие свертываемость крови и препятствующие тем самым образованию тромбов. Эти препараты были категорически противопоказаны из-за пневмонии. Воспалительный процесс в легких был таким, что противосвертывающие препараты вызвали бы массивное легочное кровотечение, которое неизбежно привело бы к смерти.
Если пациент умер от онкологического заболевания, но гистологического исследования опухоли при жизни не проводилось, оно должно быть произведено посмертно. Нужно проводить вскрытие. Вам это требование может показаться формальным, сугубо бюрократическим. Зачем вскрывать тело ради исследования опухоли, если ясно, что именно она послужила причиной смерти. Затем, что врачам нужно знать, какая именно опухоль была у пациента. Это знание обогатит их опыт, поможет работать лучше, возможно, что и позволит избежать каких-то ошибок в будущем. Вскрытие – исследовательская, а не бюрократическая процедура.
В обязательном порядке проводится вскрытие тел беременных; женщин, умерших в период родов; тех, кто недавно родил, а также тел детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно. Роды – это не болезнь, а естественный процесс, во время которого могут возникать опасные для жизни осложнения. Что именно привело к смерти, можно с точностью установить только во время вскрытия. Детская смерть всегда вызывает множество вопросов, а смерть новорожденных – тем более. И на эти вопросы нужно дать ответы. Подробные и исчерпывающие. Нельзя говорить: «зачем нужно вскрытие, если человека уже не вернуть?» Исследование тела умершего делается не для него, а для живых, для врачей и их будущих пациентов. Смерть пациента – это поражение медицинской науки, а любое поражение нужно осмысливать, анализировать для того, чтобы оно не повторилось в будущем. Даже если в данном случае медицина оказалась бессильной, знание все равно пойдет на пользу. Количество переходит в качество – знаком вам такой закон? Накопленные знания в определенный момент дают толчок прогрессу, поднимают науку на новый уровень.
Есть еще один важный аспект. Исследование тела умершего пациента помогает выявлять врачебные ошибки. Пациент умер, а ошибка может повториться.
Ну а если вдруг возникают подозрения в том, что пациент умер насильственной смертью (я рассказывал об одном таком случае), то тут уж вскрытие тела никто не в праве отменить, и производить его будет не патологоанатом, а судебно-медицинский эксперт.
Вам кажется, что самое главное – это избежать вскрытия тела вашего близкого человека?
А где гарантия того, что через некоторое время у вас не появятся вопросы по лечению и диагностике? Правильно ли лечили вашего родственника? Насколько точным был его клинический диагноз? Во многих случаях за простым любопытством – как оно было на самом деле? – скрывается недовольство. Врачи сделали не все, что могли сделать! Проявили халатность! И т. п. Вскрытие дает ясный ответ на любые вопросы, которые могут возникнуть впоследствии. Лучше знать правду, чем не знать. Разве не так? Я искренне уважаю взгляды и чувства людей, которые не хотят вскрывать тела их умерших родственников, но всякий раз я вспоминаю классическое высказывание, которое принято приписывать Аристотелю или Сократу: «Amicus Plato, sed magis amica est veritas». Переводится это так: «Платон мне друг, но истина дороже». Можно ли что-то добавить к этому? Нужно ли что-то добавлять? Истина важнее всего.
«Истина важнее всего» – эта фраза может считаться девизом патологоанатомов. Или, как принято выражаться в наше время – истина рулит! Да, она рулит, потому что в науке нет ничего важнее знания. Как сказал немецкий врач, писатель и философ (знакомое сочетание?) Фридрих Шиллер: «Истина нисколько не страдает от того, что кто-то ее не признает».
Забытые чудеса диагностики
Есть такое древнее выражение: «Qui bene diagnoscit – bene curat». Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Так оно и есть, ведь правильный диагноз является залогом правильного лечения. Врачи допускают ошибки не потому что не знают, как правильно лечить ту или иную болезнь (в конце концов можно в учебник или справочник заглянуть), а потому что выставляют неверный диагноз или же неправильно оценивают тяжесть состояния пациента при правильно выставленном диагнозе.
