Александр Мясников
Лекарства и дженерики – выбираем препарат

Что такое эмпирическая антибиотикотерапия

Когда человек заболевает, и ясно, что здесь бактериальная инфекция, а не вирусная, встает вопрос: с какого антибиотика начинать? Если есть время дождаться результата, протестировать на выделенной колонии бактерий различные антибиотики, то выбор определяется просто. В большинстве случаев нет ни такой возможности, ни необходимости это делать, и антибиотики назначаются эмпирически. То есть исходя из предыдущего опыта поколений врачей, определивших, какие бактерии, как правило, вызывают то или иное заболевание в первую очередь. Вот и выбирают антибиотик, покрывающий именно эту бактерию.

Такая рациональная антибиотикотерапия – вещь очень непростая, требует все время обновляющихся знаний. Например, мы знаем, что инфекционный цистит (ну да, тот самый, что бывает у всех женщин) вызывается, как правило, кишечной палочкой и хорошо лечится так называемыми фторхинолонами (много лет назад применялся с успехом их предшественник – нитрофуран): «Ципро», «Таваник»…

Но вот появляется антибиотик нового поколения этой группы – монофлоксацин («Авелокс») – мощный, хороший, но в случае с инфекцией мочевыводящих путей не действующий! Почему? Все просто: он, в отличие от других собратьев по группе, не выводится почками, и концентрация его в моче очень низкая! А у беременных, как мы, возможно, помним, мочевая инфекция вызывается чаще листерией, и тут нужны не фторхинолоны (они на эту бактерию не действуют), а ампициллин.

Инфекции кожи – целлюлиты (не путать с доброкачественными и, увы, естественными изменениями кожи в виде апельсиновой корки!) – хорошо лечатся препаратами пенициллинового ряда и цефалоспоринами первого поколения (цефазолин). А вот более поздние и дорогие поколения антибиотиков этой группы – «Роцефин», «Фортум» и проч. – тут как раз малоэффективны. «Роцефин» (цефтриаксон) проникает через барьер, охраняющий внутреннюю среду мозга от посторонних субстанций, и поэтому хорошо лечит менингиты, а вот на грозу реанимационных отделений – синегнойную палочку – из всех мощных цефалоспоринов действует только один цефтазидим («Фортум»). В лечении пневмонии необходим антибиотик, покрывающий наиболее частых после пневмококка возбудителей: миколазму, хламидию, легионеллу. Это макролиды – «Клацид», «Суммамед» (азитромицин), большинство фторхинолонов – «Таваник», «Авелок». А вот «патриарх» этой группы – ципрофлоксацин («Ципро») – не покрывает сам пневмококк, поэтому в эмпирической терапии пневмоний не рассматривается. (Но может быть неожиданно полезен в лечении резистентного туберкулеза!) Сегодня большинство разновидностей пневмококка развили устойчивость к азитромицину («Сумамеду»), поэтому в схему вводится ампициллин.

Какие серьезные побочные явления могут вызывать антибиотики

Самое серьезное побочное действие применения антибиотиков – это развитие резистентности (нечувствительности) к ним, ведь это относится ко всем! Что же касается индивидуальных побочных действий, то список их весьма впечатляющ. Про понос-дисбактериоз, который всех волнует «не по-детски», мы уже говорили. У всех на слуху аллергия на антибиотики. Это действительно может быть серьезной проблемой.

Классически аллергия может проявляться как сыпью, так и более сложными проблемами – от отека гортани до анафилактического шока! Например, свыше 20 % людей, жалующихся на аллергию вообще, имеют аллергию как раз на антибиотики и, в частности, на пенициллин. Причем если пациент после первой аллергической реакции больше виновный антибиотик не применял, хороший шанс, что лет через 10 она уже и не повторится. Но это возможно проверить лишь в случае, когда аллергия проявляется банальной сыпью, в более серьезных случаях такие эксперименты ни к чему! (На практике применяют кожный тест на переносимость пенициллина.)

При наличии аллергии на пенициллины применяют антибиотики другой группы, но сходного действия, например, макролиды «Сумамед», «Клацид» или цефалоспорины – цефазолин, «Зинацеф», «Роцефин». Однако в случае с цефалоспоринами возможна перекрестная аллергическая реакция в 10 % случаев, поэтому при наличии сильной аллергии на пенициллин их лучше избегать.

На переносимость пенициллина применяют обычный кожный тест.

Помимо аллергии, пенициллины и их одногруппники, а также цефалоспорины могут вызывать тяжелые неврологические осложнения. При использовании больших доз возможны сонливость, судороги и даже кома! При применении антибиотика пенициллинового ряда метициллина может встретиться классическое осложнение со стороны почек – аллергический интерстициальный нефрит.

Почки – вообще частая мишень для побочного действия антибиотиков, особенно таких, как гентамицин, там осложнения вообще могут закончиться плохо! Советую и врачам, и заинтересованным пациентам перепроверять, дозы каких антибиотиков должны корригироваться при почечной недостаточности!

