В. Ф. Корсун
Псориаз. Старинные и современные методы лечения
В клеточных культурах, полученных от больных псориазом, начиная с 4–5 пассажа образуются очаги многослойного роста, которые в 30 % клеточных культур превращаются в фокусы трансформации. На третьи сутки после пересева трансформированные участки отрываются от стекла и приобретают способность существовать в суспензии. Это может быть следствием вызванной вирусом потери клетки, что характерно для многих ретровирусов.
Предварительное испытание действия выделенного агента на животных (новорожденная морская свинка) показало, что введение культуральной жидкости клеток, полученных от пораженной кожи больных псориазом, сходных с подобными морфологическими изменениями, характерно для псориаза (акантоз, паракератоз и пр.). Очаги локализуются в области головы, шеи и спины. Заболеванию подвергаются 60–76 % животных. У 20 % морских свинок наблюдалось развитие опухолей в подчелюстной области. Опухолевой процесс развивался в тех случаях, когда пассаж исследуемого материала проводился более 20 раз.
Подчеркиваем, что только у новорожденной морской свинки были получены такие результаты. При экспериментах на половозрелых животных, которых чаще всего использовали ученые мира в своих многочисленных исследованиях, результаты были иными.
Клинически очаги экспериментального псориаза у морских животных представляли собой округлые или овальные образования 3–8 см в диаметре с явным утолщением кожи, мелкопластинчатым шелушением по всей поверхности очагов. Количество очагов было от 3 до 12 на каждое животное. Без лечения видимые измененные очаги псориаза через 1,5–2 месяца самостоятельно исчезали.
Патоморфологические исследования биопсированной кожи экспериментальных животных были проведены в патоморфологической лаборатории 9-й клинической больницы г. Минска на базе кафедры патологической анатомии Минского государственного медицинского университета. Специалистам был анонимно представлен биопсийный материал, на который было дано заключение, что «в представленных образцах тканей выявлены умеренный акантоз, гиперкеротоз, фокальный паракератоз, крупные микроабсцессы Мунро, занимающие большую часть мальпигиевого слоя и проникающие в роговой; воспалительные явления в дерме в виде расширения капилляров и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов».
Введение кроликам подкожно концентрированной суспензии вируса, полученной из 6 литров культуральной жидкости клеток больных псориазом, приводило к образованию множественных опухолей в 100 % случаев.
И в опытах с морскими свинками, и в опытах с кроликами инкубационный период заболевания составлял от 30 до 60 дней.
Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что выделенный нами агент играет непосредственную роль в этиологии псориаза, однако для окончательного решения этого вопроса требуется ряд дополнительных исследований.
Полученные данные были озвучены на научно-практической конференции дерматовенерологов Белоруссии в мае 1988 г. и на заседании проблемной комиссии союзного значения АМН СССР «Химиотерапия и химиопрофилактика вирусных инфекций, особо опасные и медленные (вирусные) инфекции». Присутствовавшие на заседании проблемной комиссии шесть ведущих вирусологов страны, в частности академик РАМН В.И. Вотяков, профессора Г.А. Галегов, Н.Г. Рытик, В.А. Зуев, С.А. Вичканова и И.Ф. Баринский, единодушно высказались единогласно, что речь идет о неклассической вирусной природе псориаза.
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ПРЕПАРАТАМИ С ПРОТИВОВИРУСНОЙ АКТИВНОСТЬЮ
Косвенными клиническими подтверждениями вирусной природы псориаза могут служить:
системный характер заболевания;
нередкая связь заболевания с очагами фокальной инфекции;
сочетание острого характера высыпаний с гипертермией;
полиаденит при распространенных формах заболевания;
эксцентрический рост очагов поражения;
разрешение элементов с центра;
поражение волосистой части головы и ногтей;
изменения в опорно-двигательном аппарате по типу ревматоидного артрита;
преобладание осенне-зимней сезонной формы;
трансформация тяжелых форм псориаза в ту или иную форму ретикулеза или грибовидного микоза;
наличие так называемых семейных форм псориаза;
отсутствие выраженных клинических изменений заболевания на протяжении последних двух тысяч (со времени первых описаний заболевания Гиппократом) лет.