Приведу самый свежий пример. Столкнувшись с коронавирусными пневмониями, врачи поначалу действовали по каноническому шаблону, согласно которому при тяжелом течении пневмонии должен быть такой симптом, как синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, называемая цианозом. Эта синюшность обусловливается высоким содержанием в крови карбоксигемоглобина – комплекса гемоглобина с углекислым газом. Легкие, которые должны насыщать кровь кислородом и убирать из нее углекислый газ, работают плохо, поэтому содержание кислорода в крови падает, а углекислого газа – возрастает. Также при тяжелых формах пневмоний может нарушаться сознание. Вспомните примеры, описанные в литературе. Большинство персонажей с тяжелым воспалением легких бредят или впадают в беспамятство.
Коронавирус изменил стереотипы. Пациенты с тяжелой коронавирусной пневмонией могли пребывать в ясном сознании и не иметь никакого цианоза. Посмотришь на такого пациента и больше чем среднетяжелым его не сочтешь. А на самом деле его состояние очень тяжелое, требующее проведения экстренных мер. По каким-то, пока еще неустановленным причинам, понижение насыщения крови кислородом при коронавирусных пневмониях не так выраженно сказывается на функции головного мозга, как при пневмониях другого происхождения. Но это до поры до времени. Если состояние пациента с «обычной» пневмонией ухудшается постепенно, то пациент с коронавирусной пневмонией «рушится» мгновенно. Читаешь историю болезни – вроде бы все нормально, состояние стабильное, средней тяжести, в сознании, контактен… И вдруг резкое ухудшение состояния, которое приводит к смерти. Пришлось буквально «на ходу» вносить поправки в тактику ведения пациентов с коронавирусными пневмониями, ориентироваться прежде всего на такой показатель, как насыщение крови кислородом.
Если диагноз верен, то и лечение будет правильным.
Студенты, приходящие в наше отделение на практические занятия, спрашивают:
– А как обстояло дело с совпадениями диагнозов (прижизненного и посмертного) раньше, например в середине XX века? Тогда же кроме рентгена и ограниченного набора анализов больше никаких методов исследования не было. Как врачи справлялись с диагностикой? Наверное, расхождений было больше половины?
Мы тоже в бытность свою студентами спрашивали наших преподавателей о том же самом. Правда, тогда мы не были настолько «избалованными», как сейчас, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии стали рутинными методами исследований, когда возможности лабораторной диагностики невероятно расширились, а по интернету можно получить срочную консультацию эксперта, находящегося где-то далеко. Если «удаленный» эксперт не поставит диагноз, то подскажет, в каком направлении следует вести поиск. Если я затрудняюсь с дачей заключения гистологического исследования и никто в отделении не может мне помочь, я могу отправить «картинки» кому-то из ведущих патологоанатомов страны или же узкому специалисту-эксперту.
Врачи, конечно же, ворчат, что возможностей у них маловато, и это совершенно правильно. Человек никогда не бывает доволен тем, что он имеет. В нашей больнице пригодился бы однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, который позволяет создавать изображение на основании регистрации излучения, испускаемого введенными в организм радиоактивными изотопами. Для каждого исследования берутся изотопы, которые накапливаются в клетках тех органов, которые нужно исследовать. Например, для диагностики ишемической болезни сердца используются радиоизотопы, накапливающиеся в здоровых клетках сердечной мышцы. Радиоизотопы словно бы «подсвечивают» нужные органы изнутри.
Некоторым коллегам хочется иметь под рукой и другой томограф – позитронно-эмиссионный или двухфотонный эмиссионный… Впрочем, в эту тему лучше не углубляться, потому что я собираюсь написать не о богатых возможностях современной медицинской науки, а о том, что правильные диагнозы можно ставить при помощи таких «инструментов», как голова, руки, глаза и уши.
Доктор Хаус[3], которого весь мир считает гением диагностики, имеет в своем распоряжении команду ассистентов и широкий арсенал диагностических средств. Да, конечно же, Хаус – гений, наблюдательный эрудит, умеющий нестандартно мыслить. Но смог бы Хаус работать столь же эффективно, полагаясь только на себя? На свои знания, на свои глаза, уши и руки? Честно говоря, я в этом сомневаюсь. Да и зачем, собственно, Хаусу отказываться от всех достижений современной науки? Они же оказывают огромную помощь в диагностике…
Но не всегда эти средства есть под рукой. Возьмем такой простой пример. Врач скорой помощи приехал к пациенту с «темным» анамнезом. «Темный» в данном случае означает «неясный». Человек раньше не обследовался или обследовался, но не имеет на руках медицинской документации и не помнит своего диагноза. Да – не помнит. Такое случается весьма часто.
