Андрей Курпатов
Руководство по системной поведенческой психотерапии

4. Психические механизмы

Формулируемые КМ СПП «психические механизмы» не претендуют на абсолютную объективность (если допустить, что какое-либо суждение вообще может быть объективным); они являются некими концептуальными модулями, позволяющими структурировать как имеющееся знание о закономерностях психической активности, так и ситуативно поступающую во время психотерапевтической работы информацию. «Психические механизмы» также носят определенный объяснительный характер, что создает эффект понимания (как со стороны самого психотерапевта, так и пациента). Для эффективности психотерапевтической работы используемые техники должны иметь достаточное рациональное обоснование («когнитивный базис») для обоих участников психотерапевтического процесса, которое и обеспечивается данными «психическими механизмами».

При формулировке «психологических механизмов» КМ руководствуется не требованиями фактической достоверности и экспериментальной доказуемости описываемых процессов,^[20] а здравым смыслом и соответствием представляемых процессов данным последних научных исследований как в области экспериментальной психологии, так и других антропологических дисциплин. Некоторая тенденциозность в подборе фактов, обосновывающих тот или иной «психический механизм», объясняется необходимостью вызвать чувство уверенности и определенности у пациента, чтобы избавить его от ненужных сомнений и направить всю его энергию в конструктивное русло формирования таких стереотипов поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни.

Еще раз подчеркнем, что КМ СПП использует «психические механизмы» как средство обработки фактов (проявлений психической активности), способ систематизировать эти факты и представить их в наиболее удобоваримом, конструктивном, технологичном виде, но отказывается рассматривать сами эти «психические механизмы» как факты. Такой подход объясняется целями психотерапии, которая не является собственно теоретической дисциплиной, но сферой практической деятельности, где всякий инструмент значительно более ценен, нежели любые теоретические формулировки. Впрочем, данная оговорка никоим образом не аннулирует и возможной теоретической значимости данных «психических механизмов», равно как и достоверности этих концептов. Однако КМ СПП не имеет подобных амбиций и вполне довольствуется эффективностью, технологичностью и убедительностью представляемых «психических механизмов».

5. Психотерапевтические техники

Психотерапевтические техники представляют собой действия, которые служат для выявления и нейтрализации дезадаптивных поведенческих стратегий, с одной стороны, и замены их на продуктивные, ведущие к повышению уровня адаптивности и субъективному улучшению качества жизни пациента, с другой.

КМ СПП исходит из представления, что одной только нейтрализации дезадаптивных стереотипов поведения пациента недостаточно, параллельно с этой работой должны формироваться и нарабатываться новые модели поведения, стереотипы, способствующие наибольшей адаптивности пациента к условиям его существования. Причем новые стереотипы поведения не должны иметь форму грубой чужеродной инвазии, психотерапевтические техники, используемые в процессе СПП, опираются на естественные свойства психического аппарата, вытесненные дезадаптивным поведением или вовсе не получившие развития в процессе формирования психической организации.

Психотерапевтические техники сгруппированы в настоящем руководстве по пяти разделам, которые представлены в соответствующих главах, однако предварительно необходимо сделать несколько замечаний.

Во-первых, поскольку большинство используемых СПП техник предполагает активную, а зачастую и самостоятельную работу пациента, перед терапевтом стоит важная задача мотивировать пациента не только на процесс лечения в целом, но и на использование той или иной конкретной техники. Применяя универсальные формулы, терапевт на примерах, обращаясь к понятийной сфере, а также используя собственные авторитет и опыт, разъясняет важность той или иной практики, пагубные последствия дезадаптивного поведения пациента и механизмы, в соответствии с которыми это дезадаптивное поведение формируется. Пациент должен отчетливо осознавать, какое его поведение приводит к тем или иным нарушениям в психической сфере, и испытывать чувство ответственности за собственные неадекватные реакции. Все психотерапевтические техники изначально апробируются с непосредственным участием психотерапевта и модифицируются индивидуально под каждого пациента в соответствии с конкретной ситуацией и фабулой невротического расстройства.