Популярный в наших больницах цефтриаксон («Роцефин») может способствовать образованию камней в желчном пузыре и камней в почках. Кстати, «Роцефин» любят не только в наших госпиталях, в Америке врачи его даже прозвали «витамин Р», в то время витамины там еще широко применялись.

Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови и последующие кровотечения.

Другая группа популярных антибиотиков – макролиды (эритромицин, кларитромицин («Клацид»), азитромицин («Сумамед»)) – может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь «сердечников»! Другая проблема применения макролидов – осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!

Фторхинолоны – «Ципро», «Таваник», «Авелокс» и другие – часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют детям младше 18 лет: возможно повреждение суставов. Со стороны нервной системы нежелательные симптомы – судороги, головная боль, бессонница – встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, встречается довольно часто. В 2013 году американский комитет по контролю за лекарствами потребовал отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!

Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов этой группы (грепафлоксацин, спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.

Побочное действие тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) уже упоминалось, тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения со стороны почек и печени встречаются редко, вообще тетрациклины – довольно безопасные препараты. Однако новый тетрациклин – тигециклин («Тигацил») оказался ассоциированным со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих.

Американцы клеят на это лекарство предупреждающую об этом надпись и с 2013 года резервируют применение этого антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, и он у нас вполне доступен…

При некоторых инфекциях (кишечная палочка) могут отказать почки (там выделяется особый токсин). Особняком стоит токсический мегаколон – уже упомянутое поражение толстого кишечника в результате приема антибиотиков (особенно клиндамицина, ампициллина), когда развивается рост бактерии клостридия диффициле, выделяющей опасный токсин. Поэтому врач всегда спросит, не принимали ли вы недавно антибиотики, и при обоснованном подозрении сделает специальный тест на наличие этого токсина.

При сальмонеллезе антибиотики не только не помогают, но и усугубляют ситуацию длительным носительством бактерии в мочевом пузыре.

При сальмонеллезе, например, антибиотики тоже, как правило, ничего не меняют, и наоборот – парадоксально могут способствовать длительному носительству этой бактерии (в желчном пузыре).

Если состояние больного все же требует начала введения антибиотиков и при этом нет подозрения на наличие энтерогемморагической кишечной палочки, то назначают ципрофлоксацин («Ципро»), левофлоксацин («Таваник»). Из-за высокой резистентности к этим антибиотикам (увы!) альтернативно назначают ампициллин или азитромицин («Сумамед»).

При поносе мы все привычно тянемся к лоперамиду («Имодиум»), нифуроксазиду («Энтерофурил», «Стопдиар»), смектиту диоктаэдрическому («Смекта»). И, правда, несколько таблеток лоперамида – и реально лучше. Только избегайте его принимать в случае кровавого поноса и/или когда он сопровождается повышенной температурой. И не забывайте налегать на жидкость, помните?! А в случае кровавого поноса или лихорадки вместо «Имодиума» можно прибегать к висмуту («Пепто-бисмол»), тоже помогает урежать стул, хотя и не так быстро.

Теперь о наболевшем – поездки в другие регионы, страны, на юг и опасности «подцепить» там инфекцию, не позволяющую слезть с горшка! Опасность абсолютно реальная – 40–60 % людей, посещающих страны третьего мира, сталкиваются с подобной ситуацией! К счастью, тяжелая инфекция развивается редко, и болезнь, как правило, вскоре проходит сама.

В большинстве своем «диарея путешественников» развивается в результате бактериальной, а не вирусной инфекции и является результатом потребления зараженной пищи и воды. И чаще всего это энтеротоксигенная (не та, о которой только что говорили) форма кишечной палочки, те же сальмонеллы, шигелы, кампилобактер… Если у вас через несколько дней после прибытия появился жидкий, водянистый стул, иногда с кровью, небольшая температура, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, – это именно инфекция!

И это не от непривычной пищи, «не той воды» или острых специй! Неосмотрительные, мы пренебрегаем элементарными правилами гигиены! В одном опросе больных с «диареей путешественника» только 3 % отметили, что тщательно соблюдали все меры предосторожности (и то, как видно, не все!).

Что делать? Ну, как и было сказано, – обильное питье, «Имодиум» (лоперамид) и антибиотики. Да, в случае «диареи путешественников» антибиотики даются, они быстро (как правило, в течение суток) обрывают симптомы, дают вам возможность хорошо провести отпуск или командировку и предохраняют от лишних встреч с плохо организованным здравоохранением азиатско-африканских стран… В случае инфекционного неосложненного поноса в Европе, Америке или Австралии вам бы просто дали совет восполнять жидкость и ждать, когда само пройдет (и прошло бы!).

В условиях же поездки в Азию или Африку лечиться антибиотиками – от греха подальше, наблюдать за вами там некому, и время у вас на отпуск ограничено, тут не до изысков!

Если антибиотик, то выбор тут ципрофлоксацин («Ципро») по две таблетки в день в течение трех дней (да, верно – как и при лечении цистита!). Альтернатива – азитромицин («Сумамед»).