– Было у меня неладно с сердцем лет пять назад, доктор. Отлежал месяц в больнице, вроде полегчало. После дома какие-то таблетки пил с полгода, а потом бросил. Диагноз мудреный был, я его и не вспомню. И чем лечился тоже забыл…
Память у людей бывает разной, как и уровень интеллекта, как и степень заинтересованности в своем здоровье.
Вот другой пример. Вызов в гостиницу к постояльцу, которому внезапно стало плохо. Человек из другого города, никаких выписок при себе нет, и нельзя срочно связаться с его поликлиникой, чтобы получить информацию. Пациент задыхается, он напуган, не может говорить и вообще немного дезориентирован. Подобное состояние может быть вызвано самыми разными причинами, начиная от передозировки определенных препаратов и заканчивая пороками сердца. И в каждом случае нужно свое, особое лечение.
Довольно часто диагноз, поставленный врачом скорой помощи, полностью совпадает с клиническим прижизненным и посмертным диагнозами. О чем это говорит? О том, что врач скорой обладает отличными диагностическими способностями. Но невольно напрашивается вопрос – уж не случайно ли это попадание в цель? Невозможно представить, что в считаные минуты, не имея под рукой ничего, кроме глюкометра (измерение уровня содержания глюкозы в крови), пульсоксиметра (измерение уровня насыщения крови кислородом), кардиографа и тонометра, и не зная анамнеза врач смог бы поставить развернутый правильный диагноз. Это кажется просто чудом. Или случайной удачей.
Среди наших преподавателей были люди, начинавшие работать в конце пятидесятых – начале шестидесятых. Причем работали они не в столице, а где-то далеко на периферии. В советское время выпускники вузов должны были отработать три года по распределению, там, куда их направит государство. Эта отработка считалась чем-то вроде оплаты за бесплатное обучение. Как нетрудно догадаться, выпускников направляли туда, где была нехватка врачей, преимущественно в разные глухие уголки, в которых и обычное рентгеновское исследование далеко не всегда можно было сделать.
На вопрос о том, как ставились в то время диагнозы и много ли было расхождений, один из доцентов кафедры патологической анатомии ответил, что расхождений было примерно столько же, сколько и сейчас. Мы не поверили. Как может такое быть? Ведь прошло почти полвека и медицина в это время не топталась на месте, а развивалась по всем направлениям.
Доцент (я не называю его имени, потому что решил, что не стану в своих записках называть ничьих имен, разве что только псевдонимы) нас озадачил.
– Вас не удивляет, что современные солдаты не умеют фехтовать? – спросил он. – А ведь когда-то, до появления огнестрельного оружия, все фехтовали.
– Сейчас это не нужно, – ответили мы.
– Вот так же вам и не нужно знать то, что знали мы, – сказал доцент. – То есть, конечно, нужно, но вы без этого сможете обойтись. А мы не могли.
На следующее занятие доцент принес учебник диагностики внутренних болезней, по которому учился он. Это был учебник, изданный в 1943 году в Ереване под редакцией академика Оганесяна. Он нас поразил. 900 страниц, написанных мелким шрифтом, совершенно без «воды», то есть нет лишних слов. Только симптомы! Самые разные. О многих мы даже понятия не имели, потому что они были забыты и не употреблялись. После того как мы дружно повосторгались учебником, доцент показал нам «фокус». Он привел нас в секционный зал, подошел к одному из трупов, приготовленному для вскрытия, и поставил диагноз на основании внешнего осмотра. Задача была очень трудной, потому что многие симптомы можно наблюдать только у живого человека. Но кое-какие изменения видны и на трупе. Например, у трупа невозможно выслушать легкие, но характерная деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол позволяет заподозрить наличие хронических легочных заболеваний.
Диагноз, поставленный доцентом, полностью совпал с диагнозом, указанным в истории болезни (доцент ее не видел), а также с посмертным диагнозом.