Во-вторых, результаты психотерапевтических практик, осуществляемых пациентом, должны активно и подробно обсуждаться на психотерапевтических занятиях. Для закрепления новых стереотипов поведения, способствующих повышению уровня адаптации пациента, важны, с одной стороны, подкрепляющее поведение терапевта, акцентирование тех положительных результатов, которых пациент достиг во время работы, и возможность воспроизводить этот эффект самостоятельно; а с другой стороны, необходимо формировать у пациента целостную мировоззренческую систему, на которую могли бы опираться усилия пациента по преодолению прежних неадекватных поведенческих стереотипов, которая могла бы служить ему ориентиром в формировании новых, способствующих повышению его адаптивности (феномен подобной мировоззренческой системы получил в СПП название «репрезентирующей концепции»).

В-третьих, терапевтом неизменно подчеркивается универсальность данных психотерапевтических практик, поскольку цель СПП заключается в том, чтобы не только избавить пациента от конкретного болезненного симптома, но и сформировать у пациента чувство уверенности в самом себе, защищенности психологическими знаниями и опытом, добиться понимания пациентом того факта, что существует возможность самостоятельно справляться с трудными жизненными ситуациями (стрессами) и конструктивно решать встающие перед ним психологические проблемы.

Таким образом, психотерапевтические техники формируют целостную «практику», «технологию себя». Адаптированные в процессе индивидуальных занятий под психологическую структуру данного конкретного пациента, они решают стоящие перед ним проблемы, редуцируя болезненную симптоматику, и являются для него базисом формирования новых поведенческих стратегий, способствующих повышению его субъективного качества жизни.

6. Универсальные формулы

«Универсальные формулы» КМ СПП представляют собой специфический инструмент, выполняющий роль структурирования процесса психотерапевтического действия. Поскольку КМ СПП рассматривает поведение как психическую активность человека, возникает необходимость формализовать логические, по сути, закономерности существования этой активности и, соответственно, способы влияния на нее. С этой целью используются отношения обратной зависимости между активностью и явлениями множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Прежде чем перейти к краткому рассмотрению каждого из этих соотношений, необходимо сделать две оговорки. Во-первых, данные категории используются безотносительно их содержания и возникающих коннотаций. Во-вторых, в сущности, это не несколько соотношений, а одно соотношение, но рассматриваемое в различных аспектах.

Рассмотрим отношения активности к указанным категориям.

Отношения активности и множества находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого утверждения. Если интенсивность активности – число постоянное, то увеличение количества точек приложения этой активности будет приводить к снижению интенсивности активности, приходящейся на каждую из точек приложения в отдельности. И наоборот, если количество точек приложения активности будет уменьшаться, то интенсивность активности, приходящейся на каждую из точек приложения, будет возрастать. Следовательно, если активность направлена на один объект, то интенсивность этой активности будет максимальной, а если количество таких объектов будет стремиться к бесконечности, то интенсивность активности будет стремиться к нулю. Таким образом, интенсивность активности (то есть сама активность) находится в отношениях обратной зависимости к множеству обслуживаемых ею объектов.

Отношения активности и соответствия находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность не как самостоятельную, самопорождающуюся и самореализующуюся силу (наподобие «свободной воли»), а как свойство неравновесных процессов или как результат несоответствия состояния объекта условиям его существования (что требует от этого объекта изменения его состояния (момент возникновения активности) для установления отношений соответствия с данными условиями), то интенсивность активности будет определяться мерой соответствия состояния объекта условиям его существования. Иными словами, если возрастает мера несоответствия состояния объекта условиям его существования, его активность пропорционально возрастает. И наоборот, если состояние объекта приближается к состоянию соответствия условиям его существования, то мера активности будет пропорционально снижаться. Следовательно, при полном соответствии состояния объекта условиям его существования его активность будет стремиться к нулю (что характеризуется понятиями «покоя» или «порядка»). Тогда как при максимальном (но еще совместимом с пребыванием объекта в данном его качестве) несоответствии состояния объекта требованиям условия существования его активность будет максимальной (что характеризуется понятиями «энтропии» или «хаоса»), или же объект будет вынужден изменить свое качество. Таким образом, интенсивность активности (то есть сама активность) находится в отношениях обратной зависимости к мере соответствия состояния объекта условиям его существования.