Все перечисленные данные позволили ряду авторов утверждать с определенной долей уверенности, что существует специфический возбудитель псориаза.
Накоплен определенный клинический материал по использованию противовирусных препаратов в лечении псориаза. Отмечен положительный терапевтический эффект от интерфероногена, 0,1 %-ной колхаминовой мази, оксолина и адималя, грицина и гризеофульвина, азарибина, метилксантинов, теброфеновой и оксолиновой мази, инъекций ДНК-азы, госсипола, противопсориатической вакцины, коревой вакцины, ингаляции интерферона и др.
Имеются данные и о сочетании псориаза с рядом кожных заболеваний, предположительно имеющих вирусную природу (см. табл. 4).
Т а б л и ц а 4
Сочетание псориаза с рядом хронических дерматозов
Новая теория возникновения псориаза
Установлено, что ретровирус имеет непосредственное отношение к возникновению хронического кожного заболевания, которым является псориаз. Среди ретровирусов выделяют 3 рода: С, В и Д. Род С имеет 3 подрода: вирусы типа С рептилий, вирусы типа С птиц и вирусы типа С млекопитающих. Особенностями ретровирусов являются:
наследственный аппарат состоит из двух одинаковых цепей РНК (диплоид);
градиент плотности частиц составляет 1,16–1,18 г/мл;
наличие фермента клеточной оболочки обратной транскриптазы – показатель зараженности ретровирусом.
Заражение клетки ретровирусами зависит от особенностей ее, развития от стадии ее дифференцировки (зрелая или незрелая), наличия рецепторов для связывания вируса. Восприимчивость к вирусу определяется клеточными генами. Только при стечении многих обстоятельств вирусный агент заражает клетку. Сначала вирус адсорбируется на поверхности клетки. В этом процессе важную роль играют белки оболочки и клеточные рецепторы. Клетки без соответствующих рецепторов не заражаются. В чувствительных клетках адсорбированный вирус проникает через клеточную мембрану, сбрасывает свою белковую оболочку и создает, таким образом, условия для функционирования ферментов, заключенных в вирусной частице. Вирусная РНК перемещается в ядро клетки. На матрице РНК вируса при участии транскриптазы происходит синтез двунитчатой ДНК, названной ДНК-провирусом.
Наличие провируса свойственно только ретровирусу, для размножения которого необходима промежуточная фаза ДНК.
Встроенные в ДНК клетки провируса надолго сохраняются в ней, передаваясь от одного клеточного поколения другому. Они в значительной степени подчинены клеточному регуляторному механизму. Поэтому их состояние во многом зависит от того, попали ли они в активную или неактивную область генома, а также от состояния клетки (покоящаяся, делящаяся, степень дифференцировки и пр.). При экспрессии провируса вирусная информация переписывается ферментами клетки. Образующаяся в результате транскрипции вирусная ДНК переходит из ядра в цитоплазму.
На рибосомах начинается синтез вирусных белков. Клеточные ферменты полимеразы работают и на вирус, участвуя в образовании гликопротеидов для вирусной оболочки, присоединяя к вирусным белкам углеводы. Этот процесс сопровождается изменением клеточных мембран. Формирование вирусных частиц происходит путем сборки вирусных РНК и вирусных белков в период почкования от клеточной мембраны (табл. 5).
Если вирус попадает в клетки невосприимчивого организма, его РНК и белки синтезируются в столь незначительном количестве, что вирусные частицы почти или совсем не образуются.
Имеет значение и трансформирующий белок. ДНК-провирус, снабженный вирусным регуляторным аппаратом, может длительно находиться в инфицированной клетке, не образуя этого продукта, не повреждая клетку, не проявляя своего присутствия. Но скрытый, он несет в себе все необходимое, чтобы при соответствующих условиях активироваться: передать информацию на синтез белков, необходимых для созревания частицы, или внести коренные изменения в клетку.
