Андрей Викторович Редька
Как лечить сердечные заболевания у беременных. Кратко, емко и по делу
1. От автора
Довольно часто ко мне обращаются взволнованные пациентки, которые уже беременны или только планируют беременность. Но, к сожалению, в эпоху информатизации и легкой доступности не всегда верной информации, а порой и в совокупности с низким уровнем подготовки медицинских кадров или по иным причинам приходится сталкиваться с вопросами как немотивированных тревог женщин и/или их родственников, так и ятрогении в вопросах ведения беременности при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, а также по тактике родоразрешения.
В течение нескольких месяцев, собирая по крупицам информацию из множества источников о ведении беременных пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, я постарался поместить в эту книгу максимально сжато и, как мне кажется, в понятном виде информацию о наиболее частых заболеваниях и состояниях сердечно-сосудистой системы, встречающихся при беременности.
Надеюсь, эта книга будет полезна и станет помощником в клинической практике для гинекологов, кардиологов, терапевтов, сердечно-сосудистых хирургов, врачей общей практики, студентов медицинских вузов и людей других специальностей.
Желаю приятной работы.
Редька Андрей Викторович.
По вопросам сотрудничества: e-mail cardiologyredka@yandex.ru
2. Планирование беременности при подозрении или наличии сердечно-сосудистых заболеваний
Прегравидарная подготовка женщин, имеющих патологию сердечно сосудистой системы.
У пациенток с выраженным стенозом устья ЛА (градиент давления выше 64 мм рт. ст.) рекомендуется баллонная вальвулопластика.
Хирургическая коррекция аномалии Эбштейна цианозом и/или сердечной недостаточностью. В противном случае беременность противопоказана.
Хирургическая коррекция выраженной недостаточности клапана легочной артерии с использованием биопротеза клапана.
Хирургическая коррекция восходящей аорты в случае ее толщины более 50 мм и имеющей двустворчатый аортальный клапан.
Хирургическая коррекция гемодинамически значимого порока, в случае протезирования клапанного аппарата предпочтение отдавая биопротезам.
Терапевтическое или хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/польза.
Лечение/компенсация сопутствующих заболеваний – артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек и др.
Оценка функционального состояния органов – ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, исследование сосудов глазного дна, ультразвуковое исследование почек, анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением глюкозы, липидограммы, электролитов, общего белка, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина.
При необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты.
Избегать приема тератогенных препаратов, таким образом, при наступлении беременности прием ряда препаратов должен быть прекращен. Пациенткам с АГ необходимо отменить препараты, противопоказанные при беременности, такие как Атенолол, Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты альдостерона (Спиронолактон), антагонисты рецепторов к минералокортикоидам (Эплеренон), Резерпин, недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) (Дилтиазем и Фелодипин), Статины, Ацетилсалициловая кислота.
Обсуждение антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие Варфарин, должны быть осведомлены о его потенциально тератогенном эффекте и риске интракраниальных кровоизлияний у плода, особенно в случае его приема в дозе, превышающей 5 мг в сутки.
Санация полости рта.
Определение времени беременности. Пациентки с системным правым желудочком (ПЖ) или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до достижения 20–25-летнего возраста, чем после 30 лет.
3. Состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность при которых противопоказана
Состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность при которых противопоказана
3.2. Состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность при которых имеет очень низкий риск осложнений или смерти матери и/или плода
3.3. Состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность при которых имеет низкий или умеренный риск осложнений или смерти матери и/или плода
3.4. Состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность при которых имеет высокий риск осложнений или смерти матери и/или плода
4. Изменения, происходящие в организме беременной женщины
5. Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия – повышение уровня систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст., измеренного двукратно с интервалом не менее 15 мин. на той же руке с соблюдением правил измерения (смотри соответствующие руководства).
Хроническая артериальная гипертензия – гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности или появившаяся после 20 недель предыдущих беременностей, не исчезнувшая в течение 12 недель после родов.
Гестационная артериальная гипертензия – артериальная гипертензия после 20 недель беременности и исчезнувшая в течение 12 недель после родов.
Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии и протеинурии более 0,3 г белка в суточной моче или значительное увеличение протеинурии, уже имеющейся, и/или появление признаков полиорганной недостаточности, появляющихся после 20 недель гестации.
Эклампсия – приступы судорог на фоне преэклампсии.
Степени повышения артериального давления у беременных
Умеренное САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–109 мм рт. ст.
Тяжелая САД более 160 мм рт. ст. и/или ДАД 110 мм рт. ст.
Факторы, отягощающие прогноз (факторы риск) (1 стадия)
• Курение.