Отношения активности и равновесия находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Тело, занимающее устойчивое положение, не обладает кинетической энергией, оно находится в покое, то есть его активность не проявляется и может быть принята за нулевую. Поскольку данное тело находится в определенных отношениях с другими телами, следовательно, его состояние покоя (отсутствующей активности) обеспечивается равновесием сил. Однако изменение внутри данного объекта, равно как и возможное изменение условий среды, неизбежно приведет к утрате достигнутого равновесия, что вызовет возрастание активности рассматриваемого нами объекта. До сих пор мы имели дело с соотношением активность – соответствие, теперь предположим, что изменения в данном теле связаны с перетеканием его центра тяжести. Известно, что устойчивость тела определяется локализацией его центра тяжести. Если центр тяжести предмета находится внутри его границ, то его положение относительно устойчиво (активность близка к нулю); если же центр тяжести предмета вынесен за его границы, то устойчивость тела нарушается, оно приходит в движение, то есть проявляет активность. Следовательно, чем более центр тяжести объекта соответствует его пространственной структуре, геометрическому центру, тем больше равновесие, тем меньше его активность (переход кинетической энергии в потенциальную). И наоборот, чем меньше центр тяжести объекта соответствует его пространственной организации, геометрическому центру, тем меньше равновесие, тем больше его активность (переход потенциальной энергии в кинетическую). Следовательно, активность находится в отношениях обратной зависимости к явлению равновесия.

Отношения активности и сопротивления находятся в обратной зависимости друг от друга. Приведем формальное доказательство этого положения. Если рассматривать активность как видимое явление, то активность может быть отождествлена с явлением движения. Очевидно, что увеличение сопротивления будет уменьшать скорость движения, а уменьшение сопротивления будет ее увеличивать. Следовательно, если сопротивление будет максимальным, то активность будет стремиться к нулю. И наоборот, если сопротивление будет стремиться к нулю, то активность будет максимальной. Следовательно, активность находится в обратной зависимости к оказываемому ей сопротивлению.

Таковы четыре универсальные формулы, используемые КМ СПП; они представляют собой формально-логические образования, призванные сориентировать и направить работу психотерапевта. Фактически психотерапевту надлежит создать условия для снижения активности пациента, направленной на поддержание дезадаптивных форм поведения, и усилить активность пациента в направлении создания и использования таких стереотипов поведения, которые способствовали бы субъективному улучшению его качества жизни. Разумеется, в деле создания этих условий целесообразно использовать указанные универсальные формулы, то есть изменяя, в соответствии с задачей, позиции множества, соответствия, равновесия и сопротивления. Направления этой работы представлены в таблице:

Универсальные формулы фактически становятся основным конституирующим фактором в процессе психотерапии, направляющим пациента (несмотря на все его неосознанное сопротивление, равновесие, достигнутое в системе невротических конструктов, соответствие структуры его поведения ошибочным представлениям и жесткому следованию этому сценарию) в конструктивное русло – с целью формирования новых поведенческих стратегий, способных повысить его субъективное качество жизни. Все психотерапевтические техники ориентируются в процессе психотерапии таким образом, чтобы увеличить активность пациента в направлении формирования искомых стереотипов поведения и уменьшить активность пациента в направлении сохранения им тех стереотипов поведения, которые стали причиной его обращения за психотерапевтической помощью.

7. Организация

Четвертая задача КМ СПП формулируется следующим образом: необходимо предложить формы психотерапевтической работы для амбулатории и специализированного стационара, доказавшие свою результативность на практике. Иными словами, речь идет о порядке организации психотерапевтического процесса в зависимости от условий его проведения.

И амбулаторное, и стационарное лечение имеют свои преимущества и недостатки.

С одной стороны, амбулаторное психотерапевтическое лечение позволяет пациенту уже во время психотерапевтического процесса отрабатывать новые, адаптивные стратегии поведения (динамические стереотипы и доминанты) в актуальной среде. Однако данная форма психотерапевтической работы имеет и существенный недостаток, состоящий в том, что пациент вынужден применять осваиваемые им психотерапевтические техники не системно, сразу все (в необходимом их количестве), а частями, «партиями», то есть в соответствии с порядком их изучения, что создает значительные трудности, затрудняя действие «закона эффекта».