Т а б л и ц а 5
Белки ретровирусов типа С
Примечание: р – полипептид; рр – фосфопротеид; gp – гликопротеид. Цифры означают молекулярную массу в килоДальтонах.
Каждый вирус тем или иным способом поддерживает себя как род в природе, переходя из одного организма в другой. Ученые приложили много усилий, чтобы выяснить, как распространяется ретровирус псориаза.
Подавляющее большинство вирусных возбудителей острых инфекционных заболеваний передается «горизонтально», путем контакта. По нашему мнению, передача псориаза также происходит горизонтально, несмотря на то что псориаз – хроническое рецидивирующее заболевание. В нашей многолетней практике были два случая, когда больные (обе женщины) заразились псориазом при контакте. Подобные случаи также описывали профессор И.А. Картамышев, Ф. Унна, А. Зартаман.
Наиболее частым (но не единственным) способом заражения псориазом, по нашему мнению, является посещение парикмахерской. При анализе около 1000 анкет больных псориазом нами было выявлено, что первые симптомы заболевания появляются на волосистой части головы у 67,3 % пациентов. В беседе с ними многие больные часто рассказывали, что много лет лечились по поводу себореи и себорейной экземы волосистой части головы. В дальнейшем выяснялось, что эти проявления были характерными для себорейной формы псориаза. Такой путь передачи заболевания вполне возможен, если дезинфекция парикмахерского инструмента проводится не очень тщательно.
Не исключается и трансфузионный путь передачи инфекции при переливании крови. Только в последние годы на станциях переливания крови стали отказываться принимать кровь у людей с явными проявлениями псориаза.
Но значительно чаще встречается другой путь передачи вируса – от одного поколения другому. Он описан у многих возбудителей вирусной инфекции: шелковичного червя, мозаики табака, у бактериофага и др. Проследить его не так легко. Требуется проводить наблюдение за рядом поколений. Возбудитель длительно находится в организме, ничем не проявляя себя, не вызывая никаких симптомов болезни. Переходя к потомству, он и тут может остаться скрытым от глаз ученого или врача. Лишь особые условия или воздействия (см. табл. 4) переводят вирус в активное состояние. Обычно к этому времени вирус через молоко матери и через половые клетки человека успевает заразить потомство и локализоваться в лимфоцитах крови или в чувствительных ганглиях парасимпатической нервной системы. В течение многих лет в дерматологии это квалифицировалось как наличие «семейного псориаза».
Провоцирующими факторами развития псориаза могут быть переохлаждение, психические травмы, прием бета-блокаторов, лития, нестероидных анальгетиков, некоторых антибиотиков и вакцин.
Причины семейного псориаза сторонники вирусной этиологии видят в заражении плода псориатическим вирусом во внутриутробном периоде его развития. К. Хайде наблюдал семейный псориаз у 50 % больных. Р. Чарч – у 34 %. Псориаз в семье обнаруживался у каждого третьего больного этим дерматозом, анамнестические указания на семейный псориаз удается установить у 28 % больных псориазом.
В.М. Федотов, изучивший истории болезни в клинике 1 МОЛМИ за 35 лет, выявил семейный псориаз у 16,9 % больных.
Приблизительно на такую же частоту указывали Г.Н. Мещерский и А.П. Иордан.
По нашим данным, семейный псориаз был обнаружен у 5,2 % наблюдаемых больных за 37 лет практической и научной работы авторов. Он представляет собой наследственную передачу вируса, встроенного в геном ДНК. «Вертикальная» передача заболевания объясняет, почему больные псориазом в общей массе не заразны при многолетнем близком бытовом и ином общении. Заражение вирусом неравнозначно заболеванию. Вирусы могут длительно существовать или «сосуществовать» с организмом мирно и спокойно. Именно это дало им возможность так широко распространиться среди людей. Только в России с 1987-го по 2002 г. число больных псориазом увеличилось с 0,97 до 3,2 % при почти равном соотношении проявлений болезни как у мужчин, так и у женщин.