– Настоящий врач с помощью исследований подтверждает свои предположения, – сказал нам доцент. – Ультразвуковой аппарат не способен заменить мозги.
Пример оказался заразительным. Время от времени я устраиваю себе подобный «экзамен» – начинаю не с изучения истории болезни, а с наружного осмотра трупа. Честно признаюсь, что полного и абсолютного совпадения моего диагноза с реальным мне пока еще ни разу не удалось добиться. Что-нибудь да упущу из внимания. Но основное я часто «угадываю» верно. И студентам, с которыми мне приходится общаться, хоть я и не преподаватель, я советую максимально развивать диагностические навыки, учиться ставить правильные диагнозы без «посторонней» помощи и в первую очередь без томографов, которые сейчас некоторым врачам заменяют и голову, и глаза, и руки, и уши.
– Вот просветим вас и все про вас узнаем, – говорят пациентам эти «специалисты».
Поймите правильно – я не против использования достижений прогресса. Я против того, когда врачи перестают думать самостоятельно и уповают только на «просвечивание» организма.
Пару лет назад в нашей больнице произошел вот такой случай.
В конце июля на фоне отпусков и внезапных больничных листов в отделении пульмонологии остался один врач. Назову ее доктор Иванова, хотя на самом деле фамилия была другая. Автоматически Иванова стала исполняющей обязанности заведующего отделением. Сама заведующая была в отпуске, а врач, которая ее обычно замещала, сломала руку, упав на лестнице в подземном переходе. Вообще-то Иванова для заведования отделением не годилась. Дело было не в том, что она имела небольшой стаж работы – всего три года, а в том, что врачом она была, мягко говоря, не самым хорошим – поверхностная, знаний маловато, клиническое мышление напрочь отсутствует, стремления к развитию нет. Но под чутким руководством заведующей отделением она с работой справлялась. Так бы ее ни за что на заведование не поставили, но когда в отделении остается всего один врач, у администрации выбора нет.
Конец июля – это самый разгар отпускного сезона, когда в любом отделении сотрудников меньше обычного. Кафедральные деятели тоже все поголовно в отпусках, они же преподают, поэтому отпуск у них всегда летом, преимущественно с середины июля по середину августа. Но в одиночку Иванова 30–40 пациентов вести бы не смогла. С большим скрипом администрация нашла ей помощника – одного из врачей-дежурантов. И стали они работать по принципу: «нам бы только ночь простоять да день продержаться».
Дежуранты – это особая категория врачей. Я имею в виду не всех врачей, которые выходят дежурить, а тех, кто избрал дежурантство основной профессией. Обстоятельства у людей бывают разными. Часто врачи становятся на время дежурантами по стечению обстоятельств. Кто-то обещанного места ждет, а пока дежурит, кому-то по семейным обстоятельствам нужна суточная работа. Но те врачи, которые делают дежурантство своей основной профессией, в клиническом смысле, мягко говоря, звезд с неба не хватают.
Что делает дежурант? Он приходит на дежурство и наблюдает пациентов, диагнозы которых уже выставлены заведующим отделением и лечащими врачами. Ими же назначено лечение. Тех пациентов, которые поступают во время дежурства, предварительно осматривают в приемном отделении. Там выставляют диагноз, согласно которому направляют в то или иное отделение. Это я к тому, что напрягать ум и тренировать диагностические навыки дежурному врачу особо не приходится. Основная его задача – принять меры, если кому-то из пациентов станет плохо – назначить что-то или же пригласить реаниматолога. «Постоянный» дежурный врач, которого дали в помощь Ивановой, провел в дежурантах около 20 лет и для работы врачом-ординатором не годился совершенно. Но ей выбирать не приходилось – бери, что дают, или тяни все отделение сама.
Одному из пациентов, которого вел Дежурант (они с Ивановой разделили отделение пополам), пятидесятилетнему мужчине с бронхиальной астмой понадобилось сделать компьютерную томографию. И надо же было случиться такому, что в томографическом отделении перепутали пациентов. В результате данные «астматика» попали в историю болезни пациента терапевтического отделения, у которого подозревали рак легкого, а его данные попали в историю к «астматику». Случай небывалый, это вам не анализы мочи перепутать, но тем не менее он имел место.