С другой стороны, стационар накладывает временные ограничения, не дает возможности полноценной апробации в актуальной среде новых поведенческих стратегий пациента (динамических стереотипов и доминант), а также субъективно увеличивает долю ответственности психотерапевта за «излечение» пациента. Вместе с тем, у стационарного лечения есть и свои преимущества, которые связаны с возможностью формирования психотерапевтической среды, здоровых конкурентных отношений между пациентами, а также системностью подхода. Пациент, изолированный, оторванный от актуальной среды, осваивает сразу весь набор необходимых психотерапевтических техник и потребные мировоззренческие конструкты («репрезентирующая концепция»), что делает его более подготовленным к моменту будущего столкновения с индивидуально-стрессовыми ситуациями (возвращению в актуальную среду).

Так или иначе, но подобные особенности обеих форм работы накладывают свою специфику на работу психотерапевта. Эта специфика также рассматривается КМ СПП, которая призвана обеспечить не только «объем» работы, но и порядок ее эффективной организации.

Глава третья
Методологические проблемы психотерапевтической науки

Технологичность знания определяется тремя осями, его конституирующими. К ним относятся: «систематизм», свойственный исследованиям И.П. Павлова⁹⁸, «целостность», обеспечившая универсальность позиций А.А. Ухтомского⁹⁹, и «методологизм», которым характеризуются концепции Л.С. Выготского¹⁰⁰. Только объединение трех этих принципов позволяет вдохнуть жизнь в концептуальный аппарат, превратить его в полноценную и эффективную технологию.

КМ СПП построена в соответствии с требованиями новой методологии открытых систем, описывающей явления и процессы с помощью бессодержательных понятий, что дает возможность избежать контекстуальных противоречий¹⁰¹. Методология открытых систем позволяет привести к единому знаменателю накопленные к настоящему времени знания о человеке и создать единую систему эффективной психотерапевтической помощи. Указанное обстоятельство требует некоторых уточнений, которым и посвящен данный подраздел.

1. Психотерапия как наука

Психотерапевтический феномен по сути является практикой (в обычном употреблении этого слова), фактически – ремеслом, но эта практика так и не нашла непосредственного соприкосновения ни с психологией, ни с психопатологией, то есть с науками, изучающими сферу приложения психотерапевтических методов. Психотерапия была вынуждена стать самостоятельной наукой, что частично оправдывалось специфичностью и неоднородностью ее предмета: психология человека, психопатология, медицина и сам процесс психотерапевтического взаимодействия. Впрочем, никакое оправдание не изменяет существа дела.

Психотерапия как наука рождалась из частной по характеру сферы практической деятельности и обслуживала последнюю. Обычный ход событий – от науки к практике – был нарушен и себя не оправдал. Практическая деятельность, содержащая в своей основе тот или иной метод и не являющаяся потому системной в отношении предмета психотерапии, детерминировала тенденциозный подбор фактов, которые ложились в основу той или иной теории. Подобная избирательность привела к формированию зачастую взаимоисключающих психотерапевтических направлений, что делает интегративный подход возможным лишь в отношении некоторых частных теорий и методов¹⁰², а интегративные модели зачастую грешат поверхностностью.

Психотерапия, зародившаяся как практика и определившая себя в качестве научной дисциплины, несмотря на очевидную изначальную раздробленность, и в дальнейшем двигалась не по пути сближения различных подходов, но, напротив, по пути еще большей дивергенции¹⁰³. Психотерапия специализировалась в отношении различных групп пациентов: больных как с невротическими¹⁰⁴, так и психотическими расстройствами¹⁰⁵, лиц с наркотической зависимостью¹⁰⁶, с преморбидными состояниями¹⁰⁷, в отношении кризисных больных (с острой психической травмой¹⁰⁸, суицидентов¹⁰⁹), лиц с соматическими заболеваниями¹¹⁰ (в том числе онкологических больных¹¹¹), пациентов с сексуальными расстройствами¹¹², инвалидов¹¹³ и т. д. Кроме того, психотерапия модифицируется для работы с детьми¹¹⁴, стариками¹¹⁵, формально здоровыми людьми, группами, профессиями¹¹⁶ и коллективами¹¹⁷.