Подобный «генетический тип» вертикальной передачи в равной мере обусловлен переходом вируса как от отца, так и от матери. Нами также установлена передача вируса в большинстве случаев семейного псориаза от отца к дочери и от матери к сыну.
Существование генетического типа вертикального распространения ретровирусов было подтверждено многими фактами. По общей структуре генома ретровирус присутствует в виде ДНК-провирусов. В генетических экспериментах провирусы ретровирусов подчиняются законам Менделя. Они функционируют как часть генома нормального организма, находятся в нем в метилированном состоянии. С этим в значительной мере связывают их поведение как «молчащих» репрессированных генов.
Экспрессия генов ретровируса контролируется клеточными механизмами. Она может быть резко активизирована под воздействием ионизирующей радиации, канцерогенов, в том числе и лекарственного происхождения (мышьяка, ретиноидов и др.), ингибиторов белкового синтеза и пр.
Измененная работа генов, ответственных за клеточное деление и дифференцировку, может привести к нарушению этих процессов. При этом определенную роль играют и клеточные протоонкогены, которые играют ключевую роль в биохимических процессах, контролирующих клеточную пролиферацию.
Таким образом, на основании эпидемиологических, вирусологических, генетических экспериментальных данных и клинических наблюдений можно со значительной степенью достоверности утверждать:
1) псориаз относится к медленно текущей лимфотропной ретровирусной инфекции;
2) заболевание передается как по горизонтальному, так и по вертикальному пути распространения.
Вопросы лечения псориаза
Для лечения псориаза и улучшения качества жизни больных предложено много методов и препаратов (ПУВА, лазеро-, иглорефлексо-, гормоно-, баро-, магнитотерапия, селективная фитотерапия, ингибиторы фосфодиэстеразы, витамины, ретиноиды, гомеопатические средства, гирудотерапия, цитостатики, многочисленные физио– и бальнеопроцедуры, различные мази и пр.).
Однако отсутствие методов и средств, обеспечивающих клиническое выздоровление на длительный период, обуславливает использование препаратов природного происхождения с учетом состояния основных регуляторных систем. Одно из научных и практических направлений – комплексное использование лекарственных растений отечественной флоры в виде различных фитокомпозиций, фитопрепаратов и разнообразных фитопроцедур (аэрофитотерапия, фитомассаж, фитованны, фитосуггестивная релаксация (см. табл. 6, 7), фитодиетика), использование натуральных пищевых биологически активных добавок, некоторых продуктов пчеловодства (цветочная пыльца, перга и др.) и пр.
Предпочтительное использование лекарственных растений и других средств природного происхождения объясняется тем, что растительные и животные клетки имеют много общего, в них сходны многие биохимические процессы. Поэтому, по словам А.Ф. Гаммермана, «непосредственная пищевая связь между животными и растениями служит причиной столь тесной слаженности между химическим составом растений и нормальной работой всех организмов животных и человека».
Микроорганизмы, вызывающие человеческие болезни, – это перестроившиеся и перешедшие на человека бывшие враги растений, с которыми растения справились. Биохимические соединения, синтезируемые растениями для своей защиты от болезнетворных микробов, могут с успехом помочь в лечении человека и от такого заболевания, как псориаз.
Интоксикация является неизбежным спутником любой патологии, в том числе при псориазе. Несомненно, в организме задерживаются естественные метаболиты вследствие нарушения деятельности кожного покрова, особенно при распространенных и осложненных формах заболевания. При этом концентрация этих конечных метаболитов может быть крайне высокой. Происходит сверхпороговое накопление естественных метаболитов.
Т а б л и ц а 6
Физиотерапевтические возможности применения фитосредств в больнице, поликлинике
Т а б л и ц а 7
Сроки повторного применения средств физиотерапии
Вслед за ростом концентрации конечных продуктов обмена следует увеличение количества продуктов промежуточного метаболизма. Даже невысокие концентрации продуктов промежуточного метаболизма могут стать типичными для организма. Как правило, эти вещества быстро превращаются в конечные продукты обмена (например, аммиак, кетоацетон, мочевина и пр.).