• Дислипидемия, общий холестерин > 4,9 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, и/или ТГ более 1,7 ммоль/л.
• Глюкоза плазмы натощак – 5,6–6,9 ммоль/л.
• Ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м2).
• Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 88 см).
• Семейный анамнез ранних ССЗ (ранее 55 лет у мужчин и ранее 60 лет у женщин).
2 стадия (наличие одного из критериев)
Наличие признаков гипертрофии левого желудочка:
• ЭХОКГ ИММЛЖ > 95 г/м2, ЗСЛЖ/МЖП > 1,1 см.
• ЭКГ SV1–2 + RV5–6 – более 35 мм.
• Тканевой комплекс интима-медиа > 1,3 мм и/или атеросклеротические бляшки.
• Каротидно-феморальная скорость пульсовой волны > 10 м/с.
• Плече-лодыжечный индекс – менее 0,9.
• Скорость клубочковой фильтрации – 30–60 мл/мин/1,73 м2.
• Микроальбуминурия – 30–300 мг/24 ч.
• Альбумин/креатинин в моче – 30–300 мг/л.
3 стадия (наличие одного из критериев)
• ОНМК любой этиологии и/или транзиторная ишемическая атака.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Скорость клубочковой фильтрации – менее 30 мл/мин/1,73 м2.
• Протеинурия (> 300 мг/24 ч.).
• Клинически значимый периферический атеросклероз.
• Отек соска зрительного нерва.
• Кровоизлияния или экссудаты на сетчатке.
• Сахарный диабет.
Тактика ведения
Лечение
Профилактика преэклампсии
Факторы умеренного риска:
• Первая беременность.
• Возраст – 40 лет и старше.
• Интервал между беременностями – более 10 лет.
• ИМТ – более 35 кг/м2.
• Семейный анамнез преэклампсии.
• Многоплодная беременность.
Факторы высокого риска:
• Артериальная гипертензия во время предыдущей беременности.
• Хронические заболевания почек.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром).
• Сахарный диабет.
• Хроническая гипертензия.
С 12 недель беременности назначить Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–162 мг в случае наличия одного фактора высокого риска или 2 факторов умеренного риска. Обязательно подписанным информированным согласием женщины! И при отсутствии высокого риска кровотечений.
Преэклампсия
Балльные критерии тяжести преэклампсии
Госпитализация в стационар 2–3 уровня
Катетеризация периферической вены
Консервативная терапия:
MgSO4 25 % 16 мл в/в в течение 10–15 мин или MgSO4 25 % 100 мл через инфузомат 4 мл/ч, под контролем уровня магния (4,8–9,6 мг%).
Симптомы передозировки: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.
Показания к экстренному родоразрешению:
• Кровотечение из родовых путей.
• Острая гипоксия плода в сроке до 22 недель.
• Отслойка нормально расположенной плаценты.
• Гибель плода.
• Острый жировой гепатоз.
• ДВС-синдром.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Эклампсическая кома.
• Терминальное состояние плода (нулевой или отрицательный диастолический кровоток по данным доплерометрии, ареактивная кривая при кардиотографии).
• Hellp-синдром (гемолиз, повышение почечных ферментов, снижение числа тромбоцитов).
Показания к срочному родоразрешению
• Постоянная головная боль, зрительные проявления.
• Постоянная эпигастральная боль, тошнота, рвота.
• Прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек.
• Эклампсия.
• Артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции, АД – более 180/110 мм рт. ст.
• Быстро прогрессирующее снижение тромбоцитов.
Ведение пациенток с артериальной гипертензией в послеродовом периоде в случае грудного вскармливания
Общие принципы
Использование антигипертензивных препаратов, тех же, что и во время беременности (Метопролол, Нифедипин, Метилдопа, Гидрохлортиазид). Препараты резерва (Каптоприл, Эналаприл, Верапамил, Дилтиазем, Спиронолактон, Окспренолон, Надолол, Тимолол, Гидралазин).
Применения диуретиков может уменьшить продукцию молока.
Отказ от антигипертензивной терапии в случае САД менее 150 мм рт. ст., и/или ДАД менее 95 мм рт. ст. и отсутствия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний.
Использование низкодозовой антигипертензивной терапии при САД 150–179 мм рт. ст. и/или ДАД 95–109 мм рт. ст.
Комбинированная антигипертензивная терапия в случае наличия поражения органов мишеней и/или ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, САД – более 180 мм рт. ст. и/или ДАД – более 110 мм рт. ст. (рассмотреть возможность отказа от грудного вскармливания).
В случае сохранения протеинурии более 3–6 мес. после родов и скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. требуется консультация невролога.