В настоящее время существуют десятки классификаций психотерапевтических методов, направлений, подходов (патогенетическая, симптоматическая психотерапия), моделей (медицинская, психологическая, социологическая, философская) психотерапии. Формируется теоретический базис различных форм психотерапии: индивидуальной, групповой¹¹⁸, семейной¹¹⁹, тренингов¹²⁰. Разрабатываются концепции психогигиены и психопрофилактики¹²¹. Психотерапия рассматривается в качестве элемента комплексного лечения как психических, так и соматических заболеваний¹²². Определяются границы и сферы психотерапевтического воздействия, а также зоны, где перекрываются интересы психотерапии, психиатрии, психологии¹²³, медицинской психологии и социальной работы. Осуществляется взаимопроникновение психотерапии и культурологии¹²⁴, религии¹²⁵, искусства¹²⁶, истории¹²⁷, философии¹²⁸.

Обсуждаются вопросы диалектических отношений психической нормы и патологии, здоровья и болезни¹²⁹, но четкие критерии, разграничивающие эти понятия, так и остаются запредельной мечтой специалистов. Предпринимаются попытки определить степень научности или лженаучности тех или иных методов¹³⁰. Муссируется вопрос эффективности психотерапии при полном отсутствии какого-либо единодушия в данном вопросе¹³¹. Причем с течением времени указанные вопросы не только не проясняются, но напротив, противоречия обостряются и вызывают значительную конфронтацию между отдельными специалистами и целыми психотерапевтическими течениями¹³². И все это на фоне отсутствия технологичной методологии и целостного здания психотерапии и как науки, и как практики. В каком-то смысле психотерапия являет собой наглядный пример современного всеобщего кризиса науки¹³³, причем в наиболее крайнем его проявлении.

Впрочем, если несколько сместить угол обзора, то нетрудно заметить, что, например, медицина не является областью чистой науки, это сфера практического опыта, где используются, преломляясь, данные, полученные в разного рода исследованиях. Целостность и непротиворечивость медицинской науки обеспечена целостностью, объективностью, верифицируемостью ее объекта, которым здесь является организм человека, а также наличием очевидных примеров эффективного использования средств диагностики и лечения соматических болезней, что в совокупности и обеспечивает адекватное представление врача о том, что и как он делает.

И надо признать, что такого «целостного, объективного и верифицируемого объекта исследования» у психотерапии нет, что, конечно, не означает, что этого «объекта» нет вовсе. Но если его не видят, то уже не имеет принципиального значения – есть он или его нет. Представленные только что «траектории разлета» на ниве психотерапии очевидно доказывают, что желаемого видения здесь нет, а потому и психотерапия фактически находится лишь в стадии своего зарождения. Ссылаться же на роль «художника», полагать психотерапию «искусством» может лишь тот, чьи «художественные творения» покупают, но и с этим в психотерапии год от года все хуже. И, разумеется, при такой постановке вопроса психотерапевтам нужно оставить всякие идеи о научности собственной деятельности.

Наука же может быть творчеством, если она не ставит перед собой никакой практической задачи (что, впрочем, не означает, что в этом случае она не имеет цели). Если же психотерапия все-таки какие-то задачи перед собой ставит, желает произвести на свет «ликвидный продукт», обеспечить какую-то важную и насущную социальную (в широком смысле) функцию, то ей необходимо помнить: наука – это средство обеспечения ремесла. Врач же отличается от любого ремесленника только сложностью и капризностью своего материала. И ремесленника по большому счету можно считать ученым. При этом видеть недостатки технологии и совершенствовать производство – значит быть хорошим ремесленником, то есть Мастером, именно этот статус, а не пространная роль «Художника в Искусстве» и должен прельщать психотерапевта. Психотерапию следует рассматривать прежде всего как сферу практического опыта, а КМ СПП служит тому, чтобы обобщать, представлять и совершенствовать этот опыт.

Действительной трудностью психотерапии (как науки, если все же рассматривать ее в этом ключе) является отсутствие у специалистов такого представления о психике («организме» в медицине), ее страдании («болезнь» в медицине) и средствах его ликвидации («лечение» в медицине), которое было бы системным и сквозным, то есть проходящим через все эти три перечисленных пункта. Именно эту задачу и призвана решить КМ СПП.