При нарушениях метаболических процессов при псориазе следует ожидать появления продуктов извращенного метаболизма (аутоантитела, a-2-гликопротеины и др.) с необычными свойствами.
Немаловажным фактором, изменяющим процессы в организме, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). В норме этот процесс крайне необходим для обновления мембран клеток. С ПОЛ связывают процессы клеточного деления, механизмы регулирования, активности мембранных структур, проницаемости, окислительного фосфорилирования, проведения нервного импульса.
Различают ферментативное и неферментативное перекисное окисление. В результате неферментативного ПОЛ в биомембранах образуется целый ряд продуктов: альдегиды, кетоны, гидроперекиси, свободные радикалы, способные оказывать токсическое воздействие благодаря высокой реакционной способности. Чрезмерная активация ПОЛ приводит к структурной перестройке клеточных мембран, в том числе и при псориазе. Следовательно, продукты ПОЛ являются важным патогенетическим фактором эндотоксикоза при псориазе.
Среди прочих факторов, относящихся к токсичным, называют низко– и среднемолекулярные белки, образующиеся в результате процессов протеолиза, т. е. расщепления крупномолекулярных белков. В зависимости от происхождения белковые токсины иногда называют ишемический токсин, ожоговый токсин, эпидермальный токсин, фактор некроза опухоли, миокардиодепрессивный фактор, фактор смерти – все они являются небольшими молекулами, различающимися по количественному и качественному аминокислотному составу.
По мере нарастания эндоинтоксикации развивается гипоксия органов и тканей, нарушается микроциркуляция, обмен веществ, изменяется иммуноэндокринный статус, наступает несостоятельность деятельности важнейших органов – печени, почек, кишечника и др.
Возникающее состояние эндогенной интоксикации требует коррекции обменных изменений в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза (ЭТ).
Основными принципами коррекции ЭТ являются ее регистрация, поиск источников, устранение очага, коррекция патологических сдвигов, выбор способа детоксикации в каждом конкретном случае.
Синдром эндогенной интоксикации является одним из факторов, обусловливающих тяжесть и длительность течения псориатической болезни и влияющих на исход заболевания.
При длительно существующем, особенно распространенном и осложненном (артропатия, эритродермия) псориазе образуются токсические вещества (амины, нейропептиды, эйкозаноиды и др.) в кишечнике при нарушении гидролиза и всасывания пищевых нутриентов, а также иммунные изменения в слизистой тонкой кишке при пищевой аллергии, расстройствах пищеварения воспалительного, токсического или иного характера. При этом нередко повышается уровень содержания желчных кислот и нарушается микроциркуляция, в том числе за счет сегментарных вегетативных дисфункций. При тяжелых формах псориаза (пустулезных, экссудативных, артропатических и пр.) кожа служит депо для всех групп эндотоксинов.
В настоящее время предложено достаточно много средств детоксикации химического, биологического и физического характера. Мы отдаем предпочтение природным детоксикантам органического происхождения: лизосорб, полифепан и, особенно, белосорб-П.
Последний представляет собой порошкообразную форму химически особо чистого активированного угля, полученного по специальной технологии из экологически чистой природной целлюлозы, и содержит не менее 97 % углерода. Препарат относится к группе поливалентных физико-химических антидотов и отличается от аналогов лучшими кинетическими характеристиками и отсутствием агрегантной способности.
Белосорб-П предназначен для выведения из организма экзо– и эндогенных ядов и токсинов, попавших в организм извне или возникающих под влиянием патологических процессов, в том числе и при псориазе. Суточная доза препарата составляет 0,1 г на 1 кг массы больного и распределяется в два приема за 1 час до еды, с небольшим количеством воды. Курс энтеросорбции длится 5–6 дней. Повторные курсы назначаются через 10 дней. При проведении комплексного лечения мы использовали преимущества фитотерапии (см. табл. 3).
